TALLER EN: Monitorización. de pacientes con LMC

Transcripción

1 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC

2

3 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Índice Introducción... 5 Monitorización hematológica y citogenética en el paciente con LMC... 7 Monitorización molecular en la práctica clínica Recomendaciones ELN

4 4

5 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Introducción J.L. Steegmann Olmedillas Hospital de la Princesa. Madrid El imatinib es el fármaco de elección en el tratamiento de la Leucemia mieloide crónica (LMC) [1]. Tanto la Red Europea de Leucemia (ELN, European LeukemiaNet) [2], con sus recomendaciones, como las guías de la Red Nacional del Cáncer de los EEUU (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) recomiendan el imatinib a 400 mg. al día como la primera opción del tratamiento en el paciente con LMC [3]. Estos dos organismos, recomiendan una monitorización estrecha no sólo clínica, sino hematológica, citogenética y molecular [2] [3] que permita detectar aquellos casos con resultados terapéuticos inadecuados. Aunque se ha hecho recientemente mucho hincapié en el problema de la falta de adherencia de los pacientes ya que se asocia a una respuesta inadecuada a imatinib [4], no parece menor el problema de la falta de adherencia de los médicos (o del sistema en el que trabajan) a las guías o a lo publicado en artículos científicos. Las recomendaciones de la ELN fueron publicadas en 2006, y ya, en ese momento, miles de pacientes estaban recibiendo imatinib, ya que el estudio IRIS había sido ampliamente difundido [5]. En este sentido el estudio UNIC ha sido muy ilustrativo. Lanzado poco después de la publicación de ELN de 2006, este estudio incluyó pacientes con LMC tratados con imatinib en 8 países europeos, entre ellos España. Los resultados fueron llamativos. En el último año de evolución, 31% de los pacientes no habían sido analizados citogenéticamente, un 10% no tenían análisis molecular y un 57% no tenían análisis mutacional [6]. Por lo tanto el estudio UNIC ha mostrado que el patrón real de monitorización del tratamiento difiere mucho de lo recomendado por la comunidad científica. Algunos de los posibles corolarios de lo antedicho puede ser que independientemente de lo que pueda parecer, existen obstáculos que impiden que la información científica, vehiculada tanto por medios académicos o por la industria se traslade a la clínica y se traduzca en unos procesos adecuados de monitorización. Nuestra hipótesis es que confiamos en exceso en la eficacia de los inhibidores tirosincinasa y la información que se da no es totalmente eficiente. Dado que creemos que una monitorización subóptima puede traducirse en un tratamiento inadecuado, y por ende, en un mal resultado, la misión que nos hemos impuesto es tratar de mejorar el conocimiento de los procedimientos adecuados de monitorización, mediante la realización de unos Talleres Prácticos Tutelados (TPT). Estos Talleres estarán coordinados por Hematólogos que, actuando como facilitadores, ayudarán a los participantes a mejorar su conocimiento acerca de la importancia de la monitorización. Pensamos que con ello habremos contribuido a mejorar los resultados del tratamiento de la LMC en nuestro país. 5

6 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Bibliografía: 1. HOCHHAUS, A., O BRIEN, S. G., GUILHOT, F., DRUKER, B. J., BRANFORD, S., FORONI, L., GOLDMAN, J. M., MULLER, M. C., RADICH, J. P., RUDOLTZ, M., MONE, M., GATHMANN, I., HUGHES, T. P., LARSON, R. A.: Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the first-line treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35): National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Chronic Myelogenous Leukemia, v Ref Type: Report 4. NOENS, L., VAN LIERDE, M. A., DE BOCK, R., VERHOEF, G., ZACHEE, P., BERNEMAN, Z., MARTIAT, P., MINEUR, P., VAN EYGEN, K., MACDONALD, K., DE GEEST, S., ALBRECHT, T., LETVAK, L., ABRAHAM, I.: Patient Nonadherence and Treatment Response to imatinib in Patients with Chronic Myeloid Leukemia: Results from the ADAGIO Study. ASH Annual Meeting Abstracts 112, 2379, O BRIEN, S. G., GUILHOT, F., LARSON, R. A., GATHMANN, I., BACCARANI, M., CERVANTES, F., CORNELISSEN, J. J., FISCHER, T., HOCHHAUS, A., HUGHES, T., LECHNER, K., NIELSEN, J. L., ROUSSELOT, P., REIFFERS, J., SAGLIO, G., SHEPHERD, J., SIMONSSON, B., GRATWOHL, A., GOLDMAN, J. M., KANTARJIAN, H., TAYLOR, K., VERHOEF, G., BOLTON, A. E., CAPDEVILLE, R., DRUKER, B. J., INVESTIGADOR PRINCIPAL: JL STEEGMANN: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N. Engl. J Med. 348, , MORRA, ENRICA, MICHALLET, MAURICETTE, STEEGMANN,JUAN, COSTA, DAVID MARIN, OSSENKOPPELE, GERT, VERHOEF, GREGOR, KUHR, THOMAS, BJOREMAN, MATS, PAGA, COSIMO, COHEN, CARINE, VILLANUEVA, ISIDRO, HALKIN, VERONIQUE, INTORCIA, MICHELE, and CERRI, KARIN. Real-Life Rates of Disease Monitoring in Clinical Practice in Europe: The Unmet Needs in CML and Ph+ALL (UNIC) Study. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 110[11], Ref Type: Abstract 6

