Información de solicitud

Transcripción

1 Información de solicitud Gracias por su interés en Hope4Minds. Esperamos la posibilidad de asistir a su familia. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestra organización o el proceso de solicitud, por favor póngase en contacto con nosotros en ronda@hope4minds.org o en el teléfono Los solicitantes deben cumplir los siguientes criterios: El niño que está solicitando ayuda debe ser menor de 18 años en el momento de la solicitud. El daño cerebral adquirido debe ser a causa de un accidente, como una caída, un accidente de transporte, asfixia, ahogamiento no mortal, etc. Su familia debe vivir en el estado de Texas. Si su familia no cumple con los criterios, se aplica un máximo de ayuda financiera de por vida de $ El tamaño de su familia (según su declaración IRS 1040) Ingresos Brutos Ajustados (según su declaración IRS 1040) 2 $ o menos 3 $ o menos 4 $ o menos 5 o más $ o menos * Si no puede enviar el IRS 1040, comuníquese con la oficina de Hope4Minds directamente para comentar opciones alternativas. Si su familia solicita ayuda y no hay fondos suficientes para aprobar la solicitud parcialmente o en su totalidad, la mantendremos y la revisaremos de nuevo el siguiente mes. Si la solicitud de su familia no se puede financiar dentro de 90 días, puede volver a solicitarlo mas adelante. 1

2 Todos los fondos otorgados por Hope4Minds deben ser utilizados de acuerdo con los términos de la solicitud. Si se producen cambios que requieren el uso de los fondos de forma distinta a lo que se especifica en la solicitud, una solicitud por escrito para el uso alternativo debe ser presentada y aprobada antes de emitir la ayuda. El Consejo de Administración revisará las solicitudes mensualmente. Una vez aprobado, los solicitantes tendrán 90 días para utilizar los fondos. Los fondos que no se utilicen dentro de este periodo se perderán. Sin embargo, su familia puede volver a solicitar los fondos. 2

3 Instrucciones para la solicitud y lista de comprobación Información requerida Complete TODAS las secciones y páginas de la solicitud. Todas las solicitudes deben ser enviadas por correo postal. Preguntas? Contacten en el teléfono o ronda@hope4minds.org Solicitud. Copia firmada de las declaraciones de la renta mas recientes. Si no puede enviar este documento, por favor contacte directamente con la oficina de HOPE4MINDS para comentar opciones alternativas. Si usted no cumple con los criterios financieros, no es necesario enviar sus declaraciones de la renta. Hágalo constar en su solicitud. 1 carta de recomendación de un profesional sanitario verificando el diagnostico médico y razones para el articulo solicitado (formulario de recomendación incluida, o carta separada con encabezamiento también es aceptable), FIRMAS NECESARIAS. Carta de denegación del proveedor de seguro(s), o información general sobre cobertura de seguro respecto a la solicitud, si procede. Incluir las especificaciones del equipo y /o oferta del proveedor o clínica que explica que servicio o pieza del equipo se solicita junto con una estimación del precio. Foto del menor, preferiblemente por . Por favor, envía la solicitud a la dirección más abajo o ronda@hope4minds.org. Para atención inmediata, todos los documentos deben ser entregados juntos. Solicitudes incompletas están sujetos a retrasos. Por favor, devuelva la solicitud completa y toda la información complementaria a: Hope4Minds 9600 Escarpment Blvd., Suite Austin, Texas Declaración del solicitante/beneficiario 3

4 Datos de contacto de la persona(s) que están completando la solicitud Nombre Fecha Dirección Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono (Casa) Teléfono (Móvil ) Relación con el solicitante Declaración del Padre/Madre o Tutor Legal Yo/Nosotros declaramos que la información incluida en esta Solicitud es verdadera según mis conocimientos y habilidades. Además, yo/nosotros entendemos que la presencia de información inexacta en esta Solicitud puede dar lugar a una reevaluación o rechazo de esta solicitud por Hope4Minds. Nombre impreso del Padre/Madre o Tutor Legal Nombre Firma del Padre/Tutor Legal Fecha (mes/día/año) Nombre impreso del Padre/Madre o Tutor Legal Nombre Firma del Padre/Madre o Tutor Legal Fecha (mes/día/año) 4

5 Descripción del Solicitante Información del menor Nombre Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Fecha del accidente Domicilio (incluida Ciudad, Estado y Código Postal) Origen Étnico Número de hermanos (en su caso) & Edad Información del Padre/Madre o Tutor Legal Mi firma certifica que soy el Tutor Legal del solicitante: Nombre Relación con el menor Domicilio Teléfono Nombre Domicilio Teléfono Ciudad, Estado y Código Postal Relación con el menor Ciudad, Estado y Código Postal Información médica Describe la naturaleza de la discapacidad, tipo de accidente y necesidad de ayuda 5

