UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA TEMA: ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA, PERIODO MAYO DICIEMBRE 2013, EN EL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO. AUTOR: Lcda. DEICY MUSO TUTOR: Dra. GRIMANEZA FONSECA AMBATO - ECUADOR 2013

2 CERTIFICACIÓN DE TUTOR Certifico que la Licenciada Deicy Maribel Muso Defaz con CC: , ha realizado el trabajo de titulación previa a la obtención del Título de Magister en Enfermería Quirúrgica ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO, ha sido aprobado por la gerencia de investigaciones de la universidad regional autónoma de los Andes, (UNIANDES).

3 DECLARACIÓN DE AUTORÍA Declaro que este trabajo es original, de mi autoría, que se han citado las fuentes correspondientes y que en su ejecución se respetaron las disposiciones legales que protegen los derechos de autor vigentes

4 DEDICATORIA. Con todo mi cariño y amor dedico esta Tesis a Dios por darme su bendición y guiar mi camino. A mi querido esposo a mi hija Mishelle y a mi madre por su paciencia y comprensión, sacrificaron su tiempo para que yo pudiera cumplir con mis objetivos, con su bondad me inspiraron a ser mejor. Ahora puedo decir que esta tesis lleva mucho de ustedes, gracias por estar siempre a mi lado. DEICY.

5 AGRADECIMIENTO. Mi sincero agradecimiento a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes en especial al Instituto Superior de Postgrado, Institución forjadora de ciencia y tecnología. Al Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, quien me otorgó la oportunidad de alcanzar una meta más en mi profesión. De manera especial a las Licenciadas Mercedes Meza Líder de Gestión de Enfermería y Yolanda Vinueza líder del Servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora quienes facilitaron la ejecución de mi trabajo de investigación. A nuestros maestros/as quienes supieron compartir sus conocimientos y experiencias en el diario vivir, forjando estímulo para seguir creciendo intelectualmente. Mi agradecimiento a la Doctora Grimaneza Fonseca Asesora de Tesis por su asesoramiento científico y sugerencias durante la redacción de la misma. Finalmente, a todas aquellas personas, colegas y amigos que me brindaron su apoyo, tiempo e información para el logro de mis objetivos. DEICY.

6 ÍNDICE GENERAL. CONTENIDO Pág. Certificación de Tutores Declaración de Autoría Dedicatoria Agradecimiento Índice General Índice de Tablas Resumen Ejecutivo Executive Summary Introducción 1 Antecedentes de la Investigación 3 Planteamiento del Problema 5 Formulación del Problema 5 Delimitación del Problema 6 Epidemiologia del Servicio de Neonatología 7 Objeto de estudio 9 Campo de Acción 9 Línea de Investigación 9 Objetivo General y Objetivos Específicos 10 Idea a Defender 10 Variables de la Investigación 10 Justificación 11 Metodología Investigativa 12 Resumen de la Estructura de Tesis 13 Aporte Teórico 14 CAPITULO I. MARCO TEÓRICO La Enfermería Historia de la Enfermería Proceso de Atención de Enfermería Exanguinotransfusión Conceptos Hiperbilirrubinemia 18

7 Tipos de Hiperbilirrubinemia Ictericia Tratamiento de la Ictericia Recomendaciones de la Fototerapia Cuidados de Enfermería Exanguinotransfusión Total Índices de Hemolisis y de Incrementos de valores de Bilirrubina Kernicterus Etiología de la Hiperbilirrubinemia Indicaciones de Exanguinotransfusión Procedimiento de Exanguinotransfusión Complicaciones de la Exanguinotransfusión Policitemia Manifestaciones Clínicas en el RN policitémico Pronostico Manejo Hospitalario Exanguinotransfusión Parcial Cuidados Generales Recomendaciones al Alta Conclusiones 62 CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO Y PLANIFICACIÓN DE LA Propuesta Modalidad Básica de la Investigación Investigación Bibliográfica o Documental Investigación de Campo Técnicas Observación Directa Encuestas Instrumento Población Muestra 65

8 2.3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA Definición de Términos Diseño de la Guía de Atención de Enfermería Descripción de la Propuesta Procedimiento Definición de Exanguinotransfusión Indicaciones y contra indicaciones Complicaciones Personal que Interviene Equipo a utilizarse Procedimiento de Atención de Enfermería en Exanguinotransfusión PAE Elaboración de un consentimiento informado para padres o familiares de neonatos sometidos a exanguinotransfusión total o parcial Capacitación al personal que labora en el Servicio de Neonatología Conclusiones 108 CAPITULO III 3.1. Validación y Evaluación de Resultados de su Aplicación Certificado de validación 110 Conclusiones Generales 111 Recomendaciones 112 ÍNDICE DE TABLAS. Primera Encuesta. Tabla 1: Existencia de Guías de Atención de Enfermería en Exanguinotransfusión 66 Tabla2: Importancia de contar con una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión 67 Tabla 3: Actualización de enfermería en atención del Recien Nacido sometido a exanguinotransfusión 68 Tabla 4: Beneficios de implementar una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión 69

9 Tabla 5: Aplicación de la Guía de Atención de enfermería 70 Segunda encuesta Tabla 1: Información Respecto a Exanguinotransfusión 71 Tabla 2: Años de experiencia profesional 72 Tabla 3: Prestando atención a los Pacientes sometidos a Exanguinotransfusión 73 Tabla 4: Conocimientos en atención a neonatos sometidos Exanguinotransfusión 74 Tabla 5: Reconoce signos y síntomas e interpreta exámenes de laboratorio en un recien nacido con policitemia 75 Tabla 6: Monitorización al recien nacido 76 Tabla 7: Información a la madre o familiar 77 Tabla 8: Mejora la atención a los recien nacidos 78 Tabla 9: Valor referencial de Hematocrito tomado de una vena periférica 79 Tabla 10: Quienes asisten durante la exanguinotransfusión 80 Tabla 11: Tipo de solución que se utiliza para una exanguino transfusión parcial 81 Tabla de Guía de observación aplicada antes de la capacitación 101 Tabla de Guía de observación aplicada después de la capacitación 104 ÍNDICE DE GRAFICOS. Primera Encuesta. Grafico 1: Existencia de Guías de Atención de Enfermería en Exanguinotransfusión 66 Grafico 2: Importancia de contar con una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión 67 Grafico 3: Actualización de enfermería en atención del Recien Nacido

10 Sometido a exanguinotransfusión 68 Grafico 4: Beneficios de implementar una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión 69 Grafico 5: Aplicación de la Guía de Atención de enfermería 70 Segunda encuesta Grafico 1: Información Respecto a Exanguinotransfusión 71 Grafico 2: Años de experiencia profesional 72 Grafico 3: Prestando atención a los Pacientes sometidos a Exanguinotransfusión 73 Grafico 4: Conocimientos en atención a neonatos sometidos Exanguinotransfusión 74 Grafico 5: Reconoce signos y síntomas e interpreta exámenes de laboratorio en un recien nacido con policitemia 75 Grafico 6: Monitorización al recien nacido 76 Grafico 7: Información a la madre o familiar 77 Grafico 8: Mejora la atención a los recien nacidos 78 Grafico 9: Valor referencial de Hematocrito tomado de una vena periférica 79 Grafico 10: Quienes asisten durante la exanguinotransfusión 80 Grafico 11: Tipo de solución que se utiliza para una exanguinotransfusión Parcial 81 Gráfico de Guía de observación aplicada antes de la capacitación 102 Gráfico de Guía de observación aplicada después de la capacitación 105 Grafico comparativo de validación de la idea a defender 107

11 RESUMEN EJECUTIVO La investigación se basa en la creación de una Guía de Atención de Enfermería para proporcionar una mejor atención de enfermería a los recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión parcial o total, factor clave para mejorar las actividades dirigidas a los neonatos de forma asistencial, social y espiritual. Esta investigación es de tipo descriptiva porque detalla conocimientos del personal de enfermería, el cuidado integral que debe brindarse al neonato sometido a exanguinotransfusión, tiene un enfoque cuantitativo, porque permitió el uso de la estadística descriptiva. La población está representada por el personal de enfermería que laboran en el servicio de neonatología, se aplicó dos encuesta, la primera de 5 preguntas y la segunda de 12 preguntas cerradas, validada por juicios de expertos, en donde se evidenció que el personal de enfermería tiene falencias en la atención al neonato sometido a exanguinotransfusión, es evidente los inadecuados cuidados, por falta de educación continua y la sobredemanda de pacientes. La finalidad de esta propuesta es aportar conocimientos de forma coherente e integral que responda a las necesidades del neonato, apoyando a los profesionales, especialmente a las enfermeras que son quienes pasan el 100% de su jornada laboral con el paciente, garantizando una buena atención de enfermería en su labor asistencial, centrado en el paciente y familia.

12 EXECUTIVE SUMMARY The vasa research in creating a Guide Nursing Care to provide better nursing care to neonates undergoing partial or total exchange transfusion, the key factor to improve activities for infants such care, social and spiritual. This research is descriptive because detailed knowledge of nursing, comprehensive care that should be provided to the neonate underwent exchange transfusion, a quantitative approach, because it allowed the use of descriptive statistics. The population is represented by the nurses and physicians at the neonatology service two survey, the first of 5 questions and the second 12 closed questions, validated by expert judgment, where it was shown was applied to the staff nursing care has shortcomings in the neonate underwent exchange transfusion, clearly inadequate care, lack of continuing education. The purpose of this proposal is to provide knowledge in a coherent and integrated manner that meets the needs of the baby, supporting professionals; especially nurses are those who spend 100% of their working time with the patient, ensuring good care their nursing care nursing, focusing on the patient and family.

13 INTRODUCCIÓN. La exanguinotransfusión es un procedimiento potencialmente salvavidas que se lleva a cabo para contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre, debido a enfermedades como la anemia drepanocítica, policitemia neonatal (conteo de glóbulos rojos peligrosamente alto en un recién nacido), enfermedad hemolítica del recién nacido por factor Rh, alteraciones severas en la química corporal, Ictericia severa del recién nacido que no responde a la fototerapia con luces azules, efectos tóxicos de ciertos fármacos, etc. En algunos bebés, una concentración elevada de bilirrubina en sangre generalmente superior a 25 mg- puede provocarles sordera, parálisis cerebral u otras lesiones cerebrales. El procedimiento de exanguinotransfusión consiste en extraer lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre o plasma fresco de un donante. Una exanguinotransfusión requiere que la sangre del paciente se pueda extraer y reemplazar, por lo cual es necesario, antes, durante y después de la transfusión de reemplazo sanguíneo, que el personal médico y de enfermería tomen una muestra de sangre del recién nacido para examinarla. Uno de los más comunes que se puede hacer es la gasometría. Con este examen los médicos pueden conocer la cantidad de oxígeno, ácidos y dióxido de carbono, existentes en la sangre del neonato. Otros exámenes de sangre informan a los médicos sobre la forma como están funcionando, el corazón y otros órganos del bebé, si el recién nacido tiene ictericia, los médicos y el personal de enfermería vigilarán el nivel de bilirrubina ya que la ictericia es causada por el exceso de bilirrubina en la sangre. 1 La exanguinotransfusión se hace en ciclos, cada uno de los cuales generalmente dura unos pocos minutos. 1 MEDLINE PLUS 1

14 La sangre del paciente se extrae lentamente, por lo general, alrededor de 5 a 20 ml a la vez, dependiendo de la talla del paciente y de la gravedad de la enfermedad). Esta técnica tiene como objetivo la hemodilución a través del recambio isovolumétrico de sangre por otros líquidos. El método más común consiste en la extracción de sangre mediante un catéter umbilical y la reposición a través de la misma vena o una vena periférica. En caso de afecciones como policitemia neonatal se extrae una cantidad específica de sangre del niño y se reemplaza con una solución salina normal, plasma o albúmina (una solución de proteínas de la sangre). Esto disminuye el número total de glóbulos rojos en el cuerpo y facilitando el flujo de sangre, para llegar a obtener un hematocrito de 55%, la exanguinotransfusión se realiza con Cloruro de Sodio al 9%, 2 siendo este un tratamiento estándar, dicho procedimiento es el más usado en el servicio de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Por lo antes mencionado es importante la capacitación permanente del personal de enfermería en el tratamiento de exanguinotransfusión a neonatos, ya que son seres humanos que no pueden comunicarse verbalmente y que dependen de los cuidados éticos, humanos y científicos que pueda ofrecer el personal a su cargo. 2 JOH P. CLOHERTY, ERIC C. EICHENWALD. MANUAL DE NEONATOLOGÍA, 6 EDICIÓN,

15 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION. Los antecedentes de la investigación, permiten desarrollar acciones basadas en resultados obtenidos, conocer la utilidad de los recursos, trabajar de manera adecuada, para satisfacción de los pacientes, de sus familiares y de los profesionales de la salud. Se han observado grandes avances en la implementación, organización, en el conocimiento con un grado de evidencia científica, cada vez más consolidado para asistir a los pacientes que necesitan de un procedimiento como es el de exanguinotransfusión. Por esta razón es necesario que los profesionales no sólo sean competentes para el diagnóstico y el tratamiento, sino que adquieran y proporcionen una información objetiva que respete los valores de los pacientes, les permita afrontar situaciones adversas en la atención al paciente. El presente trabajo Investigativo beneficiará a nuestra Institución, al personal de enfermería, a los pacientes, familiares y comunidad; permitiendo organizar una atención integral, facilitar el trabajo en equipo, mejorar la calidad de atención al paciente y el desempeño laboral fundamentados científicamente. La exanguinotransfusión parcial nace con la aparición de la policitemia ya que la policitemia en el período neonatal presenta una incidencia del 1-2% de los nacidos a término al nivel del mar, alcanzando hasta el 5% en otras latitudes. El aumento del hematocrito condiciona un aumento en la viscosidad sanguínea que explica la mayoría de sus efectos deletéreos. El Dr. Miguel Alsina Casanova, Ana Martín-Ancel Realizaron un estudio en el Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues del Llobregat. Barcelona. España. En el periodo de mayo a junio del Con el objetivo de identificar los factores de riesgo comunes que presenta luego de la exanguinotransfusión. 3

16 TEMA: Identificar los factores de riesgo comunes que presenta luego de la exanguinotransfusión. AUTOR: Dr. Miguel Alsina Casanova, Ana Martín-Ancel. AÑO: 2012 CONCLUSIONES: la aplicación de exanguinotransfusión parcial constituye el principal factor de riesgo de presentación de enterocolitis necrosante en neonatos policitémicos. El riesgo relativo global de enterocolitis necrosante en pacientes policitémicos tratados mediante exanguinotransfusión parcial es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64). 3 Eren Özek, Roger Soll, Michael S Schimmel, Realizaron un estudio sobre Exanguinotransfusión parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con policitemia En el cual describen la hiperviscosidad de la sangre da lugar a mayor resistencia al flujo sanguíneo y menor entrega de oxígeno. En los neonatos, la hiperviscosidad puede causar alteraciones de la función del sistema nervioso central, hipoglucemia, disminución de la función renal, dificultad cardiorrespiratorias y trastornos de la coagulación. Se ha informado que la hiperviscosidad se asocia con trastornos del desarrollo nervioso a largo plazo motores y cognitivos. La viscosidad sanguínea aumenta exponencialmente cuando un lactante tiene policitemia (hematocrito 65%). La exanguinotransfusión parcial (ETP) se usa tradicionalmente como un método para reducir el hematocrito y tratar la hiperviscosidad. TEMA: Estudio sobre Exanguinotransfusión parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con policitemia AUTOR: Eren Özek, Roger Soll, Michael S Schimmel AÑO: POLICITEMIA EN EL RECIÉN NACIDO 4

