Un Guía para el Plan de Su Salud. Manual para miembros

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1 Un Guía para el Plan de Su Salud Manual para miembros 1

2 CONTENIDO Información de TennCareSelect... 3 Referencia rápida de TennCareSelect... 4 Bienvenido... 8 Qué es TennCare?... 8 Qué es TennCareSelect?... 8 Garantía de no discriminación... 8 Ayuda para diferentes idiomas... 8 Otros seguros pagan primero... 9 Su tarjeta de identidad... 9 Usted y su médico de cabecera (PCP)...10 Cómo acudir a su médico de cabecera para recibir atención médica Cómo obtener atención médica con su médico de cabecera Cómo obtener cuidados médicos cuando se sienta enfermo Conozca a su médico de cabecera Cómo escoger un nuevo médico de cabecera Otros cuidados médicos...13 Cómo obtener atención especializada Cómo obtener atención hospitalaria Dónde obtener medicamentos Atención para salud mental, drogadicción y alcoholismo Servicios dentales (cuidado de los dientes) Oculista (cuidado de los ojos) Embarazo y parto Administración de casos Prestadores de servicios médicos que no pertenecen a la red Emergencias Servicios de salud por emergencia Servicios de emergencia fuera del área Si también cuenta con Medicare Instrucciones especiales de Medicare Si sólo tiene Medicare parte A (sólo atención hospitalaria) Si tiene Medicare parte B (sólo atención médica) Si cuenta con Medicare partes A y B (atención hospitalaria y médica) Otras cosas que debe saber Actualización de su nombre o dirección, e inclusión de otros familiares Cómo notificar sus cambios a TennCare Otros tipos de ayuda en su área Biblioteca de información sobre salud Transporte Derechos y deberes Derechos de los miembros de TennCareSelect.. 21 Deberes de los miembros de TennCareSelect El derecho de TennCareSelect a recuperar pagos Retiro de TennCareSelect Una ley importante Uso y revelación de su información médica La información sobre su salud es privada Qué información tenemos sobre usted y su salud 24 Cómo usamos sus datos médicos TennCare solamente comparte sus datos personales conforme a la ley Sus derechos sobre su información médica Preguntas y quejas Necesita ayuda especial?

3 Qué cubre TennCareSelect...27 Servicios quiroprácticos Servicios de salud comunitarios Cuidado de convalecencia Servicios dentales (cuidado de los dientes) Equipo médico duradero Servicios de chequeo, diagnosis y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) para el bienestar infantil Cuidado médicos en casa Cuidados paliativos (deben ser prestados por una organización certificada de acuerdo con los requisitos de cuidados paliativos de Medicare) 28 Servicios de internación hospitalaria (incluyendo días en un centro perinatal designado) Servicios de laboratorio y rayos X Provisiones médicas Trasplante y obtención de órganos donados Servicios hospitalarios para pacientes externos.. 28 Servicios de farmacia Servicios médicos para pacientes internos Servicios médicos para pacientes externos Servicios preventivos Enfermera privada Cirugía reconstructiva del seno Servicios de rehabilitación Servicios de diálisis renal Asistente Terapia del habla Transporte Servicios de la vista Calendario recomendado de vacunas (inmunizaciones) y chequeos generales Servicios de salud para adultos y mujeres no embarazadas: Qué no cubre TennCareSelect Exclusiones y limitaciones generales Costos de TennCareSelect Copagos Desembolsos Copagos y desembolsos máximos de TennCareSelect Apelaciones Su derecho de apelación sobre problemas de salud bajo TennCare Sus derechos de apelación Sus derechos de audiencia de TennCare Formularios Cómo llenar el formulario de TennCare para apelaciones médicas Formulario de apelación médica de TennCare. 39 Voluntades anticipadas Testamento vital, poder notarial duradero y certificación de donación de órganos Testamento vital Certificación de donación de órganos Poder notarial duradero para atención médica

4 Información de TennCareSelect Complete ahora esta información y actualícela cuando haya cambios USTED TELÉFONO DEL NÚMERO DE MÉDICO DE MÉDICO DE NOMBRE TennCareSelect CABECERA CABECERA CÓNYUGE NIÑO NIÑO NIÑO NIÑO NIÑO NIÑO 4

5 Referencia rápida de TennCareSelect TennCareSelect, servicios al cliente TTY/TDD (solamente para miembros con problemas del oído) de 8 a.m. a 6 p.m., hora del este Correo: TennCareSelect Customer Service P.O. Box Chattanooga, Tennessee Doral Dental Biblioteca de información sobre salud horas al día, todos los días Premier Behavioral Health horas al día, todos los días Oficina de TennCare Lunes a viernes de 9 a.m. a 5:30 p.m., hora del este Inglés: o si está en Nashville. Español: si habla español, para mayor información llame al centro de información del Proyecto TennCare en español al teléfono (615) si su llamada es desde el condado Davidson o cualquiera de sus condados vecinos; si es de larga distancia, llame al TTY/TDD: (solamente para miembros con problemas del oído), o si llama desde Nashville. 5

6 Transporte Por favor busque la agencia de servicios comunitarios de su condado en la siguiente lista. Condado de Anderson East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Bedford South Central Comm. Services Agency Condado de Benton Northwest Comm. Services Agency Condado de Bledsoe Southeast Comm. Services Agency Condado de Blount East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Bradley Southeast Comm. Services Agency or Condado de Campbell East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Cannon Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Carroll Northwest Comm. Services Agency Condado de Carter Northeast Comm. Services Agency Condado de Cheatham Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Chester Southwest Comm. Services Agency Condado de Claiborne East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Clay Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Cocke East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Coffee South Central Comm. Services Agency Referencia rápida de TennCareSelect 6 Condado de Crockett Northwest Comm. Services Agency Condado de Cumberland Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Davidson Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Decatur Southwest Comm. Services Agency Condado de DeKalb Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Dickson Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Dyer Northwest Comm. Services Agency Condado de Fayette Southwest Comm. Services Agency Condado de Fentress Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Franklin Southeast Comm. Services Agency Condado de Gibson Northwest Comm. Services Agency Condado de Giles South Central Comm. Services Agency Condado de Grainger East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Greene Northeast Comm. Services Agency Condado de Grundy Southeast Comm. Services Agency Condado de Hamblen East Tennessee Comm. Services Agency or

