CIRCULAR DE ASESORAMIENTO

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1 Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú " Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático CIRCULAR DE ASESORAMIENTO C A : FECHA : 05/08/2015 REVISIÓN : ORIGINAL ORIGINADO POR : CTSOP/DGAC TEMA: IMPLANTACIÓN DE LA FASE 4 IMPLANTACIÓN DE LA GARANTÍA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN UN PROVEEDOR DE SERVICIOS AERONÁUTICOS. 1. PROPOSITO Esta Circular de Asesoramiento (CA) proporciona una orientación para desarrollar la Implantación de la Fase 4 Implantación de la Garantía de la Seguridad Operacional un Proveedor de Servicios Aeronáuticos, que es requerido en las Regulaciones Aeronáuticas Peruanas RAP ; RAP Apéndice L y Apéndice D; RAP ; RAP ; RAP ; RAP 145 capítulo C; RAP y RAP REVISIÓN/CANCELACION Esta publicación es la Revisión Original. 3. APLICABILIDAD Esta Circular de Asesoramiento es aplicable a todo Proveedor de Servicios Aeronáuticos que requiera establecer un SMS. 4. REGULACIONES RELACIONADAS (a) RAP 91 NE- Reglas de vuelo y operación general: Parte II: Aviones grandes y turborreactores (b) RAP 121 NE - Requisitos de operación: Operaciones nacionales e internacionales regulares y no regulares (c) RAP 135 NE Requisitos de operación: Operaciones nacionales e internacionales, regulares y no regulares (d) RAP 139 NE Certificación de Aeródromos (e) RAP 141- NE - Centros de instrucción de aeronáutica civil para formación de tripulantes de vuelo y despachadores de vuelo (f) RAP 145 NE Organizaciones de Mantenimiento Aprobado (g) RAP 311 Servicios de tránsito aéreo 5. DEFINICIONES Y ACRONIMOS Acción Correctiva Acción para eliminar la causa o reducir los efectos de un peligro detectado o de una situación potencialmente peligrosa con el objeto de evitar su repetición. Acción Preventiva Acción realizada con anterioridad para eliminar o mitigar la posible causa o reducir las consecuencias futuras de un peligro. Análisis de Peligros Análisis realizado para identificar los peligros, los efectos y los factores causales de los mismos que se utiliza para determinar el riesgo del sistema.

2 Análisis de Riesgos Proceso por el que las posibles consecuencias de los peligros se caracterizan objetivamente por su severidad y probabilidad. El proceso puede ser cualitativo y/o cuantitativo Aseguramiento de la Seguridad Operacional.- Procesos utilizados para asegurar que los controles del riesgo elaborados en el marco del proceso de gestión del riesgo alcanzan sus objetivos deseados durante todo el ciclo de vida de un sistema. Este proceso también puede revelar peligros no identificados previamente e identificar y evaluar la necesidad de un nuevo control de riesgos, así como la necesidad de eliminar o modificar los controles existentes. Este es uno de los cuatro componentes del SMS. Biblioteca de Seguridad Operacional.- Conjunto organizado de registros relacionados con la seguridad operacional, incluyendo los peligros identificados, los sucesos, las medidas adoptadas y las lecciones aprendidas. Condiciones Latentes Condiciones existentes en el sistema que se pueden desencadenar por un acontecimiento o un conjunto de acontecimientos cuyas consecuencias negativas pueden permanecer en estado latente. Consecuencia Impacto real o potencial de un peligro que se puede expresar de forma cualitativa y/o cuantitativa. Un evento puede producir más de una consecuencia. Control del Riesgo Actividades que aseguran que las políticas de seguridad operacional, procedimientos y procesos minimizan el riesgo de un accidente o incidente de aviación. Cultura de Reporte Abierta Una perspectiva organizacional que fomenta de forma activa el reporte eficaz en materia de seguridad operacional mediante la definición de un comportamiento aceptable (a menudo errores no intencionados) y un comportamiento inaceptable (como imprudencia, violaciones o sabotajes), y proporciona una protección justa a los informantes. Cultura de Seguridad Operacional Conjunto duradero de valores, normas, actitudes y prácticas de una organización preocupada por minimizar la exposición de los trabajadores y del público en general a condiciones peligrosas o con riesgos. En una cultura positiva de seguridad se promueve una preocupación, compromiso y obligación de rendición de cuentas en materia de seguridad operacional compartidas. Descripción del Sistema Descripción del sistema de una organización de aviación incluyendo su estructura, las políticas, comunicaciones, procesos, productos y operaciones para entender los factores críticos con el propósito de identificar los peligros. Se actualiza cada vez que hay un elemento de reciente introducción o cambio de la situación interna o externa que podría afectar el riesgo Ejecutivo Responsable Una persona única e identificable, con responsabilidad final del rendimiento efectivo y eficiente del SMS de la organización. Dependiendo del tamaño y complejidad de ésta, el Ejecutivo Responsable puede ser: a) el Director General (CEO); b) el Presidente del Consejo de Administración; c) El Gerente General; d) un socio; o e) el propietario u otra persona de la alta dirección. Error Acción no intencionada o inacción de una persona que puede producir desviaciones de los procedimientos aceptados o de las regulaciones. Evaluación del Riesgo La identificación, evaluación y estimación del nivel de riesgo.

