El seguro popular de salud en México. Entre los pros y los contras.

Transcripción

1 XXVI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología. Asociación Latinoamericana de Sociología, Guadalajara, El seguro popular de salud en México. Entre los pros y los contras. Eduardo Hernández y Francisco Mercado. Cita: Eduardo Hernández y Francisco Mercado (2007). El seguro popular de salud en México. Entre los pros y los contras. XXVI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología. Asociación Latinoamericana de Sociología, Guadalajara. Dirección estable: Acta Académica es un proyecto académico sin fines de lucro enmarcado en la iniciativa de acceso abierto. Acta Académica fue creado para facilitar a investigadores de todo el mundo el compartir su producción académica. Para crear un perfil gratuitamente o acceder a otros trabajos visite:

2 El Seguro Popular de Salud en México. Entre los pros y los contras. The Popular Health Insurance in Mexico. Between pros and cons. Eduardo Hernández Ibarra y Francisco J Mercado Universidad de Guadalajara Dirección: Jesús Galindo y Villa 2941, Jardines de la Paz. Guadalajara México eduardo_ibarra@hotmail.com 1

3 Resumen Objetivos: Presentar una revisión de los trabajos sobre el Seguro Popular de Salud de México, así como identificar a los autores, el tipo de evaluaciones, y las perspectivas teóricas adoptadas. Material y métodos. La búsqueda y obtención de los datos se llevo a cabo mediante una triangulación de estrategias: 1) revisión de las bases de datos Scielo, Pubmed, Proquest, Ovid, Lasm. 2) utilización de motores de búsqueda como Google Scholar y Copernico Agent y; 3) entrevistas a expertos, cara a cara y a través del correo electrónico. Resultados. Encontramos dos posturas sobre el Seguro Popular de Salud. La primera encabezada por Knaul, Arreola, Mier y Terán, Hernández entre otros, todos ellos cercanos colaboradores del ex secretario de salud Julio Frenk. Se trata de una postura cuantitativa. La otra vertiente se caracteriza por ser crítica del programa al señalar y denunciar sus deficiencias. Sin embargo, no hacen estudios empíricos. La aplicación del programa del Seguro Popular es muy reciente, se observa una concentración en las evaluaciones desde las perspectivas de los administradores y colaboradores del mismo programa. Conclusiones. Dos grupos evalúan al Seguro Popular con dos discursos totalmente opuestos, el primero realiza evaluaciones desde una postura eminentemente positivista y el segundo desde una postura crítica. Ambas excluyen a actores sociales involucrados en las evaluaciones al Seguro Popular. Palabras clave: Seguro Popular de Salud, Protección Social en Salud, sistema de salud México, protección financiera en salud, gasto catastrófico. 2

4 Introducción En el 2003, la Cámara de Diputados aprobó la reforma al sistema de salud mexicano con lo cual se creó el Sistema de Seguridad Social en Salud cuyo brazo operativo es el Seguro Popular de Salud. Esta ley entró en vigor el primero de enero del 2004, bajo el argumento de que era necesario aumentar la protección financiera en salud y reducir el gasto de bolsillo por lo cual el seguro de salud subsidiaría directamente la demanda, y no la oferta como tradicionalmente se venia haciendo (García, et al. 2003). Para sus promotores, la finalidad de este Seguro es brindar servicios de salud a cerca de 48 millones de mexicanos que no están integrados a los sistemas formales de seguridad social y asi evitar que esta población caiga en los llamados gastos catastróficos que llevan a muchos mexicanos a cruzar la línea de pobreza cada año, además de garantizarles el abasto oportuno de 191 medicamentos del cuadro básico (SSA, 2003). Entre 2001 y 2005 los 32 estados de la republica entraron al programa de forma gradual; Durante mucho tiempo el Gobierno del Distrito Federal se opuso a su implementación en la Ciudad de México. Detrás de esta medida subyacian diversos cuestionamientos por parte de academicos, politicos y trabajadores de los servicios. El Seguro Popular de Salud ha sido uno de los programas estrellas de la administración foxista. Esto generó un gran interés tanto a nivel nacional como internacional. Ante la diversidad de posturas sobre el mismo, esta revisión tiene como objetivo evaluar el conjunto de trabajos que se han publicado en torno al Seguro Popular. Metodología La búsqueda y obtención de los datos se llevo a cabo mediante una triangulación de estrategias: Se llevo a cabo una revisión a las bases de datos Scielo, Pubmed, Proquest, Pubmed, Ovid y Lasm.; también se utilizaron los motores de búsqueda Google Scholar y Copernico Agent y; se entrevistaron a expertos, en persona y a través del correo electrónico. El periodo de la revisión fue de agosto del 2006 a mayo del Al recuperar los trabajos se hizo una primera lectura de los resúmenes para, una vez seleccionados hacer una lectura completa y elaborar las matrices. El interés se centro en el autor, las dimensiones evaluadas, la metodología empleada y la perspectiva teórica al que se adscribe la evaluación. Se utilizaron palabras claves para la búsqueda, como Seguro Popular de Salud, Sistema de Protección Social en Salud, sistema de salud 3