7 Referencia rápida de TennCareSelect Condado de Hamilton Southeast Comm. Services Agency or Condado de Hancock Northeast Comm. Services Agency Condado de Hardeman Southwest Comm. Services Agency Condado de Hardin Southwest Comm. Services Agency Condado de Hawkins Northeast Comm. Services Agency Condado de Haywood Southwest Comm. Services Agency Condado de Henderson Southwest Comm. Services Agency Condado de Henry Northwest Comm. Services Agency Condado de Hickman South Central Comm. Services Agency Condado de Houston Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Humphreys Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Jackson Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Jefferson East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Johnson Northeast Comm. Services Agency Condado de Knox East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Lake Northwest Comm. Services Agency Condado de Lauderdale Southwest Comm. Services Agency Condado de Lawrence South Central Comm. Services Agency Condado de Lewis South Central Comm. Services Agency Condado de Lincoln South Central Comm. Services Agency Condado de Loudon East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Macon Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Madison Southwest Comm. Services Agency or Condado de Marion Southeast Comm. Services Agency or Condado de Marshall South Central Comm. Services Agency Condado de Maury South Central Comm. Services Agency or Condado de McMinn Southeast Comm. Services Agency Condado de McNairy Southwest Comm. Services Agency Condado de Meigs Southeast Comm. Services Agency or Condado de Monroe East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Montgomery Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Moore South Central Comm. Services Agency

8 Referencia rápida de TennCareSelect Condado de Morgan East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Obion Northwest Comm. Services Agency or Condado de Overton Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Perry South Central Comm. Services Agency Condado de Pickett Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Polk Southeast Comm. Services Agency Services Condado de Putnam Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Rhea Southeast Comm. Services Agency or Condado de Roane East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Robertson Mid Cumberland Comm. Services Agency or Condado de Rutherford Mid Cumberland Comm. Services Agency or Condado de Scott East Tennessee Comm. Services Agency Condado de Sequatchie Southeast Comm. Services Agency or Condado de Sevier East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Shelby Shelby Comm. Services Agency Condado de Smith Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Stewart Mid Cumberland Comm. Services Agency or Condado de Sullivan Northeast Comm. Services Agency Condado de Sumner Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Tipton Southwest Comm. Services Agency Condado de Trousdale Mid Cumberland Comm. Services Agency Condado de Unicoi Northeast Comm. Services Agency Condado de Union East Tennessee Comm. Services Agency or Condado de Van Buren Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Warren Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Washington Northeast Comm. Services Agency or Condado de Wayne South Central Comm. Services Agency Condado de Weakley Northwest Comm. Services Agency Condado de White Upper Cumberland Comm. Services Agency Condado de Williamson Mid Cumberland Comm. Services Agency or Condado de Wilson Mid Cumberland Comm. Services Agency or

9 Bienvenido Éste es su manual de TennCareSelect. Le informa como usar TennCareSelect. Es el mapa que usará en el camino a la buena salud. Guarde este manual donde lo pueda encontrar fácilmente. Si tiene alguna pregunta acerca del contenido de este manual, llame a la línea de atención al cliente de TennCareSelect. El número telefónico gratuito está listado en la sección de referencia rápida de este manual; también se lista en el reverso de su tarjeta de identidad de TennCareSelect. También puede llamar a la línea de atención al cliente si desea información sobre la estructura y operaciones de TennCareSelect. Qué es TennCare? TennCare es el nombre del plan de salud de Tennessee. TennCare cubre a personas inscritas en Medicaid. También cubre a algunas personas sin seguro y no asegurables. Las reglas de TennCare las establece la Oficina de TennCare, que es una agencia del Departamento de Finanzas y Administración del estado de Tennessee. Qué es TennCareSelect? TennCareSelect es el nombre del plan de seguro médico de TennCare de Tennessee. Lo administra Volunteer State Health Plan, Inc., una subsidiaria de BlueCross BlueShield de Tennessee. TennCareSelect trabaja con usted para ayudarle a estar sano y a descubrir a tiempo sus problemas de salud antes de que empeoren. TennCareSelect lo guiará por el camino de la salud. Garantía de no discriminación A ninguna persona se le excluirá de participar, se le negarán los beneficios, o se le discriminará bajo cualquiera de los programas o servicios prestados por Volunteer State Health Plan, Inc. con base en su raza, color, nacionalidad, sexo, edad, religión o discapacidad. Ayuda para diferentes idiomas Si el inglés no es su idioma, cuando reciba servicios médicos cubiertos por TennCareSelect podrá pedir un traductor. Este servicio es gratis. Para más información sobre nuestros servicios de interpretación y traducción, llame al También puede buscar en el sitio de Web de TennCareSelect médicos que hablen otros idiomas. En la página de Web haga clic en Members y luego en TennCareSelect. Enseguida, oprima Find a Health Caregiver. En el cuadro Language(s) Spoken indique, en inglés, el lenguaje que desea (por ejemplo, Spanish ). O llame al número de servicio al cliente que se encuentra en su tarjeta de identidad. Para miembros con necesidades especiales, el manual para miembros se puede obtener en Braille y también en español. Para los miembros con problemas del oído, se cuenta con una línea TTY/TDD de atención al cliente. Llame al