3 Gestión de la Seguridad Operacional Función de la organización que se esfuerza continuamente en identificar todos los peligros para la seguridad operacional y en evaluar y gestionar los riesgos de seguridad operacional asociados a través de un enfoque sistemático que incluye la estructura organizativa necesaria, las obligaciones de rendición de cuentas, las políticas y los procedimientos. Gestión de los Riesgos de Seguridad Operacional Proceso utilizado para evaluar el diseño del sistema y verificar que el sistema controla adecuadamente el riesgo. Un proceso formal de gestión de riesgos describe un sistema, evalúa los peligros, analiza los peligros para evaluar el riesgo, y establece controles para gestionar esos riesgos. Este es uno de los cuatro componentes del SMS. Gestión del Cambio Gestión de la implementación del cambio dentro de una organización de una manera planificada y comunicada para reducir al mínimo las consecuencias negativas y maximizar las oportunidades que se presentan. Gestión del Riesgo Función de la organización que evalúa el diseño del sistema de la organización y verifica que el sistema controla adecuadamente el riesgo. Un proceso formal de gestión de riesgos describe un sistema, evalúa los peligros, analiza esos peligros para evaluar el riesgo, y establece controles para gestionar los riesgos. Identificación de Peligros Proceso que establece una lista de peligros relevantes para la actividad y las causas/amenazas que los pueden provocar. Indicadores de Alto Impacto.- Indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional relacionados con el control y la medición de sucesos de alto impacto, como accidentes o incidentes graves. A menudo, los indicadores de alto impacto se conocen como indicadores reactivos. Indicadores de Bajo Impacto.- Indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional relacionados con el control y la medición de sucesos, eventos o actividades de bajo impacto, como incidentes, hallazgos que no cumplen las normas o irregularidades. Los indicadores de bajo impacto se conocen a menudo como indicadores proactivos/predictivos. Indicadores de Rendimiento en Materia de Seguridad Operacional.- Parámetro de seguridad basado en datos, que se utiliza para observar y evaluar el rendimiento en materia de seguridad operacional. Gestión del Cambio.- Proceso formal para gestionar los cambios dentro de una organización de forma sistemática, a fin de conocer los cambios que puede tener un impacto en las estrategias de mitigación peligros identificados o en las estrategias de control de los riesgos, son evaluados apropiadamente antes de ser implementados. Mitigación de Riesgos.- Proceso de incorporación de defensas o controles preventivos para reducir la gravedad y/o la probabilidad de las consecuencias proyectadas con relación a un peligro. Nivel aceptable del Rendimiento en Materia de Seguridad Operacional (ALoSP). Nivel mínimo de rendimiento en materia de seguridad operacional de la aviación civil en un Estado, como se define en el programa estatal de seguridad operacional, o de un proveedor de servicios, como se define en el sistema de gestión de la seguridad operacional, expresado en términos de objetivos e indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional.

4 Peligro Condición que puede causar o contribuir a un incidente o accidente de la aeronave. Proveedor de Servicios Aeronáuticos (PSA) Una organización dedicada a la entrega de productos o servicios de aviación. Rendimiento en Materia de Seguridad Operacional.- Logro de un Estado o un proveedor de servicios en lo que respecta a la seguridad operacional, de conformidad con lo definido mediante sus metas e indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional. Riesgo Probabilidad y severidad previstas de las consecuencias o resultados de un peligro. Riesgo aceptable Nivel de riesgo que los individuos o grupos están dispuestos a aceptar según los beneficios obtenidos. Cada organización tendrá su propio nivel de riesgo aceptable, dependiendo de sus responsabilidades de cumplimiento legal y regulatorio, su perfil de riesgo, y los objetivos y los impactos en su empresa/organización. Supervisión Función realizada por un regulador para garantizar que una organización de aviación cumple y utiliza los estándares relacionados con la seguridad, los requisitos, las normas y procedimientos asociados. Esto también incluye la evaluación de la gestión de la seguridad operacional de una organización. Vigilancia El acto de observar de cerca, evaluar y valorar la eficacia de una organización de manera sistemática, para verificar el cumplimiento de las regulaciones, y la operación de conformidad con sus procedimientos. ALoSP (Acceptable Level of Safety Performance) Nivel aceptable de desempeño de la seguridad Operacional SAG (Safety Action Group) Grupo de acción de seguridad operacional. SRB (Safety Review Board) Comité de seguridad operacional. SPIs (Safety Performance Indicators) Indicadores de desempeño de la seguridad operacional. 6. ANTECEDENTES La DGAC, el 31 de Diciembre del 2008 emitió la CA Plan de Implementación de un sistema de gestión de seguridad operacional (SMS), estableciéndose en ella que la organización debe establecer un plan de implantación del SMS en cuatro fases: Fase 1: Objetivos y Políticas de Seguridad Operacional (Planificación). Fase 2: Gestión de Riesgos de la Seguridad Operacional (Procesos Reactivos). Fase 3: Gestión de Riesgos de la Seguridad Operacional (Procesos Proactivos y Predictivos). Fase 4: Garantía de la Seguridad Operacional de la Seguridad Operacional. 7. PROCEDIMIENTOS 7.1 ASPECTOS PREVIOS Política y objetivos de seguridad operacional: El Comité de seguridad operacional (SRB) del Proveedor de Servicios Aeronáuticos o el Encargado de

