Tratamiento ortopédico-ortodóncico de un caso de hipoplasia maxilar severa

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1 61 Rev Esp Ortod 2000; 30: Tratamiento ortopédico-ortodóncico de un caso de hipoplasia maxilar severa JOSÉ CHAQUÉS ASENSI* RESUMEN El tratamiento ortopédico de las maloclusiones de Clase III esqueléticas por hipoplasia maxilar mediante el uso combinado de disyunción y tracción maxilar con máscara facial, ha experimentado un nuevo auge en los últimos años. En el presente artículo presentamos el caso de una paciente prepuberal que mostraba una Clase III esquelética determinada básicamente por una hipoplasia maxilar en sentido transversal y sagital. La paciente fue tratada mediante un abordaje combinado de disyunción maxilar y tracción anterior del maxilar mediante máscara facial, seguido de tratamiento ortodóncico con aparatos fijos. El tratamiento resolvió de forma favorable la discrepancia esquelética así como la maloclusión dentaria. El análisis facial de la paciente al término del tratamiento revela una clara mejoría de las proporciones faciales, así como un excelente resultado estético dentofacial. Palabras clave: Clase III, hipoplasia maxilar, disyunción maxilar, máscara facial, tratamiento ortopédico. Dirección para correspondencia: José Chaqués Asensi Avda. República Argentina, 26-A, 2.º A Sevilla Tel.: Fax: CASO CLÍNICO ABSTRACT José Chaqués Asensi Orthopedic and orthodontic treatment of a patient with a severe maxillary hipoplasia. Orthopaedic treatment of skeletal Class III malocclusions secondary to maxillary hipoplasia through a combined approach of RME and Face mask, has generated new interest in the last few years. In this article, a patient with a skeletal Class III secondary to a sagittal and transverse maxillary hipoplasia is presented. The patient was treated with a combination of RME and Face mask, followed by comprehensive orthodontic treatment with edgewise appliances. The treatment achieved the successful resolution of the skeletal discrepancy as well as of the dental malocclusion. The facial analysis of the patient at the end of the treatment shows a significant improvement of the facial balance as well as an excellent dentofacial esthetic result. Key words: Class III, maxillary hipoplasia, rapid maxillary expansion, face mask, orthopaedic treatment. *Doctor en Medicina y Cirugía Médico estomatólogo Máster en Ortodoncia. Universidad de Cleveland. Estados Unidos Profesor Asociado de Ortodoncia. Universidad de Sevilla Práctica privada en Ortodoncia 63

2 62 Rev Esp Ortod 2000: 30 INTRODUCCIÓN Las maloclusiones de Clase III de origen esquelético debidas a hipoplasia maxilar, exhiben un desarrollo deficiente del maxilar superior en el plano transversal, sagital y, en ocasiones, vertical 1,2. Un protocolo clásico de tratamiento de este tipo de maloclusiones incluye el uso combinado de un aparato de disyunción maxilar y de una máscara facial 3-8. El disyuntor pretende resolver el déficit transverso del maxilar superior, así como la mordida cruzada posterior que habitualmente se asocia al mismo, mediante la apertura de la sutura palatina media. Un efecto de la disyunción, hoy comúnmente admitido, es la proyección hacia delante y hacia abajo del punto A 9. Asimismo, el efecto vinculado de la disyunción sobre las suturas circunmaxilares podría resultar un elemento favorecedor de la tracción anterior del maxilar superior mediante el uso de la máscara facial 7, Por ello, el momento idóneo de iniciar la tracción del maxilar superior es el comienzo de la disyunción maxilar. El efecto ortopédico atribuido a la máscara facial incluye la estimulación del crecimiento aposicional en la superficie posterior de la tuberosidad del maxilar así como sobre las suturas circunmaxilares. El efecto asociado de mesiogresión o desplazamiento anterior del proceso dentoalveolar superior parece hoy innegable, pero en modo alguno supone la negación de la corrección esquelética 12,13. La tracción maxilar se efectúa desde sendos ganchos de tracción vinculados a las bandas de los primeros premolares y situados a la altura de los caninos, hasta los ganchos de la máscara facial mediante elásticos, ejerciendo una fuerza aproximada de 600 g por cada lado. El vector de tracción puede ser modificado fácilmente en aquellas máscaras prefabricadas con ganchos desplazables verticalmente. El vector debe mantener paralelismo con respecto al plano oclusal en aquellos casos de patrón dolicofacial en que resulte deseable el desplazamiento anterior del maxilar sin introducir un componente vertical y/o sin un incremento de la altura facial inferior. En aquellos pacientes con altura facial disminuida y de patrón braquifacial que pueden beneficiarse del movimiento anteroinferior del maxilar y de la subsiguiente rotación posterior mandibular, el vector de tracción elástica debe ser hacia delante y hacia abajo, con una inclinación de 10-30º con respecto al plano oclusal En relación con la estabilidad de los resultados, los estudios de seguimiento a medio y largo plazo indican una recidiva de la corrección sagital de un 25-30% de los casos tras un período de observación de 4 años, consistente en mordida borde a borde o reaparición de la mordida cruzada anterior. Los casos con mejores previsiones de estabilidad son aquellos con altura facial disminuida, ángulo gónico cerrado y vector de crecimiento mandibular de predominio horizontal. Por el contrario, la presencia de indicadores de crecimiento vertical, patrón dolicocefálico, ángulo gónico abierto y altura facial inferior aumentada añaden considerable dificultad al tratamiento, constituyen signos de mal pronóstico, limitan las posibilidades de éxito en el tratamiento ortopédico y, presumiblemente, restan expectativas de estabilidad a largo plazo. CASO CLÍNICO Datos generales Se trata de una paciente de 10 años y 3 meses, prepuberal, cuando acude a nuestra consulta. Refiere un hábito de respiración oral desde la primera infancia. No refiere antecedentes familiares de malformaciones faciales. El motivo de la consulta fue cifrado por su madre como la presencia de una mordida cruzada anterior «Mi hija muerde al revés», desde la primera fase del recambio dentario. Análisis facial La paciente presenta una configuración facial ovoidea, comisura labial estrecha, anchura de la base nasal aumentada y exposición de la esclera por encima de párpado inferior, con escaso relieve del contorno infraorbitario. La dinámica en sonrisa revela una retracción del labio superior, surcos nasogenianos marcados y profundos y apertura del ángulo nasolabial. Los contornos nasal y mentoniano son prominentes y el perfil adopta el clásico aspecto cóncavo característico de la Clase III (Fig. 1). Análisis intraoral La paciente se encuentra en dentición mixta, con persistencia de los caninos deciduales superiores y molares deciduales inferiores. Se observa una mordida cruzada anterior que afecta a todo el grupo incisivo, así como una mordida cruzada posterior bilateral completa que afecta a todas las piezas 64