10 Otros seguros pagan primero Antes de que TennCareSelect pague, los otros seguros involucrados (por ejemplo, seguro de salud, auto, casa o trabajo) deben pagar la atención médica. Usted no deberá recibir una cuenta por los servicios cubiertos por TennCareSelect, EXCEPTO por los copagos (vea la página 44). Para los miembros que también tienen Medicare, TennCareSelect no es suplementario al pago principal de Medicare. TennCareSelect no paga sus copagos después de que Medicare ha pagado. Sin embargo, TennCareSelect pagara como pagador primario las prestaciones sobre suministros y servicios no cubiertos por Medicare, como transporte que no es de emergencia. (Vea la página 30.) Su tarjeta de identidad Ésta es una foto de su tarjeta de identidad de TennCareSelect: Enrollee Name (nombre del miembro) Nombre del miembro que puede usar esta tarjeta. NOTA: Cada miembro con derechos tendrá una tarjeta de identidad de TennCareSelect. Enrollee ID Number (número del miembro) Le informa a TennCareSelect quién es usted. Group Number (número de grupo) Le indica a TennCareSelect dónde vive usted. Primary Care Practitioner (médico de cabecera) - Éste es su médico de cabecera, la persona a la que acude para su atención médica. Effective Date (fecha de vigencia) Fecha a partir de la cual puede ver al médico de cabecera indicado en esta tarjeta. Birth Date (fecha de nacimiento) Ésta es su fecha de nacimiento. Copay (copago) Lo que usted debe pagar por su atención médica al momento del servicio médico; es posible que no tenga que pagar nada. PCP visita al consultorio de su médico de cabecera SPEC visita al consultorio de un especialista ER sala de emergencia, a menos que se le interne en el hospital RX medicamentos cubiertos Al reverso de esta tarjeta usted encontrará: Línea de atención al cliente de TennCareSelect Llame al Lleve la suya en todo momento.si tiene preguntas sobre el programa TennCareSelect o para corregir cualquier error en su tarjeta. Cada miembro de TennCareSelect tiene una tarjeta de identidad. Lleve la suya en todo momento. Necesitará mostrarla cada vez que obtenga servicios médicos y medicamentos recetados. No deje que nadie más la use. Si la pierde, se la roban, o si contiene datos equivocados, llame a servicio al cliente de TennCareSelect y le enviaremos una nueva. El número es el También puede llamar a TennCare al o al si llama desde Nashville. Usted puede comenzar a usar su nueva tarjeta de TennCareSelect en la fecha de vigencia indicada en ella. En la fecha de vigencia de su nueva tarjeta de TennCareSelect corte y tire cualquier otra tarjeta que tenga. 10

11 Usted y su médico de cabecera (PCP) Cómo acudir a su médico de cabecera para recibir atención médica Con TennCareSelect, usted cuenta con un médico de cabecera (o PCP, por las siglas inglesas de Primary Care Practitioner). Su PCP es el doctor, enfermera o asistente médico al que usted va para su atención médica. Cada miembro de TennCareSelect tiene un médico de cabecera. El nombre de su PCP se encuentra en el frente de su tarjeta de identidad de TennCareSelect. Su PCP le puede dar: Vacunas Exámenes Indicaciones sobre salud, dieta y ejercicio La mayoría de su atención médica la proveerá su PCP Las visitas periódicas a su PCP le ayudarán a estar sano; durante ellas, su PCP podrá detectar pequeños problemas de salud antes de que empeoren. Su PCP tendrá su historia clínica. De esta manera, estará al corriente de cualquier atención que se le haya brindado. Además, PCP podrá ver un cuadro completo de su salud. Su médico de cabecera lo atenderá o, cuando sea necesario, lo remitirá a un especialista. Un especialista es un doctor que provee servicios médicos para ciertas enfermedades o partes del cuerpo. Por ejemplo, un oncólogo trata a personas con cáncer. Si su PCP lo manda a un especialista, a esto se le llama referencia. Vea la página 16 para mayor información sobre atención especializada y referencias. Nota: Su PCP debe dar el visto bueno a su atención médica, porque si no, es posible que TennCareSelect no pague el servicio, a menos que se trate de una emergencia (vea la página 18). Nota: Si también tiene Medicare, vea las reglas especiales en la sección de Medicare en la página 24. Cómo obtener atención médica con su médico de cabecera Tan pronto como pueda, pida una cita para conocer a su PCP. Esto es importante si usted estaba recibiendo atención o tratamiento antes de hacerse miembro de TennCareSelect, o si cambia de PCP. El nombre de su PCP se encuentra al frente de su tarjeta de identidad de TennCareSelect. Usted puede llamar a su PCP a cualquier hora del día. El nombre de su PCP, así como su dirección, teléfono y horas de consulta, están en el directorio de participantes de TennCareSelect. También están en el sitio de Web de TennCareSelect, Además nos puede llamar para obtenerlos. Nuestro número está al reverso de su tarjeta de identificación de TennCareSelect. Antes de acudir a la primera consulta con su PCP, hay algunas cosas que debe hacer. 11

