CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO Pan-American PreferredAccess

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1 CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO Pan-American PreferredAccess

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3 ÍNDICE Bienvenido a Pan-American Private Client Acerca de Pan-American Life Insurance Group Introducción Documentos de bienvenida Acerca de su Póliza Pan-American PreferredAccess Cómo contactarnos Cómo servirle mejor Cómo manejar su póliza Condiciones generales Cuadro de seguro PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

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5 BIENVENIDO A PAN-AMERICAN PRIVATE CLIENT Acceso global a seguros de vida y salud Gracias por elegir a Pan-American Private Client. A continuación, cubrimos a detalle el uso de la póliza y como acceder a nuestros servicios. Por favor, dedique unos minutos para leer el documento y su Carátula de Póliza. Pan-American Private Client fue diseñado para proveer productos y servicios de Gastos Médicos Mayores a una selecta y exigente clientela. Pan-American Private Client ofrece un auténtico y sofisticado nivel de servicio, bajo la dirección de un personal experimentado y el soporte de una extensa red mundial de proveedores médicos. Es importante que esté totalmente satisfecho con la cobertura que ha seleccionado. Si tiene alguna pregunta acerca de su plan, favor de contactar a su agente o llámenos hoy. Nuestra información de contacto se encuentra en la sección de Cómo Contactarnos y al reverso de esta documento. ACERCA DE PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE GROUP Un siglo de promesas cumplidas Durante más de un siglo, PALIG ha establecido una reputación de confianza basada en estabilidad e innovación, y una trayectoria sin precedentes como una de las aseguradoras de mayor solidez financiera. El legado de Pan-American Life se manifiesta en nuestra constante dedicación por brindarles a nuestros clientes productos innovadores y servicios para asegurarles su futuro. México, Panamá y 13 mercados en el Caribe, entre ellos Barbados, las Islas Caimán, Curazao y Trinidad y Tobago. Gracias a su solidez y capacidad financiera, la compañía ha alcanzado las calificaciones de A (Excelente) por A.M. Best (septiembre de 2016) y A (Sólida) por Fitch Ratings (octubre de 2016). PALIG cuenta con más de 1,700 empleados en todo el mundo y ofrece seguros de vida, accidente y salud, beneficios para empleados y servicios financieros de primer nivel en 49 estados, el distrito de Columbia (D.C.), Puerto Rico y las Islas Vírgenes Estadounidenses. Las empresas que conforman este grupo ofrecen seguros de vida, accidente y de salud individuales o colectivos en toda América Latina y el Caribe. El grupo tiene sucursales y empresas afiliadas en Costa Rica, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 5

6 INTRODUCCIÓN Detalles sobre su Póliza Pan-American PreferredAccess Su póliza es un contrato anual entre Pan-American Life Insurance de Colombia, Compañía de Seguros, S.A. y el Asegurado Principal nombrado en la Carátula de Póliza. La Póliza está compuesta por: Esta guía de membresía/términos y condiciones, la Carátula de Póliza y endosos de la Póliza Información proporcionada por el Asegurado Principal en el formulario de solicitud firmado (copia o formato electrónico), incluyendo cuestionarios médicos u otra información médica El producto que ha seleccionado se indica en esta guía y el deducible seleccionado aparecerá en la Carátula de Póliza y en su tarjeta de Asegurado. Modificaciones de los beneficios o exclusiones particulares a la póliza, aparecerán en la Carátula de Póliza. DOCUMENTOS DE BIENVENIDA Como asegurado bajo la línea de negocio Pan-American Private Client, usted recibirá los siguientes documentos: Carta de Bienvenida Tarjeta(s) de Asegurado Después de la emisión de su Póliza, usted recibirá dos tarjetas por Grupo Familiar o una tarjeta, si usted es la única persona asegurada bajo la póliza. Dicha tarjeta contiene los nombres de todos los miembros asegurados bajo cada Grupo Familiar, el número de póliza, deducible anual y la información de cómo contactarnos. Favor de siempre llevar consigo dicha tarjeta. Si se necesitara corregir algún nombre, favor de solicitar un reemplazo por medio de su agente o a través de nuestro equipo. La información de Cómo Contactarnos aparece en la sección con el mismo nombre en esta guía. El reemplazo de tarjetas es un servicio gratuito Guía de Membresía/Condiciones Generales de la Póliza En esta guía puede encontrar importante información acerca de cómo utilizar la Póliza de Pan-American PreferredAccess, incluyendo cómo presentar un reclamo o cómo hacer el pago de una prima. Hemos creado esta guía para ayudarle a comprender el funcionamiento y uso de la Póliza y lo que usted puede esperar de nosotros. Este documento también incluye su contrato de seguro Carátula de Póliza y Condiciones Particulares Este documento incluye el producto de cobertura y el deducible seleccionado por el asegurado y sus dependientes (si aplica). También indica fecha de emisión, número de la póliza, información de los asegurados, coberturas otorgadas con montos asegurados, deducibles, restricciones (si las hubiere) de cobertura y firmas 6 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

7 Formulario de Reclamo En caso de necesitar presentar un reclamo para reembolso, será necesario que utilice este formulario. Si necesita asistencia para completarlo, favor de contactar a su agente o llámenos Factura ACERCA DE SU PÓLIZA PAN-AMERICAN PREFERREDACCESS El Seguro de Salud Pan-American PreferredAccess provee acceso a los mejores hospitales y médicos en el mundo que garantiza hasta USD$2,000,000 de cobertura anual, cantidad que se restablece cada año póliza, a cada uno de los asegurados bajo la póliza. Cuando necesite tratamiento médico para un procedimiento electivo* dentro de los de los EE.UU., el asegurado de este Seguro de Salud Pan-American PreferredAccess tiene la opción de seleccionar de los mejores hospitales entre la lista de Proveedores Preferidos. Recibir tratamiento de uno de los Proveedores Preferidos ofrece ventajas adicionales, incluyendo el pago directo y garantizado a los hospitales y doctores, así como no incurrir costos adicionales después de cumplir con el deducible anual. Para obtener más información sobre el Seguro de Salud Pan-American PreferredAccess o si desea consultar la lista de los Proveedores Preferidos, favor de comunicarse con su agente o visitar palig. com/privateclient *En caso de requerir un tratamiento de emergencia, los asegurados del Seguro de Salud Pan-American PreferredAccess tienen acceso incluso a los hospitales fuera de la red en EE.UU. CÓMO CONTACTARNOS Le aseguramos que siempre estaremos disponibles para asistirle. Para esto contamos con un equipo de profesionales dedicados que están siempre dispuestos a ayudarle. Nuestro objetivo principal es ofrecerle un servicio exclusivo al más alto nivel. Para preguntas relacionadas a la administración de la Póliza o reclamos, favor de contactarnos: Consultas generales y servicio: serviciocol@palig.com Manejo de Póliza y selección de riesgos: evaluacioncol@palig.com Notificaciones médicas y emergencias: notificacionescol@palig.com Reclamos e informes médicos: reclamoscol@palig.com Experiencia al cliente: (571) También puede visitar nuestro portal para obtener más información: palig.com/privateclient PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 7

8 CÓMO SERVIRLE MEJOR El Equipo de Servicio Médico de Pan-American Private Client Contamos con un exclusivo equipo de profesionales dedicados a usted. Nuestro multilingüe equipo de servicio tiene el conocimiento y la experiencia para brindarle la ayuda que usted requiere las 24 horas del día, los 365 días del año. Desde coordinar una ambulancia aérea y organizar una hospitalización, hasta coordinar una segunda opinión o concertar una cita médica, estamos siempre a disposición para guiarle durante el proceso. Nuestros médicos podrán monitorear su progreso desde el primer día, manteniendo comunicación constante con el médico y familia del asegurado y dependientes. Puede comunicarse con el equipo de Servicio Médico al teléfono: (571) Para su conveniencia, dicha información se encuentra en el reverso de su tarjeta de asegurado. Notificación Para asegurarnos que estamos cumpliendo las expectativas de servicio, es necesario que nos notifique cuando vaya a recibir un tratamiento médico. Esto nos permitirá verificar que el tratamiento está cubierto por la Póliza y concertar el pago directo con el hospital o médico que haya elegido, siempre y cuando sea posible, reduciendo de esa manera un gasto imprevisto. Pan-American Private Client no es un proveedor de servicios de cuidados médicos. Por tanto, los servicios proporcionados por el equipo de profesionales médicos no tienen la intención de sustituir los servicios profesionales o el cuidado que reciba de sus médicos. Estos servicios no deben usarse para obtener diagnósticos o tratamientos médicos. Para garantizar el pago directo y la coordinación de beneficios, se requiere la notificación de toda hospitalización, cirugía ambulatoria y otros beneficios. Búsqueda de Proveedores Preferidos A través de palig.com/privateclient, usted puede acceder al directorio de Proveedores Preferidos, donde listan los hospitales actualmente contratados por nuestra Compañía. Dicho directorio le permite encontrar hospitales y clínicas por región, por país y por ciudad. 8 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