5 México, evaluaciones cualitativas, protección financiera en salud, y catastróficos. gastos Resultados En nuestra búsqueda encontramos trabajos sobre el Seguro Popular desde dos vertientes que en teoría son antagónicas. Por un lado se encuentran autores a favor del Seguro Popular quienes a su vez son los encargados del seguro popular ya sea a nivel federal como es el caso del anterior Secretario de Salud Julio Frenk, como sus colaboradores Knaul, Arreola Gustavo Nigenda, Jaime Mier y Terán y Baldemar Hernández, Secretario de Salud y Director del Seguro Popular en el estado de Tabasco. Por otro lado se encuentran los autores críticos al Programa quienes han advertido sobre la inviabilidad técnica, social y financiera del Seguro Popular. Entre ellos encontramos a Laurell, Ugalde, Homedes y López Arellano. Trabajos a favor del Seguro Popular Uno de los argumentos más importantes para el entonces Secretario de Salud Julio Frenk y sus colaboradores, es la relación entre gasto familiar y la salud, fenómeno estudiado por grupos y organismos diversos tales como el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), la Fundación Mexicana para la Salud y el Instituto Nacional de Salud Pública. Estos organismos han mostrado que casi la mitad de la población vive en riesgo financiero por tener que pagar por servicios de salud, por lo tanto se incurre la mayoría de las veces en gasto directo de bolsillo, superior a la capacidad de pago de las familia y a lo que este grupo de autores llama gasto catastrófico en salud (Frenk, 2006). En consecuencia, los trabajos identificados en esta vertiente evalúan el impacto, el riesgo económico, la correlación entre el Seguro Popular y los gastos catastróficos, efectos entre quien cuenta con Seguro Popular y quien no, los índices de justicia de protección financiera y resultados. Solo en un par de estudios se evalúa la percepción y las expectativas de los afiliados. Cabe destacar que todas estas dimensiones, sin excepción, son estudiadas a través de encuestas e indicadores cuantitativos. Knaul & Arreola (2006) ofrecen evidencias de la correlación entre la reducción del gasto catastrófico en salud por parte de los hogares y la expansión del Seguro Popular (SP). Ellos realizan una evaluación a partir de la enfermedad del sistema de salud que consiste en la falta de protección financiera en salud y que lleva a gastos catastróficos y 4