3 63 Fig. 1. Fotografías extraorales, intraorales y trazado cefalométrico de la paciente antes del tratamiento. 65

4 64 Rev Esp Ortod 2000: 30 Fig. 2. Telerradiografía lateral y radiografía panorámica antes del tratamiento. posteriores erupcionadas. Se trata, por tanto, de un colapso maxilar completo, tanto en el plano transversal como en el sagital y vertical. La arcada superior presenta una configuración anómala y estrecha mientras que la inferior posee una forma más elíptica. Resulta evidente la presencia de compensaciones dentarias, determinada fundamentalmente por la retroinclinación de los incisivos inferiores (Fig. 1). Análisis radiográfico La radiografía panorámica refleja el estadio de dentición mixta en que se encuentra la paciente. Se observa un bloqueo eruptivo del segundo premolar superior izquierdo y un déficit de espacio para la erupción de los caninos superiores. La telerradiografía lateral revela la presencia de una Clase III esquelética por déficit grave del desarrollo anteroposterior del maxilar superior y ligero prognatismo mandibular. Existe un moderado incremento de la altura del tercio inferior, con ángulo gónico moderadamente abierto y cierta tendencia al crecimiento vertical. Se confirma la presencia de compensaciones dentarias, con retroinclinación del incisivo inferior (Fig. 2, Tabla 1). Diagnóstico Se trata de una paciente prepuberal que presenta una Clase III esquelética determinada básicamente por una hipoplasia maxilar en sentido transversal y sagital. Desde el punto de vista dentario, encontramos una Clase III con mordida cruzada anterior completa y mordida cruzada posterior bilateral completa. Plan de tratamiento Se planificó un abordaje combinado de tratamiento ortopédico y ortodóncico. El tratamiento ortopédico consistió en expansión maxilar rápida mediante un disyuntor a cuatro bandas tipo Hyrax sobre los primeros premolares y los primeros molares permanentes. La disyunción se combinó y fue seguida de tracción maxilar mediante máscara facial, con apoyo frontal y mentoniano, para promover el crecimiento sagital del maxilar superior y favorecer la mesialización del proceso dentoalveolar de la arcada superior. El tratamiento ortodóncico habría de simultanearse con el ortopédico, y mantenerse hasta la finalización del caso. El tratamiento se llevaría a cabo sin extracción de piezas permanentes. Secuencia de tratamiento. Progreso La disyunción se completó tras cuatro semanas (siguiendo un ritmo de activación de 1/4 de vuelta al día durante la primera semana y dos 1/4 de vuelta al día durante las siguientes tres semanas) y resolvió de forma favorable la mordida cruzada posterior (Fig. 3). La tracción anterior del maxilar se mantuvo durante diez meses, y corrigió de manera efectiva la 66