9 CÓMO MANEJAR SU PÓLIZA Cambio de país de residencia: Notificar a la Compañía por escrito, dentro de los primeros 30 días después de haber cambiado de país de residencia. Cambio de plan o producto: Puede solicitar a la Compañía un cambio de plan o producto, una vez que la póliza ha cobrado efecto. Dichas solicitudes deben ser sometidas por escrito por el asegurado principal y cobrarán efecto durante la próxima fecha de aniversario de la Póliza. Queja: Si en algún momento no está satisfecho con la cobertura de seguro nos gustaría saberlo. Escribanos a serviciocol@palig.com. La información se tratará de manera confidencial y un supervisor le dará atención inmediata. Como pagar su prima: Puede pagar la prima de su Póliza, así como la prima correspondiente a la adición de un dependiente, con una o más tarjetas de crédito o con un cheque personal. Los pagos se pueden realizar por transferencia bancaria, enviando un cheque o giro por correo a la Compañía. Si elige pagar la prima anualmente, tendrá que pagar por adelantado la cantidad completa del año póliza. Dicha cantidad estará reflejada en la cotización y en la notificación de la renovación. Si selecciona un plan de pagos semestral o trimestral, el primer pago parcial debe ser hecho por adelantado, el cual proporcionará cobertura durante el período seleccionado. Los pagos parciales subsecuentes tendrán que ser pagados en la fecha indicada, cada 6 meses o cada 3 meses, según la elección. De no hacerse el pago inicial de la prima o los pagos subsecuentes a tiempo, la cobertura podría ser terminada. Los cambios de modo de pago pueden realizarse solamente en la fecha de aniversario de la Póliza dando instrucciones por escrito, las cuales deben ser recibidas por la Compañía antes de la fecha en que se deba pagar la prima. PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 9

10 CONDICIONES GENERALES La presente Póliza se expide con base en los datos consignados en la Solicitud de Seguro y demás requisitos de asegurabilidad exigidos por PAN-AMERICAN LIFE DE COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., quien en adelante se denominará LA COMPAÑÍA, los cuales forman parte integrante de esta Póliza de Seguro de Salud. Cualquier condición particular que LA COMPAÑÍA, de acuerdo con el Asegurado, agregue al cuerpo de la presente Póliza mediante Anexo, tendrá la misma validez de las condiciones generales impresas. En caso de contradicción entre éstas y aquella, primará las agregadas mediante Anexo. CLÁUSULA 1. AMPARO DE GASTOS MÉDICOS Sujeto a los términos y condiciones de la presente Póliza y sus anexos, LA COMPAÑÍA indemnizará, al Asegurado mediante la prestación de los servicios que se describen a continuación y que además se encuentran en la Carátula de la Póliza, y eventualmente LA COMPAÑÍA indemnizará mediante el pago de sumas de dinero, cuando bajo pertinencia médica, el Asegurado necesite tratamiento por enfermedad o accidente que se inicie con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza. Las coberturas se entienden por año póliza salvo que se establezca lo contrario y las mismas estarán sujetas al deducible correspondiente salvo los beneficios que expresamente se encuentren exceptuados del pago de deducible que se indican en la Carátula de la Póliza. Los beneficios se pagarán teniendo en cuenta los costos usuales, razonables y acostumbrados en el área geográfica de cobertura. Cuadro de Seguro GENERAL Área de cobertura Colombia y Mundial 10 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

11 HOSPITALIZACIÓN Habitación y alojamiento (por día) 100% Unidad de cuidados intensivos (por día) 100% Acompañante de asegurado hospitalizado (menor o Adulto) Cobertura máxima por noche Hasta el Valor señalado en la Carátula de la Póliza Honorarios del Cirujano y del Médico Asistente 100% Honorarios del Anestesiólogo 100% Medicamentos recetados 100% Estudios de laboratorio, patología y diagnóstico por imágenes 100% Tratamiento de cáncer 100% Diálisis 100% Prótesis e instrumentos correctivos 100% Cirugía Bariátrica Hasta USD $10,000 de por vida, incluyendo gastos por complicaciones Trasplante de órganos de por vida. Mientras la póliza esté vigente Hasta USD$750,000 de por vida Gastos del proceso de donación de órganos ** Hasta USD $ 25,000 **Este valor se descuenta del valor asegurado total de la cobertura de trasplante de órganos. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS Visitas a médicos y especialistas 100% Visitas a la sala de emergencia 100% Tratamiento de cáncer 100% Estudios de laboratorio, patología y diagnóstico por imágenes 100% Diálisis 100% Medicamentos recetados USD$6,000 Terapia física y rehabilitación Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Cuidados de salud en el hogar Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Equipo médico duradero Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 11

12 Maternidad y Cuidados del Recién Nacido Sano OTROS BENEFICIOS Las hijas dependientes mayores de 18 años de edad, que estén aseguradas bajo la póliza del asegurado principal podrán optar por su propia póliza a fin de contar con el beneficio de maternidad. Las hijas dependientes menores de 18 años de edad, también podrán optar por el presente beneficio de Maternidad y Cuidados del Recién Nacido Sano siempre y cuando notifiquen a la compañía dentro de los primeros 90 días contados desde inicio del embarazo y cumplan con los requisitos de elegibilidad Maternidad Cubierta descritos en la póliza Hasta USD$4, por evento (Aplica solamente para planes de deducible I y II) Complicación del Embarazo y Cuidados del Recién Nacido enfermo Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Ambulancia aérea y terrestre Hasta USD$50, por Año Póliza por Asegurado Condiciones Congénitas y hereditarias detectadas antes de los 18 años de edad, ya sea antes del nacimiento o después del mismo y que sean tratadas antes o después del nacimiento tendrán un beneficio de por Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza vida, mientras la póliza este vigente Condiciones congénitas y hereditarias detectadas a partir de los 18 años, de por vida, mientras la póliza esté vigente Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Pasatiempos Riesgosos y Deporte Aficionado Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Tratamiento Dental de Emergencia 100% Cuidados con fines paliativos 100% Repatriación de restos mortales Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Tratamientos de Podología Hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza Tratamiento médico de emergencia 100% Alzheimer Hasta USD$50,000 de por vida VIH/SIDA de por vida, mientras la póliza esté vigente Hasta USD$250,000 de por vida Extracción de células madres del cordón umbilical No se cubrirá almacenamiento ni transporte Hasta USD$1,500 por evento Exoneración de primas en caso de fallecimiento de Asegurado Principal 1 Año Significa que no aplica deducible. 12 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

13 Los gastos elegibles por los servicios cubiertos que se describen a continuación, serán pagados en la cantidad y en el porcentaje establecidos en la carátula, los cuales estarán sujetos a los deducibles, exclusiones, limitaciones y demás estipulaciones y condiciones de ésta Póliza, de acuerdo a los costos Usuales, Razonables y Acostumbrados, al área geográfica de cobertura y la fecha incurrida del gasto elegible por los servicios cubiertos. En los Estados Unidos de América, cuando el tratamiento es programado los Asegurados deberán utilizar única y exclusivamente la Lista de Proveedores Preferidos que al efecto ofrece la Compañía; exclusivamente en los casos de Emergencia Médica se cubrirán aquellos gastos de atención de servicios prestados por proveedores fuera de la Red de Proveedores Preferidos. Cuando el Asegurado requiera de atención médica para un procedimiento programado dentro de los Estados Unidos, los asegurados deben de seleccionar un Hospital dentro de los Proveedores Preferidos, donde la Compañía efectuará el pago por el reclamo por los servicios cubiertos. La compañía aplicando sus políticas efectuará pagos directos a los Hospitales de Estados Unidos y en todo el mundo por los servicios cubiertos en la Póliza siempre que sea posible. Si este hecho no es viable, la Compañía reembolsará al Asegurado Principal los Gastos Usuales, Razonables y Acostumbrados para esa área geográfica en particular, con la excepción de los Estados Unidos de América donde, salvo para los casos de Urgencia Médica, la cobertura será exclusivamente dentro de los hospitales incluidos en la Lista de Proveedores Preferidos. Cualquier cargo o parte de un cargo en exceso de estas cantidades será responsabilidad del Asegurado Principal. En todo caso, el Asegurado debe obtener la preautorización de los procedimientos y hospitalizaciones que así determine la Compañía. El Asegurado tendrá la opción de acceder, fuera de los Estados Unidos, a cualquier Hospital o Médico en el resto del mundo, incluyendo Colombia. CLÁUSULA 2. EXCLUSIONES: ESTA PÓLIZA NO OTORGA COBERTURA PARA: 1. CUALQUIER TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO DE ENFERMEDAD O LESIÓN QUE NO SEA: a) MÉDICAMENTE NECESARIO O NO TENGA RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO DE BASE; b) INDICADO POR UN MÉDICO; c) PRESTADO POR UN MÉDICO LICENCIADO O POR UN PROFESIONAL CALIFICADO COMO IDÓNEO EN EL PAÍS DONDE SE DA LA ATENCIÓN MÉDICA; Y d) PROBADO CIENTÍFICAMENTE O QUE ESTÉ TODAVÍA EN LA FASE INVESTIGATIVA, O EXPERIMENTACIÓN EN SERES HUMANOS, O EN EL PROCESO DE ENSAYO CLÍNICO, ASÍ COMO APROBADO POR EL INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS (INVIMA) O QUIEN HAGA SUS VECES, LA ADMINISTRACIÓN DE DROGAS Y ALIMENTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA (FDA) O POR LAS AGENCIAS REGULADORAS DE MEDICAMENTOS Y PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 13

