Programas de parentalidad individuales y grupales para el tratamiento del abandono y el maltrato físico infantil

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1 Programas de parentalidad individuales y grupales para el tratamiento del abandono y el maltrato físico infantil Barlow J, Johnston I, Kendrick D, Polnay L, Stewart-Brown S Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...6 RESULTADOS...7 DISCUSIÓN...9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...10 AGRADECIMIENTOS...11 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...11 FUENTES DE FINANCIACIÓN...11 REFERENCIAS...11 TABLAS...15 Characteristics of included studies...15 Characteristics of excluded studies...16 CARÁTULA...17 RESUMEN DEL METANÁLISIS...18 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Programas de tratamiento Intervención vs control Intervención versus grupo de tratamiento alternativo...20 Programas de parentalidad individuales y grupales para el tratamiento del abandono y el maltrato físico infantil i

3 Programas de parentalidad individuales y grupales para el tratamiento del abandono y el maltrato físico infantil Barlow J, Johnston I, Kendrick D, Polnay L, Stewart-Brown S Esta revisión debería citarse como: Barlow J, Johnston I, Kendrick D, Polnay L, Stewart-Brown S. Programas de parentalidad individuales y grupales para el tratamiento del abandono y el maltrato físico infantil (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 24 de mayo de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de mayo de 2006 RESUMEN Antecedentes El abandono, la desatención y el maltrato físico infantil son problemas importantes en la salud pública. Estimaciones recientes de su prevalencia indican que son considerablemente más frecuentes de lo que se había considerado hasta ahora. No es probable que muchos de los factores de riesgo del abandono y el maltrato físico infantil cambien a corto plazo. Sin embargo, las intervenciones para cambiar las prácticas de parentalidad pueden ser importantes para su tratamiento. Los programas de parentalidad son intervenciones enfocadas y a corto plazo, dirigidas a mejorar las prácticas de parentalidad además de otros resultados (muchos de los cuales son factores de riesgo para el maltrato de menores, p.ej. psicopatología de los padres, y actitudes y prácticas de parentalidad), por lo que pueden ser útiles en el tratamiento de los padres que abandonan o maltratan físicamente a los niños. Objetivos Evaluar la eficacia de los programas de parentalidad individuales o grupales para abordar el abandono o maltrato físico infantil. Estrategia de búsqueda Se efectuaron búsquedas en una variedad de bases de datos de ciencia biomédicas y sociales, entre ellas MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO, Sociofile, Social Science Citation Index, ASSIA, la Cochrane Library, la Campbell Library (incluido SPECTR y CENTRAL), el National Research Register (NRR) y ERIC, desde el inicio hasta mayo de Criterios de selección Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios o estudios aleatorios que compararan dos tratamientos. Los estudios debían incluir al menos un instrumento estandarizado que midiera algún aspecto de la parentalidad abusiva o abandonada. A falta de estudios que usaran evaluaciones objetivas del maltrato a menores, se incluyeron estudios que informaron medidas sustitutas de la parentalidad abusiva. Sólo se incluyeron estudios que evaluaron la efectividad de programas de parentalidad estandarizados individuales o grupales dirigidos al tratamiento del maltrato físico o el abandono y la desatención infantil. Los estudios también fueron elegibles para su inclusión si se habían dirigido a padres de niños de cero a 19 años de edad que habían sido investigados por abandono o maltrato físico. Recopilación y análisis de datos El efecto del tratamiento para cada resultado dentro de cada estudio se estandarizó al dividir la media de la diferencia en las puntuaciones posteriores a la intervención en el grupo intervención y de tratamiento por la desviación estándar agrupada, para obtener un tamaño del efecto. Se presentaron los resultados en cada estudio con sus intervalos de confianza del 95%. No fue posible combinar los resultados en un metanálisis. Resultados principales Se incluyó en esta revisión un total de siete estudios de diversa calidad. Sólo dos estudios evaluaron la efectividad de los programas de parentalidad sobre la incidencia del maltrato infantil o en el número de lesiones. Un estudio reveló que no hubo informes de maltrato en el grupo intervención, en comparación con un informe de maltrato en el grupo control. En el segundo estudio el escaso número de lesiones presentadas impidió el análisis estadístico. Página 1

4 También se extrajeron los datos para más de 50 resultados que se utilizan como medidas sustitutas de parentalidad abusiva. Dichos datos fueron en general diversos y midieron diferentes aspectos de la parentalidad (p.ej. manejo del niño por parte de los padres, prácticas de disciplina, posibilidad de maltrato a menores y salud mental), la salud del niño (p.ej. adaptación emocional y conductual) y el funcionamiento familiar, lo que impidió realizar un metanálisis para la mayoría de los resultados para los cuales se extrajeron datos. Aunque ningún programa fue efectivo en todos los resultados medidos, muchos parecieron mejorar algunos resultados para algunos de los padres participantes, aunque muchos no alcanzaron significación estadística. Conclusiones de los autores No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de programas de parentalidad para tratar el abandono o el maltrato físico (es decir, la incidencia de maltrato a menores mediante informes de maltrato o lesiones a los niños en el registro de protección de niños). Sin embargo, hay pruebas limitadas que indican que algunos programas de parentalidad pueden ser efectivos para mejorar algunos resultados que se asocian con una parentalidad de maltrato físico. Existe una necesidad urgente de evaluaciones rigurosas adicionales de la efectividad de los programas de parentalidad que están diseñados específicamente para tratar el abandono y el maltrato físico, ya sea de forma independiente o como parte de paquetes más amplios de atención. Dicha evaluación debe incluir el uso de medidas objetivas de resultado como las evaluaciones independientes de parentalidad y el número de casos de maltrato físico. Para lograr lo anterior, los estudios futuros necesitarán incluir un seguimiento a largo plazo. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS El abandono y maltrato físico infantil es un problema significativo y el cambio en las prácticas de parentalidad puede ser un medio importante de abordarlos. Esta revisión analiza el grado en el que los programas de parentalidad (intervenciones relativamente breves y estructuradas dirigidas a cambiar las prácticas de parentalidad) son efectivos para tratar la parentalidad con abandono y maltrato físico. Se incluyó en la revisión un total de siete estudios de diversa calidad. Los resultados muestran que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de programas de parentalidad para reducir el maltrato físico y el abandono (es decir, el uso de evaluaciones objetivas de maltrato como los informes de maltrato infantil; los niños en el registro de protección de niños, etc.). Sin embargo, hay pruebas limitadas que indican que algunos programas de parentalidad pueden ser efectivos para mejorar algunos resultados que se asocian con una parentalidad de maltrato físico. Existe una necesidad urgente de evaluaciones rigurosas adicionales de la efectividad de los programas de parentalidad que están diseñados específicamente para tratar el abandono y el maltrato físico, ya sea de forma independiente o como parte de paquetes más amplios de atención. ANTECEDENTES El abandono y el maltrato físico infantil son problemas importantes en la salud pública. Una encuesta reciente basada en la población en el RU indicó que un 6% de los individuos de 18 a 33 años de edad habían sufrido maltrato físico grave en sus hogares y un 7% había sufrido maltrato físico grave a manos de un padre o cuidador (Brooker 2001). El maltrato infantil es uno de los eventos más graves que debilita el desarrollo psicológico saludable y ningún otro factor de riesgo social tiene una asociación tan fuerte con la psicopatología del desarrollo (Brooker 2001). Las secuelas negativas se han documentado a través de una variedad de dominios, entre ellos la cognición, el lenguaje, el aprendizaje, el desarrollo socioemocional, la salud mental y física (Cicchetti 1989)). No es probable que muchos de los factores de riesgo del abandono y el maltrato físico infantil cambien en un corto plazo (es decir, juventud materna, antecedentes de maltrato de los padres) o no son suficientemente específicos como para representar una meta eficiente para la intervención (p.ej. padres solteros, traslados frecuentes) (Peterson 1997). Muchas metas tampoco son el objetivo de las intervenciones que se pueden brindar a través de los servicios sociales, educativos o sanitarios. Sin embargo, las actitudes, creencias y prácticas de parentalidad significativas en la etiología del maltrato infantil son factibles para dicha intervención (Trickett 1988; Pianta 1989; Burgess 1978). Los padres que maltratan o abusan son menos positivos, comprensivos y educadores de sus niños y más negativos, hostiles y castigadores que los padres que no maltratan a los niños (Pianta 1989; Burgess 1978). También reaccionan de forma más negativa a los retos diarios de los padres, como un niño que llora (Frodi 1980), a menudo tienen expectativas inadecuadas del niño, son incapaces de comprender sus necesidades, creen firmemente en el valor del castigo (el cual puede ser irregular, no controlado y a menudo representa una descarga impulsiva de agresión por parte del padre) y una inversión importante de las funciones, donde el padre busca en el niño la satisfacción de sus propias necesidades emocionales (Bavolek 1989). También existe cierta continuidad generacional Página 2

5 en los problemas de parentalidad de esta naturaleza (alrededor del 30%) (Rutter 1989)). Los programas de parentalidad que son el centro de esta revisión son intervenciones a corto plazo dirigidas a mejorar la calidad de la relación entre padres e hijos mediante el cambio de las prácticas de parentalidad, los aspectos del funcionamiento de los padres como la salud mental, las atribuciones y las cogniciones, la adaptación emocional y conductual del niño y, de forma más general, el funcionamiento familiar. Actualmente se ofrecen programas de parentalidad en una variedad de contextos y varias revisiones sistemáticas recientes indican que son moderadamente efectivos a corto plazo para mejorar la salud psicosocial materna (Barlow 2002a), y la adaptación emocional y conductual de los recién nacidos y los niños pequeños (Barlow 2005), y los niños mayores (Barlow 2000b). También existen pruebas que indican que son efectivos para mejorar los resultados en las madres adolescentes y sus hijos (Coren 2000). Una revisión reciente de los programas de parentalidad que realizó el National Institute of Clinical Excellence indicó que los programas de parentalidad son costo efectivos para el tratamiento de los trastornos de la conducta (NICE 2005)). Por varias razones se hace necesaria una revisión de la efectividad de los programas de parentalidad individuales y grupales para reducir el abandono y el maltrato. Primero, aunque se han realizado varias revisiones que abordaron la efectividad de las intervenciones familiares para reducir el maltrato infantil (p.ej. Edgeworth 2000; Oates 1995; Werkele 1993; Wolfe 1993), ninguna de ellas se ha centrado exclusivamente en los programas de parentalidad, algunas sólo fueron revisiones narrativas y todas eran limitadas en cuanto a las bases de datos donde se realizaron las búsquedas. Segundo, existe debate con respecto a si los programas de parentalidad estandarizados solos, es decir, sin componentes adicionales para abordar factores de riesgo como la ira y el estrés de los padres y las construcciones y atribuciones de los padres, son suficientemente efectivos para abordar el abandono y el maltrato infantil con padres que tienen antecedentes de maltrato (p.ej. Peterson 1997). Es necesario explorar los tipos de