5 Seguridad Operacional, deberá actualizar las políticas y objetivos de seguridad operacional referentes a la garantía de la seguridad operacional, los procesos de auditorías, vigilancia y selección de indicadores de gestión del desempeño de la seguridad operacional, enmendando su manual del SMS Garantizar adecuados recursos: El Ejecutivo Responsable debe identificar los recursos necesarios para la garantía de la seguridad operacional y debe desarrollar los medios prácticos para asignar los recursos apropiados. Esto debe incluir: Personal, formación (habilidades), experiencia y competencias; Procesos y procedimientos documentados; Sistemas de información y base de datos; Recursos económicos para cada actividad del proceso de gestión de riesgos Entrenamiento y capacitación: Verificar en el plan de implantación del SMS el entrenamiento y capacitación para desarrollar las capacidades y habilidades de los gerentes y personal responsable de la seguridad operacional en la garantía de la seguridad operacional a incluirse Asegurarse que se aplican los siguientes procesos y procedimientos: Componente Elemento Procedimiento 1- POLÍTICA Y OBJETIVOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL 1.1 Responsabilidad y compromiso de la administración. 1.2 Responsabilidades y obligación de rendir cuentas de seguridad operacional Existe una política de seguridad operacional que es seguida y comprendida. El PSA ha basado su sistema de gestión en la política de seguridad operacional y hay un claro compromiso con la seguridad. La política de seguridad operacional es aceptada y aprobada por el ejecutivo responsable. La política de seguridad operacional es promovida por el ejecutivo responsable. La política de seguridad operacional se revisa periódicamente para verificar su pertinencia. La política de seguridad se comunica a todos los empleados con el resultado de que sean conscientes de sus obligaciones en materia de seguridad. La política se aplica a todos los niveles del PSA. Existe una política que provee inmunidad sobre acciones del PSA a los empleados que reporten peligros, incidentes o accidentes. La política no punitiva es ampliamente entendida en el PSA. Las condiciones bajo las cuales se consideraría acciones disciplinarias. (p.e. actividad ilegal, negligencia, violaciones) están claramente definidas y documentadas. Hay evidencia que el PSA aplica la política no punitiva. Las funciones, responsabilidades y obligación de rendición de cuentas del ejecutivo responsable están documentadas y existe evidencia que se ha establecido, se mantiene y se cumple con el SMS. El ejecutivo responsable demuestra el control de los recursos financieros y humanos necesarios para la correcta ejecución de sus responsabilidades del SMS.

6 Componente Elemento Procedimiento 1.3 Designación del personal clave de seguridad operacional. 1.4 Coordinación del plan de respuesta ante emergencias. Todo el personal entiende a sus autoridades, responsabilidades y rendición de cuentas en lo que respecta a todas las decisiones, acciones y procesos de gestión de la seguridad operacional. Ha sido designada una persona cualificada que, de conformidad con el reglamento, ha demostrado el control del SMS. El responsable de la operación del SMS cumple las funciones de trabajo y responsabilidades requeridas. Las responsabilidades de los encargados de la seguridad operacional y su responsabilidad de rendición de cuentas se transmiten a todo el personal. La SRB monitorea la eficacia del plan de implantación del SMS La SRB monitorea la eficacia de la seguridad operacional respecto a la política y objetivos del PSA. La SRB se asegura que se asignen recursos apropiados para lograr la eficacia de la seguridad operacional. La SRB proporciona orientación estratégica al SAG. El SAG supervisa la eficacia de la seguridad operacional dentro de sus áreas funcionales y asegura la identificación de peligros y gestión riesgos de seguridad operacional. El SAG coordina la resolución de estrategias de mitigación para las consecuencias de peligros identificados y asegura que existen arreglos satisfactorios para la captura de datos de seguridad operacional y la retroinformación de los empleados. El SAG evalúa el impacto de los cambios operacionales en la seguridad. El SAG asegura que las medidas correctivas se adoptan en forma oportuna. EL SAG examina la efectividad de las recomendaciones de seguridad anteriores. El PSA cuenta con un procedimiento de preparación para emergencias adecuadas al tamaño, naturaleza y complejidad del PSA. Los procedimientos de preparación para emergencias se han documentado, implementado y asignado a una persona responsable. Los procedimientos de preparación para emergencias se han revisado periódicamente como parte del examen de la gestión y después por el personal clave o cuando hay cambios en el PSA. El PSA tiene un proceso para distribuir el Plan de Respuesta de Emergencia (ERP) y los procedimientos para comunicar el contenido al personal afectado. El PSA ha llevado a cabo los ejercicios y prácticas con las personas clave en los intervalos definidos en el manual aprobado de control.

7 Componente Elemento Procedimiento 2: GESTIÓN DE RIESGOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL. 1.5 Documentación del SMS. 2.1 Procesos de identificación de peligros-reactivo proactivos y predictivos La documentación es de fácil acceso a todo el personal. Existe un proceso para revisar periódicamente la documentación de SMS para asegurar su conveniencia, adecuación y eficacia, y se han aplicado los cambios a la documentación del PSA. Hay medios aceptables de documentación, incluyendo pero no limitado a, los organigramas, descripciones de puestos de trabajo y otro material descriptivo escrito que define y delinea claramente el sistema de autoridad y responsabilidad dentro de la PSA para garantizar una operación segura. El PSA tiene un proceso para identificar los cambios dentro del PSA que puedan afectar la a documentación. El PSA cuenta con un sistema de registro que garantiza la generación y retención de todos los registros necesarios para documentar y apoyar los requisitos reglamentarios. El sistema facilita los procesos de control necesarios para garantizar la adecuada identificación, legibilidad, almacenamiento, protección, almacenamiento, recuperación, tiempo de retención y disposición de los registros. El PSA ha establecido, mantenido y se adhiriere a los requisitos de documentación aplicables, como lo exige la RAP. Se ha establecido y mantiene un procedimiento documentado para la identificación de los requisitos reglamentarios aplicables. Las normas, regulaciones y excepciones son revisadas periódicamente para asegurar que se dispone de la información más actualizada. Se ha establecido objetivos de seguridad utilizando un perfil de riesgo de seguridad que tome en cuenta los peligros y riesgos. Objetivos y metas son consistentes con la política de seguridad y su cumplimiento se puede medir. Los objetivos y metas de seguridad operacional son revisados y actualizados periódicamente Existe un proceso documentado para desarrollar un conjunto de metas de seguridad operacional para alcanzar los objetivos generales de seguridad. Los objetivos y metas de seguridad están documentados y publicados. El PSA tiene un proceso o sistema que prevé la captura de información interna, incluyendo los peligros, incidentes, accidentes y otros datos relacionados con SMS. El sistema de información reactiva proactiva y predictivas es simple, accesible y acorde con el tamaño y la complejidad del PSA. Informes de peligros reactivos, proactivos y predictivos son revisados en el nivel adecuado de gestión. Existe un proceso de retroalimentación para notificar a los contribuyentes que sus informes se