14 PRODUCTOS DE SALUD EUROPEAS, EN CASO DE QUE EL SERVICIO SEA PRESTADO EN EUROPA. LA APROBACIÓN DE LA FDA Y DE LA AGENCIAS EUROPEAS SE REQUIERE PARA EL CASO DE COBERTURA INTERNACIONAL. 2. ENFERMEDADES O LESIONES YA DIAGNOS- TICADAS O SUFRIDAS POR EL ASEGURADO, O CUYA SINTOMATOLOGÍA YA SE HAYA MANIFESTADO EN LA SALUD DEL ASEGURA- DO, NO DECLARADAS EN LA SOLICITUD DE SEGURO PUES, COMO HECHOS CIERTOS, NO CONSTITUYEN RIESGOS ASEGURABLES Y SON EXTRAÑOS AL CONTRATO DE SEGURO, COMO LO ESTABLECE EL ARTÍCULO 1054 DEL CÓDIGO DE COMERCIO. 3. COMPLICACIONES MÉDICAS RELACIONADAS CON CUALQUIER CONDICIÓN EXCLUIDA POR ESTA PÓLIZA. 4. QUEDARÁN PERMANENTEMENTE EXCLUIDAS L AS CONDICIONES QUE SEAN DIAGNOSTICADAS DENTRO DE LOS PRIMEROS 60 DÍAS POSTERIORES A LA FECHA EFECTIVA DE LA PÓLIZA, NO RELACIONADAS CON UNA ENFERMEDAD DE ORIGEN INFECCIOSO O CON LESIONES ORIGINADAS POR ACCIDENTES OCURRIDOS, A NO SER QUE EL PERIODO DE CARENCIA HAYA SIDO EXPRESAMENTE EXONERADO POR LA COMPAÑÍA. 5. CUIDADOS DE MATERNIDAD O DEL RECIÉN NACIDO Y SUS COMPLICACIONES, QUE ESTÉN RELACIONADOS CON UNA MATERNIDAD NO CUBIERTA POR ESTA PÓLIZA. 6. COMPLICACIONES DE EMBARAZOS O DE RE- CIÉN NACIDOS QUE RESULTEN POR EL USO DE MÉTODOS ARTIFICIALES DE FECUNDACIÓN, DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA O DE TRATA- MIENTOS DE INFERTILIDAD. 7. TERMINACIÓN VOLUNTARIA DE UN EMBA- RAZO, EXCEPTO CUANDO EL MISMO PONGA EN PELIGRO LA VIDA DE LA MADRE, O SEA PERMITIDO LEGALMENTE. 8. COSTOS QUE EXCEDAN LO USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO (URA) POR UN SERVICIO O SUMINISTRO MÉDICO DETERMINADO, TENIENDO EN CUENTA EL LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO O SUMINISTRO. 9. TRATAMIENTO DE LESIONES O ENFERME- DADES Y SUS COMPLICACIONES Y SECUELAS CAUSADAS POR PARTICIPAR EN GUERRA, MOTÍN, CONMOCIÓN CIVIL, HUELGA O CUALQUIER ACTIVIDAD ILEGAL, INCLUYENDO EL ENCARCELAMIENTO RESULTANTE. 10. TRATAMIENTO DE LESIONES Y SUS COM- PLICACIONES Y SECUELAS SUFRIDAS POR UN ASEGURADO MIENTRAS ES MIEMBRO ACTIVO DE UNA UNIDAD DE SEGURIDAD PÚBLICA POLICIAL O MILITAR. 11. TRATAMIENTO DE LESIONES O ENFERME- DADES Y SUS COMPLICACIONES Y SECUELAS 14 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

15 PROVOCADAS POR MATERIALES NUCLEARES O RADIOACTIVOS, POLUCIÓN O CONTAMI- NACIÓN AMBIENTAL. 12. TRATAMIENTO POR LESIONES O ENFERME- DADES CAUSADAS A SÍ MISMO INTENCIONAL- MENTE, YA SEA EN ESTADO DE CONSCIENCIA O CORDURA O INCONSCIENCIA O PRIVADO DE SU CAPACIDAD MENTAL, O CAUSADAS POR EL USO O BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL, LAS DROGAS, LAS SUSTANCIAS ILEGALES, O EL USO INAPROPIADO DE MEDICAMENTOS. 13. SERVICIOS MÉDICOS EFECTUADOS EN UNA INSTITUCIÓN GUBERNAMENTAL EN LA QUE EL ASEGURADO TENGA DERECHO A ATENCIÓN GRATUITA O CUANDO UN TERCERO SEA RESPONSABLE DE CUBRIR LOS GASTOS MÉDICOS DEL ASEGURADO, YA SEA POR UN CONTRATO O POR RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL. ESTO INCLUYE EL TRATAMIENTO DE EPIDEMIAS QUE ESTÉN BAJO EL CONTROL Y DIRECCIÓN DEL GOBIERNO CORRESPONDIENTE. 14. COSTOS MÉDICOS EN LOS PAÍSES SEÑALADOS EN EL ANEXO DE ÁMBITO TERRITORIAL DE LA PÓLIZA. 15. HOSPITALIZACIONES POR SERVICIOS QUE PUEDAN EFECTUARSE DE FORMA AMBULATORIA U HOSPITALIZACIONES DE MÁS DE 23 HORAS PREVIAS A UNA CIRUGÍA PROGRAMADA. 16. CUIDADOS DE CUSTODIA Y COSTOS RELACIONADOS CON SERVICIOS O SUMINISTROS USADOS COMÚNMENTE EN EL HOGAR. 17. EQUIPOS DE DIÁLISIS PORTÁTILES O PARA SER USADOS EN EL HOGAR, A MENOS QUE LA COMPAÑÍA LOS APRUEBE EXPRESAMENTE. 18. SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS, A NO SER QUE SE REQUIERAN PARA DARLE SUSTENTO A UN ASEGURADO QUE ESTÉ HOSPITALIZADO. 19. MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE O SIN RECETA MÉDICA. 20. REEMPLAZO DE PRÓTESIS FIJAS O REMOVIBLES Y DE PRÓTESIS EXTERNAS O IMPLANTES DEL OÍDO, EXCEPTO CUANDO LA INSERCIÓN DE LA PRÓTESIS ORIGINAL HA SIDO CUBIERTA BAJO LOS TÉRMINOS DE ESTA PÓLIZA. 21. EXÁMENES AUDITIVOS DE RUTINA, DISPO- SITIVOS PARA LA AUDICIÓN, EXÁMENES OCULARES, ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO, Y/U OTROS PROCEDIMIENTOS O DISPOSITIVOS PARA CORREGIR DESÓRDENES DE LA REFRACCIÓN VISUAL. 22. TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO U HOMEOPÁ- TICO O CUALQUIER TIPO DE MEDICINA ALTERNATIVA. PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 15

16 23. TRATAMIENTO DENTAL NO RELACIONADO CON UN ACCIDENTE CUBIERTO POR ESTA PÓLIZA O CUANDO UN TRATAMIENTO DEN- TAL CUBIERTO POR LA PÓLIZA COMIENZA DESPUÉS DE 120 DÍAS DE LA FECHA DEL ACCIDENTE CUBIERTO POR LA PÓLIZA. 24. TRATAMIENTOS DEL MAXILAR SUPERIOR, LA MANDÍBULA, LA ARTICULACIÓN TEM- POROMANDIBULAR Y SU COMPLEJO DE MÚSCULOS, NERVIOS Y OTROS TEJIDOS CONECTIVOS RELACIONADOS CON LA MISMA, A MENOS QUE SEAN SECUNDARIOS AL TRA- TAMIENTO DE CÁNCER O A UN ACCIDENTE CUBIERTO POR ESTA PÓLIZA. 25. LA ESTERILIZACIÓN MASCULINA O FEMENINA, LA REVERSIÓN DE LA ESTERILIZACIÓN, TR A- TAMIENTO DE INFERTILIDAD, EL CONTROL DE LA NATALIDAD, MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS O MICRO ABORTIVOS, LOS PROCEDIMIENTOS PARA EL CAMBIO DE SEXO, TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL, AUN CUANDO LOS MISMOS SEAN SECUNDARIOS A UNA CONDICIÓN CUBIERTA POR LA PÓLIZA. 26. DESÓRDENES RELACIONADOS CON EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ( VPH ) Y LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EXCEPTO PAR VIH/SIDA PARA LA CUAL ESTA PÓLIZA OTORGA COBERTURA. 27. EL TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO POR LESIONES O CONDICIONES MÉDICAS, SUS COMPLICACIONES Y SECUELAS, RELACIONADAS CON LA PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE DEPORTES POR LA QUE RECIBA COMPENSACIÓN QUE CONSTITUYA LA MAYOR PARTE DE SU FUENTE DE INGRESO. 28. TRATAMIENTO POR TRASTORNOS DEL SUEÑO, APNEA DEL SUEÑO, SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA, ALOPECIA Y TRASTORNOS DE CONDUCTA O DE APRENDIZAJE. 29. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS O PSICOLÓGICOS, EXCEPTO SI LOS MISMOS SON NECESARIOS PARA TRATAR LA COMPLICACIÓN DE UNA CONDICIÓN MÉDICA CUBIERTA POR LA PÓLIZA SEGÚN DEFINEN LOS TÉRMINOS Y LIMITACIONES DE LA MISMA. 30. CIRUGÍA ELECTIVA DE CARÁCTER COSMÉTICO O RECONSTRUCTIVO Y SUS COMPLICACIONES Y SECUELAS; O TRATAMIENTOS MÉDICOS CUYO PROPÓSITO PRINCIPAL SEA DE CARÁCTER ESTÉTICO, Y SUS COMPLICACIONES Y SE- CUELAS, CON LA EXCEPCIÓN DE LOS CASOS EN QUE DICHOS TRATAMIENTOS SEAN MÉDICAMENTE INDICADOS DURANTE O DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE UNA LESIÓN O ENFERMEDAD CUBIERTA POR LA PÓLIZA, SIEMPRE Y CUANDO DICHA LESIÓN O ENFER- MEDAD HAYA OCURRIDO POSTERIORMENTE A LA FECHA EFECTIVA DE LA PÓLIZA. ESTO INCLUYE CUALQUIER TRATAMIENTO POR DEFORMIDADES NASALES O DEL TABIQUE NASAL QUE NO ESTÉ RELACIONADO CON U N ACCIDENTE CUBIERTO POR ESTA PÓLIZA. 16 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