programas de parentalidad que están actualmente en uso para tratar dicho tipo de parentalidad y para identificar los componentes centrales necesarios para un resultado exitoso. Tercero, una revisión sistemática reciente de las pruebas indica que los programas de parentalidad pueden ser métodos costo efectivos para intervenir con las familias (NICE 2005)). Sin embargo, la mayoría de las familias con niños en el registro de protección de niños no reciben actualmente una intervención formal para mejorar sus habilidades como madre o padre o para proteger al niño (excepto el retiro del niño del hogar). Esta situación puede reflejar la escasez de pruebas relacionadas con las intervenciones efectivas en general y, más específicamente, los beneficios de los programas de parentalidad para los grupos de padres en alto riesgo, además de las limitaciones financieras. Por lo tanto, una revisión sistemática puede proporcionar las bases de investigación para una mejor política y práctica y un foco para estudios adicionales en esta área. OBJETIVOS Evaluar la eficacia de los programas de parentalidad grupales e individuales para el tratamiento del abandono y el maltrato físico infantil. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios en los que los participantes se asignaron al azar a un grupo experimental o a un grupo control, donde este último fuera un grupo en lista de espera, ningún tratamiento o un grupo control con placebo. También se incluyeron los estudios que asignaron al azar a los participantes a un grupo intervención y a uno de tratamiento alternativo (es decir, sin un grupo control). Tipos de participantes Los estudios fueron elegibles para su inclusión en la revisión si la intervención se proporcionó directamente a los padres de los niños de entre cero y 19 años de edad. Los programas tenían que haberse dirigido a padres con antecedentes de abandono y maltrato físico. Tipos de intervención Fueron elegibles para su inclusión los estudios que evaluaron la efectividad de los programas de parentalidad individuales o grupales breves (es decir, entre seis y 30 semanas), proporcionados sobre una base dirigida (es decir, a padres con antecedentes de maltrato o con alto riesgo de maltrato) con el objetivo de prevenir la ocurrencia o recurrencia del maltrato de niños, independientemente de las bases teóricas que sustentaron el programa. Los programas de parentalidad se definieron como intervenciones estandarizadas administradas a los padres con la intención de cambiar las actitudes y las prácticas de parentalidad, mejorar las habilidades de los padres, reducir el estrés de la parentalidad, mejorar el funcionamiento psicosocial materno, mejorar la dinámica familiar o reducir los problemas conductuales de los niños. La revisión incluyó los programas de parentalidad que se han modificado para satisfacer las necesidades específicas de los padres con alto riesgo, por ejemplo, al agregar componentes centrados en el manejo de la ira, el manejo del estrés o que incluyeron la interacción estructurada con los niños. Se excluyeron de esta revisión los programas multifacéticos donde no es posible evaluar el efecto independiente del programa de parentalidad y de los programas intensivos de visitas domiciliarias. Página 3

6 Tipos de medidas de resultado Para su inclusión en la revisión, los estudios debían haber incluido como un resultado al menos un indicador de maltrato, abuso o abandono (p.ej. la colocación en el registro de protección de niños; el maltrato registrado en las historias clínicas), el retraso del crecimiento no orgánico, la colocación del niño fuera del domicilio/cambio del cuidador primario o las medidas de resultado que se asocian mayormente con maltrato, como la psicopatología de los padres, las actitudes y las prácticas de parentalidad y el funcionamiento familiar. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos para identificar estudios publicados: The Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; Biological Abstracts; PsycINFO; Sociofile; Social Science Citation Index; CINAHL; Dissertation Abstracts; ERIC; C2-SPECTR, desde su inicio hasta mayo Se identificaron estudios no publicados utilizando las siguientes fuentes: NSPCC library and database (UK), Current Controlled Trials, National Research Register (NRR [UK]). También se estableció contacto con los autores de los artículos incluidos en la revisión para identificar investigaciones no publicadas. Se analizaron las listas de referencias de los artículos identificados a través de las búsquedas en las bases de datos, con el objetivo de identificar estudios adicionales. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: Child Abuse/ OR ((infan$ or child$ or teen$ or adolesc$ or minor$ or toddler$ or baby or babies) adj3 (maltreat$ or neglect$)).tw. OR ((physical$ or sexual$ or emotion$) adj3 abuse$ adj3 (infan$ or child$ or teen$ or adolesc$ or minor$ or toddler$ or baby or babies)).tw. OR ((intent$ or unintent$) adj3 injur$ adj3 (infan$ or child$ or teen$ or adolesc$ or minor$ or toddler$ or baby or babies)).tw. AND (parent$ adj3 (program$ or train$ or educat$ or promot$ or intervent$ or group$ or skill$ or support$)).tw. Los términos de búsqueda utilizados para identificar estudios relevantes se adaptaron para las diferentes bases de datos. No se incluyeron términos o filtros metodológicos para asegurar que se recuperaran todos los artículos relevantes. Se analizaron las listas de referencias de los artículos identificados a través de las búsquedas en las bases de datos y las bibliografías de artículos de revisión sistemáticos y no sistemáticos, con el objetivo de identificar otros estudios relevantes. No se aplicó ninguna restricción de idioma. MÉTODOS DE LA REVISIÓN 1. Selección de los estudios Un revisor (IJ) realizó una búsqueda inicial de los títulos. Los títulos y resúmenes de los estudios que parecían relevantes fueron posteriormente evaluados de forma independiente por dos revisores (IJ y JB) para determinar si cumplían los criterios de inclusión. Los resúmenes que no cumplían los criterios de inclusión fueron rechazados. Dos revisores (JB e IJ) evaluaron de forma independiente las copias completas de los artículos que parecían cumplir con los criterios de inclusión. Las dudas con respecto a lo apropiado de la inclusión de los estudios en la revisión se resolvieron mediante consulta con un tercer revisor (SS-B). 