17 CONCLUSIONES: Llegando a concluir que la exanguinotransfusión parcial puede provocar un aumento del riesgo de ECN. 4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La exanguinotransfusión es un procedimiento diseñado para contrarrestar los efectos de una ictericia severa, una infección o una toxicidad. El procedimiento implica extraer gradualmente la sangre del niño y reemplazarla con sangre, plasma fresco, o algunas soluciones compatibles como solución salina al 0.9%. La exanguinotransfusión es la técnica que más rápidamente es capaz de eliminar la bilirrubina de la circulación sanguínea, y resulta especialmente beneficiosa en pacientes recién nacidos que presentan hemólisis de cualquier causa. El procedimiento de exanguinotransfusión parcial es el más utilizado en el área de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, aplicados a neonatos con policitemia, cabe mencionar que también se usa la exanguinotransfusión total en el 10% de los recién nacidos por presentar hiperbilirrubinemia no controlada por luces azules (fototerapia). En el servicio de neonatología se han observado algunas falencias en cuanto al procedimiento de la exanguinotransfusión antes, durante y después del mismo como: (escasas técnicas de asepsia y antisepsia, falta de monitorización, tiempo de NPO del paciente, colocación de SNG, etc.). Los cuidados de enfermería no se aplican con eficiencia, se los realiza rutinariamente, olvidándose de la atención individualizada e integral que requiere cada paciente ya que cada organismo reacciona de forma diferente. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. La elaboración de una guía de atención de enfermería contribuye a planear la atención en neonatos sometidos a exanguinotransfusión en el servicio de neonatología, en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito? 4 Exanguinotransfusióparcialhttp://summaries.cochrane.org/es/CD005089/exanguinotransfusionparcial-para-prevenir-la-discapacidad-a-causa-del-desarrollo- 5

18 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. El Ecuador se sigue manteniendo entre los países con más altos índices de morbi-mortalidad infantil en América Latina. De acuerdo con cifras del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en el 2010 fallecieron niños menores de un año. La Sierra es la región con más número de muertes infantiles en menores de un año (tasa por cada nacidos vivos) 1.575, seguida de la Costa, 1.434; en la Amazonía fueron 186 casos, en Galápagos 6 y en zonas no delimitadas 3. La estadística del 2010 del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) revela que la tasa de muertes de niños de hasta 28 días de nacidos es la quinta de Sudamérica. Por cada 1000 nacidos vivos 11 fallecieron en ese año, una tasa que se mantuvo en el En el Ecuador la mortalidad neonatal representa el 1.1%. Esta tasa es superior a la de países como Argentina, Chile, Uruguay y Venezuela, que no superan el 1% de muertes de neonatos. Pese a los problemas, ha existido un avance, haciendo referencia que en el 2008 se detectó el 7,38% de muertes neonatales en 21 hospitales. Ese número se redujo al 6,93% en el 2009 y al 5,69% en el El Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, sitio en el cual se llevó a efecto la presente investigación durante el periodo de Mayo a Diciembre del año 2013, es una institución de tercer nivel, se encuentra ubicado en la Provincia de Pichincha, Cantón Quito, en el centro de la ciudad, entre las calles Gran Colombia y Sodiro de la Parroquia San Blas. El Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, tiene bajo su responsabilidad la atención a la mujer, niño y adolescentes con todas sus patologías, es una institución sin fines de lucro, presta sus servicios a todo el país por ser un hospital de referencia nacional. 6

19 EPIDEMIOLOGIA DEL SERVICO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA. El servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, sitio en el cual se desarrolló la investigación dispone de 55 camas neonatales, distribuidas en 6 salas, Sala 204 con 8 camas, designadas para neonatos sépticos, código 8 y transferencias de otras unidades de salud. Sala 205-1con 12 camas, designadas para neonatos que pesan más de 1500gramos, y que no reciben antibióticoterapia, malformaciones (labio leporino, paladar hendido, etc.), riesgo metabólico. Sala con 7 camas, designadas para neonatos que pesan menos de 1500gr, que no reciben antibioticoterapia. Sala con 14 camas designadas para neonatos que pesan más de 1500gr que reciben antibioticoterapia. Sala con 10 camas, designadas para neonatos que pesan menos de 1500gr con antibioticoterapia. Sala de UCIN con 11 camas. Cabe mencionar que la mayor parte del tiempo se llega a ingresar hasta 80 pacientes las mismas que no son censadas, y lo cual constituye una sobre ocupación hospitalaria, trabajando sobre el 100%. En la sala de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ingresan los recién nacidos con distintas patologías como: Prematuridad Infección connatal Taquipnea transitoria Ictericia multifactorial 7

20 Policitemia Neumonía congénita Hipoglicemia Incompatibilidad ABO Peso bajo Asfixia al nacimiento Sobrepeso Ictericia asociada al parto Enfermedad de membrana hialina Fisura de paladar con labio leporino Cardiopatía congénita Hidrocefalia Enterocolitis necrotizante Hipertensión pulmonar Onfolitis Insuficiencia respiratoria Hemorragia pulmonar, etc. Durante el tiempo de estudio que corresponde de Mayo a Diciembre del 2013 ingresaron al servicio de Neonatología 1585 recién nacidos con distintas patologías antes mencionadas, de los cuales, 277 ingresos por ictericia (por incompatibilidad ABO, RH, multifactorial), que corresponde al 17.47% y 201 ingresos por presentar Policitemia que corresponde al 12.68%. Para el proceso de investigación se trabajó con los dos diagnósticos antes mencionados ya que son situaciones que pueden llevar a una exanguinotransfusión total o parcial. De los 478 recien nacidos, que corresponde al 30.15% del total de RN ingresados a la sala de Neonatología por distintas patologías, fueron sometidos a exanguinotransfusión total 9, de los cuales 2 fueron por presentar sepsis no controlada con antibioticoterapia y 7 por presentar hiperbilirrubinemia no contralada por luces azules y a exanguinotransfusión parcial fueron sometidos 97 RN por presentar policitemia, sumando un total de 106 neonatos sometidos a 8

21 exanguinotransfusión, que corresponde al 22.1% del total re recién nacidos ingresados por ictericia y policitemia. De los 106 neonatos sometidos a exanguinotransfusión, 49 presentaron complicaciones como: problemas hemodinámicos por alícuotas muy amplias, más del 10% del total de la volemia 6, hemolisis por procedimientos muy demorados, sobrepasa los 90 minutos 1, anemias por sobrepasar el volumen de recambio 10, enterocolitis necrotizante 2, infección por introducción de catéter, por no adecuadas normas de asepsia y antisepsia 6, hipotermia 25, bradicardia 22, regurgitación por no colocación de SNG 5, hipotensión relacionado con el recambio brusco de sangre 6 y morbilidad por no usar técnicas adecuadas en cuanto al procedimiento 1. Los datos antes mencionados fueron facilitados por el departamento de estadística del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, así como también de las historias clínicas de los recién nacidos que ingresaron a la sala de Neonatología con diagnóstico de ictericia y policitemia, durante el periodo de investigación mismas que reposan en el departamento antes mencionado. Objetivo de Estudio: Enfermería Quirúrgica. Delimitación Espacial: La presente investigación se realizará en la atención a neonatos sometidos a exanguinotransfusión en el servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito. Delimitación temporal: el presente trabajo investigativo comprende el periodo de Agosto- Diciembre del Línea de Investigación: Proceso de Atención Integral de Enfermería 9

22 OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL. Elaborar una guía de atención de enfermería en neonatos sometidos a exanguinotransfusión en el servicio de neonatología. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar los factores de riesgo en pacientes sometidos a exanguinotransfusión. Determinar los cuidados de enfermería dirigidos a pacientes con exanguinotransfusión. Socializar la guía de atención con el personal del servicio de Neonatología. Aplicar la Guía de atención de enfermería para prevenir la morbimortalidad neonatal. IDEA A DEFENDER. Mediante la elaboración de una guía de atención de enfermería para neonatos sometidos a exanguinotransfusión, mejorará la atención de enfermería y disminuirán las falencias en el procedimiento, en la sala de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. VARIABLES. Variable Independiente. Guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión. Variable dependiente. Evitar falencias. 10

23 JUSTIFICACIÓN. La exanguinotransfusión es un procedimiento invasivo cuyo propósito es evitar complicaciones derivadas de la policitemia de la ictericia severa o cambios en la sangre, debido a enfermedades como la anemia drepanocítica, policitemia neonatal (conteo de glóbulos rojos peligrosamente alto en un recién nacido), enfermedad hemolítica del re cien nacido por factor Rh, alteraciones severas en la química corporal, Ictericia severa del recién nacido que no responde a la fototerapia con luces azules, efectos tóxicos de ciertos fármacos, para salvar la vida del recién nacido. Por lo antes mencionado es necesario describir que e l trabajo en equipo del área neonatal exige una variedad de condiciones profesionales, conocimientos especializados, fina destreza para la realización de procedimientos, dedicación para un paciente que no puede comunicarse y que depende de los cuidados que le pueda brindar el personal a su cargo. La función de enfermería es conjunta a todos los profesionales que imparten cuidados a los neonatos contribuyendo a mejorar la atención.es por esto un deber el estar siempre actualizados, tanto en conocimientos, como en habilidades y destrezas para impartir una mejor atención. 11

24 METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A EMPLEAR. Toda investigación debe llevarse a efecto siguiendo una metodología adecuada. En la presente Investigación se aplicaran los siguientes métodos: MÉTODO INDUCTIVO DEDUCTIVO. Este método nos permite lograr los objetivos propuestos y verificar las variables planteadas, a la vez analizar otros factores como la atención de enfermería. METODO DEDUCTIVO. La deducción va de lo general a lo particular. El método deductivo es aquél que parte los datos generales aceptados como valederos, para deducir por medio del razonamiento lógico, varias suposiciones, es decir; parte de verdades previamente establecidas como principios generales, para luego aplicarlo a casos individuales y comprobar así su validez. Se puede decir también que el aplicar el resultado de la inducción a casos nuevos es deducción. METODO INDUCTIVO. La inducción va de lo particular a lo general. Empleamos el método inductivo cuando de la observación de los hechos particulares obtenemos proposiciones generales, o sea, es aquél que establece un principio general una vez realizado el estudio y análisis de hechos y fenómenos en particular. La inducción es un proceso mental que consiste en inferir de algunos casos particulares observados la ley general que los rige y que vale para todos los de la misma especie 12

25 ANALITICO SISTÉMICO. Este método nos permite analizar y sistematizar las teorías científicas, la síntesis y el análisis son dos fases complementarias, que son indispensables para reunir los elementos y proporcionar nuevos juicios, criterios y argumentaciones. HISTORICO LOGICO. Ayuda a conocer la evolución y desarrollo del estudio de Investigación analizando los hechos del pasado y comparándolos con hechos actuales. Lo lógico y lo histórico se complementan y vinculan mutuamente. Para poder descubrir las leyes fundamentales de los fenómenos, el método lógico debe basarse en los datos que proporciona el método histórico, de manera que no constituya un simple razonamiento especulativo. De igual modo lo histórico no debe limitarse sólo a la simple descripción de los hechos, sino también debe descubrir la lógica objetiva del desarrollo histórico del objeto de investigación. RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS. El presente trabajo de investigación está conformado de la siguiente manera: paginas preliminares, determinadas por la Universidad, dedicatoria, agradecimiento, índice general, resumen ejecutivo. El presente trabajo consta de tres capítulos: CAPITULO I Introducción al tema, antecedentes de investigación, planteamiento del problema, formulación del problema, delimitación del problema, objeto de investigación, campo de acción, idea a defender, metodología investigativa a emplear, marco teórico con soporte bibliográfico, se da a conocer conceptos sobre exanguinotransfusión parcial y total, hiperbilirrubinemia, policitemia, factores de riesgo, cuidados integrales. 13

26 CAPITULO II Se puntualiza el marco metodológico, descripción del proceso metodológico y propuesta del investigador. CAPITULO III Conclusiones, recomendaciones, bibliografía y anexos. APORTE TEÓRICO. La presente investigación tiene como finalidad proporcionar un documento de gran utilidad para el personal de enfermería mismo que permitirá brindar un cuidado integral y humanizado, con base científica que generen nuevos conocimientos encaminados a la atención integral y humanizada a los neonatos que dependen del cuidado médico y de enfermería para su pronta recuperación ya que son seres humanos frágiles e indefensos. 14

27 CAPITULO I 1.1 FUNDAMENTACION TEORICA La Enfermería. (CONESA, 2012) Es el cuidado de la salud del ser humano. También recibe ese nombre la profesión que fundamentado en dicha ciencia, se dedica básicamente al diagnóstico y tratamiento de las problemas de salud reales o potenciales. La enfermería es considerada una profesión humanista que abarca los cuidados autónomos, que se presta a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad. (CONESA, 1996) Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud y la formación Historias de la Enfermería. (Esperón, 2008) La primera teoría de enfermería nace con Florence Nightingale en 1852, como publica un libro notas de enfermería, considerada la madre de la enfermería moderna. Oriento los cuidados de enfermería al control del ambiente para facilitar la recuperación de los enfermos desempeñando actividades: 1. Asistenciales: (en atención primaria, atención especializada en los servicios de urgencias). 2. Docentes. 3. Administrativas. 4. Investigadoras. 15

28 1.2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. (BROTO DELOR, 2000) Es un método científico dinámico sistemático integral y organizado para brindar cuidados humanistas individualizados eficientes, centrado en el logro de resultados positivos de acuerdo a las necesidades del paciente, familia y comunidad, con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de salud. Fases del proceso de Enfermería. Valoración: consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen a la persona familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiológicas, son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. El personal debe llevar a cabo una valoración completa y holística de cada una de las necesidades del paciente. Diagnóstico de Enfermería: (BEAL, 1994) es un juicio clínico de enfermería para estandarizar la terminología que incluye descripción de diagnostico Nanda, intervención Nic y resultados Noc. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que será de ayuda a la enfermería para tener más rango científico basado en evidencias. NIC: es la sigla de los tratamientos que las enfermeras realizan en todas las especialidades. Una intervención de enfermería es. Cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera realiza sobre el paciente Las intervenciones Nic incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales. NOC: son los objetivos que deseamos cumplir nos ayudan a elegir un resultado para solucionar un problema, facilitando la toma de decisiones clínicas. Planificación: consiste en la elaboración de estrategias según prioridades y necesidades del paciente. 16

29 Ejecución: en esta fase se ejecuta el plan de enfermería mediante actividades y acciones realizando las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Evaluación: el propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificada en los estadios previos. El proceso de atención de enfermería es sistemático y organizado que permite brindar una adecuada atención según las necesidades del paciente EXANGUINOTRANSFUSIÓN Conceptos.- La exanguinotransfusión o transfusión de reemplazo sanguíneo se hace si el recién nacido tiene problemas en la sangre. Durante este procedimiento, los médicos reemplazan una parte de la sangre del bebé por la sangre donada. La sangre donada proviene del banco de sangre. El recien nacido puede necesitar este procedimiento si tiene ictericia en exceso. La ictericia hace que la piel y parte blanca de los ojos presenten color amarillo. El neonato puede necesitar la transfusión de reemplazo sanguíneo si el cuerpo del bebé está atacando a sus propios glóbulos rojos. Este tipo de transfusión, generalmente, dura entre una y dos horas. Es un procedimiento potencialmente salvavidas que se lleva a cabo para contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre, debido a enfermedades como la anemia drepanocítica. El procedimiento consiste en extraer lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre de un donante. Para hablar de exanguinotransfusión es necesario estudiar todo lo referente a hiperbilirrubinemia, mismo que se lo describirá a continuación HIPERBILIRRUBINEMIA. La ictericia es uno de los fenómenos clínicos más frecuentes en los neonatos, siendo este uno de las principales causas de hospitalización en las áreas de 5 Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial Panamericana, p. 17