17 31. TRATAMIENTOS CON ESTIMULADORES DEL CRECIMIENTO ÓSEO O CON HORMONAS DE CRECIMIENTO Y SUS COMPLICACIONES Y SECUELAS. 32. SERVICIOS MÉDICOS PROPORCIONADOS POR CÓNYUGES O POR PARIENTES DEL ASEGURADO HASTA CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD, SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD O POR CUALQUIERA OTRA PERSONA QUE CONVIVA CON EL ASEGURADO. 33. TRATAMIENTOS RELACIONADOS CON PRO- CEDIMIENTOS DE IMPLANTES ARTIFICIALES U ÓRGANOS PROCEDENTES DE ANIMALES. LOS COSTOS DE LA CRIOPRESERVACIÓN POR ESPACIO DE MÁS DE 24 HORAS, LA PRESERVA- CIÓN DE MÉDULA ÓSEA, CÉLULAS MADRE, SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL, O CUALQUIER OTRO TEJIDO O CÉLULA, EXCEPTO SEGÚN PROVEA ESTA PÓLIZA BAJO SUS TÉRMINOS Y RESTRICCIONES. 34. HONORARIOS MÉDICOS, PROFESIONALES, ASÍ COMO COSTOS HOSPITALARIOS POR TRATAMIENTOS MÉDICO O QUIRÚRGICOS RECIBIDOS EN INSTITUCIONES MÉDICAS EN EE.UU. QUE NO PERTENEZCAN A LA RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS, CON EXCEPCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y ATENCIÓN RECIBIDA PRODUCTO DE UNA EMERGENCIA MÉDICA SEGÚN SE DEFINE EN ESTA PÓLIZA. 35. TRATAMIENTO MÉDICO PREVENTIVO. 36. CUALQUIER TRATAMIENTO MÉDICO QUI- RÚRGICO RELACIONADO CON LA CONDICIÓN MÉDICA QUE GENERÓ EL TRASPLANTE DE ÓRGANO, UNA VEZ AGOTADO EL BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO DEL TRASPLANTE. PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 17

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19 CLÁUSULA 3. BENEFICIOS INCLUIDOS EN EL AMPARO DE GASTOS MÉDICOS: 1. Acompañante de un asegurado (menor o adulto) hospitalizado. Se pagará hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza, por noche, por cargos incluidos en la factura del hospital o Clínica, por la estancia durante la noche de un acompañante, en la misma habitación que ocupe un Asegurado que esté hospitalizado. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 2. Ambulancia (aérea o terrestre). Se pagará un máximo de hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza por la transportación aérea o terrestre de emergencia cuando: a) El diagnóstico del Asegurado esté relacionado con una condición cubierta por esta Póliza. b) Las necesidades técnico científicas y complejidad del tratamiento requerido exceden la capacidad técnico científica del sitio donde se encuentre el asegurado en el momento que se requiera el beneficio. c) El transporte por cualquier otro medio puede poner en riesgo la vida o la integridad física del Asegurado. d) El transporte lo presta una entidad autorizada para dicho propósito. e) El Asegurado es transportado a la instalación médica más cercana donde se pueda proporcionar el tratamiento adecuado para su condición médica. Toda transportación vía ambulancia aérea debe ser coordinada y aprobada con anterioridad por LA COMPAÑÍA. Cuando un Asegurado ha sido originalmente transportado fuera de su país de residencia por medio de una ambulancia aérea pagada por LA COMPAÑÍA, ésta última, a su juicio, y sólo cuando sea médicamente necesario, podrá aprobar el retorno del Asegurado a su país de residencia vía ambulancia aérea. LA COMPAÑÍA no pagará indemnizaciones por Ambulancia (aérea o terrestre) cuando el Servicio no haya sido previamente autorizado por ésta. Para este beneficio no aplica deducible. LA COMPAÑÍA no es responsable por complicaciones que resulten de la negligencia de los proveedores de servicios de transporte o sus afiliados ni de los riesgos propios del transporte, entre ellos los retrasos y las restricciones de vuelo. 3. Cirugía Bariátrica. LA COMPAÑÍA pagará hasta el valor señalado en el cuadro de seguro de la póliza de por vida, dentro de la vigencia de la póliza por cirugía bariátrica. Existe un periodo de espera de 24 meses a partir de la fecha de efectividad de la póliza para la cobertura de cirugía bariátrica y sus complicaciones. Dichos beneficios deben ser coordinados y aprobados con anterioridad por la Compañía. 4. Complicación del Embarazo y Cuidados del Recién Nacido enfermo. LA COMPAÑIA pagará hasta el monto máximo indicado de por vida en el Cuadro de Seguro, en caso de complicaciones del embarazo y enfermedades del Recién Nacido, que hayan sido diagnosticadas durante los primeros 30 días de vida (no causadas por Enfermedades Congénitas o Hereditarias) tales como dificultades respiratorias, prematuridad, hipoglicemia, bajo peso y trauma del nacimiento. Existe un periodo de espera de diez meses (10) para este beneficio a partir de la fecha de efectividad de la cobertura de la madre asegurada bajo esta póliza. Este PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 19

20 período de espera siempre se aplicará, a menos que el mismo sea exonerado por escrito por LA COMPAÑIA. Para que este beneficio sea evaluado se requerirá historia obstétrica completa de embarazo en curso y de todos los embarazos anteriores, que incluya forma de concepción del embarazo. Esta cobertura sólo está disponible para los Embarazos Cubiertos bajo las opciones de deducible I y II y para aquellas maternidades donde este beneficio no se encuentre explícitamente excluido por un endoso. Para este beneficio no aplica deducible. 5. Condiciones congénitas y hereditarias. Los beneficios por enfermedades congénitas y hereditarias que se manifiesten y se traten ya sea antes del nacimiento, antes de los 18 años de edad o después de los 18 años de edad, se cubrirán hasta los límites máximos establecidos en el Cuadro de Seguro, por asegurado, de por vida, mientras la póliza este vigente de conformidad con la edad al momento de la detección de la condición. Dichos beneficios deben ser coordinados y aprobados con anterioridad por la Compañía. 6. Cuidados con fines paliativos. Cuidados para el paciente crónico somático que sufre un proceso patológico incurable, que para mejorar su calidad de vida conviene tratarlo en forma integral, fundamentalmente a nivel de su domicilio y/o Unidad de Cuidados Paliativos, con la participación activa del núcleo familiar, el cual comprende cuidados físicos, psicológicos y de enfermería. Dicho beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 7. Cuidados de salud en el hogar. Cuidados prestados al asegurado en su hogar por un profesional licenciado, (médico, enfermero o terapeuta). Se cubrirá hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza, por un período inicial de hasta 30 días durante un año Póliza. Para su aprobación, debe presentarse un plan de tratamiento a LA COMPAÑÍA. Puede aprobarse una extensión si se considera médicamente necesaria. Este beneficio y cualquier extensión otorgada deben ser coordinados y aprobados con anticipación por LA COMPAÑÍA. 8. Diálisis. Se cubrirá la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y cualquier otro tipo de diálisis, ya sea realizada en el hospital o clínica o de manera ambulatoria, hasta los límites señalados en la Carátula de la Póliza. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 9. Enfermedad de Alzheimer. LA COMPAÑÍA pagará hasta el valor señalado en el cuadro de seguro de la póliza de por vida dentro de la vigencia de la póliza por enfermedad de Alzheimer, si se comprueba medicamente que la misma fue diagnosticada después de cumplirse el periodo de carencia o de espera de 60 días de la póliza a menos que el mismo sea exonerado por escrito por la Compañía Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 10. Equipo médico duradero. Cuando sea médicamente necesario, se cubrirán aditamentos, órtesis, prótesis, ayudas técnicas en rehabilitación y sistemas de movilidad. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 11. Estudios de laboratorio, patología y diagnóstico por imágenes. Se cubrirán estos procedimientos, ya sean cubiertos en un hospital o clínica o de manera ambulatoria, hasta los límites señalados en la Carátula de la Póliza, siempre que sean prescritos por el médico del Asegurado. 20 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