2. Evaluación de la calidad Dos revisores (JB, IJ) realizaron de forma independiente una evaluación crítica no cegada de los estudios incluidos. Los estudios se asignaron a una de tres categorías de calidad, según los siguientes criterios utilizados en el Manual de la Colaboración Cochrane (Higgins 2005)). La categoría "A" indicó el uso de un método adecuado de ocultamiento de la asignación (por ejemplo, asignación al azar por vía telefónica o mediante el uso de sobres opacos, cerrados y numerados consecutivamente). La categoría "B" indicó incertidumbre acerca de si la asignación se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, cuando el método de ocultamiento fue desconocido). La categoría "C" se utilizó para indicar que el método de asignación no se ocultó adecuadamente (por ejemplo, tablas abiertas de números aleatorios o asignación cuasialeatoria mediante números alternos). También se evaluaron otros aspectos de la calidad del estudio, entre ellos el uso de análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), resultados estandarizados, cegamiento de los evaluadores, distribución de los factores de confusión y números de participantes. 3. Manejo de los datos Dos revisores (JB, IJ) extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario piloto de extracción de datos. Se extrajo información con respecto a los objetivos de la intervención, las características de la población, los antecedentes teóricos, la duración y el contenido del programa. Con respecto a la evaluación, se extrajeron datos sobre el diseño del estudio, la asignación a los grupos, el tamaño de la muestra, si los factores de confusión se habían controlado, los resultados medidos (validez; fiabilidad, cuándo se evaluaron; si existió cegamiento), el abandono del estudio de los participantes y los resultados. Cuando no hubo datos disponibles en los informes de los ensayos publicados, se estableció contacto con los autores para que proporcionaran la información faltante. 4. Análisis y síntesis de los datos 4.1 Síntesis de los datos No fue posible combinar los resultados en un metanálisis debido a que hubo pocas medidas de resultado compatibles. Además, se consideró que debido a la naturaleza grande y en general incompatible de las medidas de resultado para las cuales se extrajeron los datos, no se justificaba el metanálisis para los pocos resultados conceptualmente similares. Página 4

7 4.2 Mediciones del efecto del tratamiento Los datos continuos se presentaron como tamaños del efecto, si las medias y las desviaciones estándar estaban disponibles en los estudios originales. Los tamaños del efecto se obtuvieron al dividir la media de la diferencia en las puntuaciones posteriores a la intervención (ajustada según las puntuaciones iniciales, donde estuvieron disponibles) para el grupo intervención y tratamiento, por la desviación estándar agrupada. Se presentaron los resultados en cada estudio con sus intervalos de confianza del 95%. Un tamaño del efecto de 0,2 es pequeño; de 0,5 es moderado y de 0,8 o mayor es grande (Cohen 19699)). Cuando las medias y las desviaciones estándar no estaban disponibles y el autor no pudo proporcionarlas, en su lugar se informan los niveles de significación. 4.3 Pruebas de homogeneidad y análisis de subgrupos planificados Se hizo una evaluación del grado en el que hubo variaciones en la población, la intervención o el resultado. No se realizaron metanálisis, por lo que no fue posible evaluar la heterogeneidad mediante la prueba de ji cuadrado (Higgins 2002)). No se realizaron análisis de subgrupos. 4.4 Manejo de los datos faltantes Se evaluaron los datos faltantes y los abandonos para cada estudio incluido y la revisión informa el número de participantes que se incluyeron en el análisis final como una proporción de todos los participantes en cada estudio. En el resumen narrativo se proporcionaron las razones para la falta de datos. 4.5 Análisis de sensibilidad En este estudio no fue posible realizar un análisis de sensibilidad debido a que no se realizaron metanálisis. 4.6 Sesgo de publicación No se exploró el sesgo de publicación. 4.5 Actualización de la revisión La revisión se actualizará cada dos años, según la política de la Colaboración Cochrane. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Todas las bases de datos aportaron resúmenes y hubo varios duplicados entre las bases de datos. Se identificaron y examinaron 650 resúmenes. De los 650 resúmenes, se comprobó que 518 no eran directamente relevantes para la revisión. De los 132 estudios revisados, sólo 26 eran relevantes, y de éstos, sólo siete eran adecuados para la inclusión. Las razones principales para la exclusión fueron que el estudio no incluyó la asignación al azar de los participantes, no se dirigió a los padres con antecedentes de maltrato o no evaluó un programa de parentalidad que cumpliera con los criterios de inclusión. De las siete revisiones incluidas tres utilizaron un grupo control (Hughes 2004; Terao 1999; Wolfe 1981) y cuatro utilizaron un grupo de tratamiento alternativo (Chaffin 2004; Kolko 1996; Brunk 1987; Egan 1983). 1.1 Poblaciones De los estudios de tratamiento, cinco incluyeron padres que ejercían maltrato físico (Kolko 1996;Terao 1999; Chaffin 2004; Hughes 2004; Egan 1983; Wolfe 1981). Un estudio incluyó padres que ejercían maltrato físico y abandono (Brunk 1987), y un estudio adicional no especificó el tipo de maltrato (Hughes 2004)). 