TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LA CLASE III ESQUELETICA UTILIZANDO LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION EN PACIENTES EN CRECIMIENTO

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1 UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA POSGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL PORTAFOLIO DE CASOS CLINICOS TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LA CLASE III ESQUELETICA UTILIZANDO LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION EN PACIENTES EN CRECIMIENTO Autor: Dra. Eugenia León Echeverría Tutor: Dr. Brily Antonio Porras Céspedes Junio,

2 1. INTRODUCCION El presente trabajo es un portafolio de casos clínicos sobre la biomecánica recomendada en ortodoncia para el tratamiento ortopédico de las maloclusiones de Clase III esqueléticas en pacientes que se encuentran en la etapa de crecimiento utilizando la máscara facial de protracción. Para la utilización de esta opción de tratamiento se debe tomar en cuenta el conocimiento del ortodoncista, la clasificación de la maloclusión de Clase III, el perfil y la edad del mismo entre otros aspectos importantes. En virtud de lo mencionado anteriormente nace la inquietud de la presente, cuya finalidad es destacar la importancia de realizar un tratamiento interceptivo y preventivo en pacientes en crecimiento con esta maloclusión y así lograr mejorar un problema esquelético que implica una serie de factores faciales y dentales que muchas veces se ven reflejados en trastornos psicosociales y de desarrollo intelectual de los pacientes durante su etapa escolar. Las maloclusiones de Clase III o mesioclusión, según la clasificación de Angle, se caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria inferior respecto a la superior; debido a esta mesialización hay una relación anómala de los incisivos con mordida cruzada anterior, o en casos más ligeros contacto borde a borde de los incisivos. (Uribe, 2010) 21 Según Nanda 17 en su libro en el 2007 refiere que esta displasia facial incluye una variedad de tipos maloclusivos cuantitativa y cualitativamente distintos como pueden ser un prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación de ambos, dependiendo de la variación de las relaciones ánteroposteriores de la mandíbula. No hay duda que existe una gran variedad de configuraciones dentales y esqueléticas que pueden llevar a la manifestación clínica de la maloclusión Clase III. Guyer 9 (1986), entre otros, han notado que en una muestra de niños entre 5 y 15 años de edad, quienes tenían maloclusiones Clase III, alrededor del 25% tenían simple retrusión - 2 -

3 esquelética maxilar mientras un 20% tenían simple prognatismo mandibular. Un 20% más presentaban una combinación de estas dos relaciones. Más aún, el 40% de la muestra tenía un exceso en la altura facial ánteroinferior. (Mc Namara, 1995) 14 La disminución del crecimiento nasomaxilar en sentido ánteroposterior y transversal es un problema del crecimiento y de desarrollo que produce una relación máxilomandibular anormal. Entre las características clínicas extraorales de la clase III se encuentran una depresión en el tercio medio de la cara, esto se debe a la falta de desarrollo del hueso maxilar. (Proffit, 1994) 18 Es por eso que uno de los tipos de maloclusión más difíciles de tratar es la Clase III, por eso los pacientes con esta maloclusión son derivados para el tratamiento temprano. Sin embargo, el resultado de diversos protocolos de tratamiento precoz pueden ser favorables o no, de acuerdo con la gravedad del problema, la historia familiar y respiratoria del paciente y la edad en que se inicia el tratamiento. (Graber, 2006) 8 En un artículo de la revista Acta Odontológica 7 del 2006 se comenta que en la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las maloclusiones Clase III, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo cráneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizados en beneficio del paciente. Su objetivo es crear un ambiente más favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial. El papel más importante para el éxito de un tratamiento ortopédico en la corrección de la maloclusión de Clase III en pacientes en crecimiento, adicional al diagnóstico, lo juega definitivamente la cooperación del paciente y su ámbito familiar. El tratamiento ortopédico se refiere a la redirección del crecimiento de las bases óseas o maxilares y tiene sus límites, se realiza a lo largo del crecimiento activo del paciente. Si esta maloclusión no se tratara en la edad adecuada podría solamente corregirse con tratamiento quirúrgico en casos severos. (Echarri, 2009) 5 Es por eso que el tratamiento ortopédico temprano en este tipo de pacientes se hace necesario y puede comenzarse según los estudios a partir de los 5 años de edad

4 2. JUSTIFICACION La utilización de la máscara facial de protracción en las Clases III esqueléticas, en pacientes en crecimiento, sigue siendo la mejor opción de tratamiento, ya que no sólo se guía el crecimiento de los maxilares sino que se produce un cambio estético facial importante y una mejor relación dental lo que da como resultado un equilibrio en el sistema estomatógnatico para un buen desarrollo de sus partes. Esto funciona bien en muchos casos y tomando en cuenta la actitud, cooperación, herencia, deficiencia esquelética del paciente y por supuesto su patrón de crecimiento, es una opción correctiva logrando cambios esqueletales importantes los cuales a futuro nos van a simplificar el tratamiento de ortodoncia y evitar posibles extracciones como también una cirugía ortognática al finalizar su período de crecimiento o bien realizar una intervención quirúrgica menos compleja. La maloclusión de Clase III ocurre aproximadamente en el 1% de la población norteamericana y los pacientes que pertenecen a esta clase representan el 5% de los pacientes ortodóncicos típicos en los Estados Unidos. Este tipo de maloclusión es mucho más prevalente en otras regiones del mundo, en particular en los países asiáticos como Japón, Taiwán y Corea. Tal vez el porcentaje de incidencia no es tan significativo pero con sólo poder darle un adecuado manejo ortodóncico a estos pacientes, es un gran aporte para la salud bucodental y el desarrollo oclusal de los niños en la sociedad. (Da Silva, 2005) 6 Desde una perspectiva teórica, sería apropiado seleccionar una modalidad de tratamiento que se ajustara a las necesidades de cada individuo. Sin embargo, la naturaleza de la respuesta al tratamiento producida por la máscara facial y la edad en la cual esta terapia es iniciada, indican el uso de este aparato en un amplio rango de problemas de Clase III en pacientes jóvenes