12 1. Pídale a su doctor anterior que envíe su historia clínica a la oficina de su nuevo PCP. Esto se hará sin cargo alguno para usted. Este expediente es suyo. Esto permitirá a su nuevo médico saber más acerca de su salud. 2. Llame al consultorio de su PCP para pedir una cita. 3. Cuando llame, tenga lista su tarjeta de identidad de TennCareSelect. 4. Diga que es miembro de TennCareSelect y dé su número de identidad de TennCareSelect (número de seguro social). 5. Tome nota de la fecha y hora de su cita y de las instrucciones que se le den. 6. Junte todos los medicamentos que esté tomando. También reúna los remedios a base de hierbas y los medicamentos no recetados que esté tomando. Llévelos a su cita con el médico. Con esto ayudará a su nuevo médico a conocer más acerca de su salud. 7. Haga una lista de preguntas para su PCP (vea los ejemplos a continuación). También haga una lista de los problemas de salud que tenga. 8. Llegue a tiempo para su consulta. Lleve su tarjeta de identidad de TennCareSelect. En la oficina pueden fotocopiar su tarjeta de identidad para su expediente. 9. Pague cualquier copago. (Para mayor información sobre copagos, vea la página 34.) 10. Si no puede acudir a su cita, llame al consultorio de su PCP para pedir una nueva. Si necesita ayuda para llegar a sus citas de TennCareSelect, tal vez se pueda le conseguir transportación. TennCareSelect puede ayudarle por medio de la agencia local de servicios a la comunidad. (Para mayor información sobre servicios de transporte, vea la página 20.) Usted debe acudir a su PCP para efectuarse chequeos periódicos, aún cuando se sienta bien. Los servicios médicos para mantenerlo sano se conocen a veces como cuidado para el bienestar o cuidado preventivo. Esta asistencia médica puede constar de: Vacunas Exámenes Atención para el bienestar infantil Los miembros de TennCareSelect jamás tienen que pagar copago o deducible por servicios preventivos que estén cubiertos. Cómo obtener cuidados médicos cuando se sienta enfermo Cuando no se sienta bien, llame a su médico de cabecera o a la biblioteca de información sobre salud. Quizás le hagan algunas de las siguientes preguntas para establecer qué tipo de atención necesita: Qué le pasa? Por qué llama? Cuánto hace que se siente mal? Qué ha hecho para sentirse mejor? Qué lo ha hecho sentirse peor? Cuál es la edad y el peso de su niño? (si la llamada es para su niño) Qué farmacia de TennCareSelect usa? (tenga a la mano el nombre y el teléfono) Si está fuera de su casa cuando se comience a sentir mal, siga los mismos pasos. Su PCP le puede decir que consiga atención médica antes de regresar a su hogar. Al acudir por atención médica, muestre su tarjeta de TennCareSelect. Pídale al médico que envíe la cuenta a TennCareSelect. Si no la quiere mandar allá, pídele que la envíe a su casa. Cuando le llegue la cuenta, llame al teléfono de servicios al cliente de TennCareSelect para solicitar asistencia. Si tiene que pagar la atención médica, asegúrese de obtener la cuenta antes de salir de la oficina. Una vez en casa, llame a servicios al cliente de TennCareSelect para informarnos sobre ella. Siempre que reciba atención médica, presente su tarjeta de TennCareSelect. Conozca a su médico de cabecera Hágale preguntas acerca de su salud y de su atención médica. Estas son algunas de las preguntas que puede hacerle: Cómo está mi salud? Qué debo hacer para estar sano? Cuáles exámenes me debo hacer, cuándo y por qué? Chequeos regulares? Mamografía (examen de los senos)? Chequeos de presión sanguínea? Examen de la próstata? Pruebas del colesterol? 12

13 Visita para el bienestar infantil? Citología (Papanicolau)? Exámenes dentales? Qué significan los exámenes que me han hecho? Cuándo debo vacunarme? Con qué frecuencia debo verle? Las respuestas para adultos y niños pueden ser diferentes. Es buena idea anotar las respuestas. Nota: Si desea información sobre los planes de incentivos médicos, llame a servicios al cliente. Cómo escoger un nuevo médico de cabecera Tal vez lo mejor sea que escoja un médico de cabecera (PCP) cuya oficina esté cerca de usted. Llegue a conocer bien a su PCP. De esta manera, a su PCP le será más fácil darle atención médica. Si su PCP deja de trabajar con TennCareSelect, le enviaremos a usted una carta diciéndole que escoja un nuevo PCP. Si para el momento en que su PCP anterior deje de trabajar con nosotros, usted no ha escogido un nuevo PCP, nosotros lo haremos por usted. También le enviaremos una nueva tarjeta de TennCareSelect. En ella se indicará el nombre de su nuevo PCP. Usted podrá acudir al PCP que aparece en la tarjeta nueva, o escoger a otro médico. Para encontrar un nuevo PCP: Busque uno en su directorio de proveedores de TennCareSelect. Busque en el sitio de Web de TennCareSelect ( o Llame al número de servicio al cliente indicado al reverso de su tarjeta de TennCareSelect Llame al consultorio del médico para comprobar que todavía está trabajando con TennCareSelect y para saber si recibe pacientes nuevos. Una vez que haya escogido un nuevo PCP, llene la tarjeta para cambio de PCP contenida en este manual (búsquela al principio o al final) y envíenosla por correo. No necesita estampilla de correo. También puede llamar a nuestro teléfono de servicio al cliente; ahí le ayudaremos a escoger a otro médico de cabecera. Si usted cambia de PCP entre el 1º y el 15 del mes, podrá acudir a su nuevo PCP a partir del primer día del mes siguiente. Por ejemplo, si cambia de PCP el 9 de junio, podrá visitarlo el 1º de julio. Si cambia de PCP después del día 15 del mes, podrá acudir a su nuevo PCP a partir del primer día del segundo mes posterior. Por ejemplo, si cambia de PCP el 17 de junio, podrá visitarlo el 1º de agosto. Hasta que se efectúe el cambio a su nuevo PCP, debe seguir acudiendo al anterior PCP. Si no se acuerda cuándo ocurrirá el cambio, llame a servicio al cliente. Cuando cambie de PCP, recibirá una nueva tarjeta de TennCareSelect; en ella se indicará el nombre del nuevo PCP. También verá la fecha de vigencia (Effective Date) a partir de la cual podrá comenzar a verlo. Acuérdese de cortar y tirar su tarjeta vieja de TennCareSelect después de la fecha de vigencia de su tarjeta nueva. Si al cambiar de PCP usted se encuentra en tratamiento, llame inmediatamente a su nuevo PCP para informarle. Su nuevo PCP debe estar al tanto de su tratamiento. De esta manera se asegura que su atención médica esté integrada. Si el nuevo PCP desea que usted continúe con el mismo plan de tratamiento, se comunicará con su especialista. Nota: Si cambia de PCP, cualquier servicio médico que el médico anterior le hubiera prestado deberá ser aprobado por el nuevo. Si ha cambiado de plan de atención médica, su PCP de TennCareSelect necesitará estar al tanto de qué atención médica fue aprobada por su plan anterior. Su nuevo PCP hará lo necesario para que usted obtenga la atención médica que necesita. Si el prestador de servicios del plan anterior no trabaja con TennCareSelect, su PCP buscará uno que sí lo haga. 13

14 Cómo obtener atención especializada Para darle atención médica, es necesario que su PCP lo vea. Él sabrá lo que es mejor para usted. Si su PCP aprueba que lo atienda un especialista que esté fuera de nuestra red, el copago que usted hará será el mismo que el de un especialista dentro de nuestra red. Vea la página 18. Su PCP le dará el cuidado que necesite o lo remitirá a un especialista, si es necesario. Un especialista es un doctor que provee servicios médicos para ciertas enfermedades o para ciertas partes del cuerpo. Si su PCP quiere que usted vaya a un especialista, le hará una cita con él. Si su PCP de TennCareSelect no ha autorizado la atención médica del especialista, es posible que TennCareSelect no la pague, a menos que se trate de una emergencia. Otros cuidados médicos En el caso de los servicios rutinarios y preventivos de salud para mujeres, no es necesario que usted vea a su PCP. Para estos servicios, puede acudir a un especialista en salud femenina, como un obstetra o un ginecólogo. El especialista tiene que pertenecer a la red de TennCareSelect. Aquí hay algunos consejos para que su visita al especialista ocurra sin contratiempos: Llegue a tiempo a su cita. Lleve consigo su tarjeta de identidad de TennCareSelect. Pague los copagos que se necesiten pagar. (Vea la página 34 para mayor información sobre los copagos). Si no puede acudir a su cita, llame al consultorio de su PCP para pedir una nueva. Cómo obtener atención hospitalaria Su PCP conoce su salud, así que es el más indicado para decidir donde deberá recibir usted su atención médica. Si necesita cuidado hospitalario, él se lo conseguirá. Además, si fuera necesario, le ayudará a conseguir atención médica en casa, una vez que salga del hospital. Si su PCP no ha autorizado su atención hospitalaria, es posible que TennCareSelect no pague su atención médica, a menos que se trate de una emergencia. Dónde obtener medicamentos Sus medicamentos son manejados por una compañía que administra las prestaciones farmacéuticas de TennCare. Para información sobre recetas, medicamentos cubiertos y farmacias, llame a TennCare al , o al si llama desde Nashville. Muestre su tarjeta de TennCareSelect al farmacéutico cuando le despachen su receta. Atención para salud mental, drogadicción y alcoholismo Es posible que usted llegue a necesitar atención por problemas de salud mental, drogadicción o alcoholismo. Este servicio lo proveen las organizaciones de salud conductual (BHOs, por las siglas en inglés de behavioral health organizations) de TennCare. Algunas BHOs trabajan con ciertos planes de salud de TennCare. Premier Behavioral Health trabaja con TennCareSelect. Si usted cambia de plan de TennCare, es posible que su BHO también cambie. 14

15 Para recibir esta atención, usted debe tener otro manual y otra tarjeta de identidad para estos servicios. Usted puede llamar a la organización de salud conductual a cualquier hora. El teléfono también se lista en la referencia rápida (vea la página 4). No es necesario que usted vea a su PCP antes de obtener atención por problemas de salud mental, drogadicción o alcoholismo. El teléfono de Premier Behavioral Health es Servicios dentales (cuidado de los dientes) Los servicios dentales que cubre TennCarelos proporciona Doral Dental de Tennessee. Usted recibirá un manual de Doral Dental en el que se explican las prestaciones dentales. No es necesario que vea a su PCP antes de acudir a un dentista de Doral. Para encontrar un dentista de Doral cerca de usted, llame a su número gratuito al Oculista (cuidado de los ojos) Los ojos de los niños también necesitan atención especial. Los miembros de TennCareSelect menores de 21 años pueden hacerse revisiones de la vista y obtener lentes de contacto o anteojos y armazones según su necesidad médica. Su oculista de TennCareSelectle mostrará los armazones que puede escoger; si usted escoge un armazón distinto, deberá pagar por él. Si los lentes o el armazón se rompen o se pierden, TennCareSelect los reemplazará, según la necesidad médica. Los niños también tienen derecho a todos los tratamientos para sus ojos que sean necesarios desde punto de vista médico. No es necesario que los niños vean a su PCP antes de acudir al oculista de TennCareSelect. Los oculistas de TennCareSelect se pueden encontrar: En el directorio de TennCareSelect En nuestro sitio de Web, Llamando a servicios al cliente de TennCareSelect. Para pedir una cita con un oculista de TennCareSelect: 1. Llame a uno cercano y dígale que su niño es miembro de TennCareSelect. 2. Déle el nombre del niño y su número de tarjeta de TennCareSelect. 3. Asegúrese de llevar la tarjeta de TennCareSelect del niño cuando vaya al consultorio. Si su hijo ha visto antes a otro oculista, pídale a esa oficina que envíe su expediente al nuevo oculista. Esto no tiene ningún costo para usted. De esta manera, el nuevo oculista podrá saber más acerca de la salud de la vista de su niño. En el caso de miembros mayores de 21 años, TennCareSelect no pagará por: Anteojos Lentes de contacto Exámenes para prescribirlos o ajustarlos. En el caso de cirugía para remover cataratas, sí pagará el primer par de anteojos o lentes de contacto para cataratas después de la cirugía Los miembros adultos de TennCareSelect pueden obtener atención para la vista cuando sea necesaria debido a alguna enfermedad o lesión accidental. Los miembros adultos de TennCareSelect (mayores de 21) necesitan acudir antes con PCP para que él autorice la atención de sus ojos; de no ser así, TennCareSelect no pagará tal atención. Embarazo y parto Una atención médica regular durante su embarazo le ayudará a tener un parto más seguro y un bebé más sano. Si está embarazada, acuda a su PCP, o a un obstetra/ginecólogo de TennCareSelect. Para ver a su obstetra o ginecólogo, no necesita autorización (referencia) de su PCP. Si usted no está segura de que el obstetra o ginecólogo trabaje con TennCareSelect, llámele o llame al teléfono de servicio al cliente de TennCareSelect. Si el obstetra/ginecólogo no trabaja con TennCareSelect, TennCareSelect no pagará por su atención. Nota: Si al volverse miembro de TennCareSelect, usted está al final de su embarazo (tercer trimestre), hay una regla especial: aún si su obstetra o ginecólogo no trabaja con TennCareSelect, no será necesario que usted cambie de doctor sino hasta después de que el bebé haya nacido. 15

16 Vaya a todas las citas con el obstetra o ginecólogo, aún si se siente bien. También es importante que tome las vitaminas que le den. Una vez que haya nacido su bebé, llame a su PCP de TennCareSelect para obtener atención post-parto; esta atención es para usted y su bebé. También necesita obtener un número de identidad de TennCare para su bebé. Para ayudarle a conseguir este número llame a TennCare (vea la página 4). Si tiene Medicaid a través del Departamento de Servicios Humanos (DHS), llame a su oficina local de DHS. Administración de casos En el camino a la salud, TennCare asiste a sus miembros de varias formas. Una manera es a través de un administrador de casos. El administrador de casos es un enfermero que ayuda a los miembros que tienen varios problemas de salud a obtener atención médica. El administrador de casos puede ayudarle a obtener el cuidado que necesita si usted: Acude a la sala de emergencias con frecuencia. Es internado con frecuencia en el hospital. Necesita atención médica antes o después de un transplante. Tiene muchas necesidades médicas y muchos prestadores de servicios médicos. El administrador de casos le ayudara para que todos sus servicios médicos funcionen en coordinación. Usted o el prestador de servicios médicos puede llamar gratis a la línea de administración de casos de TennCareSelect al Prestadores de servicios médicos que no pertenecen a la red Si su PCP necesita remitirlo a un profesional que regularmente no trabaja con TennCareSelect, obtendrá primero la autorización de TennCareSelect. Excepto en caso de una emergencia, ésta es la única vez que TennCareSelect pagará por un prestador de servicios médicos que esté fuera de la red de TennCareSelect. Si usted paga un copago por los servicios de TennCareSelect, es probable que también tenga que efectuar un copago a estos profesionales. No todos los miembros de TennCareSelect tienen que efectuar copagos. En el frente de su tarjeta de TennCareSelect se especifican los copagos que usted debe hacer. Si usted es un miembro nuevo de TennCareSelect o si ha cambiado de PCP, su nuevo PCP de TennCareSelect necesita aprobar el tratamiento médico que haya empezado antes. Su PCP necesita contar con su historia clínica para determinar que atención médica es la mejor para usted. Recuerde: Si usted acude a un profesional no autorizado por su PCP, TennCareSelect no pagará su atención médica, a menos que se trate de una emergencia. El administrador de casos: Obtiene información acerca de su salud. Trabaja con usted para saber el tipo de cuidados que necesita. Trabaja con usted y su PCP para obtener la atención médica necesaria. Responde a las preguntas que usted tenga sobre su atención médica. 16

17 Servicios de salud por emergencia Si usted tiene una emergencia, acuda a la sala de emergencias más cercana. Las salas de emergencias se listan en el directorio de proveedores de TennCareSelect. De ser necesario, llame al 911 o a su servicio local de ambulancias. Si no está seguro de necesitar atención de emergencia, llame a su PCP; él le ayudará a tomar la mejor decisión sobre su atención médica. Si embargo, no es necesario que usted reciba autorización de nadie para obtener atención de emergencia. TennCare indica que una condición médica de emergencia es: La aparición súbita de una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad (incluyendo dolor intenso) tal que una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, pueda esperar razonablemente que, ante la ausencia de atención médica inmediata: a. Se presente un riesgo grave para la salud del individuo (o, en el caso de mujeres embarazadas, para la salud de la madre o de su bebé nonato) b. Las funciones corporales se vean afectadas, o c. Ocurra una disfunción grave de la función de cualquier órgano o parte del cuerpo. En los casos anteriores los servicios médicos de emergencia están cubiertos. También está cubierta la atención posterior, conocido como atención de post-estabilización. Ésta es atención que su doctor cree que es necesaria desde el punto de vista médico para mantener estable su condición después de una emergencia. Si la necesita, usted puede obtener atención de emergencia a cualquier hora y en cualquier día. Estas son algunas de las cosas que podrían constituir una emergencia: Falta de aliento, dificultad para hablar Una cortada grave, un hueso roto o una quemadura Una hemorragia que no se detiene Un dolor de pecho que no se alivia Dolores de estómago intensos que persisten Emergencias 17 Ataques que lo pueden desmayar Incapacidad para mover los brazos o piernas Una persona que no despierta Sobredosis de drogas Si recibe atención de emergencia, llame o pídale a alguien que llame a su PCP en un plazo de 24 horas. Su PCP necesita estar enterado de la atención de emergencia, a fin de poder atenderle después de ella. Estas son algunas cosas que normalmente no constituyen una emergencia: Dolor de garganta Resfriado o gripa Dolor de espalda Dolor de oído Dolor de estómago Cortadas pequeñas y no profundas Moretones Dolor de cabeza, a menos que sea muy intenso y no lo haya experimentado antes Artritis Es posible que se le cobre por usar la sala de

18 emergencia si no es internado en el hospital. Si usted tiene que pagar una tarifa o copago, estará indicado en el frente de su tarjeta de TennCareSelect. Si usted está en TennCare a través de Medicaid, no tendrá que pagar por este tratamiento (vea la página 34). Servicios de emergencia fuera del área Los servicios de emergencia fuera del área donde vive funcionan igual que si estuviera en casa. Vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 o al servicio de ambulancias local. Si recibe atención de emergencia, llame o pídale a alguien que llame a su PCP en un plazo de 24 horas. Su PCP necesita saber lo que ha pasado para ayudarle en sus cuidados cuando regrese a casa. Si recibe atención de emergencia, muestre su tarjeta de identidad de TennCareSelect al momento de ser atendido. Si se le pide que pague mas que su copago, pídale al encargado que envíe la cuenta a TennCareSelect; la dirección está al reverso de su tarjeta. Si la sala de emergencia no quiere enviarle la cuenta a TennCareSelect, pida que se la envíen a su casa. Si tiene que pagar, obtenga un recibo antes de irse. Al llegar a casa, llámenos para pedir un formulario de reclamación. Envíenos el formulario completo y adjunte una copia de la cuenta, a fin de que nosotros consideremos el pago. 18

19 Si también cuenta con Medicare Instrucciones especiales de Medicare Si usted tiene Medicare y también TennCare, necesita seguir estas instrucciones. Si sólo tiene Medicare parte A (sólo atención hospitalaria) Necesita acudir a un médico de cabecera (PCP) de TennCareSelect para su atención médica. En el frente de su tarjeta de TennCareSelect se indica el nombre de su PCP. Si tiene Medicare parte B (sólo atención médica) No es necesario que acuda a un PCP para toda su atención médica. Puede continuar acudiendo a su doctor de Medicare para aquellos servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo, necesita ver un doctor de TennCareSelect para aquellos servicios médicos que solo cubre TennCareSelect; de otro modo, TennCareSelect no pagará dicha atención. Si recibe toda su atención médica a través de un PCP de TennCareSelect, dicho PCP puede ayudarle en el camino a su salud: - Conociendo su salud a través de chequeos regulares - Efectuando exámenes de rutina, aplicando vacunas y dándole consejo médico, y - Sabiendo qué medicamentos está tomando. De esta manera le ayudará para que todas las medicinas trabajen juntas. Si cuenta con Medicare partes A y B (atención hospitalaria y médica) Siga las dos reglas para miembros que tienen sólo Medicare parte B. 19

20 Actualización de su nombre o dirección, e inclusión de otros familiares Si contamos con su información actualizada, nos será más fácil hacerle llegar nueva información sobre TennCarey TennCareSelect. Esta información incluye las revisiones anuales de TennCare, como es la reverificación. Es necesario que usted notifique por escrito o por teléfono a la oficina de TennCare si cualquiera de estos cambia: Su nombre Su dirección La cantidad de familiares que deben estar cubiertos Su teléfono El tamaño de su familia También necesita hablar con TennCare si usted, o algún miembro de su familia que esté cubierto: Pierde su empleo o cambia de empleo Consigue empleo Ahora tiene otro seguro médico porque otra persona se lo ha conseguido Otras cosas que debe saber Cómo notificar sus cambios a TennCare Envíe una carta a TennCare con la información sobre los cambios. Anote el número del seguro social de todos los miembros cubiertos. Envíe esta carta a: TennCare Member Services PO Box Nashville, TN Para informar los cambios por teléfono, llame a: TennCare (o al si llama desde Nashville, o al si tiene problemas del oído) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., hora del centro. Además, por favor llame a: Servicios al cliente de TennCareSelect al teléfono que aparece al reverso de su tarjeta. Si usted o algún miembro cubierto de su familia tiene: Derecho a Medicaid, necesita llamar también al administrador de casos del Departamento de servicios humanos (DHS) de su localidad. Derecho al Seguro Social, necesita también llamar a la oficina del Seguro Social de su localidad Estas llamadas se deben hacer a la oficina local del condado donde usted vive. Otros tipos de ayuda en su área Es posible que TennCareSelect le pueda indicar quiénes le pueden ayudar en lo relacionado con: Albergue Comida Ropa Calefacción y aire acondicionado Grupos de apoyo para: SIDA Cáncer Diabetes 20

21 Puede obtener ésta y otra información llamando a la biblioteca de información sobre salud o a servicios al cliente. Biblioteca de información sobre salud La Biblioteca de información sobre salud es un servicio telefónico al que usted puede llamar. Esta biblioteca cuenta con mensajes grabados sobre mas de 1200 temas relacionados con la salud, los cuales se pueden escuchar por teléfono. Los mensajes grabados se pueden escuchar las 24 horas del día. Los temas se listan en el índice de audio de la Biblioteca. También se listan en el sitio de Web Además, usted puede llamar gratis a la biblioteca para que le ayuden a encontrar el tema que desea. El número es el Si necesita un índice de temas de salud, llame la Biblioteca de información sobre salud o a servicio al cliente. Transporte Si no cuenta con transportación a sus citas de TennCareSelect, tal vez pueda obtener servicios de transporte. Para saber si califica para los servicios de transporte, llame a la agencia de servicios a la comunidad (CSA) de su área (vea la página 5-7). Si la agencia de servicios a la comunidad le puede ayudar, trate de llamarles por lo menos una semana antes de su cita. Cuando llame, tenga lista su tarjeta de TennCareSelect. También tenga lista su tarjeta de TennCareSelect cuando lo recojan para su cita. Nota: Si escoge un PCP que esté a más de 30 millas o 30 minutos de su casa, TennCareSelect no le proporcionará el transporte para sus visitas. Esto aplica cuando haya más cerca un PCP de TennCareSelect que esté recibiendo pacientes nuevos. 21

22 Derechos y deberes Derechos de los miembros de TennCareSelect Como miembro de TennCareSelect, usted tiene ciertos derechos. Si algún médico o empleado de TennCareSelect no respeta estos derechos, por favor escriba o llame a servicios al cliente de TennCareSelect. La dirección y el teléfono de esta oficina aparecen al reverso de su tarjeta de TennCareSelect. Como miembro, usted tiene derecho a: 1. Ser tratado con respeto, reconociendo su dignidad y su necesidad de privacidad 2. Recibir información acerca de TennCareSelect, sus políticas, servicios y participantes, y sobre los derechos y obligaciones de sus miembros 3. Escoger a un PCP dentro de los límites de TennCareSelect, incluyendo el derecho de rechazar los servicios de ciertos prestadores de servicio 4. Participar en la toma de decisiones sobre su atención médica 5. Presentar apelaciones, quejas y sugerencias acerca de TennCareSelect o de la atención recibida (vea en la página 35 la sección acerca de apelaciones) 6. Formular un testamento vital (vea la página 41 para mayor información sobre voluntades anticipadas) 7. Acceder a su historia clínica de acuerdo con la ley federal y estatal 8. Recibir una explicación completa de sus opciones de tratamiento 9. Cambiar de plan de salud. Usted puede cambiar de plan de salud después de pasar por un proceso de apelación. Si es nuevo miembro de TennCare, también puede cambiar de plan de salud una sola vez en un plazo de 45 días tras haberse inscrito. Si cambia de plan durante un período de cambio de TennCare, puede cambiar de plan una sola vez en un plazo de 90 días tras haberse inscrito en el plan. El nuevo plan que escoja debe estar en posibilidad de poder aceptarlo 10. Pedir que TennCare vuelva a revisar sus decisiones sobre derecho a recibir prestaciones, y 11. Retirarse de TennCare en cualquier momento. Llame a TennCare para saber cómo (vea la página 4) Deberes de los miembros de TennCareSelect Como miembro de TennCareSelect, usted también tiene ciertas obligaciones. Si tiene preguntas acerca de estos deberes, llame al departamento de servicios al cliente. Como miembro de TennCareSelect, es su deber: 1. Presentar su tarjeta de identidad cuando requiera atención médica o medicamentos recetados. Si tiene otro seguro médico, muestre también la tarjeta de ese seguro 2. Acudir al PCP asignado para recibir toda la atención médica que no sea de emergencia, a menos que: Su PCP lo remita a un especialista Usted esté embarazada y desee acudir a su obstetra o ginecólogo 3. Informarle a su PCP si ha sido atendido en una sala de emergencia. Usted u otra persona debe hacer esto en un plazo de 24 horas tras haber recibido atención de emergencia 4. Dar la información necesaria para que el personal de TennCareSelect lo atienda 5. Seguir las instrucciones y las directrices que le den quienes le prestan servicios médicos 6. Participar en la toma de decisiones sobre su atención médica 7. Tratar a su médico con respeto y dignidad 8. Cumplir las citas médicas y llamar al consultorio si tiene que cancelarlas. Si ha pedido servicios de trasporte y no los necesita, por favor llame para cancelarlos 9. Asegurarse de ser el único que usa su tarjeta de TennCareSelect, y avisarle a TennCare si se le perdió o se la robaron 10. Notificar a la oficina de TennCare si cambia de dirección y si algún miembro de su familia que este cubierto ha tenido un bebe (vea en la página 19 cómo hacer estos cambios). También llame al plan médico de la madre 22

23 11. Cubrir cualquier copago o cuota que se requiera pagar 12. Notificar a TennCare en caso de que, por cualquier razón, otra compañía de seguros vaya a pagar sus servicios médicos (vea en la página 19 cómo hacerlo). Nota: es necesario que el otro seguro (por ejemplo, médico, de automóvil, vivienda o compensación laboral), pague su parte de la atención médica antes de que TennCareSelect pueda pagar El derecho de TennCareSelect a recuperar pagos Si TennCareSelect paga mayores prestaciones de las debidas por los cargos de usted, estará en su derecho de recuperar la cantidad pagada en exceso. El programa TennCare es el último recurso de pago de cualquier servicio médico. Si usted o alguno de sus dependientes se enferma o resulta lesionado por la acción o la culpa de otro, TennCareSelect tiene el derecho de recuperar de dicha persona o parte cualquier pago médico presente o futuro que TennCareSelect le pague a usted o a su dependiente. TennCareSelect puede recuperar estos pagos médicos de la compañía de seguros de la persona o parte que causó su enfermedad o lesión. TennCareSelect puede hacer esto a través de: una demanda legal un acuerdo de resolución, u otras fuentes, como cobertura de conductores sin seguro o subasegurados, o seguro de propietario de vivienda TennCareSelect recibirá sus pagos antes del derecho de usted a recuperar reclamos presentes y futuros en contra de otra persona u organización. Usted debe firmar los documentos necesarios y darle a TennCareSelect cualquier información que le ayude a recuperar los pagos. TennCareSelect tiene el derecho a estar al tanto y a participar en su arreglo. Si TennCareSelect ya ha pagado por su atención médica, antes de firmar su acuerdo de resolución, usted debe comunicarse con nosotros. Si usted no le reembolsa a TennCareSelect los cuidados recibidos, TennCareSelect estará en su derecho de solicitar su retiro de TennCare. Retiro de TennCareSelect Las únicas razones por las cuales puede ser retirado de nuestro plan son si usted: 1. Cambia de organización de atención administrada (MCO, o managed care organization) durante el próximo período de cambio o en un plazo de 45 días después de inscribirse o de 90 días tras el período de cambio de MCO 2. Ya no califica para TennCare 3. Se retira de TennCare por voluntad propia. Para averiguar cómo, llame a la oficina de TennCare al o al si llama desde Nashville 4. Tiene la capacidad para pagar las primas, pero rehúsa hacerlo; se cuenta con un periodo de gracia de 60 días antes de que TennCare inicie el retiro 5. Tiene la capacidad para pagar los copagos de TennCareSelect, pero no lo hace, y TennCare ha aprobado el retiro 6. Cambia de domicilio a un lugar fuera del área de servicio de TennCareSelect 7. Ha abusado el sistema de TennCare al dejar que alguien más use su tarjeta de TennCareSelect para obtener atención médica 8. Ha rehusado intencional y repetidamente cumplir con los requisitos de TennCareSelect o de TennCare 9. Ha abusado el programa TennCare usando su tarjeta de TennCareSelect para obtener ilegalmente medicamentos o suministros o para reventa 10. Logró calificar para TennCare mediante: Fraude Tergiversación Engaño, o Si no se puede verificar su existencia, identidad o derecho al servicio 11. En cualquier momento no responde a las peticiones para verificar la información que suministró en la solicitud de TennCare o la información que TennCare obtiene del proceso de reverificación, de otro miembro o participante de TennCare, o de TennCareSelect 12. La oficina de TennCare no lo puede localizar 13. Muere 23