Juan Diego Velez Londoño Medicina interna - infectologia Fundación Valle del Lili Junio 2017

Transcripción

1 Juan Diego Velez Londoño Medicina interna - infectologia Fundación Valle del Lili Junio 2017 La piel es el órgano más grande que tiene el ser humano y también es el órgano más grande que está expuesto a las demás personas y al medio ambiente por otro lado sobre la piel viven múltiples gérmenes, pero estos son invisibles al ojo humano por esta razón está charla se llama el lado oculto de la luna. Estas características hacen que sea difícil comprender su biología y la importancia dentro de la transmisión y generación de infecciones. 1

2 En un estudio publicado en 1975 se comparó la flora de la piel en personas sanas o controles, pacientes con melanoma y pacientes con leucemia y se evidenció la gran diferencia en la flora de la piel de estos pacientes, situación que es imperceptible a los ojos del observador, del paciente y de su familia. También es importante anotar que en los diferentes grupos de pacientes las áreas con mayor densidad bacterias son las áreas más húmedas como las axilas, la ingle y los pies. 2

3 En este gráfico podemos ver la relación entre el estado de salud y enfermedad en un paciente y la flora que lo puede rodear. En estos términos estamos hablando de kpc (klebsiella pneumoniae carbapenemase) y las 2 medidas que podemos tomar son el tratamiento de la infección con resultados pobres y con un paciente en malas condiciones o la disminución de la probabilidad de adquirirla al disminuir la población bacteriana en la piel de kpc (klebsiella pneumoniae carbapenemase) con el uso previo de clorhexidina en todos los pacientes (ya que no podemos saber con anticipación quien podría adquirir este germen u otros o no, está medida ha sido claramente establecida como disminución de infección por catéteres venosos y otros relacionados a estafilococo áureos y más recientemente en disminución de infección en pacientes colonizados por klebsiella kpc (klebsiella pneumoniae carbapenemase)) Aplicando este concepto y otros como el uso de guantes y el evitar el uso de anillos, aretas y otros implementos en la piel. En el gráfico arriba se muestra el periodo en marzo del 2014 de implementación del protocolo y la disminución progresiva de infecciones nosocomiales por este germen está media entonces ha sido supremamente eficaz. 3

4 La presencia de cuerpos extraños en la piel o que atraviesen la piel como piercings y demás aumenta marcadamente la población bacteriana está es la razón por la cual cuando un paciente presenta una infección de una herida quirúrgica el retiro algunos de los puntos puede colaborar de manera sustancial a que el paciente mejore aún en ausencia de un régimen antibiótico el retiro del cuerpo extraño disminuye marcadamente el número de bacterias necesarias para causar enfermedad y se constituye probablemente en el antibiótico más potente, con la gran virtud de que no genera una presión selectiva o resistencia. Sin embargo, su permanencia allí si genera una selección y se favorece el crecimiento de gérmenes en los cuales la humedad es importante ya que al lado de estos cuerpos extraños o debajo de ellos la piel tiene dificultad en transpirar por lo tanto con frecuencia son sitios colonizados por Pseudomonas y otros gérmenes Gram negativos hidrofílicos. 4

5 En este tipo de situaciones puede variar entonces un tipo de flora cutánea llamada la flora transitoria sin embargo la transitoriedad varia marcadamente de una persona otra, siendo muy corta en una persona por lo demás sana y joven y llega a ser permanente en una persona crónicamente enferma, o inmunosuprimida o con cuerpos extraños esta relación hace que el riesgo de enfermedad por esta flora cambie y sea diferente en el visitante y el paciente que se encuentra en la cama enfermo situación típica de las klebsiella de tipo kpc (klebsiella pneumoniae carbapenemase). Existe una relación entre el adquirir un germen que el germen prolifere y llegue a superar un umbral y que el paciente se enferme Por lo tanto debemos tratar de evitar que el paciente adquiera el germen pero no siempre es posible debido a que no es para nosotros factible saber cuándo lo pudo adquirir, ya que incluso pudo ser meses o años antes de ingresar al hospital pero si podemos establecer medidas que disminuyan su proliferación y así disminuir la posibilidad de enfermar. La posibilidad de enfermar es dependiente que el germen colonizante haya adquirido una población suficientemente elevada o que el huésped tenga una susceptibilidad mayor la combinación de estos 2 factores crea la posibilidad de enfermedad por dicho germen. 5

6 En esta gráfica vemos como la densidad la población bacteriana aumenta en los sitios húmedos y la hidratación la favorece. En primer lugar, en los pacientes más susceptibles estas áreas deben estar bien ventiladas y frescas, debe evitarse el uso de calzado apretado y ropa interior que no permita una transpiración adecuada, los vestidos deben ser amplios y debe estar en un ambiente fresco en donde tenga menos posibilidad de sudar. 6

7 En medio de esta situación sucede con frecuencia que los familiares de los pacientes y los pacientes mismos cuando están hospitalizados tienden a usar diferentes cremas hidratantes con la concepción de que le van a ayudar cuando en realidad si bien es cierto están hidratando la piel también están favoreciendo la colonización y proliferación de los gérmenes en la piel. Un porcentaje muy alto de las cremas nuevas y recién compradas ya están colonizadas por gérmenes y las otras lo hacen en un periodo muy corto luego de abrirlas como puede verse en el gráfico a continuación. En este sentido entonces fuera de la fragilidad que tiene el paciente por su enfermedad y cambio de la flora que probablemente ha ocurrido incluso antes de ingresar al hospital, ya que ingresó por efecto de la enfermedad y para un tratamiento o diagnóstico la aplicación de cremas favorece la proliferación de los gérmenes que ya tiene y la contaminación de la crema con otros gérmenes puede traer otros fácilmente. Las cremas se colonizan por diferentes gérmenes rápidamente, muchos de ellos causantes de múltiples infecciones nosocomiales como puede verse en esta otra imagen: 7

8 Por lo tanto cuando se utilice una crema en la piel y más en una persona enferma o crónicamente enferma debe tenerse un gran cuidado y pensar si en realidad la sensación de bienestar que pueda experimentar esa persona al sentir su piel más suave pueda traducirse en una mayor posibilidad de enfermar sin darse cuenta este cambio de la flora de la piel puede favorecer fácilmente la infección en procedimientos en que la piel es perforada como una cirugía o cuando se cateteriza una vena y puede favorecer no solo la infección en esta persona sino que la proliferación de esta flora anormal en la piel, esta flora transitoria cuya transitoria puede llegar a ser muy larga puede favorecer entonces la transmisibilidad de estos gérmenes a otras personas susceptibles. La transitoriedad es muy corta en individuos sanos por ejemplo otras personas en su familia sanas y que lo están visitando por lo tanto en general se considera que estas personas no tienen mayor riesgo probablemente la transitoriedad es 8

9 inferior a una o 2 horas y en este periodo de tiempo la cantidad de estas bacterias disminuye progresivamente hasta desaparecer mientras que la transitoriedad puede durar meses en un paciente susceptible y con frecuencia la cantidad de bacterias en vez de disminuir tiende a aumentar acorde con la situación global de salud del paciente. En este sentido entonces y desde el punto de vista de infectología es fundamental la colaboración del paciente y su familia en estos pequeños detalles que pueden evitar problemas mayores es decir el paciente no debe usar anillos, aretes, piercings o collares, se debe bañar una vez al día y mantener la habitación y la piel seca, debe mantenerse en un ambiente fresco que disminuya la posibilidad de sudar, debe evitar el uso de cremas hidratantes en la piel, debe usar una ropa amplia y fresca, debe evitar el uso de zapatos apretados y ropa interior que no permita la transpiración entre otros. Si por alguna razón es necesario el uso de cremas se debe tener presente que todas las cremas tienen vehículos hidratantes es decir todas las cremas favorecen la proliferación de gérmenes. Si es definitivamente necesario utilizarlas debe comprender que existe una relación de beneficio - riesgo clara y que no es posible evitarla. Otro capítulo parte es el uso de ciertas sustancias que se ha demostrado disminuyen cierta flora transitoria como es la clorhexidina, su utilidad ha sido demostrada en la disminución de infecciones por estafilococo áureos en cirugías practicadas las personas que se han bañado con esta sustancia, disminución de infecciones en los accesos venosos en quien se la aplica y disminución de infecciones sistémicas por Klebsiella kpc (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) en quienes están colonizados por este germen. 9