7 Pruebas hematológicas y citogenéticas Monitorización hematológica y citogenética en el paciente con LMC Javier López-Jiménez Hospital Ramón y Cajal. Madrid INTRODUCCIÓN: 1) El hemograma, el frotis y otras pruebas en SP: Constituyen las primeras pruebas que hacen pensar en el diagnóstico de LMC, especialmente si se asocian a esplenomegalia. Característicamente se observa leucocitosis con desviación izquierda, con predominio de neutrófilos y mielocitos. Los eosinófilos y basófilos suelen encontrarse aumentados. Con la historia clínica, la exploración física, el hemograma y el frotis se puede: - Favorecer el diagnóstico de LMC sobre el de reacción leucemoide (en el que predomina la neutrofilia), mielofibrosis, mastocitosis sistémica, síndromes mielodisplásicos y otras causas de eosinofilia/basofilia. Pruebas como la Fosfatasa alcalina granulocitaria (muy descendida en el paciente con LMC, salvo en casos de fase acelerada, infección, toma de anticonceptivos, etc.) son hoy menos importantes ante la posibilidad de realizar PCR cualitativa/fish en sangre periférica. - Adscribir al paciente a una de las fases de la enfermedad (F. Crónica, F. Acelerada, F. Blástica). - Incluirlo en un grupo pronóstico (Sokal, Hasford). 2) El examen de médula ósea: - La citología permite la confirmación de la fase de la enfermedad (recuento de basófilos, eosinófilos, blastos+promielocitos, etc.) y valorar la existencia de displasia, etc.). La realización de biopsia medular puede ser recomendable para valorar el grado de fibrosis. - El inmunofenotipo, a diferencia de otras hemopatías, no es necesario para el diagnóstico de LMC en fase crónica o acelerada, sí en la distinción entre crisis blástica linfoide y mieloide. Algunos grupos han puesto de manifiesto que la coexpresión de CD7 en células CD34 positivas de pacientes con LMC presentan un mayor riesgo de evolución clonal. - Las pruebas citogenéticas son esenciales pues sin reordenamiento BCR-ABL (determinado mediante citogenética convencional Presencia de cromosoma Ph, FISH o PCR), el paciente no puede ser diagnosticawdo de LMC: La realización del cariotipo en médula ósea, buscando la t(9;22), sigue siendo el estándar oro en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento en el paciente con LMC. La t(9;22) puede observarse en el 95% de los pacientes. En el 5% restante pueden observarse reordenamientos que afectan a otros cromosomas. En estos casos (reordenamientos Philadelphia crípticos ), que son de difícil identificación por técnicas de citogenética convencial, el FISH puede ser de gran ayuda. La sensibilidad de la citogenética convencional es baja (5%) pues se analizan únicamente 20 metafases. La citogenética convencional permite, en cambio, detectar otras anomalías cromosómicas adicionales (ACA) tanto al diagnóstico como durante el seguimiento de la enfermedad, tanto en células Ph+ como Ph-: - Al diagnóstico puede detectarse presencia de ACAs hasta en el 10% de los pacientes. En el momento del diagnóstico las ACAs pueden representar una anomalía constitucional, un clon evolucionado u otra anomalía citogenética adquirida. Su pronóstico es controvertido y hace unos años se consideraba que estos pacientes eran de alto riesgo. Sin embargo, en la era de los inhibidores de tirosin cinasa, la presencia de estas ACAs en células Ph-(trisomía del 8, pérdida del Y, etc.) no parece empobrecer el pronóstico. Tampoco la presencia de del 9q+. En cambio, la presencia de ACA en células Ph+ es un signo de atención. - Sin embargo, durante el seguimiento, la aparición de anomalías cromosómicas en células Ph+ es considerado fallo del tratamiento. - Las mutaciones suelen ser negativas al diagnóstico. No es necesario hacer PCR cuantitativa aunque la determinación del tipo de transcrito puede ser útil. 7