5 65 Fig. 3. Fotografías extraorales e intraorales de la paciente durante el tratamiento. Se ha completado la disyunción maxilar y se ha resuelto la mordida cruzada posterior bilateral. Persiste el problema sagital, expresado por la mordida cruzada anterior. mordida cruzada anterior y la relación oclusal de Clase III (Fig. 4). Tres meses después de haberse iniciado el tratamiento, se colocaron brackets en la arcada superior y, dos meses más tarde, en la arcada inferior (prescripción de Roth, ranura de x 0.028). Se alinearon y nivelaron ambas arcadas mediante arcos de y x de Nitinol. Transcurridos doce meses desde el comienzo del tratamiento se dio por finalizado el tratamiento ortopédico, se eliminó el disyuntor y se interrumpió el uso de la máscara facial. Tanto la mordida cruzada anterior como la posterior se encontraban satisfactoriamente resueltas (Fig. 4). Se prosiguió el tratamiento ortodóncico con arcos de acero de x en la arcada superior y de x en la inferior. En ningún momento se utilizaron elásticos de Clase III y sólo al final del tratamiento se utilizaron elásticos anteriores en caja, con escasa colaboración por parte de la paciente. El tiempo total de tratamiento fue de 34 meses. Finalizado el tratamiento, se colocó un retenedor de Hawley en la arcada superior y un retenedor lingual en la arcada inferior. Resultados El análisis facial de la paciente al término del tratamiento revela una clara mejoría de las proporciones faciales. Las prominencias nasal y mentoniana se han incrementado con el crecimiento; no obstante, el contorno labial ha mantenido de forma adecuada su relación anteroposterior. Como consecuencia de ello, el perfil es considerablemente más recto, con mejor soporte dentoalveolar para ambos labios. El ángulo nasolabial se ha cerrado y el grado de protrusión labial ha mejorado de forma notable. La visión frontal en sonrisa expone de manera favorable todos los dientes anteriores y parte de los 67

6 66 Rev Esp Ortod 2000: 30 Fig. 4. Fotografías extraorales e intraorales de la paciente durante el tratamiento. Se mantiene la tracción anterior del maxilar superior mediante el uso de la máscara facial, que logra resolver satisfactoriamente el problema sagital. posteriores, en una relación dentolabial muy estética (Fig. 5). El análisis intraoral refleja una relación oclusal en Clase I tanto a nivel molar como canino, con completa corrección de la mordida cruzada posterior. Asimismo, la mordida cruzada anterior también se resolvió de manera favorable, si bien hubiera sido deseable algo más de sobremordida (Fig. 5). El análisis cefalométrico demuestra una mejoría de la relación sagital maxilomandibular, expresada por un cambio en el ángulo ANB, que pasó de un valor de 7 al comienzo del tratamiento a ser de 1 a la finalización. Igualmente, el análisis de Witts modificó su valor desde 10 al comienzo hasta 2 al término del tratamiento (Fig. 6, Tabla 1). La inclinación axial del incisivo superior se incrementó en 8º con respecto al plano SN mientras que la inclinación del incisivo inferior apenas sufrió modificación, por lo que se puede afirmar que la contribución dentaria a la corrección del resalte negativo fue poco relevante. Todo ello nos permite concluir que la corrección vino determinada fundamentalmente por los cambios esqueléticos. El tercio facial inferior se incrementó levemente; la mandíbula mostró una adecuada contención del crecimiento anteroposterior, con ligero incremento de su crecimiento vertical, sin apertura del ángulo gónico. Las proporciones esqueléticas mejoraron en conjunto de forma notable (Fig. 6, Tabla 1). Discusión El tratamiento ortopédico de las maloclusiones de Clase III esqueléticas por hipoplasia maxilar mediante el uso combinado de disyunción y tracción maxilar con máscara facial, ha experimentado un nuevo auge en los últimos años. Estudios recientes 68

7 67 Fig. 5. Fotografías extraorales, intraorales y trazado cefalométrico al término del período de retención, tres años tras la finalización del tratamiento. 69

8 68 Rev Esp Ortod 2000: 30 Fig. 6. Telerradiografía lateral, radiografía panorámica y superposición total tras la finalización del tratamiento. de gran rigor metodológico indican que los efectos terapéuticos son de carácter mixto, esquelético y dentario. La relación sagital del maxilar superior mejora como consecuencia de la aposición ósea en la superficie posterior de la tuberosidad así como por el remodelado positivo en las suturas circunmaxilares, potenciado por el uso previo del disyuntor. De forma indisoluble parece asociarse un componente de mesialización del proceso dentoalveolar superior, lo que contribuye a la resolución dentaria de la maloclusión en sentido sagital. En el caso que presentamos, ambos componentes parecen haber contribuido a la resolución de la maloclusión, si bien el componente esquelético ha resultado ser, proporcionalmente, el factor determinante del éxito terapéutico. La estabilidad de los resultados ha sido 70