8 Componente Elemento Procedimiento 2.2 Procesos de evaluación y mitigación de riesgos. han recibido y se comparten los resultados finales del análisis. Existe un proceso para supervisar y analizar las tendencias. Se generan e implementan acciones correctivas para responder a los análisis de eventos. La organización ha planificado un proceso de autoevaluación, a intervalos regulares tales como exámenes, encuestas, auditorias operacionales, evaluaciones, etc. La organización realiza análisis de peligros y evaluaciones de seguridad operacional para cambios que puedan impactar en sus operaciones, por ejemplo: i. Introducción de un nuevo tipo de aeronave ii. Cambio en la estructura de rutas iii. Cambios en el personal clave iv. Fusiones v. Acuerdos de gestión, etc. La organización tiene claramente definidos los intervalos entre los análisis de peligros. La organización desarrolla un perfil de riesgo que prioriza los peligros encontrados en su registro de peligros. Existe un proceso estructurado para la gestión de riesgos que incluye la evaluación de riesgo asociado con los peligros identificados, expresada en términos de severidad y probabilidad de ocurrencia. Hay criterios para evaluar el nivel tolerable de riesgo que el PSA está dispuesto a aceptar. El PSA tiene estrategias para controlar los riesgos que incluyen mitigación, eliminación y/o aceptación de riesgos y cuando sea aplicable un plan de acción correctiva. Están documentadas las acciones correctivas resultantes de la evaluación del riesgo, incluyendo los plazos. El PSA tiene un proceso para evaluar la eficacia de las medidas correctivas. Existen procedimientos establecidos para la realización de investigaciones. Existen medidas para asegurar que se informan todos los riesgos. Los incidentes y accidentes son revisados y, en su caso, investigados. Existe un proceso para asegurar que los peligros, incidentes y accidentes se analizan para identificar las causas raíz y factores contribuyentes. Al identificar las causas raíz y factores contribuyentes, el PSA considera a los factores humanos individuales, la supervisión, el medio ambiente, y procesos del PSA. El PSA cuenta con un equipo de investigadores competentes en consonancia con su tamaño y

9 Componente Elemento Procedimiento 4. PROMOCIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL 4.1 Instrucción y capacitación 4.2 Comunicación de la seguridad operacional complejidad. Los resultados del análisis se comunican al gerente responsable para que tome las acciones correctivas y a otros gerentes relevantes para mantenerlos informados. Existe un proceso para capturar la información de una investigación que puede ser usado para monitorear y analizar tendencias. Existe evidencia de que el PSA ha hecho todo lo posible para completar el proceso de investigación y análisis en el plazo establecido. Existe un proceso documentado para identificar necesidades de formación para que el personal sea competente para ejercer sus funciones. Existe un proceso de validación que mide la eficacia de la formación. La capacitación incluye la formación inicial, periódica y actualización, según sea el caso. La formación en gestión de seguridad operacional del PSA se incorpora a la formación de adoctrinamiento inicial a los nuevos empleados. La formación incluye los factores humanos y organizativos. Existe una preparación para emergencias y la capacitación de respuesta a una emergencia para el personal afectado. Hay procesos de comunicación en marcha dentro del PSA que permiten al sistema de gestión de la seguridad operacional funcionar eficazmente. Los procesos de comunicación (escritos, reuniones, electrónica, etc.) están en consonancia con el tamaño y la complejidad del PSA. Se ha establecido y mantenido en un medio adecuado de información. Hay un proceso para la difusión de información sobre seguridad operacional en todo el PSA y un medio de control de la eficacia de este proceso. 7.2 Control y medición del rendimiento en materia de seguridad operacional Elemento 3.1 (i) a) Establecer indicadores de seguridad operacional de alto y bajo impacto (ALoSP inicial y ALOSP Maduro) (ver Anexo 1) y su configuración de objetivos y alertas asociadas Entre los ejemplos de indicadores de seguridad operacional de alto impacto se incluyen tasas de accidentes, tasas de incidentes graves y el control de los resultados de no cumplimiento de alto riesgo. Entre los indicadores de seguridad operacional de bajo impacto se incluyen incidentes, peligros y con el control de objetivos y alertas según correspondan b) Lograr un acuerdo con la autoridad de vigilancia del Estado sobre los indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional y objetivos de rendimiento en materia de seguridad operacional.

10 7.3 Gestión del cambio Elemento 3.2 a) Crear un proceso formal para la gestión de cambio que incluya: 1) Vulnerabilidad de los sistemas y actividades; 2) Estabilidad de los sistemas y los entornos operacionales. 3) Rendimiento histórico. 4) Cambios a reglamentarios, industriales y tecnológicos. b) Antes de implementar los cambios, asegurarse que se están considerando el impacto y las consecuencias de estos cambios en la gestión y control de riesgos previos. c) Asegurarse que los procedimientos de gestión de los cambios contemplan lo citado en (7.3.2.a). d) Crear un procedimiento para asegurarse que antes de implementar un nuevo tipo de operación, equipo o procedimiento, se han evaluado el impacto en la seguridad operacional y se ha determinado el nivel de riesgo. 7.4 Mejora continua del SMS Elemento 3.3 (i) a) Desarrollar formularios para las evaluaciones internas y externas del SMS. b) Definir un procedimiento de auditoría interna. c) Definir un procedimiento de auditoría externa. d) Definir un programa para la evaluación de instalaciones, equipos, documentación y procedimientos que se deben completar mediante auditorías y estudios. e) Desarrollar la documentación relevante para el aseguramiento de la seguridad operacional. f) Promocionar el aseguramiento de la seguridad operacional, a través de los canales implementados 8. CONTACTOS PARA MAYOR INFORMACION Para cualquier consulta técnica adicional referida a esta CA, dirigirse a la Coordinación Técnica de Seguridad Operacional, Dirección General de Aeronáutica Civil. Teléfono: Anexo 1195 Correo electrónico: seguridad.operacional@mintc.gob.pe 9. BIBLIOGRAFÍA Medición del rendimiento en materia de seguridad operacional guía para proveedores de servicio, Safety Management International Collaboration Group (SM ICG), Service_Providers Manual de Gestión de seguridad operacional, 2013, Tercera edición. Doc de la OACI. Leading indicators of system safety Monitoring and driving the organizational safety potential, Teemu Reiman, Elina Pietikäinen, Safety Science Journal 50 (2012) Leading Performance Indicators Guidance for effective use 'Step Change in Safety' cationid/26