1.2 Intervenciones Los dos estudios más recientes se realizaron en 2004 (Chaffin 2004; Hughes 2004). Uno de ellos (Chaffin 2004), comparó la efectividad de un programa comunitario estándar psicoeducativo (didáctico) que comprendía sesiones de escucha, la influencia de la educación propia de los padres, el desarrollo del niño, la disciplina positiva y el manejo de la ira con terapia de interacción entre padres e hijos (en inglés, PCIT) (o PCIT más servicios individualizados mejorados [no incluidos en esta revisión]). El programa de PCIT comprendía seis sesiones grupales dirigidas a aumentar la motivación de los padres, seguidas de sesiones individuales diádicas de padres e hijos en el consultorio dirigidas a mejorar las habilidades y establecer una interacción diaria positiva entre padres e hijos, seguidas de dictado de órdenes y disciplina positiva mediante sesiones diádicas asistidas entre padres e hijos. Ambos programas se administraron en tres módulos (que incluyeron 30 sesiones). El segundo estudio (Hughes 2004) evaluó los efectos del programa Webster-Stratton Incredible Years sobre las habilidades de parentalidad de las madres que ejercen maltrato y sobre la autonomía de sus hijos. El programa se administró durante ocho sesiones semanales de dos horas y se diseñó para ayudar a los padres a aprender cómo modificar sus prácticas de parentalidad después de visitas domiciliarias para evaluar la interacción entre padres e hijos. Los siguientes dos estudios más recientes se realizaron en los años noventa (Terao 1999; Kolko 1996). El primero de ellos (Terao 1999) evaluó la efectividad del tratamiento de interacción entre padres e hijos (PCIT) diseñado para cambiar los modelos de relaciones disfuncionales de padres e hijos. El programa se administró durante 14 sesiones semanales e incluyó el manejo del comportamiento y el entrenamiento de habilidades comunicativas. El segundo estudio (Kolko 1996) comparó el uso de terapia cognitivo conductual (TCC) diseñada para modificar los factores de riesgo asociados con el maltrato físico infantil, con un programa de terapia familiar (TF) basado en la ecología y centrado en la interacción familiar. Ambos servicios comprendían 12 sesiones semanales de una hora en el consultorio, con sesiones domiciliarias de seguimiento para evaluar el progreso. Los tres estudios restantes se realizaron en los años ochenta (Brunk 1987; Egan 1983; Wolfe 1981). Brunk 1987 )comparó la efectividad de ocho sesiones semanales grupales de entrenamiento de padres de 1,5 horas de duración, centradas Página 5

8 en el desarrollo humano y las habilidades para el manejo de los niños mediante una terapia familiar multisistémica en el consultorio que comprendía estrategias individuales de tratamiento conductual adaptadas a la familia. Egan 1983 comparó un programa conductual de manejo de los niños con un entrenamiento de manejo del estrés dirigido a mejorar el control emocional de los padres, que incluía entrenamiento de las habilidades de relajación y reestructuración cognitiva (nótese que este estudio también incluye un grupo combinado de manejo del estrés y de los niños, pero los resultados no se informan por separado). Wolfe 1981 evaluó la efectividad de un programa de parentalidad grupal que comprendía la instrucción en técnicas de manejo de los niños, la solución de problemas y el modelado del manejo adecuado de niños mediante viñetas grabadas en video, así como el autocontrol mediante relajación muscular profunda. La intervención también incluyó procedimientos de entrenamiento domiciliario individualizado en los cuales se visitó a las familias una vez a la semana en su domicilio para promover la implementación de nuevas técnicas. Medidas de resultado Sólo dos estudios proporcionaron una evaluación objetiva del maltrato mediante un análisis de la repercusión de la intervención en la incidencia del maltrato infantil (es decir, informado o sospechado por los asistentes sociales) (Wolfe 1981), o el número de lesiones (Kolko 1996). Todos los estudios restantes proporcionan solamente evaluaciones de medidas sustitutas de parentalidad abusiva. La mayoría de los estudios utilizaron informes de los padres para una variedad de resultados, entre ellos la psicopatología de los padres, la ira, el estrés, la depresión, las aptitudes sociales, el potencial de maltrato infantil y el funcionamiento familiar. Un estudio también incluyó resultados informados por los niños (p.ej. ira de los padres; problemas familiares) (Hughes 2004). Cuatro estudios de tratamiento informaron evaluaciones independientes de los resultados de los padres, por ejemplo las aptitudes para el manejo de los niños observadas por los investigadores (Chaffin 2004; Hughes 2004; Brunk 1987; Egan 1983). CALIDAD METODOLÓGICA USO DE ASIGNACIÓN AL AZAR De los siete estudios incluidos, cuatro fueron ensayos controlados aleatorios en los cuales los padres se asignaron al azar a un grupo tratamiento o a un grupo control de lista de espera o sin tratamiento (Hughes 2004; Terao 1999; Egan 1983; Wolfe 1981). Los tres estudios restantes asignaron al azar a las familias a un grupo intervención o grupo control de tratamiento alternativo (Chaffin 2004; Kolko 1996; Brunk 1987)). Un estudio asignó al azar a las familias a un grupo control o tres grupos de tratamiento alternativo, pero sólo informó los resultados para los grupos de tratamiento (Egan 1983). OCULTAMIENTO DE LA ASIGNACIÓN Ninguno de los estudios incluidos proporcionó información relacionada con el método de ocultamiento de la asignación. ANÁLISIS DEL TIPO INTENCIÓN DE TRATAR (INTENTION-TO-TREAT ANALYSIS) Ninguno de los estudios analizó a los participantes en los grupos a los cuales se asignaron al azar, independientemente de si habían abandonado o si se habían perdido durante el seguimiento (es decir, por intención de tratar [intention-to-treat]). Un estudio no aportó detalles acerca de si los participantes abandonaron la evaluación o se perdieron durante el seguimiento (Terao 1999). La media de abandono pareció ser de alrededor de un 10% y de hasta un 23% en un estudio (Brunk 1987). En un estudio, el abandono se asoció con medidas iniciales en padres que presentaban menos estrés y tenían menos problemas (Brunk 1987), y en un segundo estudio se asoció con ser más joven, mejor educado y estar menos deprimido, pero con menos apoyo social (Hughes 2004)). RESULTADOS ESTANDARIZADOS La mayoría de los estudios incluidos utilizó medidas estandarizadas. Dos estudios utilizaron medidas de resultado no estandarizadas, diseñadas específicamente para el estudio (Hughes 2004; Kolko 1996)). CEGAMIENTO DE LOS EVALUADORES En los ensayos de programas de parentalidad no es posible cegar a los facilitadores o a los padres al tipo