6 sucesivamente a la pobreza. Utilizan el método de análisis de regresión utilizando los datos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) en sus siete versiones entre 1992 y 2004, este periodo abarca la crisis económica de así como la fase piloto del SP y los dos primeros años después de la reforma. Para los autores los resultados del estudio son sugerentes de una reducción del gasto catastrófico asociado a la implementación del Seguro Popular aunque aclaran que los datos no son suficientes para establecer una causalidad. En otra evaluación, Knaul y colaboradores (2005) realizan una evaluación para determinar el impacto de la implementación del Seguro Popular sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares. La fuente de datos para este estudio es la encuesta ENIGH 2000 y la encuesta nacional de aseguramiento y gasto en salud (ENAGS) Los cálculos los basan en proyecciones de la extensión del Seguro Popular bajo diferentes escenarios de cobertura. Los resultados de dichas simulaciones arrojan que aun antes de llegar a la meta del 2010 de cobertura universal del Seguro Popular habrá un impacto significativo en el desempeño del sistema de salud mexicano con una reducción del 40% en el gasto de bolsillo y una reducción de los gastos catastróficos de 3.4 a 1.6%. Por su parte, Hernández, et al. (2002) estudian el Seguro Popular en Tabasco a través de encuestas evalúa los resultados y pretende conocer la percepción que tienen los afiliados, el método que utilizan los autores es un estudio observacional, descriptivo y longitudinal, donde en una primera fase, encuesta a los jefes de familia de la zona y en una segunda aplica un sondeo aleatorio a una de cada 20 viviendas. Partiendo de una población de 13,657 afiliados aplica encuestas a una muestra representativa de 234 personas. Dichas encuestas fueron realizadas por personal de promoción y registro del Seguro Popular. Los resultados que arroja su estudio los presenta a manera de un comparativo entre el primer levantamiento y el segundo; Según estos autores, el Seguro Popular ha registrado un crecimiento de 38% a 50% de familias afiliadas, en cuanto como consideraban la atención recibida en los centros de salud pasando de un 44% de aceptación a un 70% y sobre si la receta había sido cubierta en su totalidad paso de un 17% a un 49% cifras bastante bajas pero que a los autores les parecen alentadoras. En un estudio más reciente, Hernández et al (2005) realiza una evaluación económica del SP en Tabasco donde según el método evaluación de proyectos denominados valor presente neto realiza su estudio en el periodo a partir de las proyecciones de la población total que se esperaría tuviera el estado de Tabasco, una evaluación con 5

7 existencia del Seguro Popular y otra sin la existencia del programa. Según estos autores el Seguro Popular aporta beneficios positivos siempre y cuando sea demandado anualmente por el 30% de la población afiliada y si esta se incrementara tendría beneficios negativos pero aún serian menores que sin la existencia del SP que atendiendo a la misma población con lo que el llama mecanismo tradicional (subsidio a la oferta) obtendría mayores beneficios negativos. Gakidou et al (2006) en una evaluación del impacto de la reforma mexicana de salud exploran los efectos del Seguro Popular desde tres perspectivas, la nacional y estatal, la comunitaria y la individual. El marco conceptual empleado es el denominado esquemas de salud de la OMS. Utiliza como fuente de datos las encuestas ENSA 2000, ENSANut , ENED 2002, entre otras con la finalidad de conocer el perfil de las personas que se afilian al SP y las comunidades donde habitan. Se analizo una muestra del 10% del conteo de población realizado en octubre del 2005, para Gakidou, el SP esta afiliando a la población más pobre, la utilización de este ha aumentado significativamente, por lo tanto lo considera como evidencia positiva. Por su parte Nigenda et al (2003) hace una evaluación del programa piloto donde aplica encuestas en Colima y Campeche en el 2002, donde encuentra que el gasto catastrófico que realizan los hogares, el más importante es el de los medicamentos. En el mismo estudio, realizan un sondeo mediante grupos focales en cuatro estados del país para conocer las expectativas y las ideas sobre el Seguro Popular de Salud. Como resultado encontró que la reducción de los gastos en medicamentos es la mas sentida de las expectativas, ya que refieren que los medicamentos es lo mas caro que hay y por eso recurren a los similares, seguida del abasto asegurado que se vincula con la anterior a si como buena calidad de los medicamentos y un buen trato e información suficiente sobre los tratamientos. El Seguro Popular desde una mirada crítica. En este subapartado encontramos a los autores que son críticos al Seguro Popular de Salud, donde señalan que más allá de ser un programa que beneficie a la población, es un mecanismo donde el gobierno federal renuncia a su responsabilidad de otorgar servicios gratuitos de salud a la población que no tiene acceso a ellos. Denuncian también la inexistencia de condiciones materiales para el funcionamiento óptimo de este nuevo esquema de atención a la salud, ya que prevalece la insuficiencia de infraestructura médica, así como de recursos humanos y financieros para cumplir con las obligaciones que establece la ley para los Sistemas Estatales de Salud y por ultimo 6