21 12. Extracción de células madres del cordón umbilical LA COMPAÑÍA pagará hasta el valor señalado en el cuadro de seguro de la póliza, por evento, en aquellos casos que cuenten con maternidad cubierta y hayan cumplido con el periodo de espera de diez meses (10) a partir de la fecha de efectividad de la cobertura de la madre asegurada bajo esta póliza. Dentro de este beneficio no se cubrirá el almacenaje ni transporte. 13. Exámenes médicos de rutina: Se pagará un máximo de $150 al año para exámenes médicos de Rutina. Este beneficio puede cubrir procedimientos de diagnósticos y vacunas. El Deducible no es aplicable a este beneficio. 14. Exoneración de prima. En caso de Fallecimiento del Asegurado Principal, la Compañía extenderá los beneficios previstos en la Póliza por un (1) año para los Asegurados que pertenezcan a su Núcleo Familiar en el momento de la muerte del Asegurado Principal. Para que este beneficio surta efectos, la muerte del Asegurado Principal deberá haber sido causada por una Lesión, condición o Enfermedad elegible para un Gasto Médico Cubierto. Este beneficio terminará automáticamente para el cónyuge o compañero permanente(a) sobreviviente, y para sus descendientes, si el cónyuge o compañero permanente contrae matrimonio o entra en estado de unión marital de hecho; y para el caso de otros Asegurados que pertenezcan a su Núcleo Familiar, en el momento en que dejen de ser elegibles. En caso de Reembolso, la Compañía pagará los Gastos Médicos Cubiertos al Asegurado que haya generado dichos gastos. Cuando los gastos le correspondan al Asegurado Principal y este hubiere fallecido, dichos gastos deberán ser rembolsados al último Beneficiario designado y en caso que el anterior no existiere se realizará el Reembolso atendiendo al procedimiento sucesorio establecido por la legislación colombiana. En el caso que en el núcleo del Asegurado Principal sobrevivan únicamente hijos dependientes menores de edad, se requerirá que el Representante Legal pase a ser el Contratante en la póliza para que los dependientes puedan ser elegibles para este beneficio. Si el Representante Legal que pasaría a ser el Contratante no hubiera estado previamente asegurado en la póliza y el mismo quisiera contar con cobertura, deberá enviar una solicitud de cobertura y pasaría por evaluación de riesgo. 15. Habitación y alojamiento. Corresponde a la habitación privada o semiprivada estándar de un hospital o clínica, el cual incluye los gastos de habitación, alimentos y cuidados generales de enfermería recibidos durante la hospitalización. Se cubrirá el 100% por día, cuando el Asegurado reciba tratamiento en un hospital o clínica de los Proveedores Preferidos de LA COMPAÑÍA, en caso de recibirse la atención en los Estados Unidos de América. En caso contrario, se cubrirá hasta el valor indicado en la Carátula de la Póliza, limitado al costo Usual, Razonable y Acostumbrado (URA). Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 16. Honorarios del anestesiólogo. Son los cargos de la administración de anestesia durante un procedimiento quirúrgico o los servicios requeridos para el control del dolor. Serán cubiertos de acuerdo a los honorarios Usuales, Razonables y Acostumbrados (URA) de un Anestesiólogo en un área o país determinado. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 17. Honorarios del Cirujano y del Médico Asistente. Son los cargos del Médico Cirujano y del Médico que asiste al cirujano principal para efectuar un procedimiento quirúrgico complejo. Cuando sea médicamente necesario, PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 21

22 los honorarios del Cirujano y del Médico Asistente se cubrirán de acuerdo a las tarifas Usuales, Razonables y Acostumbradas (URA) que se cobren en un área geográfica particular, por los procedimientos quirúrgicos que se presenten en la misma. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 18. Maternidad y Cuidados del Recién Nacido Sano. Se pagará hasta el valor señalado en el Cuadro de Beneficio de la póliza, por evento, para un parto normal, cesárea electiva y cuidados pre-natales. Dentro de este beneficio también se pagarán hasta 3 visitas de rutina para el bebe sano para cada recién nacido. Existe un periodo de espera de diez meses (10) para este beneficio a partir de la fecha de efectividad de la cobertura de la madre asegurada bajo esta póliza. Este período de espera siempre se aplicará, a menos que el mismo sea exonerado por escrito por la compañía. Para que este beneficio sea evaluado se requerirá historia obstétrica completa de la embarazada del embarazo en curso y de todos los embarazos anteriores, que incluya forma de concepción del embarazo. Esta cobertura sólo está disponible para los Embarazos Cubiertos bajo las opciones de deducible I y II y para aquellas maternidades donde este beneficio no se encuentre explícitamente excluido por un endoso. Para este beneficio no aplica deducible. De Conformidad con lo que al respecto establece la Póliza, se entenderá que la cobertura aplicará para hijas dependientes menores de 24 años de edad, incluidas en las opciones de deducible I y II y siempre que se hayan satisfecho los 10 meses de periodo de espera en la póliza de los padres. Las hijas dependientes menores de 18 años de edad, siempre y cuando notifiquen a la compañía dentro de los primeros 90 días contados desde inicio del embarazo, tendrán cobertura de maternidad pagando desde ese momento la tarifa de adulto establecida en la Póliza. Este beneficio se otorga siempre y cuando la hija dependiente no tenga ninguna exclusión específica relacionada con cobertura maternidad. Para las hijas dependientes en la póliza del Asegurado Principal menores de (24) años cumplidos, el beneficio de maternidad solo aplicará si cumplen todos los siguientes requisitos: a) Que el plan actual bajo la póliza del Asegurado Principal ofrece beneficio de maternidad, es decir Planes I y II. b) Que la dependiente ha estado asegurada en la póliza de los padres por al menos 10 meses; c) Si ha notificado el embarazo de la dependiente por escrito a la Compañía dentro de los primeros 90 días contados desde inicio del embarazo. Las hijas dependientes menores de 18 años de edad, que han estado aseguradas en la póliza de los padres por lo menos 10 meses, siempre y cuando notifiquen dentro de los primeros 90 días contados desde el inicio embarazo, tendrán cobertura de maternidad pagando desde ese momento la tarifa de adulto establecida en la Póliza. Las hijas dependientes mayores de 18 años estará obligada a obtener su propia póliza individual antes de que ocurra el nacimiento, la cual será emitida con las mismas restricciones y condiciones de la póliza previa, la nueva póliza será aprobada sin pasar por evaluación de riesgo, siempre y cuando la dependiente opte por un producto de igual o menores beneficios. En caso de optar por un plan de mayores beneficios, la Compañía se reserva el derecho de aprobarlo o no y de ser aprobado estaría sujeto a Selección de Riesgo. En adición a pasar por evaluación 22 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

23 de riesgo, la cobertura de los cuidados de maternidad, las complicaciones de maternidad las complicaciones del recién nacido enfermo y de las condiciones congénitas estará limitada al menor de los beneficios provisto entre ambos Planes o Productos. El Deducible no es aplicable a este beneficio. El recién nacido que nazca de una maternidad cubierta por la póliza será elegible para la adición automática a la póliza, si cumple con el requisito de solicitarlo a la Compañía dentro de los 90 días después de la fecha de nacimiento. El cuidado y tratamiento médico de Condiciones Congénitas del recién nacido estará limitado al beneficio de condiciones congénitas de esta póliza. Cuidados del Recién Nacido: La cobertura de cuidados del recién nacido estará disponible con adición automática sólo para un niño que haya nacido de una Maternidad Cubierta, únicamente para Planes I y II y de acuerdo a la definición en esta póliza, quien podrá ser adicionado a la Póliza como Dependiente sin pasar por evaluación de riesgo. Para dicho propósito, la Compañía habrá de recibir una nota que contenga el nombre del niño, el sexo y la fecha de nacimiento del mismo dentro de un período de 90 días después de su fecha de nacimiento, junto con el pago de la prima correspondiente. La cobertura del recién nacido cobrará efecto a partir de su fecha de nacimiento, sin que exista período de carencia. Los gastos médicos por Lesiones y Enfermedades del Recién Nacido no relacionadas con Condiciones Congénitas y Hereditarias, tal como insuficiencia respiratoria, prematuridad, hipoglicemia, bajo peso y traumatismos del parto que hayan sido diagnosticadas durante los primeros 31 días de vida, recibirán cobertura hasta un máximo de $500,000 de por vida, bajo el beneficio de complicaciones del embarazo y el cuidado del Recién Nacido enfermo, descrito previamente en Cuidados de Maternidad. Las condiciones diagnosticadas después de los primeros 31 días de vida del niño recibirán cobertura de acuerdo con los términos y limitaciones de esta Póliza. Para que la Compañía provea dichos beneficios, el niño debe haber sido adicionado a la Póliza y la prima correspondiente pagada. 19. Medicamentos recetados. Serán pagados si son indicados por un médico para tratar una condición cubierta por la Póliza. Esto aplica solamente a los medicamentos que hayan sido recetados durante una hospitalización y durante o después de una cirugía ambulatoria. Se cubrirá además, el medicamento recetado por una condición cubierta, tratada en forma ambulatoria. Será necesario enviar una copia de la fórmula médica a LA COMPAÑÍA, junto con el reclamo. La efectividad del medicamento recetado para tratar una condición determinada debe haber sido probada científicamente y aprobada por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) o quien haga sus veces. Para el caso de la cobertura internacional del amparo, la efectividad del medicamento recetado para tratar una condición determinada debe haber sido probada científicamente y aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América ( FDA ) y por las Agencias Reguladoras de Medicamentos y Productos de Salud Europeas, en caso de que el servicio sea prestado en Europa. 20. Pasatiempos Riesgosos y Deporte Aficionado. Actividades que aumentan el riesgo de muerte o enfermedad de las PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 23