de tratamiento implementado o recibido. Uno de los métodos para disminuir la introducción de sesgos derivados de la falta de cegamiento de los padres y del personal de estudio consiste en cegar a los evaluadores de los resultados clínicos. Sólo tres estudios informan que la evaluación independiente fue cegada (Chaffin 2004; Brunk 1987; Wolfe 1981). No se realizó una evaluación independiente del resultado en Kolko 1996 o Terao Un estudio señaló que, con el objetivo de reducir el sesgo, un panel de expertos codificó la interacción entre padres e hijos para la evaluación independiente, pero no menciona el cegamiento (Hughes 2004)). Un estudio utilizó una evaluación independiente, pero no indicó la presencia de cegamiento (Egan 1983). DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DE CONFUSIÓN Aunque, en teoría, la asignación al azar debería garantizar que cualquier posible factor de confusión se distribuya de manera equitativa entre los grupos, la asignación al azar de un escaso número de participantes puede provocar una distribución desigual de los factores de confusión. Todos los estudios proporcionaron información acerca de la distribución de posibles factores de confusión (es decir, en qué medida los grupos de intervención y los grupos control eran similares al inicio del ensayo). NÚMERO DE PARTICIPANTES El número de participantes en cada estudio varió desde 16 (Wolfe 1981) hasta 110 (Chaffin 2004)). Por lo tanto, es posible que algunos de los estudios no hayan tenido el poder suficiente. Página 6

9 RESULTADOS Los resultados se han resumido según las siguientes categorías: SECCIÓN A1. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO QUE UTILIZARON UN GRUPO CONTROL (n = 3) SECCIÓN A2. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO QUE UTILIZARON UN GRUPO DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO (n = 4) Un tamaño del efecto de 0,2 es pequeño; de 0,5 es moderado y de 0,8 o mayor es grande (Cohen 1969)). Los tamaños del efecto en la siguiente región indican (Edgeworth 2000)): 0,1 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 54% de los casos sin tratar (es decir, no mucho mejor que por azar) 0,3 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 62% de los casos sin tratar 0,5 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 69% de los casos sin tratar 0,7 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 76% de los casos sin tratar 0,9 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 82% de los casos sin tratar 1,1 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 86% de los casos sin tratar 1,3 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 90% de los casos sin tratar 1,5 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 93% de los casos sin tratar 1,7 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 96% de los casos sin tratar 1,9 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 97% de los casos sin tratar 2,0 los casos tratados promedio funcionaron mejor que el 59% de los casos sin tratar SECCIÓN A1. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO QUE UTILIZARON UN GRUPO CONTROL (n = 3) Resultados de los padres A1.3 Maltrato infantil y potencial de maltrato infantil Wolfe 1981 comparó los registros de las agencias de maltrato o abuso infantil para ambos brazos del estudio. Los resultados indican que al año de seguimiento no hubo informes de maltrato en el brazo de intervención, comparado con un informe en el grupo control. Además, había concluido la supervisión de las ocho familias de tratamiento, en comparación con seis familias control. No se proporcionan niveles de significación ni intervalos de confianza. Terao 1999 evaluó la efectividad del programa anterior sobre el potencial de maltrato infantil mediante el Child Abuse Potential Inventory. El resultado muestra una diferencia significativa importante que favorece al grupo intervención -0,99 (-1,71 a -0,27). A1.2 Habilidades de parentalidad Hughes 2004 evaluó la efectividad del Webster-Stratton Incredible Years Programme sobre algunos aspectos de las habilidades de parentalidad de las madres que maltratan, entre ellos, la autonomía, la estructura y la participación de los padres. Este estudio utilizó varias evaluaciones independientes de los resultados basadas en medidas no estandarizadas, diseñadas específicamente para el estudio. Los resultados muestran diferencias medianas a grandes, pero no significativas, a favor del grupo intervención para el juego libre -0,76 (-1,56 a 0,04) y el lanzamiento del anillo -0,34 (-1,12 a 0,43). Los resultados muestran una diferencia significativa importante a favor del grupo intervención para la autonomía/apoyo de los padres -0,89 (-1,70 a -0,08) y un resultado mediano no significativo a favor del grupo intervención para la autonomía de los padres: lanzamiento del anillo -0,26 (-1,04 a 0,51). Los resultados para la estructura de la parentalidad (es decir, su capacidad para estructurar el juego) muestran resultados contradictorios: ningún efecto para el juego libre 0,00 (-0,77 a 0,77) y un efecto pequeño no significativo para el lanzamiento del anillo -0,34 (-1,12 a 0,44). Wolfe 1981 analizó la repercusión de un programa de parentalidad conductual para la mejoría de las clasificaciones de los investigadores de las habilidades para el manejo de los niños, mediante la subescala de manejo de niños del Parent-Child Interaction Form (PCIF). Las desviaciones estándar no se informaron para ambos brazos, pero los resultados de un análisis multivariado de covarianza muestran una diferencia significativa a favor del grupo intervención (p = 0,01). A1.3 Estrés de los padres Terao 1999 evaluó la efectividad de la terapia de interacción entre padres e hijos sobre el estrés de los padres mediante el Inventario de Estrés de los Padres (Parenting Stress Inventory). El resultado muestra un efecto de pequeño a mediano, no significativo, a favor del grupo intervención -0,36 (-1,04 a 0,31). Resultados en los niños A1.4 Conducta de los niños Terao 1999 midió el comportamiento de los niños mediante el Eyberg Child Behaviour Inventory. Los resultados muestran diferencias significativas importantes que favorecen al grupo intervención en cuanto a la intensidad de los problemas de comportamiento -0,72 (-1,41 a -0,02) y el número de problemas -1,81 (-2,63 a -1,00). Wolfe 1981 evaluó la repercusión sobre el comportamiento de los niños mediante las subescalas de intensidad y de problemas del Eyberg Child Behaviour Inventory. No se informan las desviaciones estándar, pero los resultados de un análisis multivariado de covarianza no muestra una diferencia significativa para la intensidad (p = 0,94) o el número de problemas (p = 0,94) después de controlar por otros factores. Página 7