11 ANEXO 1 MEDICIÓN DEL RENDIMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL 1. CONCEPTO 1.1 CUAL ES EL RENDIMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL? El Anexo 19 de OACI define la seguridad operacional como el estado en el que los riesgos asociados a las actividades de aviación relativas a la operación de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha operación, se reducen y controlan a un nivel aceptable donde la posibilidad de dañar a las personas o las propiedades se reduce y mantiene al mismo nivel o debajo de un nivel aceptable mediante el proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos de la seguridad operacional y el rendimiento en materia de seguridad operacional como logro de un Estado o un proveedor de servicios en lo que respecta a la seguridad operacional, de conformidad con lo definido mediante sus metas e indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional. Estas definiciones dan una idea acerca de la complejidad de relacionada con la medición del rendimiento en materia de seguridad operacional. Las métricas de seguridad operacional utilizadas en muchas áreas tienden a centrarse en los incidentes graves y accidentes, ya que son fáciles de medir y normalmente reciben más atención. En el ámbito términos de la gestión de la seguridad operacional, centrarse en este tipo de eventos negativos debería considerarse con cierta cautela, ya que: En sistemas como el de la aviación, con una baja accidentalidad y pocos incidentes graves, la baja frecuencia de este tipo de resultados puede dar la impresión errónea de que el sistema es seguro; Se dispone de la información demasiado tarde para actuar en consecuencia; Considerando únicamente los resultados finales no se revelan ninguno de los factores sistémicos, peligros o condiciones latentes que potencialmente pueden dar lugar a resultados negativos en las mismas condiciones, y Cuando la capacidad de adaptación de un sistema se ha debilitado, es más probable que estos resultados ocurran por azar, y por lo tanto estos resultados pueden no llamar la atención debida y usarse recursos escasos, cuando no son predictivos a partir de los últimos eventos. La cuestión se complica aún más debido a que el sistema de aviación es un sistema altamente dinámico, complejo, con muchos actores diferentes, interacciones, dependencias y parámetros que pueden influir en los resultados finales de seguridad operacional. Por lo tanto, en la mayoría de los casos es imposible establecer una relación lineal entre los parámetros específicos o acciones de seguridad operacional y el resultado agregado final de seguridad operacional. Por lo tanto, la medición absoluta de seguridad operacional es en sí misma inalcanzable. Aunque hay muchos modelos para constituir el nivel de seguridad operacional (y a la inversa el nivel de exposición al riesgo), los indicadores siempre son marcadores imperfectos de estos niveles. La seguridad operacional va más allá de la ausencia de riesgo, requiere que se mantengan facilitadores sistémicos específicos de seguridad operacional en todo momento para hacer frente a los riesgos conocidos, para así estar bien preparados y hacer frente a los riesgos que aún no se conocen, y para hacer frente al desgaste natural de los controles de riesgo a lo largo del tiempo. Por lo tanto, desde la perspectiva de su organización, no puede haber ninguna medida directa de la seguridad operacional.

12 Las mediciones deberían centrarse en particular en aquellas características de su sistema que están destinadas a asegurar resultados seguros aquellos elementos que constituirán facilitadores organizativos para resultados seguros y controles y barreras específicos de seguridad operacional de cualquier riesgo identificado. Las medidas también deben abordar cómo los factores externos pueden influir sobre estos elementos facilitadores, sobre los controles y las barreras de riesgo, o cómo estos controles y barreras se influyen mutuamente. Este enfoque está en consonancia con la práctica actual de la industria en el área de gestión de la calidad tal como lo promueve por ejemplo la Organización Internacional de Normalización (ISO son sus siglas del inglés de International Organization for Standardization) con las normas de la serie 9000; cuando los resultados no puedan ser medidos directamente, en su lugar deben ser validados los sistemas y procesos subyacentes. Los principios anteriores son válidos tanto desde la perspectiva del regulador como desde la perspectiva de un proveedor de servicios individual, en todos los casos se debe considerar la naturaleza dinámica de los componentes sistémicos, operacionales y externos para el rendimiento en materia de seguridad operacional. Figura 1.- Componentes del rendimiento en materia de seguridad operacional 1.2 POR QUÉ MEDIR EL RENDIMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL? Las normas y prácticas recomendadas de OACI para los Sistemas de Gestión de la seguridad operacional (SMS son sus siglas en inglés de Safety Management System),

13 promueven el desarrollo y mantenimiento de los medios para verificar el rendimiento en materia de seguridad operacional de su organización y para validar la eficacia de los controles de riesgo de seguridad operacional. El análisis y la evaluación de cómo funciona su organización para ofrecer sus actividades debería conformar la base para la definición de su política de seguridad operacional, los objetivos de seguridad operacional relacionados con la misma y los correspondientes indicadores y metas de rendimiento en materia de seguridad. El SMS requiere un enfoque sistémico como cualquier otra área de la gestión empresarial (por ejemplo calidad o finanzas), y en este sentido la medición del rendimiento en materia de seguridad operacional proporciona un elemento esencial para la gestión y el control efectivo: retroalimentación (o feedback). El feedback permitirá a la gestión validar el análisis y la evaluación de cómo está funcionando la organización en términos de seguridad operacional y así hacer los ajustes necesarios (Planificar- Hacer-Comprobar-Actuar, o Plan-Do-Check-Act). El feedback para la gestión orientará la toma de decisiones y asignación de recursos. El feedback para todo el personal asegurará que todos quedan informados sobre los logros alcanzados en materia de seguridad operacional en su organización. Asimismo ayudará a crear un compromiso y contribuirá a fomentar la cultura de la seguridad operacional dentro de su organización. Figura 2.- Ciclo de medición Una medición efectiva del rendimiento en materia de seguridad operacional no solo servirá para la identificación de oportunidades de mejora relacionadas con la seguridad operacional, sino también con la eficiencia y la capacidad.