30 cuidados de recién nacidos, para ser sometidos a fototerapia y en pocas ocasiones para exanguinotransfusión, en Estados Unidos de Norteamérica, cada año aproximadamente 2.5 millones de recién nacidos se tornan ictéricos. Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso central, produciendo daño neurológico permanente. Más del 50% de los recién nacidos a nivel mundial desarrollan ictericia, la ictericia resulta de un incremento de la bilirrubina presente en el hígado. Es clínicamente evidente cuando existe una concentración de bilirrubina mayor de 5mg/dl en suero. La ictericia en el Recién Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad. Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuentes durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión. Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del RN, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin de actuar correctamente 6. 6 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile Tomo N 2, 2600p. 18

31 Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir los niveles de Bb para intervenir, la decisión está influenciada por la edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos predisponentes. En todo caso la toma de decisiones en la conducción de un paciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la información disponible y canalizando la paraclínica adecuadamente. Los picos o valores más altos de bilirrubina se pueden presentar entre el 3ro y 4to día de vida en los RNT y al 5to día en el RNPR TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA. Hiperbilirrubinemia fisiológica.- Los valores deben ser menores a 12-15mg/ dl en RNPR y mg/dl en RNT. Y se presenta a partir de las 72 horas de vida. Hiperbilirrubinemia patológica.- En este caso los niveles de bilirrubina sérica total están por arriba de 12.9 mg/dl en RNT y 14.9 mg/dl en RNPR ICTERICIA: Es un signo clínico condición clínica en que la bilirrubina sérica está lo suficientemente aumentada como para observar un tinte amarillo en la esclerótica ocular, mucosas y piel del RN. Se asocia a hiperbilirrubinemia con valores séricos superiores a 46 mg/dl de bilirrubina total. Ictericia precoz.- Es aquella que se presenta en las primeras 24 horas de vida. No conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 1,5 mg/dl. Conjugada: Es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total. Ictericia Fisiológica: es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días. 7 7 John P. Cloherty. Eichenwald. Annr. Stark. Manual de Cuidados Neonatales, 4ta Ed. Masson Doyma México 2012, 1025p. 19

32 ETIOLOGÍA. La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, a esto se le suma: una menor vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia. Las causas más comúnmente implicadas son: AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA. Mayor Producción: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto, esto se explica por una mayor masa globular y también por su disminución fisiológica en la 1er. semana (por menor vida media del eritrocito fetal). Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hígado por mayor destrucción de glóbulos rojos. Circulación Entero hepática: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a este mecanismo, esto se debe principalmente a que el intestino no ha instalado su flora, y a una mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa. DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA. Puede suceder por alteraciones en uno o más de los siguientes pasos: Captación y Transporte Intracelular: es menor en el RN y logra alcanzar los niveles del adulto al 5to día de vida. Conjugación: La enzima glucuroniltransferasa presenta una disminución de su actividad (no de su concentración) durante los primeros tres días de vida, aumentando luego hasta los niveles del adulto. Excreción: en caso de producción excesiva hay una incapacidad relativa de eliminación. Circulación Hepática: el clampeo del cordón produce una cesación brusca de la sangre oxigenada que recibía el hígado en la vida fetal, esto podría ocasionar una insuficiencia relativa y transitoria en los primeros días, también puede tener importancia la persistencia del conducto venoso, con el cortocircuito que produce el cual excluye parcialmente al hígado de la circulación y, por lo tanto, su capacidad de aclaración de la bilirrubina. Esto no parece ser relevante luego del decimotercer día de vida. La Academia de Pediatría de los Estados Unidos (American Academy of Pediatrics) recomienda examinar a todos los RN antes de darlos de alta para 20

33 asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de Bb son más elevados. El diagnóstico de ictericia fisiológica libera de la búsqueda de otras causas para explicar la ictericia. El manejo de esta entidad suele consistir en observación en el hogar. ICTERICIA NO FISIOLÓGICA. Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento superior a los 0,5 mg por hora o los 5 mg diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg/dl o 10 mg/dl en neonatos a término y pretermito, respectivamente. También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en recién nacidos a término o pretermito. 8 AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA. Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-fetal (ABO o Rh). Otras causas son: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar, Déficit enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos. En infecciones severas (sépsis) existen hemólisis además de otros factores, como causa de ictericia. Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina. Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la mayor actividad del circuito enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hígado, como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en RN enfermos o la presencia de obstrucción intestinal total y parcial. Policitemia: por mayor volumen globular, esto ocasiona una destrucción y producción aumentada de bilirrubina que llevaría a una hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er. y 4to día. 8 Ceriani Cernadas. Neonatologia Practica. 4ta ed. Buenos Aires: Medica Panamericana, 2009; pg. 21

34 DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION. Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima G-6-PD: Síndrome de Crigler- Najjar: Tipo I: déficit total. Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con Fenobarbital. Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria: (Síndrome de Lucey-Driscoll). Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación. Su pronóstico es bueno. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE FACTOR RH. Es la causa más frecuente de ictericia neonatal No fisiológica y en el 97% de los casos se debe a isosensibilización para el antígeno Rh D. La administración profiláctica de inmunoglobulina Anti-D, ha disminuido sustancialmente los casos de mujeres isosensibilizadas y como consecuencia disminuyeron los RN ictéricos por este motivo. Se ha demostrado que en muchas situaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos Rh (+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh(-). Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el bazo. Los productos de la hemólisis son derivados vía placentaria hacia la circulación materna, para ser metabolizados. Después del nacimiento ese aumento en la producción de bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepáticos de transporte (Ligandina Y) y de glucuronización, puede producir hiperbilirrubinemia de diversos grados de severidad, con el riesgo de Kernícterus. La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero o cuarto día. 22

35 Diagnóstico: El plan de estudios del RN ictérico se basa en un trípode: Interrogatorio Examen Clínico Laboratorio Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumático, fórceps, ginecorragia del 3er. trimestre, inducción con oxitócica, etc.). Examen Clínico: La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. En el cuadro 2 se aprecia la relación entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de Bb sérica determinados por Kramer. Zonas de Kramer ZONA DE KRAMER LOCALIZACIÓN VALOR DE BBT (MG/DL) Zona 1 Cara 4 8 Zona 2 Mitad superior del Tronco 5 12 Zona 3 Abdomen 8 16 Zona 4 Zona 5 Porción proximal de Extremidades Palmas de manos y plantas de los pies

36 Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia. Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de Cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección connatal. 9 Pruebas de Laboratorio: Existen exámenes básicos que contribuirán a realizar el diagnóstico fisiopatológico: Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa. Reacción de Coombs Directa e Indirecta. Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada. Recuentos de Reticulocitos Tratamiento. Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes: Fototerapia Exanguinotransfusión Terapia Farmacológica Fototerapia: es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Su administración redujo en gran medida el uso de la exanguinotransfusión y no se demostraron efectos adversos en la evolución alejada de los niños tratados. Mecanismo de acción: Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados. 9 COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL Pag (27/11/2013) 24

37 Fotoisomerización: es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (Lumibilirrubina) Recomendaciones de la fototerapia: Evaluar la coloración amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo, reflejos presentes. Tener preparada una cuna con fototerapia Tomar medidas antropométricas: peso, tallas, PC, C. torácica, C. abdominal y temperatura. Cubrir los Ojos, para protección de la retina, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño. Cambio de antifaz diario. El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz. Hacer cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz. No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las pérdidas insensibles de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia. Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan sobrecalentamiento. Vigilar signos de deshidratación: piel seca, saliva filante, llanto sin lágrima, fontanelas deprimidas, signo de pliegue. Observación y controles seriados de bilirrubinas. Evaluar al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas. Evaluar características de la orina: cantidad y color. Evaluar signos de Kernícterus: hipotonía, letargia, reflejo de succión disminuido, convulsiones, apnea. 25

38 RN con Ictericia sometido a Fototerapia. Tanto la administración en forma continua como intermitente de fototerapia de acuerdo a estudios vasados en evidencia han demostrado tener la misma eficacia terapéutica. En la actualidad existe la fototerapia de fibra óptica, es una nueva manera de fototerapia la cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal CUIDADOS DE ENFERMERIA. Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se consigue por vía oral obligará a instaurar una perfusión endovenosa, adecuándose posteriormente la alimentación si se sospecha una enfermedad hepatobiliar o metabolopatía. Cuando se cree debida a lactancia materna se aumentarán la frecuencia de las tomas, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dl, con tendencia a ascender, se puede considerar su sustitución durante 2-3 días por una fórmula de inicio y si al reintroducirla se presenta hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se suprimirá definitivamente. No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado. Es indicación de ingreso toda ictericia considerada como patológica. La antibioterapia sólo se indicará cuando exista sospecha de infección. 26

39 La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colestasis graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves EXANGUINOTRANSFUSIÓN TOTAL. Este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clínico del RN. Mecanismo de acción: se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos: Remover Anticuerpos. Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh). Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolíticas Severas, cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica. En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente. 9 A continuación se detallan en qué situaciones se hallan indicadas la fototerapia y exanguinotransfusión. 10 Ictericia Neonatal 9 COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL Pag (27/11/2013) 27

40 FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIÓN PARA RN A TÉRMINO Condición de RN Edad (horas) Menor o igual a 24 RN Sano (Valores de Bilirrubina Total en mg/dl) RN con factores de riesgo* RN Sano RN con factores de riesgo* Fototerapia Fototerapia Exanguinotrans. Exanguinotrans Más de Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 25 Igual o mayor a 25 Igual o mayor a 18 Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 20 FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIÓN PARA RN PREMATUROS (Valores de Bilirrubina Total en mg/dl) EDAD (Horas) Menos o igual a 24 FOTOTERAPIA < EXANGUINOTRANSFUSIÓN < Igual o Igual o Igual o mayor a mayor a mayor a Igual o mayor a 10 Igual o mayor a 10 Igual o mayor a 15 Igual o mayor a 16 Igual mayor a 16 Igual mayor a 17 Igual o Igual o Igual Más de mayor a mayor a mayor a Para evaluar la posibilidad de realizar una exanguinotransfusión no se debe sustraer la bilirrubina directa de los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dl.

41 ÍNDICES DE HEMOLISIS Y DE INCREMENTO DE VALORES DE BILIRRUBINA. Índice de hemólisis (IH): riesgo de hemólisis si el IH es mayor de 0.5 por hora en RNT o mayor de 0.25 mg/dl por hora en RNPR. IH= Hematocrito inicial Hematocrito final Número de horas Índice de incremento de bilirrubina total (IB): incremento peligroso de bilirrubinas si el IB es mayor a 0.5 mg/dl por hora. Bilirrubina total inicial Bilirrubina total final IB= Número de horas De acuerdo a estos valores, decidirse por la fototerapia o la exanguinotransfusión. Se recomienda iniciar con fototerapia, realizar a las 6 horas una nueva evaluación de bilirrubina total y de la condición clínica del RN para tomar otra conducta. 9 TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA. Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es tóxica para el organismo humano, sí se sabe que es tóxica tanto in-vivo como in-vitro y que su toxicidad no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC). Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina, una Temprana y Aguda que es reversible si el pigmento es removido, y una Lenta y Tardía cuyos efectos son irreversibles. Los signos clínicos de toxicidad aguda: son apatía, somnolencia o insomnio, junto con la alteración de los potenciales evocados auditivos, pero que luego revierten, una vez que los valores de bilirrubina descienden. 9 COMPONENTE NORMATIVO NEONATAL Pag (27/11/2013) 29

42 KERNICTERUS. Se denomina Kernícterus a la coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia. Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Si bien es relativamente infrecuente, su incidencia aumentó con las nuevas políticas sanitarias de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada, ya que un porcentaje importante de niños no ictéricos al momento del alta, posterior a esta, pueden presentarla en niveles que justificarían considerar un tratamiento o aún iniciarlo; y que en última instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles programados. El Kernícterus son cconsecuencias neurológicas del depósito de bilirrubina no conjugada en el tejido cerebral (ganglios basales y núcleos del cerebelo). Se presenta con marcada ictericia, letargia, rechazo a la alimentación o mala succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo, fiebre. Los RN con impregnación o Kernícterus que sobreviven, pueden evolucionar con hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de audición), displasia dental, incluso hasta la parálisis cerebral. Manifestaciones clínicas del Kernícterus. El Kernícterus puede ser asintomático en prematuros pequeños. En la forma clásica de presentación se reconocen tres estadios: Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo. Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos. Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extra piramidales y retardo psicomotor. Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta. 30

43 Factores de riesgo. Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoencefálica y facilitan la entrada de bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernícterus, como ser: Bajo peso al nacimiento Hipoglucemia Asfixia perinatal Acidosis metabólica Infecciones Hemólisis Hipotermia - Frío Hipoalbuminemia Drogas que compiten por la unión a albúmina Distrés respiratorio} Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles de bilirrubina tóxicos para el SNC. Siempre se habían aceptado valores de 20 mg % o más para RN a término y sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y aún unos puntos más serían los dañinos en este grupo de pacientes. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en RN prematuros y/o enfermos ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA. Se han presentado causas: Hemolíticas Enfermedad hemolítica AB0 Incompatibilidad Rh Defectos de membrana del eritrocito Hemoglobinopatías Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Sépsis STORCH 10 Policitemia e Hiperviscosidad 31

44 No hemolíticas Extravasaciones (cefalohematomas, grandes equimosis de origen traumático, hemorragia intraventricular) Policitemia Aumento de la circulación enterohepática (fibrosis quística, atresia ileal, estenosis pilórica) Enfermedad de Hirschprung Leche materna (fisiológica). Disminución de la conjugación de bilirrubina Hipotiroidismo, Síndrome de Gliger Najar Síndrome de Gilbert Disminución de la excreción de bilirrubina Obstrucción biliar Alteraciones metabólicas Alteraciones cromosómicas (síndrome de Turner, Trisomía 18 y 21) Drogas (madre y RN): aspirina, acetaminofén, sulfas, Rifampicina, eritromicina, corticosteroides, tetraciclina, oxitocina, ácido nalidíxico, digitálicos, sulfisoxazol, eritromicina succinato, vitamina K, ceftriaxona, alcohol). DIAGNOSTICO. ANAMNESIS. Historia personal: presencia de asfixia, acidosis, hipoxia, hipo perfusión, hemólisis por incompatibilidad de grupo y/o factor, sépsis, bajo peso al nacer (especialmente < a 1000 gramos), prematurez, hipoglicemia, hipotermia, policitemia, trauma obstétrico, distrés respiratorio, sexo masculino, deterioro del sistema nervioso central. 32