10 A1.5 Autonomía de los niños Hughes 2004 evaluó la efectividad del Webster-Stratton Incredible Years Program sobre la autonomía de los niños. Se debe señalar que este resultado se evaluó mediante una medida no estandarizada, diseñada específicamente para el estudio. El resultado muestra un resultado mediano no significativo que favorece al grupo control para el juego libre 0,45 (-0,33 a 1,23) y ningún efecto para el lanzamiento del anillo 0,18 (-0,59 a 0,95). Resultados familiares A1.6 Clasificaciones de los asistentes sociales de las necesidades de tratamiento familiar Wolfe 1981 proporcionó una evaluación de las clasificaciones de los asistentes sociales de las necesidades de tratamiento familiar después de la intervención. Los resultados de un análisis multivariado de covarianza no muestran una diferencia significativa entre los dos grupos. SECCIÓN A2. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE TRATAMIENTO QUE UTILIZARON UN GRUPO DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO (n = 4) Resultados de los padres A2.1 Potencial de maltrato infantil Chaffin 2004 comparó un programa de parentalidad grupal comunitario estándar con un programa de entrenamiento individual de interacción entre padres e hijos (PCIT) en el consultorio con respecto al potencial de maltrato infantil, mediante el Child Abuse Potential Inventory. Los resultados no mostraron diferencias entre los dos grupos 0,03 (-0,42 a 0,48). Chaffin 2004 también utilizó el CAPI para medir la rigidez de los padres, el trastorno, la soledad y los problemas con los niños. Los resultados muestran un efecto de pequeño a mediano no significativo a favor del PCIT en la rigidez de los padres 0,41 (-0,04 a 0,86) y los problemas con los niños 0,39 (-0,06 a 0,85). No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a los trastornos de los padres 0,11 (-0,56 a 0,34) o la soledad de los padres 0,05 (-0,49; a 0,40). A2.2 Disciplina de los padres/informes de lesiones Kolko 1996 comparó el uso de entrenamiento cognitivo conductual (TCC) con terapia familiar (TF), en los porcentajes de disciplina y fuerza física y las lesiones físicas informadas por los dos grupos de tratamiento. Hubo significativamente menos porcentajes de fuerza en los niños con TCC que en los de TF (p < 0,007) y la clasificación de los padres también reveló significativamente menos informes para la TCC (p < 0,04). No obstante, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de informes de lesiones reales, sólo hubo un padre que informó una lesión para el grupo TCC y el escaso número de casos impidió la comparación estadística (Kolko 1996)). A2.3 Comportamientos de los padres Chaffin 2004 midió los comportamientos de los padres mediante el Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (en inglés, DPICS). Los resultados muestran una mejoría significativa mediana en el comportamiento positivo de los padres hacia el niño para el grupo de PCIT 0,50 (0,04 a 0,95) y un efecto significativo grande para la reducción del comportamiento negativo del padre hacia el niño 0,75 (0,29 a 1,22). Egan 1983 comparó la efectividad de un programa de parentalidad conductual con un programa de manejo del estrés con respecto a varios aspectos del comportamiento de los padres (ataques verbales, órdenes verbales, razonamiento verbal, órdenes positivas, restricciones punitivas, etc.) mediante la observación conductual y la representación conductual de roles. No se proporcionaron las desviaciones estándar, pero los resultados de un análisis de covarianza indican que hubo cambios significativos a favor del grupo de tratamiento de los niños en sólo tres dominios: observación conductual de los padres sin emitir comentario (p < 0,05) y el cumplimiento seguido de la respuesta positiva de los niños (p < 0,05). Los resultados para el grupo de manejo del estrés muestran una mejoría en el afecto positivo (p < 0,05), las órdenes verbales (p < 0,05) y el afecto positivo de los niños (p < 0,05). A2.4 Ira de los padres Kolko 1996 comparó el uso de entrenamiento cognitivo conductual (TCC) con terapia familiar en la ira de los padres, mediante informes de niños y padres acerca de la gravedad de la ira mostrada por los padres hacia sus niños. Los resultados muestran un efecto significativo grande a favor del grupo de TCC para los informes de los niños de la ira de los padres -1,21 (-1,91 a -0,51) y un efecto mediano pero no significativo a favor del grupo de TCC en los informes de los padres -0,45 (-1,10 a 0,19). A2.7 Competencia de los padres Brunk 1987 comparó la efectividad del entrenamiento de los padres y de la terapia multisistémica en varios aspectos de las estrategias de control de los padres mediante métodos de observación, para evaluar tres patrones de interacción relacionados con el maltrato infantil: efectividad de los padres, incumplimiento pasivo de los niños y falta de respuesta de los padres. Los resultados muestran que las familias que ejercen abandono que recibieron tratamiento multisistémico y las familias abusivas que recibieron entrenamiento de los padres mostraron mejor efectividad/atención de los padres (p < 0,029). No hubo mejorías significativas en la efectividad/acción de los padres o el incumplimiento pasivo de los niños o la falta de respuesta de los padres después del entrenamiento de los padres, pero hubo efectos significativos para la terapia multisistémica en dos dominios del incumplimiento pasivo de los niños ("contacto - atención verbal - contacto" [p = 0,012] y "orientado -acción verbal - orientado" [p = 0,031]) y para un dominio de la falta de respuesta de los padres (atención verbal orientada - orientado). Sin embargo, hubo un efecto significativo anterior y posterior al tratamiento a través de los grupos en las secuencias "orientado - atención verbal - realización de tareas" después del tratamiento (p = 0,035) (no se calculó el tamaño Página 8