24 personas que las practican. Ejemplos de pasatiempos riesgosos incluyen, pero no se limitan a: buceo, alpinismo, paracaidismo, salto en bungee, parapente, paravela, ciclismo de montaña y todoterreno. Los costos por lesiones relacionadas con Pasatiempos Riesgosos y Deporte Aficionado serán cubiertos hasta los límites señalados en la Carátula de la Póliza. 21. Prótesis e instrumentos correctivos. Serán cubiertos hasta los límites de la Póliza, siempre que sean médicamente necesarios e implantados durante una cirugía. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 22. Repatriación de restos mortales. Si un Asegurado fallece fuera de su país de residencia y la causa de su muerte es debido a una condición cubierta por la Póliza, LA COMPAÑÍA cubrirá hasta el valor señalado en la Carátula, de por vida, los costos básicos en que se incurran en el proceso de repatriación de sus restos mortales o de sus restos mortales cremados, de acuerdo a lo que requieran las autoridades pertinentes. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 23. Terapia física y rehabilitación. Procedimientos practicados por un profesional acreditado con el propósito de recuperar las funciones motoras y sensitivas afectadas por una lesión, enfermedad o tratamiento quirúrgico cubiertos por la póliza, así como tratamientos para controlar el dolor. Se cubrirá hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza, por un período inicial de hasta 30 días por cada año Póliza, para lo cual deberá presentarse un plan de tratamiento a LA COMPAÑÍA. Si se considera médicamente necesario, LA COMPAÑÍA puede aprobar una extensión del plan de tratamiento. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 24. Trasplante de órganos de por vida, mientras la póliza esté vigente. Procedimiento en el que un órgano, tejido o las células de un donante humano son implantados en un receptor humano. En el caso de los auto trasplantes, el mismo individuo funciona como donante y como receptor. Los trasplantes de órganos se cubrirán únicamente cuando sean prestados en instalaciones dentro de los Proveedores de Trasplantes de LA COMPAÑÍA. La cobertura máxima de dicho beneficio es la señalada en la Carátula de la Póliza, por asegurado, de por vida, mientras la póliza esté vigente. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA, quien puede solicitar una segunda opinión médica, una vez que un médico ha determinado y documentado la necesidad de trasplantar un órgano o tejido humano. La cobertura máxima para procedimientos de trasplantes incluye las tres etapas siguientes: a) Etapa previa al trasplante: Esta incluye la asistencia médica y los exámenes médicos necesarios para obtener un diagnóstico, así como la evaluación y preparación del Asegurado que va a recibir el trasplante de órgano o de tejido. LA COMPAÑÍA cubrirá hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza, para los gastos del proceso de donación, por Trasplante, cantidad incluida en el beneficio máximo de trasplante, de por vida, mientras la póliza esté vigente. Este valor está destinado a cubrir los costos de los procedimientos médicos y quirúrgicos relacionados con la donación de los órganos, tejidos o células, todos de origen humano, incluyendo los costos en que incurra el donante humano vivo, así como el transporte y almacenamiento de los órganos, tejidos o células donadas. El donante humano vivo no necesita estar asegurado por LA COMPAÑÍA. 24 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

25 b) Etapa del trasplante: Incluye los procedimientos médicos y quirúrgicos realizados durante el trasplante. c) Etapa posterior al trasplante: Incluye los procedimientos de seguimiento médico o quirúrgico posteriores al trasplante y cualquier tratamiento que se haga necesario debido a complicaciones del mismo, así como los medicamentos necesarios para mantener el buen funcionamiento del órgano o tejido trasplantado, tales como drogas inmuno-reguladoras. Sin embargo todo tratamiento médico o quirúrgico relacionado con la condición médica que generó la necesidad del trasplante quedará excluido de cobertura una vez agotado el beneficio máximo vitalicio de trasplante de órgano. 25. Tratamiento de cáncer. El Asegurado recibirá cobertura para los exámenes de diagnóstico, honorarios de especialistas, radioterapia, quimioterapia y costos del hospital o clínica que se incurran en el tratamiento del cáncer. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 26. Tratamientos Ambulatorios. Servicios médicos que no requieren hospitalización y los que son prestados en un hospital o clínica dentro de un período máximo de duración de 23 horas. 27. Tratamiento dental de emergencia. Esta Póliza solamente cubrirá tratamientos dentales médicamente necesarios para restaurar dientes dañados debido a un accidente cubierto. El tratamiento debe iniciar dentro del período de 120 días siguientes a la fecha del accidente cubierto. 28. Tratamientos Especiales. Tratamiento de quimioterapia, radioterapia, inmuno-reguladores, y medicamentos altamente especializados estarán cubiertos de acuerdo con los límites establecidos en el Cuadro de Coberturas y las Exclusiones Generales de la Póliza. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por La Compañía. Los medicamentos altamente especializados incluyen pero no están limitados a los siguientes: Interferón, Procrit, Avonex, Humira, Rituximab, tratamientos para la hepatitis. 29. Tratamiento médico de emergencia. La Compañía cubrirá todo costo proveniente de procedimientos médicos o quirúrgicos de emergencia. 30. Tratamiento de Podología. Se pagaran hasta el valor señalado en la Carátula de la Póliza, por un máximo por año, por persona, por la cirugía y el tratamiento de los desordenes del pie, incluyendo callosidad, juanetes, verrugas plantares, Hallux Valgus, neuroma de Mortin, fascitis plantar, pies planos, y dedo de martillo. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado previamente por la Compañía. 31. Unidad de Cuidados Intensivos. Área del hospital o clínica designada y autorizada por las autoridades competentes para atender pacientes en estado crítico, la cual cuenta con equipo permanente y los suministros necesarios para el cuidado y tratamiento de estos pacientes. Se cubrirá al 100% por día, cuando el Asegurado sea tratado en un hospital o clínica de los Proveedores Preferidos de LA COMPAÑÍA, en caso de recibirse la atención en los Estados Unidos de América. En caso contrario, se cubrirá hasta el valor indicado en la Carátula de la Póliza, limitado al costo Usual, Razonable y Acostumbrado (URA). Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 32. VIH/SIDA: Todo costo por enfermedades relacionadas con el VIH/SIDA y sus complicaciones, tendrán PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 25

26 cobertura de por vida, dentro de la vigencia de la póliza, si se compruebe medicamente que el virus fue adquirido después de la fecha efectiva de la póliza. Existe un periodo de carencia de 12 meses para este amparo, contado a partir de la fecha efectiva de la cobertura del asegurado bajo esta póliza. Este periodo de carencia nunca será exonerado. Este beneficio deberá ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 33. Visitas a médicos y especialistas. Los honorarios por visitas en el hospital o clínica y ambulatorias de médicos y especialistas serán pagadas hasta los límites de la Póliza. 34. Visitas a la sala de emergencia. Cuando sea médicamente necesario, debido a la severidad de una enfermedad o lesión, las visitas a la sala de emergencia serán cubiertas, hasta los límites de la Póliza. CLÁUSULA 4. OTRAS DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL AMPARO DE GASTOS MÉDICOS Y SUS EXCLUSIONES: 1. ACCIDENTE: Un evento que ocurre de manera repentina e inesperada, debido a un factor externo que puede resultar en lesiones. 2. ACCIDENTE GRAVE: Accidente que resulte en lesiones corporales que requieran hospitalización inmediata por un período de más de 23 horas para evitar la pérdida de la vida o la integridad física del Asegurado. La clasificación de accidente grave la determinan, por acuerdo mutuo, el médico que atiende al Asegurado y los profesionales médicos de LA COMPAÑÍA, después de haber recibido la información médica completa documentando el accidente. 3. AMBULANCIA AÉREA: Aeronave con licencia para operar como ambulancia aérea, con el personal médico y equipada para proporcionar cuidados médicos durante una transportación de emergencia. Este servicio lo presta una entidad autorizada para dicho propósito. 4. AMBULANCIA TERRESTRE: Transporte de emergencia debidamente autorizado y equipado con personal médico para atender las necesidades que requiera la atención de una emergencia. 5. ANEXO: Documento que hace parte de la Póliza y que emite LA COMPAÑÍA para adicionar o modificar la misma. 6. AÑO PÓLIZA: Es el período de 12 meses consecutivos que comienza en la fecha de inicio de vigencia de la póliza. 7. ASEGURADO: Persona para la cual LA COMPAÑÍA ha aprobado cobertura de Seguro de Salud. 8. ASEGURADO PRINCIPAL: Es el solicitante que completa y firma la solicitud de Seguro de Salud y para quien se ha aprobado y emitido una Póliza. Dicha persona tiene la autoridad de solicitar cambios en la póliza y puede recibir el reembolso de la prima no devengada en el caso que solicite la revocación de la Póliza. 9. CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que contiene las condiciones particulares de la Póliza previstas en el artículo 1047 del Código de Comercio, tales como: vigencia del contrato, plan aprobado, sumas aseguradas, valor de la prima; riesgos asumidos por LA COMPAÑÍA, así como cualquier cobertura adicional y/o restricción específica de la cobertura de algún Asegurado en particular o de la Póliza en general. 26 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

