UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA RESULTADOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA RESULTADOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA AUTOR MIRANDA ALCÁNTARA JOSÉ RUBÉN ASESOR Dr. LINO GONZÁLEZ YTALO ERICK TRUJILLO-PERÚ 2013

2 DEDICATORIA A MIS PADRES, quienes con su entrega, apoyo y amor incondicional han estado a mi lado cada día de mi vida. A MIS HERMANOS, que siempre han estado a mi lado en las circunstancias favorables y adversas apoyándome incondicionalmente y demostrándome lo mucho que me aman. A KAREN, por su paciencia, dedicación, amor. A MIS AMIGOS, por apoyarme con sus consejos y su sincera amistad durante el tiempo que me conocen. 2

3 AGRADECIMIENTOS A MI ASESOR, el Dr. LINO GONZÁLEZ YTALO ERICK por la dedicación extraordinaria y su gran calidad humana que tiene para brindarme parte de su valioso tiempo para la realización de este trabajo de investigación A MIS DOCENTES UNIVERSITARIOS, por educarme y dirigirme en el campo de la medicina humana brindándome su conocimiento y experiencia y a la vez siendo guías permanentes para mejorar y contribuir a mi perfil profesional de la manera más idónea A MI ALMA MATER, por darme la oportunidad de llegar a realizar mí sueño, el ser médico. 3

4 ÍNDICE RESUMEN...05 ABSTRACT...06 I. INTRODUCCIÓN II. MATERIAL Y MÉTODOS III.RESULTADOS IV.DISCUSION V.CONCLUSIONES VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS VII ANEXOS

5 RESUMEN PROBLEMA: Cuál es el resultado del manejo quirúrgico de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo ? OBJETIVO: Determinar el resultado del manejo quirúrgico de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo. Se recopilaron 96 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis durante el periodo , las cuales fueron seleccionadas de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, resultando 80 pacientes. RESULTADOS: Se realizó coledocolitotomia en 41/80(51.25%) pacientes, derivación coledocoduodenal en 41/80(51.25%) pacientes, derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux en 3/80(3.75%) pacientes, esfinteroplastia en 11/80(13.75%) pacientes. El sexo femenino afectó a 80% de la muestra estudiada y el masculino al 20%. La prevalencia de coledocolitiasis fue mayor entre los 31 a 40 años. Las complicaciones que se presentaron fueron: infección de sitio operatorio en 6/80(7.5%), fistula biliar en 2/80(2.5%), biliperitoneo en 1/80(1.3%), hemoperitoneo en 1/80(1.3%), lesión de la vía biliar en 1/80(1.3%), sepsis en 1/80(1.3%), absceso intraabdominal en 1/80(1.3%). La estancia hospitalaria posoperatoria, fue en el rango de 3-5 días en 56.3% de pacientes, de 6 a 10 días en 31.3% de pacientes y más de 10 días en el 12.4% de pacientes. El promedio total de estancia hospitalaria postoperatoria fue de 6.7 días. La mortalidad fue de 1%. CONCLUSIONES: Las técnicas quirúrgicas empleados en el manejo de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo son la coledocolitotomia, derivación coledocoduodenal, esfinteroplastia, derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux. La derivación coledocoduodenal es la técnica quirúrgica que menos complicaciones presentó y la derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux es la que más complicaciones presentó. PALABRAS CLAVES: coledocolitiasis, técnicas quirúrgicas, coledocolitotomia, Derivación coledocoduodenal, Derivación hepatoyeyunostomia, esfinteroplastia, sexo, edad, complicaciones, estancia hospitalaria postoperatoria, mortalidad. 5