6 Solicitud de Información Fondos requeridos Importe de los fondos $ requeridos Si Hope4Minds no puede cumplir con el importe total, fondos parciales sería una opción? Si No Describe el tipo de fondo requerido en detalle por favor Has incluido las especificaciones del equipo y el presupuesto del proveedor con su solicitud? Si los fondos son otorgados, por favor, describe como pueden impactar en la vida del menor(s) o familia. Añade páginas adicionales si necesario. 6

7 Información del Seguro Tiene el solicitante/beneficiario seguro de salud/medicaid? Nombre de la aseguradora Es la solicitud: Seguro y Otras Fuentes de Financiación Parcialmente cubierto por seguro No cubierto No cubierto por el seguro Si No Tienes deducciones? En la Red: $ Fuera de Red: $ Para solicitantes de terapia, o si aplicable: Copago de servicios: $ Número de visitas por año: Respuesta de la aseguradora a la reclamación interpuesta por el servicio/producto, o explicación de cobertura global (por favor incluya una copia de la EOB que rechaza la petición o la parte de la póliza que muestra la exclusión del artículo solicitado): Ha solicitado el solicitante o recibido el apoyo de otras fuentes, es decir: acciones legales, organizaciones caridad, becas, etc.? En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información. Organización Naturaleza de la solicitud Importe recibido Pendiente de aprobación? Si rechazado, indique porqué Asistencia previa de Hope4Minds Ha recibido el solicitante fondos de Hope4Minds en el pasado? Si No En caso afirmativo, por favor explique Para dar las gracias a nuestros seguidores y colaboradores, indique por favor cómo ha tenido conocimiento de Hope4Minds. 7

8 Hoja de Contacto del Profesional Sanitario Por favor, indique el nombre de al menos (1) medico o profesional de la salud que han tratado al solicitante, y pueden verificar la solicitud. Por favor, firme la parte inferior de este formulario para permitir a HOPE4MINDS contactar con estos profesionales. Esto no es una sustitución del formulario de recomendación en la página 9. Nombre/Puesto Teléfono del trabajo Tiempo de prestación de servicio medico al solicitante Nombre/Puesto Teléfono del trabajo Tiempo de prestación de servicio medico al solicitante Nombre Impreso del Padre/Madre o Tutor Legal Firma del Padre/Madre o Tutor Legal Fecha (mes/día/año) Nombre Impreso del Padre/Madre o Tutor Legal Firma del Padre/Madre o Tutor Legal Fecha (mes/día/año) 8

9 Formulario de Recomendación por Profesional Sanitario Nombre del solicitante: Fecha de terminación: Información de la persona que cumplimenta la recomendación: Nombre: Teléfono: Relación con el solicitante: Empresa y Puesto: Número de licencia # (si aplicable): Por favor, indique el diagnostico del solicitante: Considera que la solicitud tendrá un impacto positive en su vida? En caso afirmativo, de que manera? Recomienda la solicitud? Firma del Profesional Sanitario: 9

10 AUTORIZACION MÉDICA Y AVISO LEGAL El suscrito, al firmar este formulario, acuerda y entiende que este formulario incluye la renuncia con buena fe de ciertos derechos valiosos a cambio de la prestación de ciertos equipos y/u otros dispositivos y cualquier otras formas de apoyo o de ayuda recibidos por el suscrito de Hope4Minds, y todas sus entidades relacionadas, socios, empleados, funcionarios y directores, abogados, agentes, sucesores y cesionarios (todos conjuntamente denominados como "Hope4Minds"). Al firmar este formulario, el firmante reconoce la exención de responsabilidad de Hope4Minds y otras partes de responsabilidad, cualquiera de sus hijos menores de edad, naturales o hijos menores de edad en su custodia legal. El uso de cualquier equipo proporcionado por Hope4Minds, incluso en el caso de un mal funcionamiento pudiendo causar lesiones, puede dar lugar a responsabilidad por parte de Hope4Minds y yo/nosotros por este medio exoneramos totalmente cualquier acción que yo/nosotros podamos tener al respecto. Yo/nosotros reconocemos en nuestro nombre y cualquier menor bajo mi/nuestro control que el uso de o participación con cualquier equipo proporcionado consiste en someter a sí mismo al riesgo de lesiones, y yo/nosotros acordamos obedecer a cualquiera y todas las normas de seguridad y las instrucciones del personal de Hope4Minds, así como exonerar a todas las entidades o personas implicadas con Hope4Minds de toda responsabilidad. HOPE4MINDS no está aprobando o recomendando un determinado tratamiento médico, y que todas las decisiones sobre tratamiento médico debe ser decidida por el médico del menor o padre/madre o tutor legal. HOPE4MINDS no es en ningún caso responsable de la recuperación, enajenación, mantenimiento o reparación de cualquier equipo proporcionado. Es mi/nuestra responsabilidad como receptor o tutor legal de mantener, reparar y/o desechar el equipo. Todos los gastos que pueden estar asociados con el equipo, como la instalación, entrega, reparación, eliminación, etc., que no están explícitamente por escrito por parte de Hope4Minds como responsable, es mi/nuestra responsabilidad Además, yo/nosotros, y no Hope4Minds, acuerda ser responsable del seguro con cualquier y todos los gastos relacionados. AUTORIZACION MEDICA: (inicial) (inicial) Yo/nosotros entendemos que la participación con Hope4Minds es voluntaria. Yo/nosotros asumimos el riesgo de cualquier y todas las lesiones que se pueden producir como consecuencia de la participación con Hope4Minds. AUTORIZACION DE FOTO/MEDIO DE COMUNICACIÓN: (inicial) (inicial) Yo/nosotros concedemos a Hope4Minds, sus funcionarios, empleados, agentes, abogados, sucesores y cesionarios, el derecho a utilizar, reproducir, ceder y/o distribuir fotografías, películas, cintas de vídeo, DVDs, grabaciones de sonido, incluyendo cualquier medio impreso, electrónico, transmitir o otro tipo de foto/medio de comunicación que normalmente se considera medio de comunicación en la actividad empresarial o comercial, que me involucre a mí mismo o cualquier persona bajo mi/nuestro control para el uso en los 10