45 Historia familiar: antecedentes étnicos (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa), diabetes materna, antecedentes de hermanos que necesitaron de fototerapia o exanguinotransfusión Mayor riesgo de Kernícterus con los siguientes valores de BbT: RN sano, a término sin factores de riesgo: >25 mg/dl. RN con factores de riesgo: > 20 mg/dl. Factores que aumentan el riesgo de neurotoxicidad de la bilirrubina: prematurez, ictericia precoz, evidencia de enfermedad hemolítica, acidosis metabólica o respiratoria. EXAMEN FÍSICO. La estimación visual del grado de ictericia (Zonas de Kramer) puede tener errores por: diferencias raciales, aumento rápido de la concentración de bilirrubina, variabilidad entre los observadores, hipo perfusión tisular, etc. El uso de fototerapia cambia la intensidad de la ictericia, consecuentemente una vez iniciado el tratamiento no es confiable. Por lo tanto el examen físico debe complementarse con la valoración de niveles séricos de bilirrubina. 10 EXAMENES DE LABORATORIO. Se debe solicitar los siguientes exámenes de laboratorio: Niveles de bilirrubinas parciales y totales Hematocrito capilar Hb, reticulocitos Coombs directo Glicemia Tipificación 10 Policitemia e Hiperviscosidad 33

46 TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA. ETAPA PRENATAL. Revisar historia clínica perinatal o carné perinatal Establecer factores de riesgo del RN antes del nacimiento Si hay factores de riesgo comunicar a las familiares Identificar y tratar de ser posible las causas de asfixia Referir a la paciente a un hospital de tercer nivel ETAPA POSNATAL. 1.- Administrar una dosis de inmunoglobulina Anti Rh a las madres Rh negativa si es posible en las primeras 72 horas pos parto si su bebe es Rh +. Identificar la zona de ictericia (Zonas de Kramer) 2.- Alimentación temprana con adecuada ingesta calórica (lactancia materna exclusiva). Esto permitirá estimular la motilidad intestinal y aumentar las evacuaciones, con el fin de estimular la circulación enterohepática de la bilirrubina. 3.- Realizar exámenes al Recién Nacido: Niveles séricos de bilirrubinas parciales y totales Hematocrito capilar Hb Reticulocitos Coombs directo Tipificación Glicemia 4.- Realizar exámenes a la Madre: Tipificación Coombs indirecto 5.- Referir al Nivel II o III en los siguientes casos: Ictericia en las primeras 24 horas de vida (ictericia precoz) Ictericia que sobrepasa las siguientes zonas de Kramer: Zona 1 : antes de las 24 horas de vida Zona 2: entre 24 y 48 horas. 34

47 Zona 3: después de 48 horas Incremento de los valores de bilirrubina total más de 5 mg/dl por día, más de 0.5 mg/dl por hora en RNT o más de 0.25 mg/dl por hora en RNPR. Bilirrubina sérica total en RNT > 12.9 mg/dl y en RNPR > 14.9 mg/dl. Valores de bilirrubina directa anormales: > al 20% del total o > mg/dl. Ictericia clínica de más de una semana de duración en el RNT y más de dos semanas en el RNPR. Se requiere de exanguinotransfusión. Presenta graves factores de riesgo (Ej. RNPR < de gramos al nacimiento) Se requieren estudios avanzados de diagnóstico 6.- Completar los exámenes de laboratorio: Biometría Morfología eritrocitaria Nuevos niveles de bilirrubinas parciales y totales (de ser necesario; en relación al último valor). 7.- Iniciar Fototerapia PROCEDIMIENTO DE FOTOTERAPIA. Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RNPR menor de 1000 gramos al nacimiento. Luces a cm del paciente Se recomienda luz blanca (halógena o fluorescente) o azul. Otra opción es la manta de fibra óptica. Exposición de la mayor parte de la piel. Protección en ojos y testículos. Alimentación cada 2 a 3 horas. Cada 3 horas: control de: temperatura, nivel de hidratación, estado neurológico y cambio de posición. Complicaciones: quemaduras, daño retiniano, deshidratación, alteraciones de la termorregulación, eritema, separación de la madre Policitemia e Hiperviscosidad 35

48 INDICACIONES DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dl en 4 6 horas de iniciado el manejo. En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dl en las primeras 24 horas de vida, iguales o mayores de 25 mg/dl después de las 48 horas de vida. Valores para exanguinotransfusión, de acuerdo a los valores de bilirrubinas Medidas a tomar de referencia antes de la exanguinotransfusión. En primer lugar se llenará el formulario de autorización, mediante el cual se informará a la madre o familiar, sobre los problemas relacionados con la salud del bebé, se debe dar a entender los exámenes, tratamientos, o procedimientos que deben hacerse para tratar el problema del recién nacido, el médico debe explicarle los riesgos y beneficios de cada tratamiento. Previo al llenado del formulario y la explicación que se emita a la madre o familiar, se puede pedirle que firme el formulario de autorización en representación del recién nacido, ya que es un documento legal que permite al personal de salud en especial al médico realizar ciertos tratamientos, exámenes o procedimientos. 6 Una vez que la madre o el familiar del niño hayan firmado la autorización se procederá a la exanguinotransfusión: Se colocará al bebé en una cuna de calor radiante para mantener una temperatura adecuada para el recién nacido ( C). Verificar el tiempo de NPO del niño para evitar aspiración durante el procedimiento Monitorización cardiaca permanente, para tener la seguridad de que el corazón está funcionando adecuadamente. 6 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile Tomo N 2, 2600p. 36

49 Saturación de oxígeno, que nos indica la cantidad de oxigeno existente en la sangre. Tomo de signos vitales; temperatura, presión arterial, pulso, antes durante y después del procedimiento PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Previa realización del procedimiento solicitar la autorización por escrito por parte de la madre o responsable del RN (consentimiento informado). Si el responsable del RN (madre o familiares) se niega a autorizar la realización del procedimiento y el personal de salud lo considera necesario para preservar la integridad del niño, acudir al Juzgado de la Niñez o a la Junta Cantonal de Protección de los Derechos de la Niñez. El volumen final extraído se enviará para realizar pruebas hematológicas. Mantener al RN en fototerapia. Asegurar hidratación adecuada, tomando en cuenta las pérdidas insensibles asociadas a la fototerapia. Mantener en NPO por 4 6 horas, con la administración de líquidos intravenosos, para mantener infusión adecuada de glucosa y prevenir hipo glicemia por el anticoagulante de la sangre de recambio. Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensión de los LIV COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Complicaciones (Pueden presentarse entre 6% y 7%): Tromboembolismo Vasoespasmo Infecciones Alteraciones electrolíticas Arritmia Apnea potencialmente fatal. Mortalidad por exanguinotransfusión: 3-4 /1000 procedimientos. 37

50 MEDIDAS SUBSECUENTES. Realizar exámenes al RN, de acuerdo a la patología subyacente: Glicemia EMO GGF Urocultivo (para descartar sépsis, en especial si la bilirrubina directa esté aumentada > 2 mg/dl) Investigación de G6PD Tratar la causa de fondo y las complicaciones, si existieren. Valorar la gravedad de la ictericia e iniciar tratamiento, de acuerdo a los valores de bilirrubinas y a los índices de hemólisis e incremento del nivel de bilirrubinas. Realizar el primer control de bilirrubina total 6 horas después de iniciada la fototerapia. Control diario de bilirrubinas (cada 24 horas) y de acuerdo a la condición del paciente. Descontinuar la fototerapia con 2 cifras en descenso por debajo de las necesidades de fototerapia, de acuerdo a las tablas de tratamiento Vigilancia post-fototerapia por 24 horas más. El rebote posterior a la suspensión de fototerapia se considera normal si la bilirrubina total es menor a 10 mg/dl. Tiempo de fototerapia: no mayor de 7 días. Mantener lactancia materna exclusiva por intervalos más frecuentes (cada 1 a 2 horas). Programe una cita para las siguientes visitas de seguimiento o proceda a contra referencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contra referencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa y/o rehabilitación apropiada. 38

51 Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalización Neonatal. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil 11 ALGORITMO DE MANEJO PARA LA HIPERBILIRRUBINEMIA. 11 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad 39

52 POLICITEMIA. Conceptos.- La policitemia, la situación opuesta de la anemia, es una condición en la cual existe un número anormalmente alto de glóbulos rojos. Se define policitemia, en el niño a término, como un hematocrito venoso mayor de 65%, lo que corresponde a una Hb venosa alrededor de 22 g/dl. La policitemia también conocida como Hiperviscosidad es un síndrome de compromiso circulatorio secundario a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. La viscosidad de la sangre aumenta logarítmicamente en relación con el hematocrito, esta depende de: Valor del hematocrito. Deformabilidad de los glóbulos rojos. Otros componentes plasmáticos. Acidosis. Hipoglucemia e hipocalcemia La policitemia aumenta el espesor de la sangre, reduciendo su velocidad de circulación a través de los vasos sanguíneos pequeños. Si es grave, puede originar coágulos dentro de los vasos. El niño pos maduro o cuya madre tiene hipertensión, fuma, es diabética o vive a gran altura, corre un mayor riesgo de contraer policitemia. También puede producirse policitemia si el niño recibe demasiada sangre de la placenta antes de que el cordón umbilical sea sujetado con pinzas después del parto. 8 El niño puede tener la piel de color rojizo o bien con un matiz azulado. Puede ser lento, alimentarse escasamente, respirar de forma rápida y tener una frecuencia cardíaca acelerada. No es frecuente que padezca convulsiones. 8 París. Sanchez. Belatramino. Capto. Meneghello Pediatría Neonatología, 6ta Ed. Chile Tomo N 2, 2600p 40

53 Aunque la extracción de sangre podría facilitar la eliminación del exceso de glóbulos rojos, también disminuiría el volumen sanguíneo y empeoraría los síntomas de policitemia. Por ello, en su lugar se realiza un recambio parcial de sangre con el fin de eliminar parte de la del niño y reemplazarla por una cantidad igual de plasma (la parte líquida de la sangre). La policitemia en el período neonatal presenta una incidencia del 1-5% de los neonatos a término. La hiperviscosidad sanguínea se ha relacionado con complicaciones potencialmente graves como la enterocolitis necrosante y la posibilidad de secuelas neurológicas a largo plazo En los últimos 5 años, se han publicado trabajos que aportan evidencias sobre aspectos que afectan directamente a la práctica clínica. Así, se han medido los beneficios y riesgos del retraso del clampaje de cordón umbilical. También se han aportado datos sobre la idoneidad de la exanguinotransfusión parcial (ETP) en neonatos asintomáticos con policitemia, cuantificando los riesgos y beneficios que se derivan de su uso Un recién nacido presenta policitemia cuando el hematocrito venoso central es superior al 60 % Habitualmente suelen existir valores aumentados de hemoglobina (> 20 g/dl) y hematíes (> x mm3). Según los valores de hematocrito se clasifica en: Fisiológica (> 6065 %). Para fisiológica (> %) Patológica (> 70 %) Policitemia e hiperviscosidad son términos que no son sinónimos. La viscosidad sanguínea depende del grado de deformabilidad de las células rojas, viscosidad plasmática y hematocrito, siendo este último el que tiene más peso en el periodo neonatal. El 80 % de los neonatos con hematocrito venoso central superior al 71 % presentan un síndrome de hiperviscosidad en tanto que el 94 % de pacientes 41

54 con valores inferiores de hematocrito mantienen la viscosidad sanguínea dentro de los valores normales. 12 FISIOPATOLOGÍA. Para fines prácticos se clasifica la policitemia neo-natal en dos grandes grupos según el factor desencadenante; la policitemia debida a un exceso en la producción de glóbulos rojos condicionado por el incremento de la eritropoyetina fetal en respuesta a eventos hipóxicos y la policitemia que ocurre por un incremento del volumen sanguíneo fetal a consecuencia de una transfusión inadvertida previa o durante el parto El volumen sanguíneo del feto materno puede variar de 115 a 120 ml/kg al término de la gestación, pero en el recién nacido varía de 70 a 100 ml/kg. En los primeros minutos post-natales puede haber transferencia de la placenta al feto incrementando en casi el 30% el volumen sanguíneo y la masa eritrocitaria transferida al recién nacido. Colocar al RN 40 cm por debajo del nivel del introito acelera el proceso. La asfixia aguda aumenta el volumen sanguíneo por transfusión placentaria. El feto sintetiza su eritropoyetina y por esto puede mostrar la respuesta a la hipoxia. La diabetes materna por vasculopatía puede suscitar insuficiencia placentaria y por ende hipoxia intrauterina y la hiperinsulinemia e hipercetonemia aumento del consumo de oxígeno, llevando a un aumento de la producción de eritropoyetina y precursores elitroides. Además, la insulina favorece la aparición de colonias elitroides. Las condiciones que impliquen una hipoxia relativa para el feto llevan a policitemia. 12 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad 42

55 La relación entre hematocrito e hiperviscosidad es predecible: la mayoría de los niños hacen hiperviscosidad con un hematocrito por encima de 63% hasta 65%. 5 El hematocrito y la viscosidad aumentan mientras que se enlentece el flujo (a medida que los vasos disminuyen de tamaño y cuando disminuye el gasto cardiaco). ANAMNESIS. CONSIDERAR LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO: Incremento de la eritropoyesis intrauterina: Hipoxia uterina Hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal Retardo de crecimiento intrauterino RN pos termino Anomalías cromosómicas (Ej.: Trisomía 13, 18 y 21) Hemotransfusión: Transfusión materno fetal (posición del RN respecto a su madre con más de 10 cm por debajo de la placenta, antes de cortar el cordón umbilical) Transfusión feto fetal (15% de incidencia en gemelos monocoriónicos) Iatrogenia Otras condiciones: Medicamentos maternos (Ej. Propanolol) Deshidratación en el RN (poliglobulia relativa o hipovolemia Fisiológica (primeras horas de vida) 5 Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial Panamericana, p. 43

56 EXAMEN FÍSICO. Examinar con atención lo siguiente Plétora Hipoactividad EXÁMENES DE LABORATORIO. Hematocrito. El aumento del hematocrito responde básicamente a 3 mecanismos: a) pasivo, secundario a transfusión de hematíes desde otros lechos vasculares b) activo, debido a producción intrínseca de hematíes, y c) sin incremento de la masa celular, sino por hemoconcentración a consecuencia de una depleción de volumen Transfusión hemática (Hipovolémico) Transfusión materno-fetal Transfusión placento-fetal (ligadura funicular tardía) Transfusión feto-fetal Yatrogénica 2. Eritropoyesis fetal aumentada (Normovolémica) Secundaria a hipoxia intrauterina Enfermedades maternas (Respiratorias, cardíacas hematológicas...) Disfunción placentaria (Hijo diabética, toxémica CIR, pos maduro) Secundaria a estímulo medular aumentado Síndrome adrenogenital Tirotoxicosis neonatal 13 Protocolos de Asociación Española de Pediatría. Ictericia Neonatal. 44

57 Yatrogénico (anabolizantes) Tumoral 3. Otras Fisiológica Cromosomopatías (Trisomía 13, 18 Y 21) Síndrome de Beckwith Wiedeman De todas estas causas las más frecuentes son la fisiológica, síndromes transfusionales, hijo de diabética y toxémica y los neonatos de bajo peso. FACTORES DE RIESGO. Factores maternos: Edad materna avanzada Problemas renales, cardiacos o respiratorios Diabetes (22% a 29%, es decir tres a cinco veces más que las madres no diabéticas). Fumar durante el embarazo Oligodramnios Embarazo en lugares altos sobre el nivel del mar Uso de propanolol Factores placentarios: Pinzamiento tardío del cordón umbilical (temprana: menor de dos min. Tardía: más de dos min). Transfusión feto fetal de un gemelo a otro: en 30% de los monocoriónicos se define como discrepancia de más de cinco gramos de hemoglobina. Transfusión materna fetal. Asfixia perinatal. Retardo en el crecimiento intrauterino (en 7.5%) Síndromes de hipertensión materna. Placenta previa Recién nacido pos termino Infecciones virales ( TORCH) 45