8 exponen que la finalidad del Seguro popular de Salud no es otra que encaminar a la privatización de los servicios públicos de salud. El discurso principal de estos autores y los conceptos que manejan son la esencia del derecho a la salud. Para Laurell (2006) no es admisible que las familias tengan que hacer una aportación, que la admisión este sujeta a una cuota ya que esto es condicionar un derecho social, además de promover aun más la segmentación del sistema de salud. Para Laurell lo que esta en crisis no es el sistema de salud en si, sino el modelo económico, que no genera empleos y deprime el salario. Homedes & Ugalde (2005) analiza y evalúa las experiencias relacionadas con la descentralización y la privatización de los sistemas de salud donde exponen que en el caso de México se promueve que los estados contraten en el sector privado servicios médicos cubiertos por el Seguro Popular, siendo el objetivo más importante de las reformas la privatización de los servicios de salud. Para López & Blanco (2005) la propuesta del Seguro Popular no solo es muy limitada sino que les parece regresiva donde la tendencia es hacia una aceleración de los procesos de fragmentación y mercantilización de las instituciones de salud. Por su parte Vargas et al (SE) hace un estudio en Jalisco donde hasta el momento no se conoce ningún estudio previo, en este trabajo se analiza el Seguro Popular por medio de encuestas a cuatro grupos poblacionales: afiliados al SP, no afiliados, personal operativo de las unidades de primer nivel de atención y funcionarios del segundo nivel inscritos al Seguro Popular. Para Vargas, et al, el Seguro popular no es la mejor alternativa para la población que no cuenta con seguridad social por la carencia de infraestructura de salud y la falta de recursos humanos y materiales adecuados, para ofrecer una atención con oportunidad y propone fortalecer los programas ya establecidos y buscar los mecanismos para que estos mismos programas absorban a la población sin seguridad social. Es de destacar que los trabajos encontrados en esta revisión desde la vertiente crítica son teóricos a excepción del de Vargas. Las dimensiones que evalúan estos autores son, la seguridad social, el derecho a la salud, la privatización. Discusión En esta revisión, podemos observar trabajos con discursos totalmente opuestos y que se inscriben a dos posturas teóricas diferentes; por un lado las evaluaciones desde las teorías positivistas. Este género representa la tradición que históricamente ha dominado las evaluaciones que se hacen a los programas de salud. Por lo general se orientan a los 7

9 tomadores de decisiones y a los responsables de las políticas; Las evaluaciones desde esta teoría promueven valores como la eficiencia, la rendición de resultados, los costosbeneficios, distribución de afiliados etc y están dirigidos a las altas esferas desde donde se hacen las políticas, las preguntas frecuentes que se hacen desde esta perspectiva son Se logran los resultados previstos? Son atribuibles al programa? Este programa es la opción más eficiente? Y para responder a dichas preguntas utilizan los métodos cuantitativos, método experimental, encuestas, análisis estadístico y análisis costobeneficio. Por otro lado, encontramos las evaluaciones desde las teorías críticas, que se basan en el pensamiento Marxista y Neomarxista para el cual la razón del ser de la ciencia y la sociología del conflicto están en el diagnóstico y el alivio de la injusticia social, parte del supuesto de que toda posición tomada tiene un trasfondo político y los estudiosos de los fenómenos sociales tienen como principal tarea la de detectar los males de la sociedad, y en consecuencia actuar para transfórmala a través de un eje fundamental que establece relaciones entre el pensar y el hacer, el saber y el actuar. Este tipo de evaluaciones representa los enfoques que son abiertamente ideológicos, donde se promueven los valores de justicia, equidad, empoderamiento y cambio social. Consideraciones Finales En esta revisión nos podemos dar cuenta que hay una producción escasa y es poco aún lo que se ha escrito y evaluado sobre el Seguro Popular a pesar de ser un programa innovador y que sirve para dar lecciones de políticas de salud al resto del mundo (Frenk, 2006). Empero esta revisión da muestra de que las evaluaciones que respaldan al Seguro Popular, entre otras cosas, carecen de la inclusión de todos los actores sociales en torno a la evaluación del programa, además de que la mayoría de las evaluaciones están hechas desde la misma Secretaria de Salud y es de resaltar que quienes realizan las encuestas de estos estudios son los mismos promotores del programa, o los mismos encargados de las afiliar a la población. Donde en su gran mayoría evalúan indicadores económicos y predominan las proyecciones, las cifras de afiliados, distribución de afiliados, proporciones, gastos catastróficos de los hogares, percepción de la atención, pero todas ellas a través de encuestas nacionales, locales y de censos, trabajos todos ellos eminentemente positivistas. Por otro lado, los escasos trabajos críticos al seguro Popular, se quedan a nivel de ensayos y aun no utilizan la riqueza de métodos y técnicas para evaluar desde la teoría crítica o interpretativa. Todo lo anterior, constituye una veta y un campo importante 8