14 La gestión de la seguridad operacional se basa en la capacidad de su organización para anticipar sistemáticamente, monitorizar y seguir desarrollando el rendimiento en materia de seguridad operacional de la organización para garantizar unos resultados seguros de sus actividades. La gestión eficaz de la seguridad operacional requiere un profundo conocimiento y una buena gestión de su sistema y procesos. Esto no se puede lograr sin alguna forma de medición. En lugar de seleccionar al azar los resultados que son fáciles de medir, habría que seleccionar los indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional teniendo en cuenta el tipo de información que se va a obtener de los mismos con el fin de asegurar que se pueda evaluar y mejorar adecuadamente la capacidad de la organización para gestionar la seguridad operacional. Esto implica que es necesario medir el rendimiento en todos los niveles de su organización mediante la adopción de un amplio conjunto de indicadores relacionados con aspectos clave de su sistema y operaciones, y permitir medir estos aspectos clave de diferentes maneras. 1.3 CÓMO MEDIR: TIPOS DE INDICADORES DE RENDIMIENTO DE SEGURIDAD OPERACIONAL La OACI define indicador de rendimiento en materia de seguridad operacional como parámetro basado en datos que se utiliza para observar y evaluar el rendimiento en materia de seguridad operacional y meta de rendimiento en materia de seguridad operacional como el objetivo proyectado o que se desea conseguir, en cuanto a los indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional, en un período de tiempo determinado. Los indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional (SPI) pueden ser clasificados de acuerdo con las características específicas; y comúnmente se utilizan diversas clasificaciones en diferentes áreas. Los tipos de indicadores que se describen en este documento se han definido después de una revisión de las clasificaciones y definiciones habitualmente utilizadas para identificar puntos en común. Se puede adoptar cualquiera de los términos para los indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional que mejor se ajusten a su organización; se proporciona la siguiente información para complementar los conceptos necesarios para una medición efectiva del rendimiento en materia de seguridad operacional Indicadores de resultados (lagging indicator) Métrica que mide los eventos de seguridad operacional que ya han ocurrido, incluyendo los eventos de seguridad operacional no deseados y que se están tratando de evitar (SM ICG). Los indicadores de resultados (lagging indicators) son medidas de los sucesos de seguridad operacional, en particular, los resultados negativos que la organización está tratando de evitar. Los indicadores de resultados se utilizan principalmente para las tendencias agregadas a largo plazo, ya sea a alto nivel o para tipos específicos de sucesos o ubicaciones. Dado que miden los resultados de seguridad operacional, pueden ser utilizados para evaluar la eficacia de las medidas, acciones o iniciativas, y son una manera de validar el rendimiento en materia de seguridad operacional del sistema. Además, se puede analizar la evolución de estos indicadores para determinar si existen condiciones latentes en los sistemas actuales que deberían ser abordadas. Hay dos tipos de indicadores de resultados que generalmente se definen como: 1. Indicadores de resultados con severidad muy alta, como accidentes o incidentes graves.- La baja frecuencia de resultados con severidad muy alta significa que la

15 agregación (por ejemplo, en el ámbito del segmento de la industria o en el ámbito regional) puede producir análisis más significativos. Ejemplo: número de salidas de pista / 1,000 aterrizajes. 2. Indicadores de fallos en el sistema y de eventos de seguridad operacional de menor nivel que no se manifiestan en incidentes graves o en accidentes (incluidos los fallos del sistema y las desviaciones de procedimiento); sin embargo, el análisis de seguridad operacional indica que, potencialmente, pueden desencadenar un incidente grave o un accidente cuando se combinan con otros eventos o condiciones de seguridad operacional. Estos indicadores se denominan a veces como indicadores precursores de eventos 1. Ejemplo: número de aproximaciones no estabilizadas / 1000 aterrizajes Indicadores avanzados (leading indicators,) Medidas que proporcionan información sobre la situación actual que puede afectar al rendimiento futuro (SM ICG). Los indicadores avanzados deberían medir tanto lo que tiene el potencial de convertirse o contribuir a un resultado negativo en el futuro (indicadores negativos ) como lo que contribuye a la seguridad operacional (indicadores positivos ). Desde una perspectiva de gestión de seguridad operacional, es importante proporcionar suficiente atención en la monitorización de indicadores positivos para permitir el fortalecimiento de los factores positivos que conforman la capacidad de gestión de la seguridad operacional de su organización. Los indicadores avanzados, que son particularmente relevantes desde una perspectiva de gestión, se pueden utilizar para influir en las prioridades de gestión de la seguridad operacional y en la definición de las acciones de mejora de la seguridad operacional. Puede usar este tipo de indicador para desarrollar de manera proactiva ( dirigir o drive ) las capacidades de gestión de seguridad operacional de su organización, y en particular durante la implementación inicial de SMS. Esto puede implicar el establecimiento de metas de rendimiento. Ejemplo: porcentaje de cambios en los Procedimientos Operativos Estándar (SOPs Standard Operating Procedures) que han sido objeto de identificación de peligros y gestión de riesgos de seguridad operacional Los indicadores avanzados también se pueden usar para informar a la gestión acerca de la dinámica del sistema y cómo hace frente a los cambios, incluyendo los cambios que se dan en su entorno operativo. El enfoque será: o bien en la anticipación de las debilidades y vulnerabilidades emergentes para determinar la necesidad de una acción, o bien en el seguimiento del grado en que se realizan ciertas actividades necesarias para la seguridad operacional. Los niveles de alerta se pueden definir para estos indicadores de monitorización ( monitoring ). Ejemplo: grado en que se lleva a cabo el trabajo de acuerdo con los SOPs 1 Este término se debe utilizar con precaución: antes de definir un evento o condición como un precursor de otro evento o condición más grave (p.ej. incidentes como precursores de accidentes), se debe asegurar que existe una correlación demostrable entre los dos. Tal correlación es la base de la validez del concepto de medición. Los factores que causan los incidentes definidos como precursores deben ser comunes entre estos incidentes y los accidentes que se supone que predicen

16 El concepto de indicadores avanzados y de resultados (o leading y lagging) se definió, hace una serie de años, en otros dominios fuera del de aviación. En particular, los economistas los usan como un medio para medir la salud de una economía. Idealmente, la medición del rendimiento en materia de seguridad operacional debería considerar una combinación de indicadores avanzados y de resultados. El objetivo principal debería ser el de medir y actuar sobre la presencia de los atributos sistémicos y operativos que permiten una gestión eficaz de la seguridad operacional dentro de su organización y, mientras tanto, utilizar los indicadores de resultados para asegurar que esta gestión de la seguridad operacional es eficaz. Los indicadores de resultados, particularmente los indicadores de fallos en los sistemas de menor nivel, son útiles para validar la eficacia de las medidas específicas de seguridad operacional y de las barreras de riesgo o para apoyar el análisis de la información derivada de los indicadores avanzados. 2. PROCESO DE MEDICIÓN DEL RENDIMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL 2.1 CONDICIONES PARA LA MEDICIÓN EFICAZ DEL RENDIMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL En esencia, su rendimiento en materia de seguridad operacional está determinado por su capacidad para implementar y mantener los elementos organizativos necesarios para garantizar resultados seguros. El propósito de los SMS es construir, mantener y mejorar continuamente dicha capacidad. Como requisito previo para la gestión eficaz de la seguridad operacional, su organización necesita llevar a cabo un análisis del sistema para obtener una descripción exacta y fiable de sus estructuras organizacionales, políticas, procedimientos, procesos, personal, equipos e instalaciones. Este análisis debería hacer un especial énfasis en las interacciones entre los componentes del sistema y los factores externos. Esto le proporcionará un modelo de cómo los elementos y actividades del sistema interactúan para producir los resultados esperados de seguridad operacional, lo que le permite identificar las fortalezas y debilidades de su sistema. La descripción del sistema y modelos relacionados de cómo sus actividades conducen a los resultados esperados, le informará sobre qué medir para dirigir (o drive en inglés) el rendimiento en materia de seguridad operacional y lo que debe monitorizar (o monitor en inglés) para vigilar todos aquellos elementos que puedan afectar a dicho rendimiento de seguridad operacional en su organización. Si su organización cuenta con un sistema de gestión de calidad, tales como el definido en las normas ISO9001/ EN9100/ AS9100 o equivalente, la descripción del sistema existente y de los procesos es un punto de partida para el análisis del sistema, pero debe asegurarse de que la descripción de su sistema y de los procesos aborda adecuadamente los riesgos de seguridad operacional en la aviación al igual que lo hace con los riesgos del negocio. Tras la finalización de la descripción del sistema, incluyendo el análisis y la evaluación, su organización debería haber adquirido o afirmado su conocimiento acerca de dónde se encuentra en relación con la seguridad operacional. A través de este ejercicio se debería haber identificado: A nivel sistémico: Si los elementos que facilitan una gestión eficaz de la seguridad operacional están presentes, y son adecuados y efectivos; Los elementos que aún faltan para la gestión eficaz de la seguridad operacional;

17 Si los elementos están suficientemente integrados entre sí y con el núcleo de la gestión y los procesos operativos de su organización, y Las debilidades y vulnerabilidades de la organización. A nivel operativo: Los principales riesgos en las operaciones que deben abordarse (las cosas que pueden causar su próximo accidente ). Esta será la base para la revisión de la adecuación de su política de seguridad operacional, definir o adaptar sus objetivos de seguridad operacional, y la obtención de sus indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional. 2.2 PROCESO PARA LA DEFINICIÓN Y REVISIÓN DE LOS INDICADORES DEL RENDIMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL Como con cualquier aspecto relacionado con la gestión eficaz de la seguridad operacional, la definición y el uso de indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional debe ser un proceso dinámico. Se propone un proceso paso a paso para el desarrollo de su conjunto de indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional siguiendo la lógica Plan-Do-Check-Act para la mejora continua. Esto le ayudará a involucrar y obtener la aceptación de todo el personal afectado en su organización. Figura 3.- Pasos del proceso

18 Paso 1: Designar responsabilidades Es fundamental para el éxito del proyecto SPI, como para el SMS en todo su conjunto, que su gestión esté plenamente comprometida con la aplicación de los SPIs como parte fundamental del enfoque de gestión de seguridad operacional de su empresa. En lugar de apoyar un sistema de SPIs, la gerencia debe definir los aspectos de la organización que requieren medición y gestión, y debe comprometerse con un enfoque sistemático para la gestión de esos elementos, de acuerdo con su política de seguridad operacional y los objetivos de seguridad operacional definidos. El primer paso para el establecimiento de SPI será la designación, por parte de la gerencia, del personal con responsabilidades para iniciar la promoción y la coordinación efectiva de la introducción de los SPIs. Esto requerirá la responsabilidad de asegurar la comunicación efectiva y por lo general la supervisión de la implantación, con la debida consideración de la estructura organizativa existente en relación con la gestión de la seguridad operacional. Este personal (en adelante equipo SPI ) debe incluir idealmente, y desde luego tener acceso a personal con experiencia y conocimiento adecuados de la seguridad operacional y/ o de los principios de gestión de calidad y del análisis de datos. También deben tener experiencia en la aplicación de estos conocimientos y habilidades en el contexto de sus políticas, programas, procedimientos operativos y prácticas. Los propietarios del proceso deben estar involucrados directamente, incluso si se utilizan especialistas para aportar mayor experiencia de medición o para apoyar/ facilitar el proceso de desarrollo de los SPIs. Además, es esencial que los propietarios del proceso se encarguen de la medición del rendimiento en materia de seguridad operacional de sus procesos. El equipo SPI (o la persona con las responsabilidades asignadas, en función del tamaño y la complejidad de su organización) debe ser claramente mostrado tanto como quien da soporte como quien tiene el papel de asesor para la gerencia y para los propietarios de los procesos. La gerencia debe estar informada del progreso de forma regular y debe desempeñar un papel activo en la orientación del proceso de implementación de los SPIs. Para las grandes organizaciones, puede ser útil desarrollar un análisis costos/beneficios del proyecto de desarrollo de los SPIs, con especial atención a los efectos positivos sobre el sistema de gestión de la información de su empresa que llevará a una mejor asignación de recursos. Por último, el equipo SPI debe establecer un calendario razonable, incluyendo hitos, para garantizar un progreso adecuado en el desarrollo de los SPIs. Paso 2: Revisar la política y objetivos de seguridad operacional - identificar los asuntos clave y el principal objetivo En este paso, el equipo SPI debe identificar el alcance y enfoque de la medición teniendo en cuenta los resultados del análisis del sistema (véase párrafo 2.1), prestando especial atención a la integridad y adecuación de su SMS. Para definir indicadores para asuntos específicos de seguridad operacional, se pueden utilizar metodologías como la de Bow-tie 2 o similares para determinar las acciones y las barreras del riesgo en materia de seguridad operacional que serían las más adecuadas para la definición de estos SPIs operacionales. Se requiere una profunda identificación de los peligros como parte del análisis de su sistema para proporcionar una buena comprensión de las amenazas a la seguridad operacional en sus operaciones. El equipo SPI también puede revisar los indicadores típicos utilizados dentro de su segmento de la industria y evaluarlos para determinar si son pertinentes para su organización. Por ejemplo, la medición de la cantidad de notificaciones internas puede no 2

19 ser significativa si su análisis del sistema revela que los medios disponibles para notificar son de difícil acceso o no hay, o si existen dudas acerca de la confidencialidad. Paso 3: Determinar las necesidades de datos Para que tenga sentido, las medidas del rendimiento deben basarse en datos fiables y válidos, tanto cualitativa como cuantitativamente. Por lo tanto el equipo SPI debe identificar todos los datos y la información que está disponible dentro de su organización y determinar qué información adicional se necesita. También se debe tener en consideración la información disponible a través del sistema interno de auditoría/ cumplimiento. Independientemente del tipo de datos, la calidad es uno de los elementos más importantes para garantizar que los datos pueden ser integrados y se utilizan adecuadamente para fines del análisis. Los principios y las prácticas de calidad de los datos deben aplicarse transversalmente en los procesos desde la captura e integración de los datos hasta su análisis. Se puede encontrar orientación acerca de los atributos necesarios de los datos y la gestión de los mismos en el documento Principios de la toma de decisiones basados en riesgo 3 del SM ICG. En ocasiones se puede tener la tentación de identificar las cosas que se prestan a ser medidas en lugar de identificar lo que debería medirse. Probablemente, esto dará lugar a identificar SPIs que son más obvios y fáciles de medir en lugar de SPIs que son más valiosos para una gestión efectiva de la seguridad operacional. Por lo tanto, en esta etapa del proceso, es importante centrarse en los cambios que quiere dirigir (o drive en inglés) en su organización y en qué aspectos tiene que monitorizar (o monitor en inglés). También debería tener en cuenta que, para ser eficaz en la evaluación de la seguridad operacional del sistema, debería desarrollar un amplio conjunto de indicadores relacionados con aspectos clave de su sistema y de las operaciones, lo que reducirá la posibilidad de tener una visión estrecha y por lo tanto potencialmente errónea del rendimiento en materia de seguridad operacional de su organización. Asimismo, puede ser necesario medir el mismo sistema de varias maneras con el fin de obtener una idea más precisa del nivel real de rendimiento en materia de seguridad operacional. Por ejemplo, evaluar únicamente la cultura de seguridad operacional de su organización sin medir los parámetros operacionales se limitará a proporcionar una indicación muy parcial del rendimiento en materia de seguridad operacional. En el ámbito de la identificación de peligros y gestión de riesgos en las operaciones (procesos núcleo), la disponibilidad de los datos dependerá en parte de la madurez de su sistema interno de notificación de seguridad operacional. También podrán considerarse los datos agregados de su segmento en la industria, sobre todo cuando su SMS aún no ha generado datos suficientes. Otra información, como el número de vuelos, el tamaño de la flota, y cifra de negocios, puede contribuir a una mejor comprensión del contexto de las operaciones. Deberá garantizarse la disponibilidad continua de los datos para generar indicadores pertinentes y oportunos. Los retrasos en la recopilación de datos para la generación de indicadores tienden a retrasar las acciones de seguridad operacional que sean necesarias. Paso 4: Definir las especificaciones de los indicadores Una vez que se han determinado el alcance y la orientación de los SPIs y se han revisado los datos/ información disponibles, se deben definir las especificaciones. Cada SPI debe ir acompañado de información suficiente (o metadatos) que permita a cualquier 3