8 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Monitorización hematológica y citogenética en el paciente con LMC TABLA I: PRUEBAS HEMATOLÓGICAS EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON LMC Al diagnóstico - El hemograma y el frotis, sobre todo si el paciente presenta esplenomegalia, nos hacen sospechar el diagnóstico de LMC: En LMC se observa leucocitosis con desviación izquierda, con predominio de neutrófilos y mielocitos. Basófilos y eosinófilos están aumentados. Diagnóstico diferencial con: Reacción leucemoide (en el que predomina la neutrofilia y no hay basofilia), mielofibrosis, mastocitosis sistémica repetida, síndromes mielodisplásicos y otras causas de eosinofilia/basofilia reactivas y mastocitosis sistémica. La determinación de la Fosfatasa alcalina granulocitaria (muy descendida en el paciente con LMC, salvo en casos de fase acelerada, infección, toma de anticonceptivos, etc.) es hoy en día menos importante ante la posibilidad de realizar PCR cualitativa/fish en sangre periférica. - Hemograma, frotis y exploración clínica nos permiten además: Adscribir al paciente a una de las fases de la enfermedad (F. Crónica, F. Acelerada, F. Blástica). Incluirlo en un grupo pronóstico (Sokal, Hasford). Ver - El examen citológico medular permite descartar displasia y la biopsia, medir el grado de fibrosis. El inmunofenotipo en médula ósea, a diferencia de otras hemopatías, no constituye un estándar en la LMC. Tiempos - Evaluar la respuesta hematológica cada 2 semanas hasta su consecución. - Una vez conseguida la respuesta hematológica, es suficiente monitorizarla cada 3 meses. Importancia - Condición mínima pero no suficiente: El NO alcanzar una respuesta hematológica completa se considera fracaso del tratamiento a partir de los 3 meses del diagnóstico. - La pérdida de respuesta hematológica empeora: - El pronóstico en pacientes en fase acelerada de la enfermedad. - El resultado del tratamiento con inhibidores de tirosincinasa de segunda generación. - En pacientes con fase acelerada o blástica, con Inhibidor tirosincinasa de segunda generación, la respuesta citogenética mayor no acompañada de respuesta hematológica completa se asocia con pronóstico adverso. 8

9 Pruebas hematológicas y citogenéticas Respuesta Hematológica Completa Monitorización hematológica y citogenética en el paciente con LMC TABLA II: CRITERIOS DE RESPUESTA HEMATOLÓGICA Y FASE ACELERADA Respuesta hematológica completa ELN 2 NCCN 1,* - Normalización de los recuentos en sangre - Normalización de los recuentos en periférica con leucocitos <10 x 10 9 /L sangre periférica con leucocitos <10 x y plaquetas < 450 x 10 9 /L /L y plaquetas < 450 x 10 9 /L. - Ausencia de elementos inmaduros - Ausencia de elementos inmaduros en el frotis. en el frotis. - Basófilos <5%. - Ausencia de sintomatología clínica y de esplenomegalia palpable - Ausencia de esplenomegalia palpable. Criterios de Fase Acelerada Parámetro Sokal IBMTR MD Anderson OMS Blastos (MO o SP) 5% 10% 15% 10-19% Promielos+Blastos (MO o SP) - 20% 30% - Basófilos 20% Eos+Basof 20% 20% 20% Plaquetas (x10 9 ) 1000 Trombocitosis o 1000 persistente Otras: Evolución clonal, Evolución clonal, Evolución clonal Evolución clonal Mielodisplasia, Anemia/Trombopenia Esplenomegalia Fibrosis colágena, no atribuibles progresiva Anemia/trombopenia al tratamiento, Mal control de la no atribuibles al Esplenomegálica leucocitosis tratamiento, progresiva, Esplenomegalia Mal control de la importante, leucocitosis Tiempo duplicación leucocitos inferior a 5 días *: Respuesta hematológica parcial: Mismos criterios que para completa pero existe persistencia de elementos inmaduros en el frotis y/o los recuentos plaquetarios son superiores a 450 x 10 9 /L y/o esplenomegalia palpable (pero la cifra de plaquetas y la esplenomegalia tienen que ser inferiores al menos en un 50% con respecto al diagnóstico). 9

10 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC TABLA III: PRUEBAS CITOGENÉTICAS EN LA Al diagnóstico Sin reordenamiento BCR-ABL (determinado mediante citogenética convencional presencia de cromosoma Ph, FISH o PCR), el paciente no puede ser diagnosticado de LMC. Las técnicas para detección de este reordenamiento incluyen: A) Citogenética convencional: La cuantificación del cromosoma Philadelphia mediante la realización del cariotipo en médula ósea sigue siendo el estándar oro en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento en el paciente con LMC. La sensibilidad de la citogenética convencional es baja (5%) pero permite detectar otras anomalías cromosómicas adicionales (ACA), tanto al diagnóstico como durante el seguimiento de la enfermedad: Al diagnóstico: - La presencia de del 9q+ ya no es considerada como signo de mal pronóstico. - La presencia de ACA en células Ph- (trisomía del 8, pérdida del Y, afectación cromosoma 7, etc.), puede presentarse al diagnóstico hasta en el 7%-10% de los pacientes y no parece empobrecer el pronóstico en la era de los inhibidores de la tirosincinasa. - La presencia de ACA en células Ph+, es considerada como atención (Criterios de ELN). Durante el seguimiento: - La aparición de ACA en células Ph- es considerada como atención (Criterios de ELN) - La aparición de ACA en células Ph+ es considerada progresión clonal y fallo del tratamiento. Se requiere la detección de estas anomalías clonales en dos exámenes citogenéticos debiendo observarse la misma ACA en al menos dos células Ph+ para considerar fallo del tratamiento. B) Hibridación in situ (FISH): Monitorización hematológica y cito La realización de FISH en sangre periférica puede ser útil para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. En raros casos, el FISH contribuye a detectar estos reordenamientos Philadelphia crípticos. La técnica del doble FISH permite el diagnóstico de traslocaciones variantes pero no es lo suficientemente precisa para diagnosticar remisión citogenética completa, por lo que no es útil en el seguimiento. 10