27 10. CARNÉT DE ASEGURADO: Documento de identificación otorgado por LA COMPAÑÍA al Asegurado Principal y a cada uno de los Asegurados bajo esta Póliza. 11. CERTIFICACIÓN MÉDICA: Documento emitido por un médico o por un Comité Médico, autorizado legalmente para el ejercicio de su profesión y con experiencia documentalmente comprobable en la especialidad correspondiente al evento, en el cual se incluye un diagnóstico susceptible de ser utilizado como fundamento para el reclamo. En los casos en que aplique, el Comité estará conformado por el médico del Asegurado, un Perito Médico nombrado por la Compañía y un tercer Perito Médico nombrado por los dos primeros. 12. CONDICION CONGENITA Y HEREDITARIA: Patología o condición médica existente antes del nacimiento que puede ser diagnosticada y tratada antes o después del mismo. 13. CIRUGÍA BARIÁTRICA. Son el conjunto de procedimientos quirúrgicos usados para tratar la obesidad, buscando la disminución del peso corporal. LA COMPAÑIA pagará el monto máximo indicado de por vida en el Cuadro de Seguro, en aquellos pacientes con obesidades mórbidas con Índice de Masa Corporal (IMC) superiores a 40kg/m2, o bien para aquellos con obesidad grave (IMC>35 Kg/m2) y con patologías asociadas, las cuales sean agravadas por la obesidad. Los pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) inferior a 35kg/m2 no cuentan con cobertura para este beneficio. El paciente no tendrá esta cobertura si presentaba obesidad mórbida o grave previa al inicio de vigencia del seguro. 14. CUIDADOS DE CUSTODIA: Asistencia con las actividades cotidianas del Asegurado, que incluye, pero no está limitada a su higiene personal, su alimentación, y ayuda en el baño. Estos cuidados pueden ser prestados por personal que no ha recibido entrenamiento médico o de enfermería. 15. DEFORMIDADES NASALES O DEL TABIQUE NASAL: Cuando sea necesaria para tratar una lesión sufrida durante un Accidente cubierto por esta Póliza, la cirugía para corregir una deformidad nasal o del tabique nasal tendrá cobertura, siempre y cuando dicho trauma sea evidenciado radiológicamente a través de Rayos-X o Tomografía ( CAT Scan ). Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con anticipación por LA COMPAÑÍA. 16. DEPENDIENTES: Hijos del Asegurado Principal; Hijos del(a) Cónyuge o Compañero(a) Permanente del Asegurado Principal; y Nietos del Asegurado Principal respecto de los cuales éste ha sido designado como su guardador o sobre los cuales tiene la representación legal o están bajo su custodia y cuidado personal. 17. DEPORTES Y AFICIONES PELIGROSAS: Son las actividades que aumentan el riesgo de muerte o enfermedad de las personas que las practican. Los cargos resultantes de Accidentes relacionados con actividades peligrosas y la práctica no profesional de deportes serán cubiertos. Ejemplos de actividades peligrosas incluyen, pero no se limitan a: buceo, tauromaquia, escalada de rocas, paracaidismo, salto de gran altura en caída libre con una cuerda elástica atada al cuerpo, parapente, paravela, ciclismo de montaña y todoterreno. La práctica profesional de cualquier deporte debe ser declarada en la Solicitud de Seguro. 18. DE POR VIDA: Se refiere al reconocimiento de un único valor asegurado para el beneficio específico al PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 27

28 que se haga referencia, durante todas las vigencias, del cual se irán descontando los valores de los servicios prestados al asegurado, y por ende no será objeto de restablecimiento automático en cada renovación de la póliza. Para que opere este beneficio es necesario que la póliza esté vigente. 19. DONANTE: Persona de la cual se ha obtenido uno o varios órganos, tejidos o células para ser trasplantados en un asegurado de esta póliza. 20. EMERGENCIA MÉDICA: Una condición médica súbita, seria y aguda que requiere tratamiento médico o quirúrgico inmediato. Esta condición médica pone en peligro inminente la vida del asegurado o la función de algún órgano. 21. ENFERMEDAD: La alteración de la salud de una persona, la cual afecta los funcionamientos normales del cuerpo humano y se manifiesta a través de signos y síntomas, así como a través de los resultados anormales de los exámenes médicos que permiten llegar a un diagnóstico. 22. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: Deterioro de la capacidad intelectual o comportamiento anormal, puesto de manifiesto por el estado clínico y los cuestionarios estandarizados acerca de la enfermedad de Alzheimer, o de alteraciones orgánicas irreversibles, excluyendo neurosis y enfermedades psiquiátricas, que dan por resultado disminución importante del funcionamiento social y que requiere supervisión continua del asegurado. El diagnóstico deberá ser confirmado clínicamente por un médico especialista. 23. ENFERMEDADES DE ORIGEN INFECCIOSO: Alteración del estado de salud causada por agentes patógenos tales como priones, virus, bacterias, hongos, protozoarios y helmintos. 24. ENFERMERO(A): Persona autorizada para prestar servicios de enfermería en el país donde se está prestando el tratamiento médico. 25. EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRES DEL CORDÓN UMBILICAL. Se refiere a la muestra de sangre tomada del cordón umbilical por el obstetra en el salón de operaciones inmediatamente después del nacimiento. 26. FECHA EFECTIVA O FECHA DE INICIO DE VIGENCIA: Es la fecha en la que comienza la cobertura de esta Póliza para cada uno de sus Asegurados. 27. FECHA DEL ANIVERSARIO: Es la correspondiente al transcurso de un año contado a partir de la fecha efectiva de la póliza. 28. FECHA DE VENCIMIENTO: Es la fecha en la que la prima correspondiente a esta Póliza tiene que ser efectivamente pagada por el Asegurado. Si la prima de la póliza no se paga a más tardar en la fecha de vencimiento, la vigencia técnica de la póliza terminará en la fecha de vencimiento, sin perjuicio de la aplicación del Período de Gracia. 29. GRUPO ASEGURADO: Cualquiera de los siguientes grupos que esté cubierto bajo la misma Póliza: a) Grupo 1: Asegurado Principal; Cónyuge o Compañero(a) Permanente del Asegurado Principal; y Dependientes. b) Grupo 2: Padres del Asegurado Principal. 28 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

29 c) Grupo 3: Padres del Cónyuge o del Compañero(a) Permanente del Asegurado Principal. Bajo una misma Póliza se podrán asegurar a un máximo de tres (3) grupos asegurados. Cada Asegurado recibe una evaluación de riesgos individual cuando solicita cobertura. 30. HABITACIÓN ESTÁNDAR: Es una habitación de Hospital o Clínica privada o semiprivada, (no una suite), para el uso de uno o más pacientes. 31. HECHO CIERTO O CONDICIÓN MÉDICA PREEXISTENTE: Se define como cualquier condición en el estado de salud (incluyendo embarazo o lesión) o enfermedad de una persona Asegurada: a) La cual estaba presente en la fecha en que inició vigencia la cobertura de dicha Persona Asegurada bajo esta Póliza y cuyos síntomas estuvieron presentes en o antes de dicha fecha, sin tener en cuenta si la Persona Asegurada tenía o no conocimiento de que tales síntomas pudieran estar relacionadas con tal condición o enfermedad y se puede demostrar también con la evidencia científica de la evolución normal de la enfermedad o condición médica; o b) Debido a la cual, la Persona Asegurada ha recibido (o se le ha recomendado) consulta, diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico; o servicio, suministro o medicamento; o ha incurrido en gastos relacionados con los mismos con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de su cobertura bajo esta Póliza. En ambos casos, por tratarse de hechos ciertos, como lo establece imperativamente el artículo 1054 del Código de Comercio, la condición médica preexistente no constituye riesgo asegurable y es extraña al presente contrato de seguro. Todo Hecho Cierto o Condición Médica Preexistente que, siendo conocida por el Asegurado, no haya sido declarada en la Solicitud de Seguro o sea revelada con reticencia, omisión o falsedad, puede ser causa para la anulación de la cobertura de beneficios emitida bajo esta Póliza y/o la denegación del pago de sus reclamos. 32. HOSPITAL O CLÍNICA: Una institución legalmente autorizada por las autoridades competentes del país como centro médico y quirúrgico la cual provee, primordialmente, instalaciones que le permiten diagnosticar y tratar a personas lesionadas y enfermas bajo la supervisión de un personal médico. 33. HOSPITALIZACIÓN: Ingreso del Asegurado a un Hospital o Clínica por un período de más de 23 horas para recibir el tratamiento médico o quirúrgico que no pueda efectuarse de manera ambulatoria o en un consultorio médico externo. 34. I.M.C.: Índice de Masa Corporal que equivale al peso en kilogramos dividido entre la talla en metros al cuadrado 35. LESIÓN: Daño infligido al cuerpo humano por una causa externa. 36. MATERNIDAD CUBIERTA: Embarazo del titular, cónyuge asegurada, pareja asegurada o dependiente asegurada con opciones de deducibles I y II, en los que la fecha del nacimiento del recién nacido ocurriere 10 meses después de la fecha efectiva de la cobertura de la asegurada. PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 29