58 Factores fetales Trisomía 13, 18, 21. Hipotiroidismo. Hipertiroidismo Tirotoxicosis neonatal. Hiperplasia suprarrenal congénita. Síndrome de Beckwith Wiedeman. Asfixia perinatal 1. La transfusión de hematíes de forma pasiva por transfusión placento fetal que se puede asociar al retraso del clampaje de cordón umbilical. El Meta análisis publicado en el 2007 por Hutton, demuestra un aumento del hematocrito medio en aquellos nacimientos a término en los que se produce el clampaje del cordón umbilical por encima de los 2 min de vida respecto a aquellos en los que se produce un clampaje por debajo de 10 s. Sin embargo, aunque el clampaje tardío asocia un aumento moderado en las tasas de policitemia y de hiperviscosidad sanguínea, no existe evidencia de perjuicio clínico significativo (medido por la necesidad de fototerapia o de ingreso en la unidad de cuidados intensivos). Más aún, en el neonato a término se observa una disminución del riesgo de anemia y deficiencia en los depósitos férricos tanto a corto como a medio plazo y en el pre término una disminución de la necesidad de transfusiones por anemia o hipotensión y de incidencia de hemorragia intraventricular. Los riesgos de un retraso del clampaje podrían agravarse, sin embargo, en aquellos casos en los que se posiciona al recién nacido por debajo de la altura del introito vaginal durante el período previo al clampaje, aunque no existen estudios comparativos 14 En relación también con el traspaso feto placentario, Phil et al, demostraron que el volumen placentario disminuye en situaciones de hipoxia aguda. La explicación de este fenómeno se basa en un mecanismo de vasoconstricción del lecho vascular placentario, de esta forma se produciría un traspaso del volumen sanguíneo 14 Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007; 297:

59 contenido en los vasos de la placenta hacia el torrente fetal. Sin embargo, es excepcional que exista policitemia en pacientes con asfixia perinatal. En segundo lugar, la transfusión feto fetal puede ocurrir en gemelos monocoriales, en los que a través de comunicaciones arteriovenosas u arterioarteriales se produciría un traspaso de volumen sanguíneo a favor de uno de los gemelos y en detrimento del otro. 2. El aumento de la eritropoyesis es el mecanismo activo de aumento del hematocrito. De forma fisiológica esta es más intensa en el período fetal como respuesta a una menor presión parcial de oxígeno. Sin embargo, todas las enfermedades que condicionan una insuficiencia uteroplacentaria y en consecuencia una restricción del crecimiento intrauterino, afectan de forma mantenida la oxigenación fetal, estimulando la producción de eritropoyetina en el feto. Otro factor relacionado con la hipoxia es el tabaquismo materno durante la gestación. En estos casos, la hipoxemia tisular se produce por un aumento del contenido de monóxido de carbono que compite con el oxígeno en su unión con la hemoglobina. La diabetes gestacional de forma multifactorial se ha asociado también con un aumento en la incidencia de policitemia, que se sitúa entre el 10 y el 15%. 3. Disminución del volumen plasmático en relación principalmente con un bajo aporte de alimento, aumenta el hematocrito por hemoconcentración. Este tercer mecanismo actúa más allá del período neonatal inmediato, a diferencia de los anteriores MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL RECIEN NACIDO POLICITÉMICO. Neurológicas. Letargia Irritabilidad Succión débil Temblores

60 Convulsiones Cardiorrespiratorias Plétora Retardo del llenado capilar Cianosis Bradicardia Taquipnea Crepitantes pulmonares Dificultad respiratoria Insuficiencia cardiaca congestiva Digestivas Rechazo de la ingesta Vómitos Enterocolitis necrosante Genitourinarias Oliguria proteinuria Hipernatremia hematuria Hiperpotasemia Priapismo Metabólicas Hipoglucemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia El abanico de síntomas y signos relacionados con la policitemia en el neonato es amplio. Los síntomas más frecuentemente descritos en diferentes series de casos son la plétora facial y la letargia. Los síntomas asociados a policitemia no son específicos de esta entidad, en muchos casos es difícil distinguir si la sintomatología observada se deriva de la 48

61 policitemia, o puede ser de otros factores asociados, como la restricción del crecimiento intrauterino o el tratamiento con sulfato de magnesio en la preclampsia. Ramamurthy pone de manifiesto cómo la exclusión de aquellos pacientes con factores confusionales aumenta la especificidad de las manifestaciones clínicas en cuanto a la presentación de hiperviscosidad sanguínea 5. Manifestaciones neurológicas En estudios realizados sobre la repercusión neurológica de la policitemia neonatal mostraron una disminución del flujo sanguíneo cerebral, lo que llevó a pensar que la hipoxia tisular constituía el mecanismo de lesión neuronal. Sin embargo, estudios llevados a cabo en corderos por Rosenkrantz et al. 20 en 1984 demostraron que el aumento del hematocrito implica una elevación en la concentración de oxígeno arterial cerebral, fruto del aumento de la oxihemoglobina, y que la reducción del flujo sanguíneo es una respuesta autor reguladora a este fenómeno, invirtiendo el orden causal respecto a las hipótesis previas. Así, el aporte de oxígeno no se ve afectado en estos pacientes. Por otra parte, el mismo Rosenkrantz demostró en 1988 que el aumento del hematocrito se relaciona con una disminución en el aporte y captación de glucosa en el tejido neuronal, incluso en estados de normo glucemia. Este fenómeno se explica porque la glucosa se encuentra en el componente plasmático de la sangre y en una proporción importante de los neonatos con policitemia, éste se haya reducido, afectando al aporte de glucosa, aun cuando su concentración es normal. En la actualidad, el efecto neuroglucopénico de la policitemia constituye la explicación más plausible y aceptada del daño neurológico a largo plazo. En la práctica clínica, la policitemia neonatal se relaciona con la aparición de síntomas neurológicos a corto plazo en aproximadamente el 60% de los pacientes. El hallazgo más frecuente son los temblores, aunque excepcionalmente puede encontrarse letargia, irritabilidad o convulsiones. 5.- Gomella. Cunningham. Eyal. Zenk. Neonatología. 5ta Ed. Editorial Panamericana, p. 49

62 Algunos estudios han evaluado las secuelas neurológicas a largo plazo en neonatos con policitemia e hiperviscosidad, pero la mayoría presentan problemas metodológicos importantes que dificultan la interpretación de los resultados. También son imprecisos los datos referentes a la influencia del tratamiento con ETP sobre la evolución neurológica. Destaca un ensayo clínico aleatorizado que estudió 93 pacientes con policitemia e hiperviscosidad, los cuales fueron aleatorizados a recibir ETP u observación clínica, y con un grupo control pareado para peso y edad gestacional de 90 pacientes sin policitemia. Fueron evaluados al segundo año de vida utilizando el Bayley Scales of Infant Development. Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes hasta los 2 años fue del 51% en el grupo control, del 65% en el grupo de pacientes tratados mediante ETP y del 58% en el grupo observado. Los pacientes policitémicos (que reciben ETP y no tratados) presentaron un retraso en la motricidad fina y grosera y en el lenguaje significativamente mayores que el grupo control (43 frente a 13%), pero no se hallaron diferencias significativas en la incidencia de retraso mental. Por otro lado, entre los niños con hiperviscosidad que fueron seguidos hasta los 2 años, aquellos que no recibieron tratamiento con ETP presentaron mayor incidencia de alteraciones motoras finas que los niños tratados (55 frente a 28%). 15 Ochenta y nueve de los 183 recién nacidos (49 niños con policitemia e hiperviscosidad neonatal y 40 niños del grupo control) fueron seguidos hasta los 7 años de vida. Se evaluaron el cociente intelectual, el rendimiento escolar, la función neuromotora y las habilidades motoras groseras y finas. La educación y el cociente intelectual de la madre también se evaluaron para evitar posibles factores de confusión por las diferencias en el ambiente familiar. Los 49 niños con hiperviscosidad presentaban una puntuación significativamente menor en los test de ortografía, aritmética y motricidad grosera mientras que las puntuaciones en lectura e integración de la visión motora no diferían. 15 Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review 50

63 En conjunto, la evolución neurológica a largo plazo de los niños con policitemia e hiperviscosidad, tanto sintomáticos como asintomáticos, tratados con exanguinotransfusión parcial o no, sigue siendo controvertida. Por ello, aunque se ha descrito un aumento del riesgo de alteraciones neurológicas menores que no parece evitarse con el tratamiento. Manifestaciones cardiorrespiratorias y vasculares Se ha observado un aumento de las resistencias pulmonares a consecuencia del aumento de la viscosidad sanguínea, lo que se refleja en un aumento significativo del tiempo de eyección del ventrículo derecho. Así mismo, se produce un descenso en el gasto cardíaco en relación con la disminución del volumen de eyección y de la frecuencia cardíaca, secundaria al aumento del contenido de oxígeno arterial. El aporte y consumo de oxígeno no se afecta según los estudios realizados en animales y en seres humanos, tampoco la presión arterial sistémica sufre cambios significativos. Por otra parte, el aumento de la concentración de hemoglobina facilita la aparición de cianosis periférica, que se ha llegado a describir en hasta el 17% de los casos. Los signos y síntomas derivados de estos cambios comprenden manifestaciones características como aspecto pletórico o cianótico, enlentecimiento del relleno capilar, taquipnea o auscultación de crepitantes pulmonares. Se ha descrito, de forma muy ocasional, la instauración de edema pulmonar, cardiomegalia e incluso signos de fallo cardíaco derecho en situaciones extremas. Sin embargo, no existe evidencia de repercusiones cardiorrespiratorias a largo plazo. Manifestaciones gastrointestinales. Estudios realizados en cerdos demuestran que el aporte de oxígeno al sistema digestivo tampoco se encuentra alterado. Sin embargo, a diferencia de otros órganos y sistemas, la extracción y el consumo de oxígeno se encuentran reducidos por mecanismos por el momento desconocidos. 51

64 Las alteraciones bioquímicas observadas en neonatos policitémicos consisten en una elevación de la concentración de ácidos biliares en sangre y una disminución de la actividad de la lipasa y triptasa en el duodeno durante el primer día de vida. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente descritas consisten en una intolerancia digestiva expresada en forma de rechazo de la ingesta o vómitos. La relación entre éstas y las alteraciones antes descritas no es todavía clara. Los primeros estudios en este campo sugirieron una asociación entre policitemia y ECN. Dos ensayos aleatorizados constataron más adelante una incidencia significativamente mayor de ECN en los pacientes tratados con ETP respecto a aquellos que no recibieron tratamiento. En el estudio de Van der Elst únicamente uno de los pacientes tratados mediante ETP presentó ECN frente a ninguno en el grupo no tratado. El estudio de Black et al. 27 recogió 8 casos de ECN en los pacientes tratados mientras que en los pacientes no tratados no se encontró ningún caso. El riego relativo global de ECN en pacientes policitémicos tratados mediante ETP es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64). Estos datos ponen de manifiesto cómo la aplicación de ETP constituye el principal factor de riesgo de presentación de ECN en neonatos policitémicos. 16 Manifestaciones renales y genitourinarias. En los neonatos con policitemia y volumen normal de sangre se ha constatado una disminución en el volumen urinario y la excreción de sodio y potasio, lo cual no se produce en casos como el retraso del clampeaje de cordón, en que el volumen de sangre se encuentra aumentado. Esta diferencia se ha explicado por el defecto, en los primeros, de volumen plasmático, flujo plasmático renal y el filtrado glomerular. El priapismo neonatal es una manifestación raramente publicada en la literatura médica. Desde 1876 hasta el 2011 se recogen 17 casos, de los cuales, la 16 Policitemia en el recien nacido actid=&pident_revista=51 52

65 policitemia constituye la primera causa conocida (4 casos), siendo superada sólo por la causa idiopática. Manifestaciones endócrino metabólicas. La presentación de hipoglucemia, generalmente asintomática, se ha señalado en hasta el 40% de los neonatos policitémicos. La hipótesis enunciada con más frecuencia como mecanismo fisiopatológico es el aumento del consumo de glucosa, asociado al incremento de la masa celular, aunque también se baraja la posibilidad de que exista un descenso en la neoglucogénesis. Se ha descrito una incidencia de hipocalcemia en el 40% de los neonatos policitémicos, que habitualmente es asintomática. Este fenómeno puede deberse al efecto de la hiperviscosidad sobre el metabolismo fosfocálcico renal. El aumento de la producción de bilirrubina se explica por el aumento de la hemocatéresis, a consecuencia de un mayor número de hematíes. La incidencia de hiperbilirrubinemia patológica se sitúa entre el 5 y el 25% DIAGNÓSTICO. Para evaluar el riesgo de repercusión orgánica en un neonato con policitemia el método más preciso es la medición de la viscosidad sanguínea mediante un viscómetro. Sin embargo, este parámetro resulta poco accesible en la práctica clínica y por ello se utiliza la medición del hematocrito en vena periférica como método de aproximación. En 1981, Ramamurthy realizó determinaciones del hematocrito en vena umbilical, vena periférica y capilares, en 74 neonatos con policitemia, concluyendo que la medición del hematocrito en la vena umbilical guarda una mayor relación con la viscosidad sanguínea y, a su vez, el hematocrito en vena umbilical > 63% se correlaciona moderadamente con un hematocrito obtenido del flujo libre de una vena periférica larga > 65%, tal como la vena ante cubital. Dado que esta fuente es más accesible y su canalización menos cruenta, se ha adoptado como método fiable para el diagnóstico de policitemia en un neonato. 53

66 La medición del hematocrito capilar, por el contrario, es poco fiable y está muy sujeta a variaciones del flujo sanguíneo y del lugar del que se extrae la muestra. Se ha comprobado que las muestras capilares sobrestiman el valor de hematocrito (hasta un 10% más) respecto al valor en las venas periféricas y que no existe una correlación significativa entre ambas fuentes. Por ello, el diagnóstico de policitemia requiere la extracción de una muestra venosa, pudiendo servir el método capilar como un cribado, pero nunca como base para una decisión terapéutica. 17 En la interpretación del valor del hematocrito debe tenerse también en cuenta la edad posnatal en que se realiza la determinación. Tras el nacimiento, el hematocrito presenta un pico de 2 a 6 h de vida y desde entonces se produce un descenso progresivo hasta adquirir un valor cercano al momento del expulsivo a partir de las h de vida. De esta manera un hematocrito del 65% en vena periférica a las 2 h de vida será probablemente menor a las 24 h de vida. La historia perinatal nos informa de determinados factores de riesgo para la presentación de policitemia. Algunos expertos abogan por la determinación sistemática del hematocrito en estos pacientes. Esta opinión resulta cuestionable teniendo en cuenta que el tratamiento de los pacientes asintomáticos es muy controvertido según los resultados de los últimos estudios. TRATAMIENTO. Completar la Historia Clínica Perinatal. Identificar factores de riesgo. Identificar signos de peligro: hipoactividad, deja de alimentarse, signos de dificultad respiratoria. Realizar exámenes básicos: hematocrito capilar, determinación de glicemia. 17 Hiperbilirrubinemia Neonatal 54