11 del efecto ni los intervalos de confianza del 95% porque los autores no informan medias ni desviaciones estándar). A2.8 Resultado del tratamiento Brunk 1987 evaluó tres aspectos del funcionamiento desde la perspectiva del terapeuta y el cliente (individuo; familia; sistema social). Los resultados muestran efectos considerables del tratamiento en dos resultados: se observaron efectos significativos de la interacción anteriores y posteriores al tratamiento para las clasificaciones de los clientes de los problemas del sistema social (p = 0,022) y las clasificaciones de los terapeutas de los problemas familiares (p = 0,007). Los padres que recibieron entrenamiento para padres informaron una disminución significativa en los problemas del sistema social, lo que no ocurrió en los que recibieron terapia multisistémica. Sin embargo, los terapeutas multisistémicos informaron una mayor disminución en los problemas familiares que los terapeutas que entrenaron padres. Además, hubo cinco efectos univariados significativos anteriores y posteriores al tratamiento a través de los grupos. Los padres informaron una disminución en la gravedad de los problemas individuales (p = 0,001) y familiares (p = 0,001) y los terapeutas informaron disminuciones en los problemas individuales (p = 0,001), familiares (p = 0,001) y del sistema social (p = 0,018). Resultados de los niños A2.9 Conducta de los niños Chaffin 2004 midió el comportamiento de los niños mediante el Behaviour Assessment System for Children (en inglés, BASC). Los resultados no muestran diferencias entre los dos grupos para la exteriorización de los problemas 0,06 (-0,39 a 0,51) o la asimilación de los problemas -0,02 (-0,47 a 0,43). Resultados familiares A2.10 Problemas familiares Kolko 1996 comparó el uso del entrenamiento cognitivo conductual (TCC) diseñado para modificar los factores de riesgo asociados con maltrato físico infantil con el uso de terapia familiar para los problemas familiares, mediante la Family Environment Scale. Los resultados muestran un efecto grande significativo a favor del TCC para los problemas familiares informados por el niño -0,96 (-1,64 a -0,28) pero ninguna diferencia entre los dos grupos para los problemas familiares informados por los padres 0,00 (-0,64 a 0,64). Egan 1983 también evaluó el entorno familiar mediante la Family Environment Scale. No hubo desviaciones estándar disponibles para calcular los tamaños del efecto, pero los resultados de un análisis de varianza muestran un resultado significativo a favor del grupo de manejo del estrés para la subescala de conflicto (p < 0,05). A2.11 Eventos de la vida familiar Brunk 1987 midió los eventos familiares mediante el Family Inventory of Life Events. Los resultados muestran efectos significativos anteriores y posteriores al tratamiento a través de ambos grupos (p = 0,011), los padres informan una reducción del estrés general. Egan 1983 midió los eventos familiares mediante la Recent Events Survey. No hubo desviaciones estándar disponibles para calcular los tamaños del efecto, pero los resultados de un análisis de varianza de dos vías muestran un resultado significativo a favor del grupo de manejo del estrés (p < 0,05). DISCUSIÓN En general, sólo dos de los estudios incluidos evaluaron la repercusión directa del programa en medidas objetivas de maltrato infantil. Lo anterior puede reflejar el hecho de que tales evaluaciones requieren seguimiento a largo plazo y la mayoría de los estudios incluidos proporcionaron solamente una evaluación inmediata después de la intervención. Por lo tanto, los datos se extrajeron en un rango de medidas que se pueden utilizar como evaluaciones sustitutas de la parentalidad abusiva. En general, los tamaños de efecto obtenidos son solamente de pequeños a medianos. Además, aunque la mayoría de los resultados favorecieron al grupo intervención, muchos no alcanzaron significación estadística. Este resultado se debió posiblemente a los tamaños pequeños de la muestra en muchos de los estudios incluidos. Sin embargo, debido al gran número de resultados diversos que se utilizaron no fue posible probarlo mediante un metanálisis. Además, hay cierta variabilidad en los resultados entre los ensayos, lo que se puede deber al hecho de que la calidad de los estudios incluidos es variable. Cuatro estudios utilizaron un grupo de tratamiento alternativo en lugar de un grupo control y muchos de los estudios no aportaron detalles acerca del ocultamiento de la asignación o si el análisis se realizó por intención-de-tratar (intention-to-treat analysis). Por lo tanto, los resultados de este estudio se deben considerar con cuidado. En cuanto a la aplicabilidad de los resultados, los estudios incluyeron principalmente padres que ejercen abuso físico, por lo que es posible que los resultados de esta revisión no sean aplicables a los padres que ejercen abandono. Aunque muchos de los artículos incluidos proporcionan información adicional acerca del estado de riesgo más amplio de los padres en cuanto a pobreza, educación y grupo étnico, no está claro en qué medida los padres incluidos fueron homogéneos en cuanto al uso del maltrato físico. Este hecho dificulta conocer exactamente qué grupo de padres que maltratan físicamente tienen mayores probabilidades de beneficiarse de un programa de parentalidad. Los estudios que utilizaron un grupo de tratamiento alternativo (en lugar de un grupo control) permitieron cierta evaluación sobre si los programas que incorporan componentes adicionales dirigidos específicamente a abordar factores como la ira de los padres, la motivación y la interacción entre padres e hijos, son más efectivos que los programas estándar. Aunque muchos de los resultados no alcanzaron importancia, algunos de los tamaños del efecto en la región de 0,3 a 0,4 favorecieron a los programas que tuvieron componentes adicionales o que se basaron en el uso de enfoques teóricos específicamente dirigidos Página 9