9 69 Tabla 1. Relación de los valores cefalométricos de la paciente antes y después del tratamiento VARIABLE MEDIA PRETRAT. POSTRAT. ANÁLISIS ESQUELÉTICO Relaciones basicraneales SN-FH 5 ± 6 11º 10º N-S-Ba 130 ± 6 130º 135º Relaciones sagitales SNA 82 ± 4 73º 78º SNB 80 ± 4 80º 79º ANB 2 ± 4 7º 1º Prof. max. 90 ± 2 86º 89º Anal. Wits. (mm) 1 ± 1 10 mm 2 mm Relaciones verticales SN/Go-Gn 32 ± 2 31º 33º SN/ANS-PNS 8 ± 3 10º 12º SN-Plano ocl. 16 ± 2 17º 15º N-ANS/ANS-Me (%) 80% ± 6 77,2% 75,1% ANÁLISIS DENTAL 1 sup./sn 103 ± 6 100º 108º 1 sup./na 23 ± 7 23º 30º 1 inf./go-gn 94 ± 3 82º 84º 1 inf./nb 24 ± 8 12º 12º 1 inf./a-pg 2 ± 2 0º 1º Interincisal 132 ± 6 150º 137º Overbite (mm) 2 ± 2 2 mm 1 mm Overjet (mm) 3 ± 2 3 mm 2 mm ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS Labio sup. / pl. estético (mm) 3 ± 1 1 mm 4 mm Labio inf. / pl. estético (mm) 2 ± 1 1 mm 3 mm Ángulo nasolabial º 93º MEDICIONES CLÍNICAS Inc. sup. / labio sup. 3 ± 2 2 mm 6 mm (en reposo) Distancia interlabial (mm) mm 0 mm (en reposo) Exposición gingival (mm) 0 ± 2 0 mm 0 mm Análisis del Bolton Institute. Case Western Reserve University (Cleveland). analizada en estudios de seguimiento a medio plazo 14,15. Un 25-30% de los casos experimentan un grado variable de recidiva que conduce a un restablecimiento de la mordida cruzada anterior, a una relación borde a borde o a la aparición de una mordida abierta de origen esquelético. En nuestro caso, se mantuvo la corrección de la mordida cruzada anterior pero el crecimiento vertical redundó en una mínima sobremordida. La razonable estabilidad de los resultados tres años después del período de retención, una vez finalizada la maduración esquelética de la paciente, nos hacen prever un aceptable grado de estabilidad futura. Asimismo, el excelente engranaje oclusal de los sectores posteriores debe contribuir al mantenimiento de los resultados obtenidos. No obstante, la estabilidad a muy largo plazo es, por el momento, impredecible en el tratamiento de este tipo de maloclusiones. BIBLIOGRAFÍA 1. Ellis E, McNamara JA. Components of adult Class III malocclusion. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA, et al. Components of Class III malocclusions in juveniles and adolescents. Angle Orthod 1986; 56: Nanda R. Biomechanical and clinical considerations of a modified protraction headgear. Am J Orthod 1980; 78: McNamara JA. An orthopedic approach to the treatment of Class III malocclusion in young patients. J Clin Orthod 1987; 9: Turley P. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion and custom protractions headgear. J Clin Orthod 1988; 5: Ngan P, Wei SHY, Hagg U. Effect of protraction headgear on Class III malocclusion. Quintessence Int J 1992; 23: Chong YU, Ive JC, Artun J. Changes following the use of protraction headgear for early correction of Class III malocclusion. Angle Orthod 1996; 66: Ngan P, Hagg U, Yiu C. Treatment response to maxillary expansion and protraction. Eur J Orthod 1996; 66: Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961; 31: Proffit WR, Fields HW. Contemporary Orthodontics a ed. St. Louis: Mosby Year Book 1992: Starnbach H, Bayne D, Cleall J, et al. Facioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1966; 36: Gallager RW, Miranda F, Buschung PH. Maxillary protraction treatment and postreatment effects. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: Pangrazio-Kulbersch V, Berger J, Kersten G. Effects of protraction mechanics on the midface. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114: Williams MD, Sarver DM, Sadowsky PL, et al. Expansión maxilar rápida combinada con máscara de tracción anterior en el tratamiento de la maloclusión de clase III en niños en crecimiento: estudio prospectivo a largo plazo. Semin Orthod 1997; 3: Ngan PW, Hagg U, Yiu C, et al. Respuesta al tratamiento y adaptaciones dentofaciales a largo plazo de la expansión y tracción anterior maxilar. Semin Orthod 1997; 3: