PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE CON QUISTES INFLAMATORIOS RADICULARES BILATERALES SIN CAUSA APARENTE

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1 PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE CON QUISTES INFLAMATORIOS RADICULARES BILATERALES SIN CAUSA APARENTE Autor: Dr. David Vázquez Isla. Especialista de segundo grado en Estomatología General Integral. Master en Salud Bucal Comunitaria. Profesor Asistente. Policlínico Universitario Cesar Fornet. Banes. Holguín. Cuba. Correo electrónico: RESUMEN. Se presentó una paciente femenina de 13 años de edad con odontalgia de moderada intensidad en zona de dientes anterosuperiores derechos. El examen intrabucal evidenció integridad coronaria de los dientes de la referida región, los cuales estaban sensibles a la percusión horizontal y vertical así como a palpación del fondo de surco vestibular de la zona en cuestión. El examen radiográfico periapical mostró imagen radiolúcida bien delimitada, ovalada, ubicada entre el incisivo lateral y el canino derecho; capaz de provocar divergencia radicular de estas piezas dentarias. El test eléctrico arrojó ausencia de vitalidad pulpar en 12 y de su homólogo contralateral, lo cual motivó la indicación de Rx periapical de dicho diente apreciándose imagen radiolúcida circular, delimitada por delgada línea radiopaca superpuesta al registro de 21, 22 y 23. Se estableció como diagnóstico presuntivo un quiste radicular lateral abscedado en relación con el 12 y un quiste inflamatorio periapical en relación con el 22. La paciente fue tratada con antibióticoterapia y analgésicos realizándose la apertura cameral del 12 para facilitar drenaje. De manera mediata se concluyó el tratamiento pulpo-radicular y se realizó la exéresis quirúrgica de la lesión intraósea del lado derecho. En una segunda etapa de tratamiento se realizó pulpectomía en 22 y posterior eliminación quirúrgica de la lesión periapical. El estudio histopatológico confirmó la presencia de quistes inflamatorios radiculares. La paciente presentó una evolución postquirúrgica satisfactoria.

2 Palabras clave: Quiste radicular, Quiste Periapical, Quiste Apical Periodontal INTRODUCCIÓN Un quiste se define como una cavidad patológica tapizada de epitelio, que por lo regular estará ocupada por un contenido líquido o semisólido, y que además, presenta una cápsula de tejido conectivo fibroso periféricamente. 1 Tal vez, de entre todos los procesos tumorales que ocurren en el territorio máxilo-facial, los quistes maxilares son los más importantes debido a la frecuencia de su presentación. 2 3 El quiste radicular inflamatorio es la forma más frecuente de los quistes odontogénicos, que reciben este nombre por su desarrollo y ubicación a partir de los restos epiteliales de la vaina de Hertwig que quedan en el periodonto y se activan o son inducidos a proliferar por estímulos, como sucede con la necrosis e infección del conducto radicular a partir de caries coronarias. De acuerdo con su disposición o forma de presentación pueden ser clasificados en tres variantes: apical, lateral y residual. 4 Según literatura contemporánea, los quistes periapicales pueden desarrollarse de los granulomas pre-existentes o por la proliferación de los restos epiteliales de Malassez. 5 También con carácter excepcional su epitelio puede derivarse del epitelio respiratorio del seno maxilar cuando la lesión se forma en relación con la mucosa de este y del epitelio bucal que prolifera hasta el periápice a través de un trayecto fistuloso o siguiendo la vía de una bolsa periodontal. 1 Los quistes periapicales representan las lesiones quísticas más frecuentes del complejo máxilo mandibular. 6 7 La mayor parte de los quistes periapicales son asintomáticos, sin el menor dato clínico que denote su presencia y por lo tanto el diente al que se asocia no duele ni es sensible a la percusión. No es frecuente que la lesión crezca hasta destruir mucho el hueso o expandir las corticales óseas. A pesar de ser una lesión crónica con un curso prolongado, solo en raras ocasiones sufre exacerbación aguda que desemboque en

3 absceso como resultado de una diseminación de la resistencia tisular generalizada. local o La clásica imagen radiográfica de estos quistes se describe como un área redondeada, intensamente radiolúcida, bordeada por un fino margen de osteítis condensante que termina en un ángulo aproximadamente recto con la raíz. 1 El quiste radicular lateral (QRL) ha sido clasificado como un quiste inflamatorio porque se considera que el crecimiento del componente epitelial está desencadenado por productos inflamatorios y se clasifica como un quiste odontogénico. 8 Con idéntica etiopatogenia que el apical, es al contrario muy poco frecuente, 1 este trastorno representa aproximadamente el 29,5% de todas las lesiones pulpoperiapicales. La presión que el quiste en crecimiento ejerce sobre el hueso alveolar induce acción osteoclástica y reabsorción ósea en la periferia. Los quistes no tratados pueden crecer lentamente provocando la expansión de las láminas corticales y pueden o no ser dolorosos. Microscópicamente se describe con una luz rodeada por un revestimiento epitelial apoyado en una pared de tejido conjuntivo, cuyo espesor puede variar de una región a otra y de un quiste a otro. Su lumen posee un contenido que puede ser líquido o semisólido. En la radiografía se observará un área radiolúcida ovoidea en la cresta interdentaria, que tiende a separar las raíces de los dientes vecinos en la medida que crece. 1 El QRL se trata con endodoncia del diente afectado y enucleación quirúrgica con o sin aplicación de material reparador óseo. 8 PRESENTACIÓN DEL CASO. Se presentó a consulta de urgencia estomatológica una paciente femenina de 13 años de edad, sin antecedentes generales de interés, por presentar odontalgia de moderada intensidad en zona de dientes anterosuperiores derechos, el cual apareció de manera súbita, espontánea y de forma difusa.

4 Examen Físico Intrabucal: Permitió apreciar integridad coronaria de los dientes de la referida región, los cuales se presentaron aparentemente sanos, pero con malposición dentaria caracterizada por la aproximación de las coronas de los dientes 12 y 13. Estos dientes se mostraron sensibles a la percusión horizontal y vertical. La palpación del fondo de surco vestibular correspondiente a los mencionados dientes resultó extremadamente dolorosa. El examen radiográfico periapical evidenció la presencia de imagen radiolúcida ovalada bien delimitada y ubicada lateralmente entre el incisivo lateral y el canino de la hemiarcada superior derecha, capaz de provocar divergencia radicular de estas piezas dentarias.( Figura 1) El test eléctrico mostró ausencia de vitalidad pulpar en 12, el 13 y ambos premolares respondieron positivamente al igual que el incisivo central superior derecho. Sin embargo la realización del test eléctrico a los dientes contralaterales homólogos evidenció ausencia de vitalidad pulpar en 22, 21 y 23 respondieron positivamente de manera similar a sus homólogos. Este hallazgo motivó la indicación de Rx periapical de esta región en el que pudo apreciarse imagen radiolúcida circular, delimitada por delgada línea radiopaca superpuesta al registro de 21, 22 y 23 con los cuales presuntamente guarda relación. (Figura 2) El examen clínico de estos dientes mostró también integridad coronaria de los mismos, con ausencia de discromía u otro signo sugerente de pérdida de vitalidad pulpar. Figura1: Nótese el área radiolúcida entre las raíces de incisivo lateral y canino derechos, los cuales se muestran separados. Figura 2: Rx periapical de la región anterosuperior izquierda. Puede apreciarse área radiolúcida circular delimitada por delgada línea radiopaca.

5 DISCUSIÓN El diagnóstico de las lesiones quísticas de los maxilares resulta muchas veces complejo y debe fundamentarse en la combinación de los datos obtenidos por el interrogatorio, el examen clínico, el examen radiográfico e histopatológico. En el presente caso los elementos aportados por el examen radiográfico sugerían la presencia de un quiste glóbulomaxilar clásico en zona de 22-23, al apreciarse la típica imagen radiolúcida en forma de pera invertida ubicada entre el incisivo lateral y canino, provocando la separación de las raíces y aproximación de las coronas de los referidos dientes. Estos quistes generalmente cursan asintomáticos conservándose la vitalidad de los dientes asociados, sin embargo, el comportamiento controversial del cuadro clínico de la paciente, en el que se presentó dolor agudo y ausencia de vitalidad pulpar del 12 hizo reorientar la impresión diagnóstica hacia la presencia de un quiste inflamatorio radicular lateral abscedado, lo cual explicaría la presencia de la sintomatología aguda mostrada que constituyó el motivo de consulta de la paciente; todo lo cual coincide con los criterios actuales en cuanto al origen del quiste glóbulomaxilar y que ponen en duda su existencia como entidad clínica, al expresarse que estos pudieran ajustarse más al criterio de quistes periodontales laterales, primordiales o incluso inflamatorios latero radiculares cuando se asocia a dientes desvitalizados. Un elemento de interés en este caso lo constituye el hecho de aparecer lesiones quísticas bilaterales, afectando de manera similar a ambos incisivos laterales superiores; que aunque se presentaron con un comportamiento clínico diferente y mostraron imágenes radiográficas distintas, tuvieron un denominador común, el hecho de constituir ambos quiste inflamatorios en relación con los incisivos laterales. A través del interrogatorio se pudo conocer que la paciente había estado recibiendo tratamiento ortodóncico, pudiendo haber sido la aplicación de fuerzas excesivas sobre los dientes afectados la causa de la pérdida de vitalidad pulpar de los mismos, ya que no existe antecedente de traumatismo agudo en la zona. Inicialmente se indicó antibióticoterapia (Amoxicilina 500 mg 1 cápsula cada 8 horas) y analgésico (Dipirona 300 mg 1 tableta cada 6 horas). Se pro cedió a realizar el acceso

6 cameral y extirpación pulpar del 12 para favorecer posible drenaje a través del conducto radicular. De manera mediata se realizó el tratamiento pulpo- radicular, una vez concluido el mismo la paciente fue remitida al Servicio de Cirugía Maxilofacial Pediátrica, donde se realizó la exéresis quirúrgica de la lesión quística en relación con este diente. En una segunda etapa de tratamiento se procedió a realizar pulpectomía de 22 seguida de le exéresis quirúrgica de la lesión quística correspondiente. El examen histopatológico reveló la presencia de quistes radiculares inflamatorios en ambos lados. La paciente mostró una satisfactoria evolución postquirúrgica manteniéndose bajo chequeo clínico- radiográfico periódico y monitoreando la vitalidad pulpar de los dientes próximos a los afectados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Guerra Pando JA. Quistes de los maxilares y región cervicofacial. En: Marimón Torres ME. Medicina Bucal I. La Habana: Editorial Ciencias Médicas,2009: Vega Llauradó A, Ayuso Montero R, Teixidor Olmo I, Salas Enric J, Marí Roig A, López López J. Opciones terapéuticas en quistes odontogénicos. Revisión. Rev Avances en Odontoestomatología. [revista en la Internet] 2013 [citado 2014 Oct 29] 29 (2) Disponible en: 3- Quintana Díaz JC, Quintana Giralt M. Quistes de los maxilares en el Servicio de Cirugía Maxilofacial de Artemisa. Rev Acta Odontológica Colombiana. [revista en la Internet] 2014 [citado 2014 Oct 29] 4(1) Disponible en: 4- Santana Garay JC. Quistes y Tumores Odontogénicos de los Maxilares y la Mandíbula. En: Atlas de Patología del complejo bucal.2ed.- La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010: López, M.F, Guerra, R.M.C, Olivares, P.P.N, Jiménez, C.M.A. Lesión periapical persistente: caso clínico. Rev Oral 2011 [citado 2015 Ene 26]; 12 (37): Disponible en: 6- Velazque Lida, Simões-Nogueira Alexandre, Sampaio do Vale Ilan, Tiegui Neto Victor, Guedes Barreto Gonçales Andrea, Sánches Gonçales Eduardo. Enucleación de quiste periapical simultáneo a la obturación del sistema de conductos radiculares. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet] Jun [citado 2015 Ene 26] ; 51(2): Disponible en: 7- Vega Lendínez JF, Dorado Barona C, Cáliz FF Alonso Rubio, LJ, Martínez González JM. Quiste radicular en canino superior con presentación atípica de expansión palatina. Rev Dental Practice Report. [revista en la Internet] [citado 2015 Ene 26];nov-dic: Disponible en: 8- Urdaneta M, Molina C, Rojas ME, Urdaneta O. Quiste Radicular Lateral. Reporte de un Caso. Rev Ciencia Odontológica. [revista en la Internet] [citado 2015 Ene 26];5(1): Disponible en:

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