11 materiales que Hope4Minds y sus afiliados, pueden recopilar y/o distribuir. Yo/nosotros entendemos plenamente que no habrá ningún tipo de compensación por dicho uso. AVISO LEGAL: (inicial) (inicial) En el caso de el equipo, dispositivos, asistencia a los programas terapéuticos y cualquier otro elemento proporcionado a mí, incluyendo todo tipo de apoyos proporcionados a través de éste y cualquier afiliado de Hope4Minds, se entiende expresamente que el elemento proporcionado no tiene ninguna garantía de ningún tipo de Hope4Minds, sus funcionarios, directores, empleados, miembros u otros individuos de Hope4Minds (en adelante, conjuntamente denominado Hope4Minds ). Se entiende expresamente que Hope4Minds es una fuente de financiación, y como tal no proporciona ninguna garantía, y cualquier mal funcionamiento o daños como resultado del uso de cualquier elemento proporcionado por Hope4Minds conlleva ninguna responsabilidad por parte de Hope4Minds. Además, Hope4Minds no es responsable de la recuperación, enajenación, mantenimiento o reparación de cualquiera de los elementos proporcionados. Es la responsabilidad del firmante para mantener, reparar y/ disponer de los elementos proporcionados. Cualquier gasto asociado con el elemento proporcionado, incluyendo la instalación, entrega, reparación, eliminación, sustitución, etc., que no se indica explícitamente en la solicitud y/o carta de adjudicación de Hope4Minds es la única responsabilidad del tutor legal del solicitante. El solicitante es responsable de asegurar el cumplimiento de todas las normativas y exonera a Hope4Minds de tal responsabilidad. Además, el solicitante es responsable del cumplimiento de todos los códigos de construcción aplicables, y o normativas federales, estatales o locales. EXONERACION DE TODA RESPONSABILIDAD (inicial) (Exoneración de Responsabilidad): (inicial) He/hemos leído este formulario y entendemos que en consideración y, a cambio de cualquier participación con Hope4Minds por mi parte o cualquier menor a mi cargo, y yo/nosotros estamos de acuerdo en indemnizar y mantener indemne, exonerar siempre y sucesivamente a Hope4Minds y todos sus empleados, directivos y consejeros, abogados, agentes, sucesores y cesionarios de cualquier y todas las acciones, demandas, reclamaciones, juicios, daños y responsabilidad en derecho que puedan surgir como resultado de mi/nuestra participación con Hope4Minds, incluidos los honorarios y gastos de abogados. Esta exoneración de responsabilidad servirá como una exoneración no sólo de mí mismo y cualquier menor a mi cargo, sino también a todos los herederos, albaceas, administradores, representantes personales, padres, tutores legales, y todos los miembros de sus familias. Como padre o tutor legal firmando para un menor, se acuerda que yo/nosotros estamos de acuerdo con estos términos para el menor, para nosotros individualmente como padres o tutor legal. Cualquiera y todas las personas que firmen este formulario reconocen que Hope4Minds y sus afiliados se han basado en la buena fe y entrega de este formulario. Las partes firmantes del presente formulario asumen el riesgo de cualquier y todas las lesiones que se pueden producir durante su participación con Hope4Minds. 11

12 He/hemos leído y entendido este formulario, hemos tenido la oportunidad de hacer preguntas, de consultar con un abogado de mi/nuestra propia elección, y libremente estamos de acuerdo con los términos a cambio de participación en los programas de Hope4Minds. Ningún acuerdo oral, ya sea previo o después de firmar este acuerdo prevalecerá sobre este acuerdo por escrito. Firmado el de, 20. Nombre impreso de Padre/Madre o Tutor Legal Nombre impreso de Padre/Madre o Tutor Legal Firma del Padre/Madre o Tutor Legal Firma del Padre/Madre o Tutor Legal 12