67 Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 24horas posteriores al nacimiento del RN, referir a nivel de mayor complejidad. Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 2 4 horas posteriores al nacimiento del RN, repetir el Hto a las 6-8 horas debida, como primer control. Realizar exámenes de acuerdo a la patología subyacente, para la valoración de complicaciones: electrolitos y calcemia, TP, TTP, recuento plaquetario, urea y creatinina, gasometría, ecografía cerebral y renal. La conducta a partir de las 6-8 horas de vida se basa en el valor de hematocrito: Hematocrito Conducta < 60% Vigilancia entre 60% y 64%: Hidratación: aumentar cc/kg/día a la hidratación diaria + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial entre 65% y 69% sin Hidratación + análisis individual de acuerdo síntomas a factores de riesgo, en especial + repetir Hto a las 6 horas para reevaluación entre 65% y 69% con Exanguinotransfusión parcial Con solución salina normal (0.9%) síntomas > 70% con o sin síntomas Exanguinotransfusión parcial Con solución salina normal (0.9%) La prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, asfixia, hipotensión, acidosis, hijo de madre diabética, gemelos monocoriónicos, presencia de síntomas, signos y/o complicaciones. Realice exanguinotransfusión parcial según fórmula (ver Anexo) Mantener ambiente térmico neutro y control de signos vitales (especialmente durante la exanguinotransfusión parcial). Control de Hematocrito capilar a las 24 horas posteriores a la exanguinotransfusión parcial 55

68 Control de densidad urinaria y balance hídrico cada 12 horas. Vigilar tolerancia gástrica. Control de glicemia cada 24 horas. Vigilar alteraciones neurológicas posteriores (evaluación del desarrollo psicomotriz) especialmente en RN que han convulsionado. Evaluación auditiva y visual El tratamiento establecido para paliar los efectos de la policitemia en el período neonatal es la ETP. Esta técnica tiene como objetivo la hemodilución a través del recambio isovolumétrico de sangre por otros fluidos. El método más común consiste en la extracción de sangre mediante un catéter umbilical y la reposición a través de la misma vena o una vena periférica. De la siguiente fórmula se obtiene el volumen a recambiar: Volumen de = recambio (Hto observado Hto deseado) x (Volumen sanguíneo x peso en Kg) (Hto observado) El hematocrito ideal es 55%El volumen sanguíneo en promedio es de cc/kg. El volumen circulante en un neonato a término oscila entre el 80 y el 90 ml/kg de peso y el hematocrito deseado suele definirse entre el 50 y el 55% 18. La realización de ETP ha sido objeto de controversia y estudio en las últimas décadas. Se ha demostrado que disminuye las resistencias pulmonares, mejora la función cardíaca y aumenta el flujo cerebral y renal. Sin embargo, la revisión sistemática llevada a cabo por Dempsey y Barrington en y el metanálisis publicado en 2010 por la Cochrane Library concluyen que no hay evidencia de beneficios clínicamente significativos a largo plazo, fundamentalmente en el campo neurológico, medidos mediante cambios en el índice de desarrollo mental, 18 Guía Practica Clínica _IMSS_262_10.pdf 56

69 la incidencia de retraso mental y de otros diagnósticos neurológicos. Al mismo tiempo, ambas revisiones subrayan que los datos en relación con el desarrollo a largo plazo son extremadamente imprecisos debido al amplio número de pacientes supervivientes que no han podido ser seguidos y dejan abierta la posibilidad de que exista un efecto beneficioso de la ETP en los casos de policitemia sintomática. Por otro lado destacan la asociación de la ETP con el aumento de ECN. El tipo de líquido a utilizar es otro de los puntos que se ha tratado de definir en los últimos estudios. Las revisiones llevadas a cabo por De Waal et al. 34 y Dempsey y Barrington 35 concluyen que el uso de cristaloides, como suero salino, son preferibles al uso de coloides, ya que son más económicos, son igualmente efectivos y evitan el riesgo de anafilaxia y de los problemas asociados a la administración de hemoderivados. A la luz de estos últimos datos, se han tratado de definir una serie de puntos clave en el manejo del neonato policitémico. Este se basa en 3 pilares: a) descartar la presencia de signos de pérdida de volumen b) determinar la presencia de manifestaciones clínicas en relación con el aumento de la viscosidad sanguínea y c) en ausencia de estos 2 factores, el dato determinante es el valor absoluto del hematocrito venoso. En los casos en los que los que se puede constatar un pérdida de peso en relación con los datos antropométricos del nacimiento o cuando el paciente presenta signos claros de deshidratación se deberá corregir inicialmente el aporte de líquidos por vía enteral o parenteral y monitorizar posteriormente el hematocrito resultante a la corrección. Si se puede asumir un volumen de sangre normal, el siguiente paso se dirige a la búsqueda de síntomas o signos en relación con la policitemia. La presencia de síntomas mayores, no explicados por otras causas, como dificultad respiratoria, 57

70 irritabilidad, letargia o convulsiones, con un hematocrito venoso superior al 65% constituye la única indicación comúnmente aceptada para la realización de una ETP. Por último, existe la posibilidad del hallazgo de un hematocrito elevado en ausencia de signos o síntomas y con un volumen sanguíneo presumiblemente normal o elevado. En estos casos, aunque parte de los expertos realizaría una ETP cuando el hematocrito sobrepasa el 70% en función del aumento notable de viscosidad a partir de dicho valor, los datos más recientes cuestionan la conveniencia de este criterio, dado que la ETP aumenta el riesgo de ECN y no existe evidencia de un efecto beneficioso a largo plazo. En el manejo de la policitemia neonatal se incluyen las medidas generales y el tratamiento específico. Las medidas generales están destinadas a mantener un buen estado de hidratación, corregir las alteraciones metabólicas y electrolíticas que se presenten y tratar las complicaciones asociadas. El tratamiento específico de la policitemia con síndrome de hiperviscosidad es el recambio sanguíneo parcial que está destinado a disminuir el hematocrito y la viscosidad sanguínea, restituir el flujo sanguíneo de los distintos órganos afectados y mejorar la sintomatología clínica. 19 Los dos criterios para el recambio sanguíneo parcial son: recién nacido sintomático con hematocrito venoso central entre 65% y 69% y todo neonato con hematocrito de 70% o más, independiente de la presencia de sintomatología clínica. Los neonatos asintomáticos con hematocrito entre 65% y 69% requieren solamente observación y se recomienda practicar en ellos determinaciones seriadas del hematocrito cada 6 horas Manejo de la hiperbilirrubinemia Neonatal 58

71 Algoritmo para el tratamiento de la policitemia neonatal. POLICITEMIA NEONATAL Hematocrito central > a 65 % Asintomático Sintomático Hematocrito central entre 65 % - 69 % Hematocrito central > 70 % Hematocrito central entre 65 % - 69 % Hematocrito central > 70 % Observación y control de hematocrito cada 6 horas Recambio sanguíneo parcial Recambio sanguíneo parcial Recambio sanguíneo parcial El objetivo principal del recambio sanguíneo parcial es reducir el hematocrito al 50% - 55% y para ello se recomienda usar solución fisiológica, Ringer lactato, plasma fresco congelado o albúmina al 5%. Estudios randomizados, controlados y a doble ciego no mostraron diferencias en la utilización de estas soluciones en el tratamiento de la policitemia neonatal y actualmente se sugiere utilizar solución fisiológica que es la más económica y con la que menos complicaciones ocurren. 10 El cálculo del volumen de recambio se efectúa teniendo en cuenta el volumen sanguíneo del recién nacido que varía de acuerdo al peso de nacimiento: menor a 10 Policitemia neonatal e Hiperviscosidad 59

72 2000 g (100 ml/kg), 2000 a 2500 g (95 ml/kg), 2500 a 3000 g (85 ml/kg) y mayor a 3500 g (80 ml/kg), excepto en recién nacidos hijos de madre diabética en quienes se estima un volumen de 80 a 85 ml/kg y aplicando la fórmula de Oski. El procedimiento de reemplazo sanguíneo consiste en cambios de pequeños volúmenes, de 5 a 10 ml por vez, a través de una vía venosa periférica o umbilical. Durante el procedimiento se recomienda monitorear la función cardiorrespiratoria, temperatura, signos vitales y comprobar el hematocrito antes de terminar el procedimiento y al retirar el catéter. Las posibles complicaciones del recambio sanguíneo parcial son: sepsis, hematocrito final inapropiado, coagulopatias, trombocitopenia, alteraciones electrolíticas, inestabilidad hemodinámica, problemas gastrointestinales e hipotermia Pronóstico. El tratamiento oportuno y adecuado tiene resultados favorables e inmediatos y puede prevenir complicaciones que podrían dejar secuelas irreversibles, sobre todo a nivel del sistema nervioso central. Actualmente existe controversias respecto al tratamiento con recambio sanguíneo parcial de los recién nacidos asintomáticos, ya que se ha visto que no existe beneficio a largo plazo en relación a las secuelas neurológicas y trastornos mentales. Por el momento, se requieren de mayores estudios clínicos, controlados y randomizados para aclarar este tema Manejo hospitalario. El tratamiento se orienta por la presencia de signos y síntomas consistentes con el diagnóstico. Se recomienda solución de cristaloides, dado el menor efecto expansor y menor riesgo de infecciones. Los estudios controlados muestran igual efectividad en la reducción del hematocrito que con el plasma. 60

73 1. Medidas de apoyo: corrección de las anormalidades metabólicas o la hipoxia (oxígeno, infusión de glucosa y calcio) EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL: Cateterismo de vasos umbilicales (arterial con el catéter colocado a nivel de aorta inferior (debajo de la tercera vértebra lumbar). Canalizar dos vía periféricas para facilitar la entrada y salida del recambio Se realiza en forma isovolémica con incrementos de 10 ml. Objetivo: disminuir el hematocrito hasta un límite de 55%. El volumen estimado es de 90 cc/kg de peso Cuidados generales. Riesgos del procedimiento: trombosis portal, flebitis, disminución del volumen plasmático. Detectar las complicaciones del cuadro clínico. Nunca hacer flebotomía porque disminuye el volumen sanguíneo y la presión de perfusión y no la viscosidad. Recordar que el hematocrito arterial de la aorta es 6% menor que el venoso y esto no debe modificar la decisión tomada del procedimiento. Manejo médico intensivo Se manejará en cuidado intensivo todo paciente que requiera exanguinotransfusión parcial o salinoféresis durante el procedimiento hasta 24 horas después, una vez estabilizado e identificado y tratado probables complicaciones Policitemia neonatal http%3a%2f%2fpuj- 20 Policitemia neonatal 61

74 Recomendaciones al alta/salida. Se dará de alta a los pacientes sin enfermedad hemolítica y a término, cuyos niveles de Hb y Hto sean normales y las complicaciones sean descartadas y adecuadamente resueltas CONCLUSIONES.- Como conclusión del presente marco teórico cabe recalcar que no todos los profesionales de enfermería tenemos claras cuáles son nuestras funciones ya que son cambiantes pero siempre en benéfico del paciente, asumiendo nuevas responsabilidades y nuevos retos profesionales, demostrando que somos capaces de asumir esos retos. Esta investigación me ayudo a tener una amplia visión acerca del procedimiento de exanguinotransfusión dándome cuenta que el hombre gracias a la tecnología puede hacer varias aportaciones a la medicina y en general a la humanidad. En la presente investigación se detallan las complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento de exanguinotransfusión total o parcial, es por esto que el personal de enfermería debe estar capacitado para atender a un neonato sometido a exanguinotransfusión. La exanguinotransfusión es un procedimiento indispensable para salvar la vida de los neonatos que presentan hiperbilirrubinemia o policitemia evitando complicaciones en el sistema nervioso central. El personal de enfermería que se encarga del cuidado directo de los neonatos cumple un papel importante en la pronta recuperación del paciente, e integración al núcleo familiar. http%3a%2f%2fpuj- 62

75 CAPITULO II Para la presente investigación se utilizó un enfoque cualitativo que amplia y profundiza los conocimientos encaminados a la atención de calidad a los neonatos sometidos a exanguinotransfusión. El enfoque cuantitativo permitió determinar que el presente trabajo sea, seleccionado y planteado en función de un diseño metodológico que facilitó validar, mantener confiabilidad en los datos obtenidos a través de la investigación y proyectar juicios de valor estableciendo acciones de cambio en lo planteado. Este estudio es descriptivo porque determinó conocer la relación entre los sujetos de la investigación y el personal de enfermería sobre Cuidados de enfermería para recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión. Es de corte transversal debido a que la investigación se realizará en un periodo de tiempo establecido, su abordaje es cuantitativo porque permitirá el análisis estadístico de la información obtenida Por todo lo anterior mencionado se justifica haber utilizado la investigación cualitativa pues ha permitido describir de manera sistematizada el cuidado brindado por las Enfermeras que laboran en el servicio de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora 2. MODALIDAD BÁSICA DE INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA O DOCUMENTAL. El presente trabajo se realizó utilizando: La investigación bibliográfica porque nos permite analizar la información obtenida en el contexto de la investigación, además de documentos científicos como libros, revistas, folletos, fuentes técnicas entre otras, para así tener una idea clara de lo que se está investigando. 2.2 INVESTIGACION DE CAMPO. La investigación realizada es de campo porque permite la recopilación de información en el lugar de los acontecimientos es así en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito, para ello se utilizó una encuesta como técnica 63

76 de recolección de información, obteniendo el análisis e interpretación de los resultados estadísticos, con los que se logró el plantear la propuesta que ayudará a proporcionar una atención de calidad a los pacientes neonatos sometidos a exanguinotransfusión TÉCNICAS OBSERVACIÓN DIRECTA. Será utilizada esta técnica de investigación porque se realizó un trabajo decampo continuo para determinar los factores que intervienen en el déficit de atención de Cuidados a los recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión ENCUESTAS. Se realizó dos encuestas a todo el personal de enfermería del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito, la primera para constar la necesidad de crear una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión que consta de 5 preguntas, la segunda para conocer el manejo de la atención de enfermería que se está proporcionando al os recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión, misma que consta de 11 preguntas cerradas y abiertas con respuestas de alternativa simple. Las Enfermeras son quienes proporcionan información escrita confiable, para el desarrollo de la investigación INSTRUMENTO. Se utilizó un cuestionario, el mismo que está compuesto de preguntas cerradas de selección múltiple y abierta. Por medio de este instrumento se obtuvo información que se puede cuantificar analizar e interpretar los datos con el fin de terminar la información que tienen las Enfermeras del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora POBLACIÓN. La realización de esta investigación se llevó a cabo en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito. La población de este estudio está conformada 64

77 por 50 licenciadas en Enfermería que laboran en el servicio de neonatología del hospital, los cuales están distribuidas en los turnos de mañana, tarde y noche MUESTRA. No se procede al cálculo de la muestra por tratarse de una población finita limitada. Los extractos que se seleccionan son los siguientes: Extractos Población Enfermeras 50 Total 50 PRESENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS. Los datos que se presentan a continuación son referentes a las encuestas realizadas, mismas que están destinadas a validar la importancia de elaborar una guía de atención de enfermería. 65

78 PREGUNTA N01 CONOCE USTED LA EXISTENCIA DE GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 1 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 6 12% NO 44 88% TOTAL % GRAFICO N % % SI NO FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- En lo referente a guías de atención de enfermería en exanguinotransfusión, se puede identificar que el 88% de las enfermeras manifiesta la inexistencia de las guías, y solo el 12% manifiesta conocer la existencia de las mismas. ANÁLISIS.- Con los datos obtenidos, se puede identificar la inexistencia de guías de atención de enfermería en exanguinotransfusión, haciéndose evidente la necesidad de implementar Guías de Atención de Enfermería para proporcionar atención de calidad. 66

79 PREGUNTA N CREE USTED QUE ES IMPORTANTE CONTAR CON UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 2 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 48 96% NO 2 4% TOTAL % GRAFICO N % 4% 1 2 SI NO FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los resultados obtenidos se puede decir que el 96% del personal de enfermería cree que es importante contar con guías de atención sobre exanguinotransfusión en el servicio y solo el 4% considera que no es importante. ANÁLISIS.- Analizanando los datos obtenidos se puede decir que el personal de enfermería esta consiente y necesita contar con una guía e atención de enfermería, ya que esto ayudara a mejor la atención a los neonatos sometidos a exanguinotransfusión. En cuanto a las enfermeras que indican que no es importante puede ser por desconocimiento de su valor. 67

80 PREGUNTA N EN LOS ULTIMOS TRES AÑOS HA REALIZADO CURSOS DE ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO, EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 3 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 2 4% NO 48 96% TOTAL % GRAFICO N SI NO % % FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los resultados se puede evidenciar que el 96% de las enfermeras no se han capacitado en la atención a recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión y solo el 4% se han capacitado. ANÁLISIS.- En relación a los datos obtenidos se puede manifestar que la mayor parte de las enfermeras que laboran en el servicio de neonatología no se han capacitado en cuanto a exanguinotransfusión, convirtiéndose en un problema para proporcionar atención de calidad. 68

81 PREGUNTA N CUÁL DE LOS SIGUIENTES CREE QUE SON LOS BENEFICIOS DE IMPLEMENTAR UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 4 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE GARANTIZAR LA CALIDAD DE 16 32% ATENCIÓN UNIFICAR CRITERIOS 10 20% AMBOS 24 48% TOTAL % GRAFICO N % 20% 48% 1 2 GARANTIZAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN UNIFICAR CRITERIOS AMBOS FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que el 48% del personal de enfermería que labora en el servicio de neonatología manifiesta que los beneficios de implementar una guía de atención en exanguinotransfusión es unificar criterios y garantizar la calidad de atención. ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos, el personal de Enfermería encuestado, manifiesta que es necesaria la implementación de una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión, para contribuir con la pronta recuperación del neonato. 69

82 PREGUNTA N AL IMPLEMENTAR UNA GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSION, APLICARÍA LA MISMA? TABLA N 5 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI % NO 0 0% TOTAL % GRAFICO N SI NO % 1 2 FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso E INTERPRETACIÓN.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que el 100% del personal de enfermería tiene la predisposición de aplicar la guía de atención de enfermería una vez elaborada. ANÁLISIS.- En relación de los datos obtenidos se puede evidenciar que el personal d enfermería que labora el servicio de neonatología está consciente de la importancia de contar con una guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión. 70

83 RESULTADOS DE LA SEGUNDA ENCUESTA PREGUNTA N HA RECIBIDO ALGUNA INFORMACIÓN RESPECTO A EXANGUINOTRANSFUSÍON? TABLA N 1 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 2 4% NO 48 96% TOTAL % GRAFICO N 1 SI 4% NO 96% FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- El 96% del Personal de Enfermería no tienen una formación en Cuidados a pacientes sometidos a exanguinotransfusión un 4% si recibió. ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos obtenidos, se puede manifestar que es evidente la falta de auto formación del personal de Enfermería, esto puede ser por falta de interés o por la poca información en mallas curriculares acerca del cuidado. 71

84 PREGUNTA N CUANTOS AÑOS DE EXPERIENCIA PROFESIONAL TIENE? TABLA N 2 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE DE % DE % DE % DE % DE % TOTAL % GRAFICO N % % 14% 2% 4% DE 1-5 DE 6-10 DE DE DE FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- En cuanto a la experiencia se puede identificar que el 62% del personal de Enfermería tiene menos de 5 años de servicio y solo el 4% tiene más de 20 años de servicio. ANÁLISIS.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que el personal que labora en el servicio de neonatología es un personal joven, no tienen experiencia laboral en Cuidados a recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión. 72

85 PREGUNTA N CÓMO SE SIENTE USTED, PRESTANDO ATENCIÓN A LOS PACIENTES SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 3 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SEGURO 22 44% INSEGURO 28 56% TOTAL % GRAFICO N SEGURO INSEGURO % % FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- El Personal de Enfermería del servicio de neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito manifiesta que el 56% se siente insegura, un 44% segura. Indican tener inseguridad al prestar sus Servicios. ANÁLISIS.- De acuerdo a los datos obtenidos se puede evidenciar que es importante fortalecer los conocimientos relacionados con la atención a los recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión para el cuidado integral de enfermería, e importante la educación a los pacientes y familiares. 73

86 PREGUNTA N CONSIDERA QUE USTED TIENE CONOCIMIENTOS EN ATENCIÓN A NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 4 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE POCO 25 50% BUENO 20 40% REGULAR 2 4% EXELENTE 3 6% TOTAL % GRAFICO N % 40% 5 0 POCO BUENO REGULAR EXELENTE 4% 6% FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- El 50 % del Personal de Enfermería consideran que tienen poco conocimiento en la atención de pacientes sometidos a exanguinotransfusión, mientras un 40 % indican que su conocimiento es bueno, un 4% regular y solo un 6% considera que es excelente. ANÁLISIS.- Es evidente que las Enfermeras al no tener conocimientos, no permiten brindar atención integral al paciente por cuanto es necesaria la elaboración de la guía de atención de enfermería. 74

87 PREGUNTA N RECONOCE LOS SIGNOS, SÍNTOMAS E INTERPRETA EXÁMENES DE LABORATORIO EN UN RECIEN NACIDO CON POLICITEMIA? TABLA N 5 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SIEMPRE 7 14% AVECES 38 76% NUNCA 5 10% TOTAL % GRAFICO N % 76% % SIEMPRE AVECES NUMCA FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- El Personal de Enfermería nunca reconoce signos y síntomas, en un 76% a veces el 32% y el 7% siempre y en un 10% nunca lo reconocen. ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos obtenidos se puede evidenciar que las Enfermeras no están seguras de reconocer la sintomatología por lo tanto no podrá garantizar una atención individualizada a los pacientes y actuar inmediatamente en las complicaciones, por lo cual es necesaria la elaboración de una guía de atención de enfermería, misma que ayudará a mejorar la atención. 75

88 PREGUNTA N LUEGO DE UNA EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL USTED MANTIENE MONITORIZADO AL RECIEN NACIDO? TABLA N 6 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SIEMPRE 4 8% AVECES 12 24% NUNCA 34 68% TOTAL % GRAFICO N SIEMPRE AVECES NUMCA % 24% % FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- El Personal de Enfermería indica en un 68% nunca realizan un monitoreo continuo de signos vitales al paciente el 24% manifiesta que a veces. ANÁLISIS.- Con los datos obtenidos se puede evidenciar que los neonatos que son sometidos a exanguinotransfusión no son monitorizados antes durante ni después del procedimiento, el personal de enfermería a la vez manifiesta que estos resultados son por la gran demanda de pacientes en el servicio. 76

89 PREGUNTA N PROPORCIONA INFORMACIÓN A LA MADRE O FAMILIA A CERCA DEL PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL? TABLA N 7 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 1 2% NO 49 98% TOTAL % GRAFICO N SI NO % % FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- En un 98 % el Personal de Enfermería nunca proporciona información a la madre o familia ha cerca del procedimiento a realizarse, solo el 2% SI proporciona información. ANÁLISIS.- La falta de información hacia los familiares por parte del personal de enfermería se debe a la excesiva demanda de pacientes. 77

90 PREGUNTA N CON LA ELABORACIÓN Y APLICACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA MEJORARÁ LA ATENCIÓN A LOS RECIEN NACIDOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN? TABLA N 8 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE SI 48 96% NO 2 4% TOTAL % GRAFICO N SI NO % 1 2 4% FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.-El Personal de Enfermería manifiesta en un 96% que si es necesario el diseño e implementación de la guía de atención de enfermería en exanguinotransfusión, solo el 4% considera que no es necesario. ANÁLISIS.- De acuerdo con los datos obtenidos se puede manifestar que la implementación de la guía de atención de enfermería ayudaría a proporcionar una atención integral, en forma holística, en todos los ámbitos para el paciente y su familia, además le permitirá enriquecer los conocimientos en exanguinotransfusión 78

91 PREGUNTA N EL VALOR REFERENCIAL DE HEMATOCRITO TOMADO DE UNA VENA PERIFERICA PARA PROCEDER A EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL EN UN RECEIN NACIDO QUE PRESENTA SINTOMAS AÑADIDOS ES? TABLA N 9 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE EL 70% 29 58% EL 65% 6 12% EL 55% 10 20% 65-70% 5 10% TOTAL % GRAFICO N % 12% 20% 10% EL 70% EL 65% EL 55% 65-70% Series1 Series3 FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.-En relación al resultado obtenido se puede evidenciar que el 88% de las personas encuestadas desconocen que el valor referencial de hematocrito tomado de una vena periférica es del 65%. ANÁLISIS.- En relación a los datos obtenidos, se puede evidenciar el déficit de conocimientos por parte del personal de enfermería, siendo evidente la necesidad de implementar la guía de atención de enfermería para neonatos sometidos a exanguinotransfusión. 79

92 PREGUNTA N DURANTE UN PROCEDIMIENTO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL O TOTAL DEBEN ASISTIR? TABLA N 10 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE MEDICO 2 4% ENFERMERA 1 2% MEDICO Y ENFERMERA 43 86% MEDICO E INTERNO DE 4 8% MEDICINA MEDICO Y AUXILIAR DE 0 0% ENFERMERÍA TOTAL % GRAFICO N % 1 2% 86% 8% 0 0% Medico Enfermera Medico y enfermera Medico e interno de medicina Medico y auxiliar de enfermería FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.-El 86% del personal de enfermería manifiesta que deben asistir al procedimiento el Médico y la Enfermera, el 8% el Médico e Interno de medicina, el 4% solo el Médico y el 2% solo la Enfermera. ANÁLISIS.- En la realidad del servicio de Neonatología, durante el procedimiento de exanguinotransfusión solo asiste el médico, siendo evidente la importancia de la guía de atención de enfermería para orientación en cuanto al procedimiento. 80

93 PREGUNTA N QUÉ TIPO DE SOLUCIÓN UTILIZA PARA UNA EXANGUINOTRANSFUSIÓN PARCIAL? TABLA N 11 DATOS FRECUENCIA PORCENTAJE LACTATO RINGER 15 30% SOLUCIÓN SALINA 34 68% SOLUCIÓN AL MEDIO 1 2% TOTAL % GRAFICO N Lactato Ringer Solución Salina SOLUCIÓN AL MEDIO % 68% 2% 1 2 FUENTE. Encuesta realizada al personal de enfermería de la sala de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora ELABORACION. Lcda. Deicy Muso INTERPRETACIÓN.- El 68% del personal de enfermería encuestado conoce el tipo de solución que se debe utilizar en el procedimiento, mientras que el 32% lo desconoce. ANÁLISIS.- De acuerdo a los datos obtenidos el 32% del personal desconoce el tipo de solución que se utiliza en el procedimiento, evidenciándose un déficit de conocimientos, esto se debe a la falta de capacitación, por tanto haciendo evidente la falta de una guía de atención de enfermería 81

94 2.3. DESARROLLO DE LA PROPUESTA ELABORACIÓN DE UNA GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN. HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE QUITO. AUTORA: LIC: DEICY MUSO TUTOR: DRA. GRIMANESA FONSECA QUITO

95 ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA NEONATOS SOMETIDOS A EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Tomando en cuenta la importancia de implementar una Guía de Atención de Enfermería para Neonatos sometidos a Exanguinotransfusión, la presente está encaminada a unificar criterios, coordinando actividades de una forma secuencial, se fortalecerá los conocimientos en el personal de enfermería para brindar una atención integral en el manejo de los neonatos sometidos a exanguinotransfusión, mejorando el trabajo en equipo. Por lo tanto otorgar cuidados, desempeñar las labores adecuadamente y mantener una buena relación con los pacientes y sus familiares son ejes fundamentales dentro del ejercicio profesional del personal de enfermería, que tiene como objetivo dar la pauta para garantizar y mejor calidad de vida. Por consiguiente es esencial que la enfermera conjuntamente con el equipo de salud proporcione los cuidados en forma individualizada, convirtiéndose en el enlace entre el paciente y la familia, aliviando los malestares de la enfermedad, para una pronta recuperación de esos seres inocentes e indefensos, que no pueden manifestar sus dolencias de forma verbal DEFINICIÓN DE TÉRMINOS. Guía de atención de enfermería.- Es la atención integral y especializada, que brinda el personal de enfermería al paciente pediátrico que será sometido a exanguinotransfusión. Exanguinotransfusión.- existen dos clases de exanguinotransfusión. La exanguinotransfusión total es el recambio de un volumen sanguíneo determinado, por sangre total en pequeñas fracciones, bajo estricta técnica estéril y monitoreo de los signos vitales, es una técnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de toxicidad, utilizando un catéter umbilical por donde se introduce y se saca sangre. 83

96 En la exanguinotransfusión parcial se utiliza solución salina al 0.9% para fluidificar la sangre circundante del cuerpo, es decir se saca sangre y se administra solución salina. Cuidados de enfermería.- Son intervenciones dinámicas, abiertas al cambio que tiene como objetivo fundamental contribuir a la satisfacción de necesidades y solución de problemas de salud del individuo, familia y comunidad. Servicio neonatal.- Es un área destinada al cuidado específico del recién nacido con patología DISEÑO DE LA GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La guía de atención de enfermería está diseñada y dirigida al personal de enfermería que labora en el servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, para mejorar la calidad de atención a los recién nacidos sometidos a exanguinotransfusión sea esta total o parcial. PROPÓSITO. Esta guía de atención de enfermería permite contribuir y fomentar la atención integral de enfermería a los pacientes que requieren cuidados antes durante y después de una exanguinotransfusión, así como también brindar al recién nacido un procedimiento adecuado y oportuno, buscando evitar o disminuir complicaciones DESCRIPCION DE LA PROPUESTA. Después de realizada la investigación de campo y bibliográfica acerca del procedimiento de exanguinotransfusión, los conocimientos del personal de Enfermería respecto al tema, mostraron que el mayor porcentaje del personal que labora en esta área no se encuentra capacitado adecuadamente, lo que conlleva a realizar procedimientos de manera incorrecta, siendo necesario la aplicación de la guía de atención de Enfermería mismas que contribuirá a que el recién nacido tenga una pronta recuperación y reintegración a su núcleo familiar. 84

97 MISIÓN. Proveer y desarrollar una atención integral de Enfermería a pacientes sometidos a exanguinotransfusión total o parcial, de manera que sean eficientes y seguros, con la participación de un equipo multidisciplinario con personal competente, comprometido, empático, incluyendo a la madre y o familia. VISIÓN. Proporcionar adecuados cuidados de Enfermería para que los neonatos sometidos a exanguinotransfusión mejoren su calidad de vida, disminuyendo las complicaciones, para una pronta recuperación. VALORES. Calidad, equidad, humanismo, excelencia, eficiencia, sensibilidad, integridad y compromiso. OBJETIVO GENERAL. Diseñar una guía de atención de enfermería que permita fortalecer los conocimientos de las Enfermeras, para mejorar la atención integral a los neonatos sometidos a exanguinotransfusión parcial o total. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Profundizar científicamente los temas sobre atención al recién nacido sometido a exanguinotransfusión. Orientar al personal del servicio de Neonatología a un mejor desempeño durante el procedimiento de exanguinotransfusión total o parcial. Unificar criterios en el personal de Enfermería. BENEFICIARIOS. Personal profesional de Enfermería que labora en el servicio de Neonatología. Neonatos sometidos a exanguinotransfusión. 85