5 3. ANTECEDENTES En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las maloclusiones, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo cráneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente más favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial. Según la Dra. Da Silva 7 en el 2006 en su artículo sobre corrección de una maloclusión Clase III con ortopedia-ortodoncia reportó un caso clínico donde utilizó la máscara facial de protracción en una niña de 7 años de edad con un diagnóstico de Clase III esquelética. La maxila por medio de la máscara facial de protracción se tracciona con ligas de 14 y 16 onzas por lado por un período de 5 meses. La doctora refiere que la edad y la cooperación del paciente es la clave para el éxito del tratamiento. Hickham 10 (1991) y Merwin 15 y cols (1997) aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios esqueléticos que movimientos dentarios. También con el fin de determinar la edad adecuada para aplicar fuerzas al maxilar, utilizó dos grupos uno menor y otro mayor de 8 años, su intención era obtener más efectos esqueléticos. Sus resultados reportaron cambios similares en ambos grupos al igual que los obtenidos por Takada 20 y cols, quienes presentaron resultados terapéuticos similares entre el grupo prepuberal años y puberal años en pacientes mujeres, tratadas con un aparato de protracción maxilar combinado con mentonera, el autor sugiere que en edades postpuberales no se obtienen resultados ortopédicos significativos. Kluemper 11 y cols (2000) recomiendan iniciar el tratamiento en el período comprendido entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas circunmaxilares, la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la premisa que el aplicar tensión a éstas suturas inmaduras, es un estímulo para la formación de nuevo hueso

6 Campbell (1983) afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III debería llevarse a cabo en la práctica ortodóncica contemporánea e instaurar un tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes

7 4. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL 1. Evaluar los beneficios de la utilización de la máscara facial de protracción como tratamiento ortopédico en pacientes en crecimiento para la corrección de la maloclusión de Clase III esquelética. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar los objetivos terapéuticos en un tratamiento ortopédico de una maloclusión de Clase III. 2. Explicar los componentes de la máscara facial de protracción. 3. Determinar el uso de la máscara facial de protracción. 4. Analizar las fases del tratamiento al utilizar la máscara facial de protracción. 5. Identificar los beneficios de la máscara facial de protracción sobre las estructuras óseas y dentales como tratamiento para la corrección de una Clase III esquelética en pacientes en crecimiento

8 5. MARCO CONCEPTUAL 5.1 DEFINICION Y CLASIFICACION DE MALOCLUSION CLASE III Angle 3 (1899), las definió como aquellas caracterizadas por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular respecto a la maxilar tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar ocluyendo distal al surco del primer molar mandibular. a. b. Ilustración 1. Comparación de una relación molar de Clase III(a) y una con una relación molar Clase I.(b) Fuente: Posteriormente fue modificada por Anderson (1973) quien la divide en tres grupos, denominados tipos, en función a la relación que presentan los incisivos. Tipo 1: Los incisivos maxilares y mandibulares pueden encontrarse con buen alineamiento, pero se presentan en relación borde a borde o ligeramente cruzados. Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiñados y en posición lingual respecto a los maxilares. Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden estar apiñados, arco mandibular bien desarrollado con dientes bien alineados y en posición labial con respecto a los maxilares. Se presenta una sobremordida horizontal negativa y la deformidad facial acentuada

9 Clase III Subdivisión: Cuando la relación sagital de los primeros molares permanentes es de un lado Clase I y del otro Clase III Según Canut 3 también es posible distinguir tres tipos distintos de Clase III: 1. Clase III verdaderas: responden a una displasia ósea, hay una desproporción de las bases óseas, mandíbula grande y maxilar pequeño. Ilustración 2. Clase III dental verdadera por posible retrusión maxilar con mordida cruzada anterior. Fuente: 2. Clase III falsa o seudoprogenie: es caracterizada por un adelantamiento funcional de la mandíbula en el cierre oclusal. Existe una retroinclinación de los incisivos superiores o la proinclinación de los incisivos inferiores interfiere en el contacto oclusal fisiológico y fuerza a los cóndilos a mesializarse para lograr establecer la oclusión máxima o habitual. Ilustración 3. Clase III dental falsa o pseudoprogenie con una mordida anterior borde a borde. Fuente: 3. Mordida cruzada anterior: en que la anomalía está circunscrita a la oclusión invertida de los incisivos por linguoversión de la corona de los superiores con vestibularización de los inferiores o sin ella

10 5.2 ETIOPATOGENIA Desarrollo de la dentición primaria en las maloclusiones CIII Van der Linden 23 (1983) describe la secuencia de eventos que suceden a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo de la dentición y que caracterizan a las maloclusiones Clase III: a. Dentición primaria. En una maloclusión Clase III podremos encontrar las siguientes características: o o o El arco dentario mandibular se encuentra en una posición mucho más adelantada con relación al maxilar. Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente respecto a los maxilares, estableciéndose un marcado escalón mesial. Se observa una relación transversal adecuada entre ambos maxilares. o Los incisivos y caninos mandibulares están situados en una posición adelantada respecto a los maxilares. Se observa una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una sobremordida horizontal de mordida cruzada. b. Dentición mixta. Durante este período de dentición, la maloclusión se agrava considerablemente. o o o Se sigue manteniendo una posición adelantada del arco mandibular con relación al maxilar. La presencia de una sobremordida horizontal negativa en la relación incisiva y canina. Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las superficies linguales de los incisivos mandibulares, atrapando al maxilar superior y frenado su crecimiento normal

11 o Durante este período el primer molar permanente mandibular ocluye mesialmente respecto al maxilar, siendo muy pequeña la superficie de contacto entre ellos. o El volumen de los dientes presentes, agenesia de incisivos maxilares y presencia de supernumerarios mandibulares también podrían favorecer a una mordida cruzada anterior. HERENCIA En las maloclusiones Clase III interviene mucho la herencia y afecta más a ciertas razas sobretodo la oriental. La influencia de la herencia en la aparición de esta displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relación cráneofacial en gemelos han suministrado información útil concerniente al papel de la herencia en la maloclusión. Así, se señala la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos sólo una pareja presentó maloclusión. (Canut, 2000) 3 Ilustración 10. Perfil de un paciente Clase III con proyección de pómulos deficiente. Fuente:

12 PAPEL DE LA LENGUA Fränkel propuso la importancia del factor lingual en la patogénesis de las clases III. Partiendo de la hipótesis del carácter reactivo de los centros de crecimiento mandibular y sobre todo del cóndilo a las influencias del medio ambiente oral, la posición de la lengua tiene posibilidades de afectar el crecimiento de la mandíbula. Ya que una lengua baja y aplanada sobre la arcada inferior es considerada un factor local de crecimiento anormal de la mandíbula. Esta posición puede ser adquirida por la presencia de una hipertrofia amígdalar o adenoidea creando una obstrucción nasal lo que llevaría como consecuencia una respiración netamente oral provocando el descenso de la lengua. Y como consecuencia la falta de contacto de la lengua con la bóveda palatina y la arcada dentaria superior condiciona una hipoplasia progresiva del maxilar superior que se comprime sagital y transversalmente. (Graber, 2006) 8 Ilustración 11. Lengua baja y aplanada lo que provoca un crecimiento anormal de la mandíbula. Fuente: ANALISIS INTRAORAL En la exploración directa existen seis aspectos de la oclusión a tomar en cuenta:(canut, 2000)

13 a. Oclusion céntrica y habitual Lo más importante es valorar el contacto de los bordes incisales en una mordida cruzada anterior, porque si el paciente es capaz de establecer contacto entre los incisivos aunque en oclusión habitual esté cruzada se trata de una pseudoclase III por adelantamiento funcional de la mandíbula. Si coinciden la oclusión habitual con la oclusión céntrica y la desviación es grande, el tratamiento es de peor pronóstico. Ilustración 12. Paciente con mordida cruzada anterior y capaz de establecer contacto borde a borde en relación céntrica. Fuente: b. Inclinación incisal y resalte La inclinación axial de los incisivos inferiores marca las posibilidades de corregir el resalte manteniendo la relación adecuada entre dientes y las bases óseas de soporte. Podría darse el ejemplo de que los incisivos inferiores estén en protrusión con diastemas mesial al canino y los superiores rectos sobre su base maxilar, la mecánica en estos casos es de retroinclinar los inferiores y proinclinar los superiores para corregir la mordida cruzada por tanto es un caso de buen pronóstico porque es un problema más dental que esquelético. Otro ejemplo sería que se encontrara los incisivos superiores ya proinclinados y los inferiores retroinclinados tratando de compensar la mordida cruzada existente, pero aquí la base mandibular está más adelantada que la base maxilar por lo que la maloclusión es considerada más esquelética que dental

14 En esta situación no es aconsejable actuar sobre las coronas de los incisivos inferiores, sino realizar una acción ortopédica sobre el maxilar si el paciente estuviera en etapa de crecimiento o quirúrgica si ya le paso la etapa. c. Relación intermaxilar En esta relación se cuantifica las relaciones molares y caninas. La cuantía de la mesioclusión marca la gravedad de la maloclusión junto con el grado negativo de mordida cruzada anterior. d. Relación transversal Los problemas transversales son muy frecuentes en las clases III debido a ciertas circunstancias causales que coinciden en la misma maloclusión: 1. La desviación y mesialización funcional de la mandíbula condiciona que la arcada inferior resulte más ancha transversalmente por estar adelantada con respecto a su antagonista. 2. La presencia de una lengua baja que descansa sobre la parte interna de la apófisis alveolar inferior provoca una dilatación de la arcada dentaria mandibular y la falta de soporte lingual de la bóveda palatina propicia un colapso de la arcada superior por la presión de la musculatura del buccionador. Lo que da como resultado mordida cruzada transversal uni o bilateral. Ilustración 13. Presencia de mordida cruzada anterior y mordida cruzada posterior unilateral. Fuente:

15 e. Relación vertical Es muy variable. Depende del tipo de maloclusión, ya que en una pseudoclase III una sobremordida vertical aumentada podría suceder porque los cóndilos se han desplazado hacia adelante y al mismo tiempo han girado hacia adelante y arriba dejando una sobremordida vertical excesiva. f. Discrepancia volumétrica Existen dos tipos de problemas volumétricos presentes en las clases III según la arcada. En la arcada inferior por ser un arco amplio es frecuente que existan grandes espacios interproximales lo que es un mal pronóstico por corresponder a prognatismos graves. En la arcada superior muchas veces esta comprimida transversal y sagitalmente por lo que el apiñamiento es un hallazgo común afectando sobre todo a los caninos permanentes. 5.4 CARACTERISTICAS FACIALES Según Canut no se ha podido determinar que exista un tipo facial que predomine en los pacientes con maloclusión de clases III verdaderas, presentándose la misma proporción de pacientes con crecimientos meso, braqui o dólicofaciales que en la población normal. Por su parte según Canut 3 y Varela 22, los crecimientos faciales predominantes son los braqui y dolicofaciales. Existe tendencia braquicéfala en pacientes con mandíbula aumentada de tamaño y protrusiva (Canut, 2001). 3 Hay una disminución de la convexidad facial, aplanamiento de la región suborbitaria, perfiles más cóncavos (debido a la retrusión maxilar o al prognatismo mandibular), mentones prominentes, comisuras caídas, tercio inferior aumentado, labio superior hundido y ángulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto. El labio inferior no es protrusivo a diferencia de las pseudoclases III en la cuales se observa una protrusión del labio inferior debido a la mesialización funcional y la rotación anterior de la mandíbula

16 Ilustración 14. Crecimiento dolicofacial, perfil cóncavo, mentón aumentado, tercio inferior aumentado. Fuente: CLASIFICACION CEFALOMETRICA Hogeman y Sanborn (Canut, 2000) 3 esquelética puede presentar: establecieron que cefalométricamente una CIII a. Maxilar normal y mandíbula en protrusión. b. Maxilar en retrusión y mandíbula normal. c. Maxilar y mandíbula normal. d. Maxilar en retrusión y mandíbula en protrusión. Posteriormente Rakosi propuso una nueva clasificación morfológica en la que menciona que una clase III se puede deber a: a. Clase III por relación dentoalveolar anómala b. Clase III por base mandibular larga c. Clase III por maxilar corto d. Clase III por mandíbula grande y maxilar pequeño e. Clase III por interferencia oclusal

17 5.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debemos diferenciar entre varias condiciones para poder dar un tratamiento adecuado a este tipo de maloclusión (Canut) 3 : - Mordida cruzada simple. - Seudoprogenie o pseudoclase III. - Clase III esquelética. - Clase III quirúrgica. 5.7 DIFERENCIAS ENTRE UNA CLASE III VERDADERA Y UNA PSEUDOCLASE III Clases III Verdaderas Influyen factores hereditarios, ambientales y epigenéticos. El labio superior hundido por deficiencia maxilar, y el inferior generalmente no está protrusivo. El tratamiento puede ser ortodóntico, quirúrgico u ortopédico. Su manejo es más complejo y su pronóstico más reservado. Tratamiento más largo. Sobremordida vertical puede ser normal, borde a borde o levemente aumentada. Pseudoclases III Se da por un adelantamiento funcional de la mandíbula. Generalmente se observa labio inferior protruído, debido a la rotación anterior mandibular. El tratamiento generalmente es ortodóntico. Manejo más simple y pronóstico más favorable. Menor duración de tratamiento. Sobremordida vertical generalmente muy aumentada por la rotación anterior mandibular. Tabla 1. Diferencias entre clase III y pseudoclase III. Fuente: Dr. Osvaldo Fernández

18 5.8 CRECIMIENTO EN LAS CLASES III Hay una estrecha relación entre el factor dentario y el crecimiento mandibular ya que al haber una mordida cruzada anterior ésta bloquea no sólo la función incisal sino también el desarrollo del maxilar superior que con el tiempo sufre un retrognatismo basal. La mandíbula se ve afectada pues no hay un factor oclusal que se oponga o prevenga el total desarrollo de su potencial de crecimiento. El crecimiento de las clases III esqueléticas viene caracterizado por un maxilar superior retrognático y de menor capacidad de crecimiento y una mandíbula que crece más de lo correspondiente a la edad y sexo del individuo. (Moyers, 1996) 16 En el tratamiento de las clases III, el crecimiento mandibular es un peligroso enemigo al que a veces ni siquiera se le ve venir, por eso lo difícil de predecir cuándo cesará y cuánto crecerá la mandíbula y de ahí lo complicado de la estabilidad correctiva. Porque no se sabe cuándo puede reaparecer un nuevo brote de crecimiento mandibular en paciente que están en su etapa de crecimiento. 5.9 OBJETIVOS TERAPEUTICOS Los objetivos del tratamiento consisten en corregir las consecuencias derivadas de una mordida cruzada anterior. Entonces va dirigido al desequilibrio de las fuerzas masticatorias. La oclusión invertida de los incisivos altera la mecánica mandibular bloqueando los movimientos de lateralidad. (Canut, 2000) 3. Lo que hace que el paciente se convierta en un masticador vertical con movimientos de apertura y cierre. La disfunción oclusal repercute en los tejidos de sostén, musculatura y ATM. La restricción de la movilidad mandibular aparte de afectar la masticación, también repercute en la fonación. Esto debido al déficit articular de los dientes anteriores malocluidos y bloqueados. La prominencia de la mandíbula y el retrognatismo maxilar crean un problema estético facial y dental, produciendo en el paciente un perfil cóncavo con el labio inferior y la barbilla prominente. La deformidad facial crea un aspecto agresivo

19 La estética dentaria no siempre se ve afectada, sólo en casos de que exista compresión maxilar que va a favorecer el apiñamiento. El tratamiento ortodóncico de las clases III va a ser de carácter rehabilitador de la función estomatognática. El tratamiento va dirigido a la corrección de la mordida cruzada anterior, mediante el movimiento labial de los incisivos superiores y el movimiento lingual de los inferiores o la acción ortopédica sobre los maxilares. (Bishara, 2001) 1 En niños el tratamiento de elección va a consistir en mover el maxilar superior a una posición más ánteroinferior, con lo que también se incrementará su tamaño al añadirse tejido óseo a las suturas posteriores. El aparato de elección es la máscara facial de protracción que va anclada a la frente y el mentón ejerciendo su fuerza sobre el maxilar superior a través de elásticos fijados a una férula maxilar para producir la movilización dental y desplazamiento del maxilar. Beneficios del tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento temprano: (Chávez, 2006) 4 a. Cuando se diagnostica una maloclusión Clase III en dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden hacerse en edad temprana. b. Aumentar la autoestima y la satisfacción de los padres. c. Mientras más joven es el paciente mayor es su cooperación. d. La intervención ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía facial, logrando un mejor resultado. e. El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede implementar en dentición primaria y en dentición mixta. f. Disminuir el potencial de daño a las estructuras dentarias (resorción, descalcificación, trauma etc.) g. Evitar el riesgo de problemas periodontales en los incisivos mandibulares causados por la oclusión traumática

20 h. Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes. i. Prevenir la mordida cruzada posterior funcional y los hábitos como el bruxismo que puede desarrollarse a partir de interferencias anteriores o posteriores. j. Ganar espacio para la erupción de caninos. La cual puede ser causada por la retroinclinación de incisivos maxilares y por la hipoplasia del maxilar MASCARA FACIAL DE PROTRACCION A pesar que la máscara ha estado disponible por más de 100 años (Potperchenigg l875, Jackson 1904) sorpresivamente pocos estudios han analizado los efectos tempranos producidos por la misma. La máscara facial fue descrita por primera vez en Alemania hace más de 100 años por Oppenheim. Este después de observar los efectos de la mentonera notó que no era posible restringir el crecimiento mandibular. Además para ese entonces se creía que las Clase III eran causadas por un prognatismo mandibular. Por tanto Oppenheim analizando sus pacientes tuvo la idea de protraer la maxila en base a dos vástagos que salían del apoyo mental de la mentonera. A estos vástagos se enganchaban los elásticos que salían de los primeros molares superiores. (Mc Namara, 1995) 14 Ilustración 15. Modificación de la mentonera de Oppenheim para la tracción del maxilar con elásticos que salen de los molares superiores. Fuente: Mc Namara

21 Fue Delaire (l971- l976) que la empieza a estudiar en profundidad con los efectos que producía, en donde este indica a qué edad aproximadamente se debe usar, el tiempo de uso, la cantidad de fuerza a emplear y sobre todo si de acuerdo a la severidad de la maloclusión de clase III y el uso de la misma, va a ser efectiva. Ilustración 4. Máscara utilizada por Delaire. Fuente: Los últimos cambios han sido realizados por Henri Petit (l982 - l991), en donde éste le modifica el diseño y propone un tiempo de uso más corto y el uso de fuerzas pesadas. Ilustración 5. Máscara facial de Petit. Fuente: En 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansión adherido con cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar con la que pretendería abrir la sutura para mejorar la tracción del maxilar

22 Ilustración 6. Férula adherida. Componentes: Hyrax con planos acrilícos y ganchos de tracción. Fuente: Dra. Natalia González La máscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusión esquelética de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente. COMPONENTES DE LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION Los componentes que se involucran en el tratamiento son: la máscara facial en sí, una férula de expansión maxilar de adhesión directa y elásticos gruesos. (Uribe, 2010) 21 El enfoque de Delaire involucra el aplicar tracción a las suturas maxilares, mientras se empuja de forma recíproca la mandíbula y la frente a través del anclaje proporcionado por la máscara facial. Este enfoque proporciona una reposición de los huesos del complejo cráneofacial a una mayor extensión que la que podría ser alcanzada mediante métodos ortodóncicos tradicionales. Máscara facial El diseño de Petit contiene un solo vástago en la línea media conectado a dos almohadillas, una que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentón. Además, los elásticos son conectados a un aditamento transverso ajustable

23 Ilustración 19. Vista de perfil de la máscara facial de protracción de Petit. Fuente: Mc Namara, 1995 Férula Maxilar de Adhesión Directa El segundo componente de este sistema de aparato es la férula maxilar, la cual es un aparato de acrílico y alambre de expansión maxilar, que va cementado directamente a la dentición posterior. Ilustración 20. Férula maxilar de adhesión directa. Fuente: Mc Namara, 1995 En los pacientes en dentición mixta, la férula usualmente cubre los primeros y segundos molares deciduos y los primeros molares permanentes. Los ganchos para los elásticos se ubican en el segmento anterior del aparato en la región de los primeros molares deciduos superiores (D s). En los casos en los cuales sólo hay dentición decidua presente, la férula puede involucrar el canino superior, así como a los molares deciduos. En estos casos, los ganchos para los elásticos son fabricados adyacentes a los caninos maxilares deciduos. (Mc Namara, 1995)

24 Pero si va hacer utilizada en pacientes con dentición mixta habría que hacer ciertas modificaciones como por ejemplo si los segundos molares permanentes ya han erupcionado, será necesario colocar un apoyo oclusal en estos dientes para prevenir la sobrerupción de los mismos durante el uso del aparato. El armazón metálico no deberá extenderse para involucrar a los segundos molares en la porción posterior, debido a que existe el peligro de abrir la mordida. Se pueden realizar también modificaciones en la posición de los ganchos de la máscara facial, dependiendo de la dirección de la fuerza deseada. Si se desea producir una fuerza hacia abajo en el maxilar, los ganchos de la máscara facial son colocados a varias alturas en el vestíbulo maxilar. Si se desea una tracción más horizontal, los ganchos son colocados adyacentes al acrílico, cerca de la superficie oclusal. El factor limitante con relación a la dirección de la tracción es la posición relativa del labio superior e inferior. Ilustración 21. Posición de los ganchos para la tracción de la máscara facial de protracción a nivel de las primeras molares deciduas. Fuente: Mc Namara, 1995 Dentro del contexto de la terapia con máscara facial, el efecto presumible de la expansión es desarticular el sistema sutural maxilar, aumentando de este modo el efecto ortopédico de la máscara facial haciendo que los ajustes suturales ocurran más fácilmente. El efecto de la férula maxilar de abrir la mordida también puede reducir la tendencia hacia la extrusión de los dientes posteriores, que ha sido observada utilizando el diseño con bandas de este tipo de aparatos

25 Tracción Elástica La máscara facial es asegurada a la cara por los elásticos estirados, que van desde los ganchos en la férula maxilar a la barra transversa de la máscara facial. (López, 2005) 12 Se generan fuerzas pesadas generalmente a través del uso de una secuencia de elásticos, resultando finalmente en una fuerza de 14 onzas. También se pueden utilizar fuerzas ligeras durante el período de ajuste inicial, pero estas fuerzas deberán ir aumentando a medida que el paciente se ajusta al aparato. Ilustración 22. Vista frontal de la máscara con el uso de los elásticos sobre la barra trasversa a nivel del plano oclusal. Fuente: TIEMPO DE INICIO DE LA PROTRACCION DEL MAXILAR Con relación al tiempo más apropiado para realizar la protracción del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular. Según Mc Namara 14 se recomienda iniciar el procedimiento antes de los nueve años (dentición mixta temprana) para producir más cambios esqueléticos y menos movimiento dentario. Saadia 19 (2001) por su parte recomienda también comenzar tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que se cuente con la cooperación del paciente en parte debido al potencial de la sutura circunmaxilar

26 FASES DEL TRATAMIENTO El tratamiento con máscara facial comprende tres fases:(uribe, 2010) 21 1) Expansión palatina Se ha reportado que la expansión maxilar produce cambios en la dimensión transversal y ánteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A. La expansión no sólo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares. Mc Namara (1995) sugieren que la expansión "desarticula" el sistema sutural maxilar, aumentando el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las modificaciones suturales ocurran más fácilmente. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser observada durante la expansión, la cual se debe presumiblemente al armazón rígido del aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior. El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversa, sino que también produce cambios en las dimensiones ánteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrílico actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida posteriormente, facilitando la corrección de las mordidas cruzadas anteriores. Los aparatos de expansión comúnmente utilizados para acompañar la protracción maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas y presenta de 2-3 mm de acrílico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes. Activación de la Férula La distancia máxima que se puede activar el tornillo intraoralmente es un cuarto de vuelta, lo que corresponde a 90º ó 0.25 mm

27 Entonces lo que correspondería activar para la tracción anterior con la máscara facial de protracción es una vuelta (90º) en la mañana y otra en la tarde, lo que equivale a 0.5 mm diarios. Lo suficiente para que se logre el comienzo de la apertura gradual de la sutura media palatina. La apertura de la sutura se produce en forma triangular, en sentido ánteroposterior, teniendo como vértice la zona de los procesos palatinos y la base en la zona de los incisivos centrales superiores, sitio donde se produce un diastema amplio. (Uribe, 2010) 21 Para liberar el sistema sutural circunmaxilar y facilitar presumiblemente la respuesta del maxilar a la tracción anterior de la máscara facial se debe activar la férula una vez dos veces al día por ocho días. Por supuesto los pacientes deberán ser instruidos para que mantengan un alto nivel de higiene oral y reporten inmediatamente cualquier indicación de que la férula de adhesión directa se ha aflojado en cualquier área. El paciente deberá ser visto al inicio a los ocho días posteriores a la colocación e iniciación de la activación de la férula para ver el comportamiento y el manejo adecuado de la activación por parte de los padres o encargados, después cada 3 ó 5 semanas para revisar la condición de la férula y evaluar los cambios en los tejidos duros y blandos. 2) Protracción maxilar Una vez realizada la expansión maxilar se inicia la fase de protracción, con la máscara facial. Ésta se encuentra sujeta a la cara por medio de elásticos estirados, que van desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa de la máscara facial. En esta fase hay que valorar muy bien la maduración ósea y dental que tiene el paciente para poder lograr el éxito de la protracción. Una guía útil para decidir cuándo empezar el tratamiento es la presencia con buen soporte radicular de los segundos molares deciduos o de los primeros molares permanentes que sirven como anclaje de la férula

28 Mc Namara 14 y col al investigar concluyeron que la protracción es mucho más eficiente para la corrección esquelética cuando se utiliza antes del pico de crecimiento del paciente, ya que después de esta edad sólo tiene efectos dentoalveolares. La protracción maxilar produce ciertos efectos dentoalveolares que se deben tomar en cuenta como son el movimiento anterior e inclinación vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, mesialización y extrusión de los molares maxilares con un aumento de la altura facial ánteroinferior y rotación abajo y atrás de la mandíbula. Adicional a estos efectos, sobre el perfil de tejidos blandos también actúa mejorando dramáticamente con el movimiento delante de la nariz y del labio superior al aumentar el ángulo ANB cerca de 3º por año. Magnitud y duración de la fuerza Durante el período de protracción se usa una secuencia de elásticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopédica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de elásticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Después de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza máxima proporcionada a través del uso de elásticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida. (Uribe, 2010) 21 Nanda 17 demostró que los componentes de fuerza (dirección, magnitud, duración) juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la dirección de los huesos del tercio medio facial y por ende la duración del tratamiento. En condiciones óptimas, al paciente se le instruye para que utilice la máscara facial tiempo completo, excepto durante las comidas. Los pacientes jóvenes (entre los 5 y 9 años de edad) generalmente pueden seguir este régimen, particularmente si se les indica que el uso de tiempo completo durará sólo de 4 a 6 meses. En pacientes de mayor edad, el uso de tiempo completo puede no ser posible

29 El aparato deberá ser utilizado todo el tiempo, excepto cuando el paciente esté en la escuela o practicando deportes de contacto. Algunos pacientes encuentran que la máscara facial es utilizada idealmente durante el verano, en vez de durante el año escolar, mientras que otros pacientes encuentran que el verano es el tiempo más difícil para utilizar el aparato dado que están involucrados en actividades como la natación, el béisbol, etc. Punto de aplicación de la fuerza El centro de resistencia (CR) del maxilar es el punto más preciso hacia donde se tiene que aplicar la fuerza para poder hacer una traslación pura del maxilar y se dice que este punto es a nivel de la apófisis zigomática. (Uribe,2010) 21 Ilustración 23. Centro de resistencia del maxilar. Fuente: Para poder hacer ese tipo de movimiento se pueden realizar modificaciones en la posición de los ganchos de la férula adherida a fin de cambiar el punto de aplicación de la fuerza, éste a su vez va a depender de: Dimensión vertical Patrón de crecimiento Tipo de desplazamiento maxilar requerido. Dirección de la fuerza Varios estudios se han dado a la tarea de dirigir la fuerza de la protracción para poder ver los efectos que ésta tiene sobre el maxilar y así poder lograr la traslación del maxilar en cuerpo disminuyendo los efectos adversos lo más posible

30 Se ha utilizado una fuerza de protracción de 30º- 45º hacia adelante y hacia abajo, aplicada sobre la región canina ya que se puede producir una mordida abierta anterior. Los cambios en sentido vertical y horizontal dependerán de la dirección y el vector de fuerza resultante. Las fuerzas que pasan por debajo del CR y atrás del maxilar, aplicadas en los primeros molares, hacen rotar el plano palatino hacia abajo en la parte posterior, arriba en la parte anterior y abren la mordida. A la vez, la protracción del elástico hará desplazar el maxilar hacia adelante y hacia abajo. (Uribe, 2010) 21 Las fuerzas que pasan por debajo del CR y delante del maxilar, aplicada a nivel de los caninos, y con un ángulo mucho mayor de 30º hacen rotar el plano palatino hacia arriba en la parte posterior, abajo en la anterior y cierran más la mordida. Simultáneamente se produce un movimiento hacia delante y abajo del maxilar. Las fuerzas que pasan por el CR aplicadas en los caninos con un ángulo de 30º o ligeramente mayor producen un movimiento combinado hacia delante y abajo del maxilar. No cambian la sobremordida vertical, se produce una traslación del maxilar sin rotación. Las máscaras faciales modificadas pueden emplear otro punto de aplicación de la fuerza cuando el elástico que está ubicado extraoralmente permite pasarla por el CR produciendo un movimiento puro de traslación hacia adelante o de protracción con rotación horaria del maxilar Efectos del tratamiento Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecánicas generadas sobre las estructuras cráneofaciales durante la protracción maxilar demuestran una acción ósea y otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento vertical

31 Es importante tener en cuenta varias recomendaciones a la hora de hacer una protracción: (Mahony, 2001) 13 Elegir la zona de la tracción desde el inicio del tratamiento dependiendo del patrón de crecimiento del paciente. El aparato puede ser peligroso, ya que produce cambios muy dramáticos en la inclinación del plano oclusal. Se debe usar sólo de noche ya que el crecimiento y el metabolismo de los niños se produce más en horas de la noche por el ciclo circadiano y para evitar burlas y apodos durante las horas educativas. 3) Retención Una vez que se han conseguido los objetivos con la máscara facial y el aparato de expansión, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como retención. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos. Con relación al tiempo que debe durar la retención, depende de la severidad de la maloclusión, de la historia familiar y de la colaboración del paciente también se recomienda que una vez que la mordida cruzada anterior y la sobremordida han sido corregidos, se continua el uso de la máscara facial cada dos noches durante un período de corto tiempo 4-6 meses

32 6. PORTAFOLIO DE CASOS CLINICOS Caso Clínico #1 Paciente (A.M.S.), femenina de 7 años y 6 meses de edad, cuya queja principal es quiero morder mejor APP: no presenta. APP de la infancia: no presenta. APF: presión alta (maternos). Estado actual de salud: excelente Análisis de Frente Dolicofacial Con asimetría facial de mandíbula desviada a la derecha. Tercio medio disminuido Mentoniano hipertónico Figura # 1: Fotografía de Frente. Fuente: Dra. González Análisis de Frente Sonriendo Exposición gingival deficiente. Líneas medias coincidentes. Evidente mordida cruzada en anterior. Desviación mandibular a la derecha. Canteamiento del plano oclusal. Figura #2: Fotografía de frente sonriendo. Fuente: Dra. González

33 Análisis de Perfil Figura # 3: Fotografía de Perfil. Fuente: Dra. González Perfil: recto Proyección malar deficiente Ángulo naso-labial recto Labio superior corto, retruído Labio inferior con eversión Surco mento-labial plano Mentón adecuado Distancia cuello mentón adecuada Análisis Intraoral de Frente Figura # 4: Fotografía intraoral de frente. Fuente. Dra. González Sobremordida vertical: OC: invertida en el 1.1 de 50% y en el 2.1 del 30% RC: borde a borde Línea medias coincidentes entre sí Textura gingival regular Encía adherida regular Análisis oclusión derecha Relación Molar: OC: CIII / RC: CI Relación canina temporal: OC: CIII /RC: CI cruzada. OC mordida cruzada / RC Borde a borde Figura #5: Fotografía intraoral de oclusión derecha. Fuente: Dra. González

34 Análisis oclusión izquierda Figura # 6: Fotografía intraoral de oclusión izquierda. Fuente: Dra. González. Relación molar: OC: CIII /RC: CI Relación canina temporal: OC: CIII cruzada RC: CI cruzada 6.3 extruido OC: Mordida Cruzadas, RC borde a borde. Análisis de la arcada superior Figura # 7: Fotografía de la arcada superior. Fuente: Dra. González Forma de arco ovalado y estrecho Dentición mixta No presenta 5.5, 6.4, 6.5 En proceso de erupción 2.2 Moyers: mm Distancia intermolar: 41.5 mm Distancia intercanina: 29 mm Rotación de 1.6 y 2.6 Caries en 1.6, 5.4, 5.2, 2.6. Análisis de la arcada inferior Figura #8: Fotografía de a arcada inferior. Fuente: Dra. González Forma del arco cuadrada Apiñamiento en anterior No presenta piezas Moyers : -0.6 mm Distancia intermolar: 43.5 mm Distancia intercanina: 29 mm Caries 4.6, 7.4,

35 Análisis Radiográfico Figura # 9: Radiografía Panorámica. Fuente Dra. González No se observan criptas de terceros molares En evolución intraósea: 1.7, 1.5, 1.4, 1.3, 2.3, 2.5, 2.7, 3.7, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5. Ausencia congénita de primera premolar superior izquierda (2.4) Ausencia por extracciones: 5.5, 6.4, 6.5, 7.5 y 8.5 Caries en: 1.6, 5.4, 5.2, 2.6, 4.6, 7.4 y 8.4 No presenta quistes ni dientes supernumerarios Rama y cuerpo mandibular regulares Otras estructuras anatómicas como los senos maxilares, vías aéreas y el trabeculado óseo se encuentran con apariencia aceptable

36 Análisis cefalométrico Figura # 10: Radiografía Lateral de cráneo. Fuente: Dra. González. Figura # 11: Trazado Cefalométrico. Fuente: Dra. González. Medida Norma Pac. Interpretación SNA 82 (+/-2) 82 Norma SNB 80 (+/-2) 80 Norma ANB 2 (+/-2) 0 CIII esqueletal SND 76 (+/-2) 75 Norma Go-Gn-SN 32 (+/-3) 37 Rotación posterior de Md OP-SN 14 (+/-2) 18 Rotación posterior del plano N Pn-Po 135 (+/-2) 139 Cóncavo Ang. interincisal 130 (+/-6) 139 Retroinclinados Ang. Inc sup a NA 22 (+/-2) 16.5 Retroinclinados Ang. Inc inf a NB 25 (+/-2) 23 Norma Ang. Inc sup a SN 104 (+/-2) 98 Retroinclinados Inc. sup. a NA lineal 4mm 1mm Retruídos inc sup Inc. inf a NB lineal 4mm 6mm Leve protruídos inc inf Pogonion a NB 4mm 1mm Disminuido FMA 25 (+/-4) 34 Rotación posterior mandibular IMPA 90 (+/-3) 93 Norma FIMA 65 (+/-3) 59 Incisivos proinclinados Lista de Problemas: Facial Cóncavo Dólicofacial Labio superior: corto retroquelia Labio inferior: eversión proquelia Asimetría facial desviación mandibular a la derecha

37 Tercio inferior aumentado Perímetro del arco Moyers superior negativo: 11.3 mm Moyers inferior negativo: 0.6 mm Plano A-P CIII esqueletal Retroinclinación y retrusión de incisivos superiores Protruídos los incisivos inferiores Mordida cruzada anterior Discrepancia entre OC (CIII) y RC(CI) SH: OC -3mm RC -0.5mm Plano Transversal Distancia intermolar no coincide Mordidas cruzadas en OC Plano Vertical Rotación posterior del plano oclusal Rotación posterior mandibular Rotación anterior del plano palatino SV: OC 1.1 de 50% 2.1 de 30% y en RC borde a borde Interacciones Agenesia de 2.4. DIAGNOSTICO ORTODONCICO Paciente femenina de 7 años con perfil cóncavo, patrón de crecimiento dólicofacial, rotación posterior del plano mandibular, Clase III esqueletal con incisivos superiores retroinclinados e incisivos inferiores en norma y pogonion deficiente

38 PRONOSTICO ORTODONCICO Bueno OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Descruzar mordida cruzada anterior y posterior Mejorar perfil Corregir DAD superior e inferior Eliminar discrepancia entre OC y RC Proinclinar y protruir incisivos superiores Retruir incisivos inferiores Mejorar SH Mejorar SV Posible ortodoncia fija logrando relación canina ideal, eliminar rotaciones, posicionar en el arco piezas faltantes y lograr mejorar distancia intermolar e intercanina PLAN DE TRATAMIENTO FASE I- Ortopedia Descruzar el plano ántero-posterior y trasversal utilizando la máscara facial de protracción y un Hyrax con planos acrílicos de mordida posteriores. Arco lingual el cual ayudará a mejorar la rotación de 3.6 y 4.6 y como mantenedor de espacio en inferior. FASE II- Ortodoncia fija Revalorar el caso para determinar las futuras extracciones terapéuticas. (Posiblemente la 2.5) EVOLUCION DEL TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnóstico se inicia con la fase I del tratamiento de ortodoncia con la colocación del arco lingual en el arco inferior y la colocación del Hyrax con planos oclusales posteriores en el arco superior indicándole al paciente realizar dos activaciones diarias y el uso de la máscara facial al menos durante doce horas diarias, a la semana se observa una