10 para las evaluaciones futuras, evaluaciones donde se exploren a todos los actores sociales involucrados y donde se tome en cuenta su subjetividad. 9

11 Mapa conceptual de la búsqueda de referencias sobre la evaluación al Seguro Popular Proquest, Scielo, Ovid, PubMed, Lasm Seguro Popular de Salud, Sistema de protección Social en Salud, evaluaciones, protección financiera en salud, gasto catastrófico La selección de los artículos y documentos recuperados para evaluar el Seguro popular de salud da cuenta de dos vertientes o grupos en torno al programa Catorce artículos se recuperaron para la vertiente Pro Seguro Popular Siete artículos y/o trabajos se recuperaron para la vertiente crítica al Seguro Popular 10

12 Bibliografía Frenk J. (2006). Bridging the divide: global lessons from evidence-based health policy in Mexico. The Lancet; 368: Hernández, B., Mier y Teran-Suáez, J., Santos-Padrón, H., et al. (2002) Resultados comparativos de la encuesta de diagnóstico de afiliados y no afiliados al seguro popular. Revista Salud en Tabasco. 8 (3): Hernández, B., Mier y Teran-Suáez, J., Santos-Padrón, H., et al. (2005). Evaluación economica del seguro popular de salud en Tabasco. Revista Salud en Tabasco. 11 (2): Homedes N., Ugalde A. (2005). Las reformas de salud neoliberales en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso. Revista Panamericana de Salud Publica. 17(3): Homedes, N.,Ugalde, A. (2005). Why neoliberal health reforms have failed in latin america. Health Policy; 71 (1): Instituto Nacional de Salud Pública (2006). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Informe preliminar. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública. Knaul, F. Arreola, H. Mendez, O. Sesma, S. Murria, C. (2006). Evidence is good for your health system: Reductions in Catastrophic and Impoverishing Health Spending in Mexico. The Lancet (proposed for the Mexico series). Knaul F., Arreola-Ornelas H., Méndez O., et al (2005). Fair Finance and catastrophic health expenditures: The Potencial Impact of the Extensión of Popular. Salud Pública de México: 47(supl 1): Knaul, F. Arreola-Ornelas, H. Méndez, O. (2005). Protección financiera en Salud: México, 1992 a Salud Pública Mex; 47: Knaul F., Arreola H., Borja C., et al, (2003). El Sistema de Protección Social en México: Efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares. En Caleidoscopio de la Salud. Eds. Knaul F. y Nigenda G. FUNSALUD, México, pp Nigenda, G., Orozco, E & Olaiz, G. (2003). La importancia de los medicamentos en la operación del Seguro Popular. En Caleidoscopio de la Salud, Knaul F and Nigenda G (Eds.). FUNSALUD, México, D. F. SSA (2003). Reglas de operación e indicadores de gestión y evaluación de Programa de Salud para Todos (Seguro Popular de Salud). Diario Oficial de la Federación. 26 de mayo. 11

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