98 FACTIVILIDAD. Este proyecto cuenta con el respaldo de la Jefatura de Enfermería del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, con el respaldo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, además de la significativa colaboración de las autoridades y personal que labora en el Servicio de Neonatología, lo cual indica la factibilidad del presente proyecto PROCEDIMIENTO: Exanguinotransfusión DEPARTAMENTO: Servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. (Sala de procedimientos) DEFINICIÓN DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Procedimiento mediante el cual se realiza un cambio isovolumétrico con sangre o soluciones, con fines terapéuticos en un recién nacido. Objetivos de la exanguinotransfusión: Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre Disminuir los anticuerpos circulantes Disminuir la hemólisis Corregir anemia INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Indicaciones absolutas. Hiperbilirrubinemia severa. En hiperbilirrubinemia de cualquier etiología, cuando el nivel sérico de bilirrubina puede alcanzar o superar un nivel que los expone a toxicidad del Sistema Nervioso Central, según las tablas se empieza a considerar desde la zona 5 y en el pre término extremo desde la zona 4. Recién nacidos con izo inmunización Rh o ABO con aumento de bilirrubina superior a 0.5mg/dl/h, a pesar de la fototerapia 86

99 Corrección de la anemia y para mejorar la falla cardiaca en recién nacidos hidrópicos por enfermedad hemolítica severa. Indicaciones relativas. Sepsis que se puede asociar a shock causado por endotoxinas bacterianas. Trastornos metabólicos que causan acidosis severa Desequilibrio hidroelectrolítico severo como por ejemplo hiperpotasemia o hipertermia. POLICITEMIA.- en este caso se debe realizar exanguinotransfusión parcial también conocido como salinoféresis. Contraindicaciones absolutas Ninguna Contraindicaciones relativas Diabetes hemorrágica COMPLICACIONES. VASCULARES. Embolias gaseosas, trombosis. CARDIACAS. Arritmia Insuficiencia cardiaca por sobrecarga ventricular. Esto ocurre más frecuentemente cuando el procedimiento se realiza muy rápido o con volúmenes grandes. Paro cardiaco cuando se utiliza la sangre muy fría o cuando el catéter se encuentra en cavidades cardiacas y por continuidad produce arritmias. ELECTROLÍTICAS. Hiperkalemia cuando la sangre es vieja 87

100 Hipocalcemìa cuando la sangre es citratada Hipernatremia e hipomagnesemìa METABÓLICAS. Hipoglicemia secundaria Acidosis metabólica TRASTORNOS DE LA COAGULACION. Secundaria a la sobreherparinizaciòn o trombocitopenia por arrastre plaquetario al realizar los intercambios. INFECCIONES. Sepsis, enterocolitis necrotizante. Infecciones trasmitidas por la sangre especialmente por Citomegalovirus, herpes o virus en general. OTRAS. Perforación de la vena umbilical. Incompatibilidad a la sangre. Shock anafiláctico. Hemólisis masiva en casos de incompatibilidad PERSONAL QUE INTERVIENE. El Médico y la Enfermera debidamente capacitado y entrenado EQUIPO A UTILIZARCE. Cuna de calor radiante. Equipo para monitorear frecuencia cardiaca, presión arterial frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Equipo de limpieza de piel. Campos estériles. 88

101 Ropa estéril para quien practica el procedimiento y para el ayudante. Equipo exanguinotransfusión que incluye: Semiluna Pinzas mosquito recta Pinzas mosquito curvas (1) mango de bisturí (1) tijera de material (1) tijera de piel (1) porta-aguja (2) pinza de disección sin garra (4) pinzas de campo pinza de iris. Suficientes guantes y gasas Solución salina estéril 500cc. Hojas de bisturí No. 11 o 15 respectivamente Sedas No. 3 o 4/0 Heparina Jeringas de 20, 10 y 1 cc. (Una de cada una) (2) llaves de tres vías Catéteres umbilicales No. 3, 3.5 y 5 o sondas de alimentación 8, 6 y 5. Equipo de transfusión sanguínea. Equipo de venoclisis. Frascos para desechos. Tubos para recoger muestras pre y post exanguinotransfusión (2 con anticoagulante y 2 secos) Gluconato de calcio en ampollas. Esparadrapo. Hoja para el registro de los recambios PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Preparación de Recién Nacido: Lavado de manos. 89

102 Instalar vía periférica Tomar muestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas de compatibilidad. Grupo sanguíneo del Rn Verificar el consentimiento firmado de los padres, sobre la realización del procedimiento Estabilizar a RN. Instalar SNG y aspirar contenido gástrico. Mantener régimen cero. Preparación quirúrgica del muñón y abdomen Colocar a Rn en cuna de calor radiante. Inmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando brazos y fijando con tela adhesiva. Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturador de oxígeno. Mantener al RN tranquilo. Calentar la sangre a temperatura ambiente. Verificar sello de calidad de la sangre, confrontar nombre del paciente y rotulo de la sangre y verificar prueba cruzada. Monitorizar signos vitales y registrar en formulario correspondiente. Mantener fuente de oxígeno disponible. Disponer y revisar que el carro de paro este completo. Revisar carro de paro Preparación del cordon umbilical ATENCIÓN DURANTE EL PROCEDIMIENTO: Reunir y prepara todo el material a usar. Colóquese gorro y mascarilla (médico y enfermera) Lavado de manos quirúrgico. 90

103 Aseo prolijo zona umbilical. Presentar material estéril. Prepare solución heparinizada 1 en Verificar que el médico heparinise el catéter umbilical. Corte de cordon umbilical en forma aséptica. Canalización de vía umbilical Fijación de cateter umbilical Tome la primera muestra de sangre para bilirrubinas, glicemia, hemoglobina, Calcio, hematocrito y Marque como primera muestra. Registrar volumen infundido y extraído. Informar totales parciales y tiempo transcurrido. 91

104 Controlar y registrar signos vitales en formulario correspondiente haciendo énfasis en la temperatura. La temperatura de la bolsa de sangre debe estar al ambiente Mezcle la sangre de la bolsa periódicamente. El procedimiento no debe durar < de 1 hora, riego de trastorno hemodinámico. Siempre mantener técnica aséptica Exanguinotransfusión ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Al terminar el procedimiento, tome la segunda muestra sanguínea para bilirrubinas, glicemia, hemoglobina,calcio, hematocrito Al retirar el catéter vigile que no haya sangrado, haga hemostasia por unos minutos. Deje al niño cómodo. Registre signos vitales al final Del procedimiento y luego cada 15 minutos por las próximas 2 horas, en Formulario correspondiente Mantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen cero. Coloque fototerapia según protocolo según prescripción. Observar el estado general del RN 92

105 Observar signos sugerentes de complicaciones: Onfalorragia, alteraciones cardiacas. Registre en Formulario, Planeación y cuidado, las notas de enfermería el procedimiento, si hubo complicaciones o no y firme. Administración de antibióticos y analgesia según prescripción médica. Brindar medidas de confort. Dejar la sala en orden Mantener equilibrio hidroelectrolítico. 93

106 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DOMINIO: 12 Confort. CLASE: 1 Confort CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) PUNTUACION DIANA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Físico. CODIGO: Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar 1400 Manejo del dolor. Dolor r/c con agentes lesivos del tejido m/p mascara facial algica. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular. Control del dolor Utiliza analgésicos de forma apropiada. 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado 1 4 Valorar el dolor incluya localización, características, aparición, frecuencia, intensidad y factores. Observar clases no verbales (facies) Administración de analgésicos prescritos. Comprobar indicaciones médicas en cuanto al medicamento frecuencia y dosis. 94

107 DOMINIO: 1 Seguridad Protección. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) PUNTUACION DIANA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE: 6 Termorregulación CODIGO: Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar 6080 monitorizar signos Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c procedimiento de exanguinotransfusión y exposición al calor radiante de la cuna m/p piel fría o muy caliente, taquicardia, bradicardia. Definición: Riesgo de sufrir fallos en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal. Dominio: Conocimiento y conducta de la salud. Clase: Control del riesgo y seguridad. Resultados: Control del riesgo Ig Reconoce factores de riesgo Supervisa los factores de riesgo medioambient ales Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. 1= Gravemente comprometido. 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido vitales. Observar si hay signos de hipotermia e hipertermia. Vigilar constantemente el calor de la cuna radiante. Tomar temperatura lo más frecuente que se pueda. 95

108 DOMINIO: 2 Nutrición. CLASE: 5 CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) PUNTUACION DIANA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Hidratación CODIGO: Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar Manejo de líquidos (4120). Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c el recambio isovolumétrico y el tiempo de NPO m/p mucosas orales secas. Definición: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos. Dominio: Salud fisiológica. Clase: Liquidas y electrolíticas (G). Resultados: Equilibrio hídrico (0601) Entradas y salidas diarias equilibradas Peso corporal estable Presión arterial. 1= Gravemente comprometido. 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Monitorizar vitales. Peso diario del RN. signos Control de ingesta y eliminación. Observar si hay indicios de sobrecarga o retención de líquidos Terapia (4200). Verificar médica, intravenosa. Intravenosa prescripción terapia 96

109 DOMINIO: 9 Afrontamiento/toler ancia al estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento. CODIGO: CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) PUNTUACION DIANA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Diagnóstico: Resultado (s) Indicador (es) Escala de medición Mantener Aumentar 5820 Disminución de la Ansiedad de la madre y familiares r/c la falta de conocimientos e información sobre las condiciones de salud del RN, m/p preocupación, nerviosismo, inquietud, miedo. Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica. Dominio: salud psicosocial (III). Clase: autocontrol (o). Resultados autocontrol de la ansiedad Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad Refiere ausencia de manifestacion es físicas de ansiedad Controla la respuesta de ansiedad. 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado ansiedad. Animar a la manifestación de percepciones y miedos. Identificar los cambios de nivel de ansiedad. Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente. Escuchar con atención. Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Explicar todos los procedimientos a realizarse con el recién nacido. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Permanecer con el paciente para promover la seguridad. Crear un ambiente que facilite la confianza. 97

110 PROPUESTA N ELABORACIÓN DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDER A EXANGUINOTRANSFUSIÓN TOTAL O PARCIAL QUITO Paciente Historia Clínica CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN Por medio del presente documento yo con CI N en calidad de , firmo el presente consentimiento con las siguientes consideraciones: 1.- Que nuestro hijo (a) se encuentra enfermo presenta aumento severo de bilirrubinas en sangre debido a lo cual puede afectar el cerebro y causar lesiones a largo plazo si no es tratado a tiempo, se ha agotado el tratamiento con fototerapia intensa, requiriendo tratamiento con EXANGUINOTRANSFUSIÓN, que consiste en hacer un recambio parcial de la sangre con la de un donante previas pruebas cruzadas, evaluando su compatibilidad. 2.- Es la única y la mejor alternativa para tratarlo en el punto de esta enfermedad. 3.- Si el tratamiento no llegase a ser realizado, se nos ha explicado las posibles complicaciones que se presentarían en la vida y salud de nuestro hijo (a) (lesión cerebral, anemia). 4.- He sido informado de las complicaciones y efectos secundarios que pueden ocurrir como consecuencia de la práctica de este procedimiento (reacción alérgica, anemia, desequilibrio hidroelectrolítico, trombosis por cateterismo, infección). 5.- se nos ha permitido hacer preguntas, las mismas que han sido contestadas respectivamente por Entiendo que en el transcurso del procedimiento pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto autorizo la realización de estos si fueren necesarios. Autorizo al personal Médico del servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, practicar exanguinotransfusión a mi hijo (a), luego de las explicaciones del caso ya que su condición lo exige. En constancia de lo anterior; Parentesco CI: 98

111 PROPUESTA N 3 CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA QUE LABORA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA. La capacitación del personal de enfermería requiere de nuevos procesos para enfocar la formación desde una perspectiva más integral, esto demanda cambios en la estructura organizativa y la orientación del currículum hacia las capacidades que deben disponer talento humano de Enfermería. Objetivo general: Lograr la captación, a cerca de la guía de atención de enfermería para neonatos sometidos a exanguinotransfusión, por parte del personal de enfermería que labora en el servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Objetivos específicos: Familiarizar al Personal de Enfermería con la Guía de Atención de Enfermería Lograr cambios, encaminados a mejorar la atención a los neonatos sometidos a exanguinotransfusión. Fomentar la participación del personal de enfermería durante los procedimientos de exanguinotransfusión. Provocar un incremento de la productividad y una atención de calidad con calidez. Mejorar la estabilidad de la organización y su flexibilidad para mejorar su efectividad a pesar de la gran demanda de pacientes. Metodología de la Investigadora a utilizar es de tipo presencial: Se dictó una conferencia, considerando que los contenidos de cada tema se fundamenten científicamente. Los profesionales de Enfermería, tendrán la oportunidad de hacerlos suyos los conocimientos teóricos adquiridos en el desarrollo de la Guía de Atención de Enfermería, que posteriormente deberá aplicarlos en el contexto asistencial. 99

112 Para ello utilizará la reflexión, el razonamiento, método científico y el juicio crítico, de este modo se obtendrá las competencias, destrezas y habilidades que son indispensables en ésta disciplina profesional. Guía de atención de enfermería. Definición: Es la elaboración de un consolidado escrito que determina la unificación de criterios en el desempeño del profesional de enfermería en una problemática de salud, en particular de un procedimiento que por su grado de complejidad o por facilidad de comprensión requiere aclararse. Para lograr los objetivos del programa se contó con el talento humano de 40 Enfermeras, la conferencia fue dictada por 2 médicos e investigadora, se lo realizó en el ámbito hospitalario, para que los profesionales de enfermería adquieran conocimientos que les permitan brindar una atención integral a los neonatos sometidos a exanguinotransfusión ya que son seres indefensos, incapaces de valerse por sí mismos y que necesitan de cuidados especiales del personal que está a su cargo. 100

113 Guía de observación aplicada antes de la capacitación. Personal De Enfermería Actividades SI NO N % N % Revisa exámenes de laboratorio. 2 4% 48 96% Verifica consentimiento informado. 0 0% % Monitorización de signos vitales más saturación de oxígeno, antes, durante y después del 8 16% 42 84% procedimiento. Coloca al paciente bajo lámparas de calor radiante 40 80% 10 20% Mantiene la seguridad del paciente y promueve su seguridad % 8 16% Participa durante el procedimiento de exanguinotransfusión conjuntamente con el médico. 1 2% 49 98% Verifica el material necesario que se va utilizar durante el procedimiento % 38 76% Verifica si realiza lavado de manos quirúrgico 5 10% 45 90% Verifica y registra la salida y entrada de sangre, en el formulario correspondiente 0 0% % Mantiene vigilancia estricta de las condiciones del niño, haciendo énfasis en la temperatura. 2 4% 48 96% Realiza balance hidroelectrolítico. 3 6% 47 94% Valora la presencia de signos de infección % 12 24% Chequeo de administración de medicamentos en el Kardex % 0 0% Realiza reportes de enfermería oportunos, antes, durante y después del procedimiento. 3 6% 47 94% Elaborado por: Deicy Muso. Fuente: Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología. 101

114 120% GRAFICO DE LA GUIA DE OBSERVACION APLICADA ANTES DE LA CAPACITACION 100% 80% 60% 40% 20% 0% PERSONAL DE ENFERMERIA SI % PERSONAL DE ENFERMERIA NO % Elaborado por: Deicy Muso. Fuente: Guía de observación aplicada al personal de enfermería de Neonatología 102