11 Pruebas hematológicas y citogenéticas genética en el paciente con LMC MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON LMC Seguimiento Tiempos Importancia A) Citogenética: Método recomendado para el seguimiento de los pacientes. Examen mínimo de 20 metafases. Realizar bandas. B) FISH: No estandarizado. No detecta anomalías cromosómicas asociadas. Se considera aceptable únicamente en el seguimiento de los pacientes con remisión citogenética completa si no se obtienen suficientes metafases o células medulares. Utilizar sondas de doble color, D-FISH, con extraseñal frente a BCR-ABL1, examinando al menos 200 núcleos. Presenta 5-10% de falsos positivos por el ruido de fondo (situación en el que la sonda marcadora de BCR y ABL se encuentran cerca por azar pudiendo pensarse que existe la traslocación positiva en el 1-10% de las metafases). El FISH en hipermetafase es más sensible que el FISH en interfase (éste último no requiere división celular), pero sólo puede realizarse en médula ósea. - En el tratamiento con imatinib en 1ª línea: al tercer y sexto mes de iniciado imatinib. Después, cada 6 meses, hasta alcanzar R. Citogenética Completa. Luego es suficiente con monitorización por PCR en sangre periférica. Debe realizarse análisis citogenético en cualquier momento si se detecta: a) Resistencia primaria o secundaria; b) Anemia, leucopenia o trombocitopenia no explicadas. - Si no se realiza seguimiento molecular (PCR cuantitativa en sangre), una vez obtenida la Respuesta Citogenética Completa, se recomienda realizar cariotipo en médula anualmente. - En el tratamiento con ITC de 2ª generación de la LMC-FC resistente a imatinib: a los 3,6 y 12 meses. La no obtención de Respuesta Citogenética Menor (Ph+<65%) a los 3 meses de iniciado el ITC de 2ª generación hace muy improbable la posterior obtención de Respuesta Citogenética Parcial o Completa a los 12 meses de iniciado el tratamiento con ITC de segunda generación. - La negativización del cromosoma Ph constituye el evento más importante en la predicción de progresión de la LMC a fase acelerada/blástica: en el estudio IRIS, a 7 años del diágnóstico, sólo el 3% de las LMC en Respuesta Citogenética Completa habían progresado a fase acelerada/crisis blástica. La mayoría de las pérdidas de respuesta se observan en los primeros años. Únicamente el 3% desarrolla progresión sin pérdida de Respuesta Citogenética. - Sin embargo, los pacientes en Respuesta Citogenética Completa constituyen un grupo heterogéneo en el que pueden observarse progresiones. El grado de Respuesta Molecular puede ayudar a identificar los pacientes en riesgo. - La obtención de una Respuesta Citogenética rápida (Ph+<35% a los 3 meses) favorece el desarrollo de respuestas posteriores tanto en primera línea como en pacientes con inhibidores de la tirosincinasa de segunda generación. - En pacientes que reciben un inhibidor de tirosincinasa de segunda generación, la obtención de Respuesta Citogenética Completa se ve influida por el grado de respuesta con imatinib, el desarrollo de neutropenia con imatinib, score Sokal y tiempo desde el desarrollo de resistencia al inicio del inhibidor de segunda generación. RESPUESTA CITOGENÉTICA: GRADACIÓN ELN 2 NCCN 1 Definición - 0% metafases Ph+: Completa - 0% metafases Ph+: Completa * % metafases Ph+: Parcial % metafases Ph+: Parcial * % metafases Ph+: Menor % metafases Ph+: Menor % metafases Ph+: Mínima - Más de 95% metafases Ph+: Nula *: R. Citogenética Mayor: Completa+Parcial: 0-35% metafases Ph positivas 11

12 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Monitorización hematológica y citogen TABLA IV: INFLUENCIA RESPUESTA CITOGENÉTICA SOBRE LA ACTITUD TERAPÉUTI NCCN 1 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses Resp. Hematológica 34% Ph+ 0% Ph+ 0% 35%-90% Ph+ 34% Ph+ 34% Ph+ o Recidiva citogenética No Resp. Hematológica/ 91% Ph+ 35% Ph+ 35% Ph+ Recidiva Hematológica o Recidiva citogenética 3 meses 6 meses 12meses 18 meses ELN *,**,2 Respuesta Hematológica 35% Ph+ 0% Ph+ Respuesta Molecular Completa con 65% Ph+ Mayor Respuesta Hematológica >35% Ph+ 1-35% Ph+ <Respuesta Molecular Completa con >95% Ph+ Mayor No Respuesta >95% Ph+ >35% Ph+ 1% Ph+ Hematológica Completa Respuesta Citogenética Completa con menos que Respuesta Molecular Mayor *: Óptima significa que no hay indicación de cambio de terapia (imatinib); La respuesta Subóptima se interpreta como que el paciente puede beneficiarse a largo plazo de continuar con el tratamiento pautado pero las expectativas se ven reducidas con respecto a la categoría anterior (algunos autores opinan que es una categoría heterogénea con peor pronóstico para pacientes con respuesta subóptima a los 6 meses que a los 12 ó 18 meses); En los pacientes con Fallo del tratamiento prescrito deben valorarse tratamientos alternativos ya que existen pocas expectativas a largo plazo de que el tratamiento seguido tenga éxito. **: Al diagnóstico, vigilar pacientes con score Sokal de alto riesgo o presencia de ACA en Ph+. 12

13 Pruebas hematológicas y citogenéticas ética en el paciente con LMC CA EN LOS PRIMEROS 18 MESES DE TRATAMIENTO CON IMATINIB En cualquier momento Actitud Continuar con imatinib -A los 6 y 12 meses: Mantener imatinib a igual dosis o subir hasta 800 mg. -A los 18 meses: dasatinib, nilotinib, aumentar imatinib a 800 mg., trasplante, otros tratamientos -Diagnóstico: Valorar cumplimiento (niveles imatinib)*** y estudio mutaciones -Opciones terapéuticas: dasatinib, nilotinib, aumentar imatinib a 800 mg., trasplante, otros tratamientos. En cualquier momento -Respuesta Molecular Mayor estable o mejorando Respuesta Óptima -Pérdida de RMM -Aparición de mutaciones sensibles a imatinib -Pérdida de RHC -Pérdida de RCyC -ACA en células Ph+ -Aparición de mutaciones poco sensibles a imatinib -Aumento de los tránscritos de 2 a 10 veces (según laboratorio) -ACA en células Ph- Subóptima Fallo Atención ***: Las guías NCCN no contemplan realizar mutaciones ni niveles de imatinib a los 12 meses en caso de recidiva citogenética 13

14 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Bibliografía 1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Chronic Myelogenous Leukemia v En: 2.BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35): ALVARADO Y, KANTARJIAN H, O BRIEN S. Significance of suboptimal response to imatinib, as defined by the European LeukemiaNet, in the long-term outcome of patients with early chronic myeloid leucemia in chronic phase. Cancer 2009; 115: QUINTÁS-CARDAMA A, KANTARJIAN H, JONES D et al. Delayed achievement of cytogenetic and molecular response is associated with increased risk of progression among patients with chronic myeloid leukaemia in early chronic phase receiving high-dose or standard-dose imatinib therapy. Blood 2009; 113: FAVA C, KANTARJIAN H, JABBOUR E et al. Failure to achieve a complete hematologic response at the time of a major cytogenetic response with second-generation tyrosine kinase inhibitors is associated with a poor prognosis among patients with chronic myeloid leukaemia in accelerated or blast phase. Blood 2009; 113: DEININGER MW. Milestones and monitoring in patients with CML treated with imatinib. Hematology 2008: ROSS DM, HUGHES TP. Current and emerging tests for the laboratory monitoring of chronic myeloid leukaemia and related disorders. Pathology 2009; 40:

15 Pruebas moleculares Monitorización molecular en la práctica clínica Mª Teresa Gómez Casares Hospital Universitario de GC Dr. Negrín INTRODUCCIÓN: La realización de un seguimiento molecular supone para los pacientes diagnosticados de LMC un gran beneficio ya que les permite conocer su respuesta al tratamiento con el método más sensible del que se dispone en la actualidad. Por otro lado según las recomendaciones vigentes, el estado de esta respuesta molecular a los 12 y 18 meses, sirve como criterio para establecer una alarma o una respuesta subóptima, respectivamente. Debemos tener en cuenta que el porcentaje de pacientes que alcanzan una respuesta citogenética completa es muy alto (87% a los 60 meses) y a partir de ahí, la única forma de obtener información sobre la enfermedad mínima residual (EMR) es la monitorización del BCR-ABL mediante Q-PCR. Este análisis de la respuesta molecular detecta además incrementos en el nº de tránscritos BCR-ABL que podrían estar indicando la aparición de un clon mutado de BCR-ABL y puede ser también de utilidad en el seguimiento de la EMR post-tph alogénico. En conclusión la monitorización frecuente identifica aquellos pacientes (30-50% según estudios) que pueden beneficiarse de un cambio en la terapia. Entre los mecanismos de resistencia al tratamiento con ITC se encuentra la aparición de mutaciones en el dominio quinasa de la proteína ABL por lo que no podemos olvidar la realización de estudios mutacionales cuando los datos de respuesta lo indican. El estudio de las mutaciones puede servir para la elección del ITC de segunda generación. La Monitorización molecular se esta realizando en numerosos laboratorios lo que implica diferentes métodos y diversidad en los resultados, esto hace que hayan surgido esfuerzos a nivel internacional que pretenden optimizar y estandarizar la metodología además de la expresión de los resultados, de tal manera que los niveles de BCR-ABL se expresen según una escala internacional (EI) y se aplique un factor de conversión (FC) que nos permita su interpretación de una forma homogénea, entendible y comparable. Así los resultados deberán expresarse como ratio COPIAS BCR-ABL/COPIAS GEN CONTROL x 100 y cuando hablemos de una RMM esta deberá corresponder a un nivel de BCR-ABL/GEN CONTROL x 100= 0.1%. Para el correcto establecimiento de este FC se hace urgente la necesidad de calibradores certificados que supriman en los informes términos como línea basal o reducción logarítmica. En este sentido podemos observar que las guías y recomendaciones clínicas de más difusión como NCCN (Nacional Comprehensive Cancer Network), y ELN (European LeuKemiaNet) aunque similares en la mayor parte de lo que a monitorización molecular se refiere tiene diferencias en el material, métodos, en los periodos de realización Lo que en este manual se pretende es dotar a los médicos que manejan pacientes con LMC y entienden la importancia de la monitorización molecular, de herramientas para su adecuada realización e interpretación. 15

16 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Monitorización de la respuesta molecular a imatin MD Anderson 8 NCCN Al Diagnóstico No especificado Q-PCR en MO y si no es posible en SP Definición de RMM 3log de reducción con respecto 3log de reducción con respecto a la línea basal # y/o ratio a la línea basal BCR-ABL/ABL < 0.05% Análisis de BCR-ABL Definición de RMC BCR-ABL indetectable por RT-PCR BCR-ABL indetectable por RT-PCR Periodicidad Después de RCyC cada 6 m Diagnóstico, Cada 3 meses hasta RCyC y luego cada 3-6 meses Método Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO Q-PCR y RT-PCR en SP y/o MO Actitud si aumento de tránscritos No existe consenso - 1log sin pérdida de RMM: Repetir cada 1-3 meses - 1 log con pérdida de RMM: valorar la RCy Estudio Mutacional Cuando FC: FC: - Respuesta inicial inadecuada * - Respuesta inicial inadecuada * - Signos de pérdida de respuesta** - Signos de pérdida de respuesta** FA/CB: siempre FA/CB: siempre Método Estandarización Secuenciación Sanger Necesaria 16

17 Pruebas moleculares ib según diferentes guías Adelaida 9 ELN Q-PCR en SP No especificado Ratio BCR-ABL/BCR 0.1% según escala internacional (EI) Q-PCR con descenso de más de 4.5 log por debajo de la línea basal según EI ( 0.003%) o indetectable Al diagnóstico y luego cada 3 meses Aumentar frecuencia si se sospecha recaída Q-PCR en los leucocitos totales de SP Ratio BCR-ABL/GEN control 0.1% según escala internacional (EI) Ratio BCR-ABL/GEN control indetectable y/o RT-PCR negativa en dos muestras consecutivas de adecuada calidad Cada 3 meses hasta RMM confirmada en dos ocasiones y luego cada 6 meses En los leucocitos totales de SP por RT-Q-PCR Análisis de mutaciones cuando se detectan aumentos > de 2 veces y si > de 4 veces cuando bcr-abl 0.01% en EI Aumentos con pérdida de RMM: análisis de mutaciones Todos los pacientes que: Todos los pacientes que: - Fallo del tratamiento*** o pérdida - Fallo del tratamiento*** de cualquier respuesta - Respuesta subóptima **** - < RCyP a los 6 m - Elevación de tránscritos BCR-ABL - En cualquier momento de con pérdida de RMM obtención de muestra hasta RCyP - Elevación de tránscritos BCR-ABL según apartado anterior Secuenciación directa Secuenciación directa y/o HPLC # Linea basal: Nivel de BCR-ABL en pacientes no tratados. En el MDA 0.05% supone la media de valores de EMR en pacientes en RCC después del tratamiento con IFN * Respuesta inicial inadecuada según NCCN: - No RHC a los 3m. - No RCy mínima a los 6m (Ph+>65%). - No RCM (Ph+>35%) a los 12m **Signos de pérdida de Respuesta según NCCN: - Recaída hematológica. - Recaída Cg. - Incrementos en BCR-ABL de 1log con pérdida de RMM ***Fallo al tratamiento según ELN: - No RHC a los 3m. - Ninguna RCy a los 6m (Ph+ >95%). - Menos de RCyP a los 12m (Ph+ >35%). - No RCyC a los 18m. - Pérdida de respuesta (hematológica, CyC, mutaciones con alto nivel de resistencia, ACA en células Ph+). **** Respuesta subóptima según ELN: - No RCy (Ph+>95%) a los 3m. - < respuesta RCyP a los 6m (Ph+ >35%). - No RCyC a los 12m (Ph+ 1-35%). - No RMM a los 18m. - Pérdida de RMM o aparición de mutaciones sensibles a imatinib. MO = médula ósea SP = sangre periférica Necesaria Necesaria 17

18 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Principales diferencias entre las recomendaciones Americanas (NCCN/MDACC) y las Europeas (ELN) Las NCCN no tienen es sus guías el concepto de subóptima Las NCCN no dan importancia a conseguir la RMM a los 18 meses Entre los signos de fallo no están: mutaciones con alto nivel de resistencia, ACA en células Ph+ En lo que se refiere a la periodicidad, las NCCN consideran que la monitorización molecular se puede espaciar tras RCyC y los europeos son más partidarios de hacerlo tras RMM Las Guías Americanas siguen hablando de un descenso de 3log por debajo de la línea basal para la RMM y para la RMC exigen determinación por nested, cosa que no hacen las europeas. Bibliografía 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM. Chronic Myelogenous Leukemia. V TIMOTHY HUGHES, MICHAEL DEININGER, ANADREAS HOCHHAUS, SUSAN BRANDFORD, JERALD RADICH, JASPAL KAEDA, MICHELE BACCARANI, JORGE CORTES, NICHOLAS C. P. CROSS, BRIAN J. DRUKER, JEAN GABERT, DAVID GRIMWADE, RU DIGER HEHLMANN, SUZANNE KAMEL-REID JEFFREY H. LIPTON, JANINA LONGTINE, GIOVANNI MARTINELLI, GIUSEPPE SAGLIO, SIMONA SOVERINI, WENDY STOCK, and JOHN M. Goldman. Monitoring CMLpatients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood 2006; 108: MÜLLER MC, CROSS NC, ERBEN P, SCHENK T, HANFSTEIN B, ERNST T, HEHLMANN R, BRANDFORD S, SAGLIO G, HOCHHAUS A. Harmonization of molecular monitoring of CML therapy in Europe. Leukemia Nov; 23(11): DEININGER MW. Milestones and monitoring in patients with CML treated with imatinib. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2008: BRANDFORD S. Chronic myeloid leukemia: molecular monitoring in clinical practice.hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007: CLARK RE. Facts and uncertainties in monitoring treatment response in chronic myeloid leukaemia. Leuk Res. 2009;33(9): BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35): Comunicación personal Kantarjian H. 9. Comunicación personal Hughes T. 18

19 Recomendaciones ELN 09: Estado actual J.L. Steegmann Olmedillas Hospital de la Princesa. Madrid 19

20 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Cambios respecto a las Guías 2006 En alarmas En respuesta subóptima En fallo Nuevo grupo: Respuesta óptima Respuesta a nuevos inhibidores Secuencia de análisis citogenético [2] Primer año Cada 6 meses 3 mes 6 mes 12 mes Cada 6 meses hasta RCyC Si RCyC, cada 12 meses Después de RCyC, cada 12 meses, si no es posible evaluación molecular Siempre si Respuesta subóptima, fallo, mielodisplasia, previo a cambio de tratamiento 20

21 Recomendaciones ELN 09: Estado actual Secuencia de PCR cuantitativa [2] Basal Basal: No especificado Cada 3 meses Cada 3 meses hasta RMM Cada 6 meses Después de RMM, cada 6 meses 21

22 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Cambios respecto a las Guías 2006 [1] En alarmas Desaparece la del 9q+. Respuesta subóptima ELN 09, no tener R. Citogenética a los 3 meses. ELN 06, no tener RHC a los 3 meses. En el resto de los tiempos, igual [1] Tiempo Fallo Respuesta subóptima Alarmas Diagnóstico NA NA - Alto riesgo - Del 9q+ - ACA en células Ph+ 3 meses - Sin RH - Menos que RHC 6 meses - Menos que RHC - No RCy (Ph+ > 95%) 12 meses - Menos que RCyP (Ph+ > 35%) 18 meses - Menos que RCyC (Ph+ 1%) En cualquier momento - Pérdida de RHC - Pérdida de RCyC - Mutaciones* - Menos que RCyP (Ph+ > 35%) - RCyP (Ph+ 1-35%) - Menos que RMM (BCR-ABL/ABL>0.10) - Pérdida de RMM - ACA en células Ph+ - Mutaciones** - Menos que RMM (BCR-ABL/ABL>0.10) - Cualquier aumento en el nivel de tránscritos - ACA en células Ph [2] Tiempo Fallo Respuesta subóptima Alarmas Respuesta Óptima Basal 3 meses - No RHC - No RCy - Ph+>95% - Alto riesgo - ACA en células Ph+ - RHC y Ph+<66% 6 meses - Ph+>95% - Ph+>35% - Ph+<36% 12 meses - Ph+>35% - No RCyC - No RMM - RCyC 18 meses - No RCyC - No RMM - RMM En cualquier momento * Alto nivel de insensibilidad a IM ** Bajo nivel de insensibilidad a IM *** Mutaciones aún sensibles a IM - Pérdida de RHC - Pérdida de RCyC - Mutación con baja sensibilidad a IM** - Anomalías clonales en Ph+ - Pérdida de RMM - Mutación con sensibilidad intermedia a IM*** - Cualquier aumento en nivel de tránscritos - ACA en células Ph- - RMM estable - RMM mejorando 22

23 Recomendaciones ELN 09: Estado actual En la definición de fallo ENL 09, no haber conseguido RHC a los 3 meses. ENL 06, no tener RH a los 3 meses. En cualquier momento: Evolución clonal Ph+. Respuesta óptima 3º mes. RHC con al menos RCy menor (Ph+ 65% ). 6º mes. RCy Parcial (Ph+ 35%). 12º mes. RCy Completa. 18º mes. Respuesta Molecular Mayor (RMM). En cualquier momento. RMM estable o mejorando. No más novedades En el resto de los tiempos, igual a las ELN 06 23

24 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Toma de decisiones: En la línea de salida Revisemos su grupo de riesgo Alto?. Atención. Revisemos la genética Tiene anomalías cromosómicas clonales en las células Ph+?. Atención. En el 3º mes se toman las primeras decisiones. Tiene Respuesta Hematológica Completa? Si No Tiene Respuesta Citogenética? Fallo Si No 65% Ph+ o menos? subóptima Respuesta óptima 24

25 Recomendaciones ELN 09: Estado actual En el 6º mes se toman las siguientes decisiones. Para entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no es así, es un fallo del tratamiento. Tiene Respuesta Citogenética? Si No 35% Ph+ o menos? Fallo Si No Respuesta óptima subóptima En el 12º mes se toman las siguientes decisiones. Para entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no es así, es un fallo del tratamiento. Tiene al menos una Respuesta Citogenética Parcial? Si No Parcial o Completa? Fallo Completa Parcial Respuesta óptima subóptima Tiene Respuesta Molecular Mayor? Si No Respuesta óptima Atención 25

26 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC En el 18º mes se toman las siguientes decisiones. Para entonces se asume que el paciente está en RHC. Si no es así, es un fallo del tratamiento. Tiene al menos una Respuesta Citogenética Completa? Si No Tienes Respuesta Molecular Mayor? Fallo Si No Respuesta óptima subóptima 26

27 Recomendaciones ELN 09: Estado actual Toma de decisiones: En cualquier momento del tratamiento [2] Revisemos su hematología Ha perdido la RHC?. Por lo tanto, fallo del tratamiento. Revisemos la genética Tiene evolución clonal en los Ph-?: Alarma. Tiene evolución clonal en los Ph+?: Fallo. Revisemos la PCR cuantitativa Cociente estable o mejorando: Respuesta óptima El cociente ha aumentado sin perder la RMM: Alarma. Se ha perdido la respuesta Molecular Mayor: Subóptima. Tenemos datos de mutaciones? Si, no hay: Respuesta óptima Mutación débil: Subóptima. Mutación fuerte: Fallo. 27

28 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Actitudes terapéuticas Política de tratamiento Inicial. IMATINIB 400. Intolerante a IMATINIB. NILOTINIB, DASATINIB. Investigacional. Respuesta subóptima. Igual dosis. Investigacional (incremento de dosis, NILOTINIB, DASATINIB). Fallo. DASATINIB, NILOTINIB. Investigacional. 28

29 Recomendaciones ELN 09: Estado actual Política de trasplante alogénico Criterios de búsqueda de donantes Búsqueda de donante familiar: Diagnóstico En pacientes con FA o CB. En niños y adolescentes (menos de 20 años). En pacientes con factores de alarma. Al fallo de tratamiento En todos. Búsqueda de donante no emparentado, si no se encuentra donante familiar: Diagnóstico En pacientes con FA o CB. Al fallo de tratamiento En pacientes con resitencia hematológica a imatinib. En pacientes que progresan a FA o CB. En pacientes con T315I. Durante o tras el tratamiento con ITC de 2ª generación En caso de fallo de tratamiento. En pacientes cono Respuesta subóptima, si score EBMT

30 TALLER EN: Monitorización de pacientes con LMC Política de trasplante alogénico Criterios de Transplante a,b Diagnóstico En pacientes con FA o CB. Al fallo de tratamiento con imatinib En pacientes que progresan a FA o CB. En pacientes cont315i. Al fallo de tratamiento con ITC de 2ª generación En todos los pacientes. En caso de Respuesta subóptima a ITC de 2ª generación El transplante puede ser una opción en pacientes con signos de alarma (p.ej: resistencia hematológica a imatinib, mutaciones y en pacientes con riesgo EBMT 0-2). a- En todas las situaciones, se recomienda tratamiento previo con ITC de 1ª o 2ª generación según la indicación. b- Estas recomendaciones se aplican a los pacientes que por edad y condiciones clínicas son considerados elegibles para transplante con el procedimiento mieloablativo estandar. Respuesta a Inhibidores de 2ª Generación [1] Basal Subóptimo Fallo Alarma 3 meses 36-65% Ph+ RG nula Neo Mutación fuerte 6 meses 1-35% >65% Ph+ Neo Mutación fuerte 12 meses No RMM >35% Ph+ Neo Mutación Fuerte No RH a imatinib Mutaciones fuertes Progresión clonal 66-95% Ph % Ph+ 30

31 Recomendaciones ELN 09: Estado actual Bibliografía: 1.M. BACCARANI, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 (15): BACCARANI, M., CORTES, J., PANE, F., NIEDERWIESER, D., SAGLIO, G., APPERLEY, J., CERVANTES, F., DEININGER, M., GRATWOHL, A., GUILHOT, F., HOCHHAUS, A., HOROWITZ, M., HUGHES, T., KANTARJIAN, H., LARSON, R., RADICH, J., SIMONSSON, B., SILVER, R. T., GOLDMAN, J., HEHLMANN, R.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European LeukemiaNet. Journal of Clinical Oncology 2009; 27(35): Código de siglas Hematológicas: RHC (Respuesta Hematológica Completa) RHM (Respuesta Hematológica Mayor) RHP (Respuesta Hematológica Parcial) Citogenéticas: RCyC (Respuesta Citogenética Completa) RCyM (Respuesta Citogenética Mayor) RCyP (Respuesta Citogenética Parcial) Moleculares: RMC (Respuesta Molecular Completa) RMM (Respuesta Molecular Mayor) RMP (Respuesta Molecular Parcial) 31

32 DASA0910TPT1