30 37. MATERNIDAD NO CUBIERTA: Embarazo del titular, cónyuge asegurada, pareja asegurada o dependiente asegurada con opciones de deducibles III, IV y V o, en los que la fecha del nacimiento del recién nacido ocurriere dentro de los primeros 10 meses posteriores a la fecha efectiva de la cobertura de la asegurada. 38. MÉDICAMENTE NECESARIO: Tratamientos, servicios, procedimientos o suministros médicos que LA COMPAÑÍA, de mutuo acuerdo con el médico del Asegurado ha determinado necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o lesión. No existe necesidad médica si el servicio médico: Es proporcionado solamente como una conveniencia para el asegurado, su familia o el proveedor. No es apropiado para el diagnóstico o tratamiento de la condición especifica del Asegurado. Excede el nivel de cuidado requerido para el diagnóstico o tratamiento de una condición específica. Está fuera del alcance de la práctica estándar normada por las instituciones correspondientes. 39. MÉDICO: Profesional autorizado para el ejercicio profesional de la medicina en el país donde ha establecido su práctica y que actúa dentro de los parámetros establecidos para el ejercicio de su profesión. 40. PAÍS DE RESIDENCIA: Es el país donde el Asegurado está autorizado legalmente a residir, debiendo presentar a LA COMPAÑÍA el documento que lo acredite. 41. PERÍODO DE GRACIA: Plazo adicional para el pago de la prima, durante el cual la vigencia técnica de la póliza estará en suspenso, correspondiente a un período de 30 días contados a partir de la fecha de vencimiento de la Póliza, descrita en la carátula de la Póliza. Este período de treinta (30) días comienza en la fecha de vencimiento del pago de la prima. Si la prima no se recibe en la Compañía al final del período de gracia, la Póliza se considerará terminada en la fecha de vencimiento del pago de la prima. La póliza no proporcionará ni pagará beneficios durante el período de gracia, salvo que se haya cancelado la totalidad de la prima. 42. PLAN: Hace referencia al contrato de seguro y su clasificación de costo, de acuerdo a los valores asegurados, la prima y el deducible seleccionado por el Asegurado Principal. LA COMPAÑÍA maneja cinco (5) Planes, dependiendo del monto del deducible escogido por el Asegurado Principal en la Solicitud de Seguro, los cuales se especificarán en la Carátula de la Póliza. 43. PRÁCTICA PROFESIONAL DE DEPORTE: Es la práctica, en virtud de la cual el deportista establece una relación de carácter regular y voluntaria de la práctica del deporte por cuenta y dentro del ámbito de una organización o dirección de un club o entidad deportiva, constituyendo esta actividad su fuente principal medio de ingreso. 44. PROPUESTO ASEGURADO: La persona que diligencia y completa una Solicitud de Seguro de Salud para obtener cobertura médica. 30 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

31 45. PROVEEDORES PREFERIDOS: Son Instituciones Médico Hospitalarias de excelencia médica dedicadas al cuidado de la salud en los Estados Unidos de América, legalmente reconocidas que pueden incluir Hospitales, Laboratorios, Centros Diagnósticos, Servicios de Atención en el Hogar, etc., y que han sido seleccionados y aprobados por LA COMPAÑÍA para brindar atención a sus asegurados. La lista de proveedores preferidos puede cambiar en cualquier momento. Para encontrar la lista actualizada puede visitar el portal online de LA COMPAÑÍA, cuya dirección es informada al Asegurado Principal en el momento de contratar la Póliza. 46. RECEPTOR: Persona que recibe uno o más órganos, tejidos o células donados por un humano. 47. RECIÉN NACIDO: Persona desde el momento de su nacimiento hasta que cumple 31 días de vida. 48. PROVEEDORES PREFERIDOS: Consiste en un grupo de Instituciones Médico Hospitalarias legalmente reconocidas en el país donde se encuentren y autorizados para operar como tal, las cuales pueden incluir Hospitales, Centros Diagnósticos, Instituciones para el cuidado de la salud, médicos y grupos de médicos que han sido seleccionados por LA COMPAÑÍA para prestarle tratamiento a sus asegurados. 49. PROVEEDORES DE TRASPLANTES: Grupo de Instituciones Médico Hospitalarias legalmente reconocidas en el país donde se encuentre, las cuales han sido seleccionadas por LA COMPAÑÍA para realizar procedimientos de trasplante a los asegurados. 50. SOLICITUD DE SEGURO: Es la declaración por escrito en el formulario diseñado por LA COMPAÑÍA y firmado por el Asegurado Principal y los miembros de sus Grupos Asegurados, la cual contiene información sobre sí mismo y sus Grupos Asegurados, para ser usada por LA COMPAÑÍA con el propósito de determinar la asegurabilidad de los Propuestos Asegurados. 51. TRATAMIENTO MÉDICO PREVENTIVO: Procedimiento, medida, fármaco o programa diseñado para prevenir que se produzca una enfermedad. 52. TRATAMIENTO MÉDICO PROGRAMADO: Tratamiento, servicio, procedimiento o suministro necesario para tratar una condición médica. 53. USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO (URA): Son las tarifas razonables, usualmente cobradas por la mayoría de los proveedores en un país determinado o dentro de una cierta área geográfica por la prestación de servicios médicos y quirúrgicos, teniendo en cuenta el lugar de ocurrencia. CLÁUSULA 5. AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POR PARTE DE LA COMPAÑÍA: Para los servicios ofrecidos por la Póliza, a efectuarse dentro o fuera del país, que requieran de autorización previa por parte de LA COMPAÑÍA, de conformidad con lo dispuesto en la cláusula 3ª., se seguirá el siguiente procedimiento: 1. El Asegurado debe comunicarse con LA COMPAÑÍA al número telefónico o dirección electrónica suministrados al momento de contratar la póliza, informando sobre el servicio requerido, con una anticipación de al menos 72 horas. LA COMPAÑÍA podrá requerir una segunda PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS 31

32 opinión para todos los procedimientos quirúrgicos electivos, no de urgencia. 2. LA COMPAÑÍA emitirá una autorización del servicio directamente al proveedor médico, si se trata de un proveedor preferido o de un proveedor que hace parte de la red. 3. En caso que se opte por un proveedor que no haga parte de la red, LA COMPAÑÍA emitirá la autorización directamente al Asegurado. Una vez obtenga la autorización, el Asegurado puede dirigirse al proveedor médico de su elección. CLÁUSULA 6. ELEGIBILIDAD DE PERSONAS ASEGURABLES: Esta póliza solo se puede emitir a residentes legales de Colombia. 1. ASEGURADO PRINCIPAL: Es la persona que cuenta con más de 18 y menos de 76 años de edad en el momento de formular la Solicitud de Seguro. Puede asegurarse individualmente o con cualquier otra persona que haga parte de su Grupo Asegurado, de acuerdo con la definición que se da a continuación. 2. GRUPO ASEGURADO: Las personas con menos de 76 años de edad que a consideración de LA COMPAÑÍA, previa solicitud del Asegurado Principal y previo el cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad respectivos, sean individualmente consideradas asegurables. Son asegurables, de manera general, las siguientes personas: a) Grupo 1: Asegurado Principal; Cónyuge o Compañero(a) Permanente del Asegurado Principal; y Dependientes. b) Grupo 2: Padres del Asegurado Principal. c) Grupo 3: Padres del Cónyuge o Compañero(a) Permanente del Asegurado Principal. Bajo una misma Póliza se podrán asegurar hasta un máximo de tres (3) grupos asegurados. Los Dependientes y el Cónyuge o Compañero(a) Permanente del Asegurado Principal son elegibles para solicitar cobertura bajo la Póliza del Asegurado Principal. No existe edad máxima para la renovación de la cobertura de los Asegurados. Al cumplir 18 años de edad, los Dependientes son elegibles para obtener cobertura bajo su propia Póliza sin presentar requisitos de asegurabilidad, pagando la prima correspondiente, con un Deducible igual o mayor de la Póliza bajo la cual estaban cubiertos, con las mismas condiciones y restricciones de la Póliza anterior. Si el Dependiente desea cambiar a un Deducible más bajo o desea aumentar los beneficios, requerirá una nueva evaluación de riesgos. La Solicitud para una nueva Póliza debe ser recibida por LA COMPAÑÍA mientras la Póliza bajo la cual estaban cubiertos los Dependientes, esté vigente. 3. ELEGIBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO: a) Adición automática: La persona nacida de un embarazo cubierto, será agregada a la Póliza como Dependiente sin evaluación de riesgos, siempre que LA COMPAÑÍA reciba una notificación dentro de los primeros 90 días siguientes a la fecha del nacimiento, indicando nombre del recién nacido, su sexo y fecha de nacimiento, junto con el pago de la prima correspondiente. La notificación puede hacerse en línea, a través del portal de LA COMPAÑÍA, cuya dirección es informada al 32 PAN-AMERICAN PREFERRED ACCESS

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