6 ABSTRACT PROBLEM: What is the outcome of surgical management of choledocholithiasis in the Belen Hospital of Trujillo in the period ? OBJECTIVE: Determine the outcome of surgical management of choledocholithiasis in the Belen Hospital of Trujillo in the period MATERIAL AND METHODS: Retrospective descriptive study. We collected medical records of 96 patients diagnosed with choledocholithiasis during the period , which were selected according to inclusion and exclusion criteria, resulting in 80 patients. RESULTS: We performed choledocholithotomy in 41/80 (51.25%) patients, referral coledocoduodenal in 41/80 (51.25%) patients, bypass Roux-Y hepaticojejunostomy in 3/80 (3.75%) patients, sphincteroplasty in 11/80 (13.75 %) patients. The female affection to 80% of the sample and 20% male. The prevalence of choledocholithiasis was higher among years. The complications that arose were: surgical site infection in 7.5%, biliary fistula in 2.5%, 1.3% bile peritonitis, hemoperitoneum in 1.3%, bile duct injury in 1.3%, sepsis in 1.3%, 1.3% intra-abdominal abscess. The postoperative hospital stay was in the range of 3-5 days in 56.3% of patients, 6 to 10 days in 31.3% of patients and more than 10 days in 12.4% of patients. The total average postoperative hospital stay was 6.7 days. Mortality was 1%. CONCLUSIONS: Surgical techniques used in the management of choledocholithiasis in the Belen Hospital are choledocholithotomy Trujillo, referral coledocoduodenal, sphincteroplasty, bypass Roux-Y hepaticojejunostomy. Coledocoduodenal bypass is the surgical technique presented fewer complications and referral Roux-Y hepaticojejunostomy is the most complications presented. KEY WORDS: choledocholithiasis, surgical techniques, choledocholithotomy, coledocoduodenal Derivation, Derivation hepaticojejunostomy sphincteroplasty, sex, age, complications, postoperative hospital stay, mortality. 6

7 I. INTRODUCCIÓN La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco y/o en conducto hepático común. 1 Según datos internacionales los cálculos biliares se encuentran en el 12% de los hombres y el 24% de las mujeres, aumentando con la edad. Más del 10% de pacientes portadores de colelitiasis presentan coledocolitiasis. 1 En un análisis sobre la frecuencia de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis conocida, se encontró que a mayor edad, los pacientes con cálculos en vesícula desarrollan litiasis caledoniano en una proporción creciente, 6% entre los años, aumenta a 14% en los años, para llegar a ser de 48% en los años y pasar a más del 90% en la novena década de la vida, encontrando además una cifra del 10-15% en los pacientes que llegan actualmente a colecistectomía sin sospecha de litiasis de vía biliar principal. 2 En el Perú, los estudios que hablan de la frecuencia de coledocolitiasis tienen muchos sesgos. Mateo M. en su estudio (tesis), encontró una incidencia de 12,3%. 3 KO C, LEE S. en su estudio refieren que la incidencia de la coledocolitiasis varía mucho según el área geográfica y el tipo de estudio elaborado, oscilando entre 8 y 18% en el mundo occidental. 3 El manejo de la coledocolitiasis en general ha variado en el transcurso del tiempo en relación con la tecnología disponible y la experiencia de los grupos quirúrgicos. En el momento se dispone de distintas herramientas para su tratamiento, siendo preciso adecuar la conducta a cada caso en particular. 2 El tratamiento consiste en la limpieza de la vía biliar principal mediante la extracción de los cálculos, a lo que debe asociarse la colecistectomía. Normalmente al realizarse una colecistectomía a través de una laparotomía, la vía biliar principal debería ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria en el caso de la existencia de factores tales como: colelitiasis de 7

8 pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente 4, para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el acto quirúrgico, habitualmente mediante coledocotomía, extracción de la litiasis y coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en T de Kehr. En caso de existir un empedrado coledocal, puede ser necesaria una derivación biliodigestiva, una esfinterotomía quirúrgica o una esfinteroplastia. 4 En cuanto a la coledocotomía, revisión de la vía biliar y colocación de tubo de T de Kehr, técnica en la que se efectúa una incisión longitudinal sobre el colédoco, a través de la que se da la extracción del material litiásico de la vía biliar. El cierre se efectúa sobre un tubo en T porque así se evita una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio, y porque a través del tubo podemos detectar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este tubo se retira mediante simple tracción al cabo de unos días, una vez efectuada una colangiografía que confirma la ausencia de litiasis residual. 5 A. Val-Carreres, A. Escartín et al. 6 realizaron un estudio retrospectivo sobre 243 pacientes ( ), a quienes se les practicó apertura de la vía biliar principal por presentar enfermedad o sospecha de enfermedad litiasica y en los que la intervención finalizó con colocación de un tubo de Kehr. Resultando que entre las principales complicaciones la infección de herida, la litiasis residual y la fistula biliar fueron el: 9.4%,7.8%, 6.9% respectivamente. Apareció un 33,3% (3/9) de fugas cuando el Kehr se retiró el séptimo día y un 3,0% (7/230) cuando se retiró a partir del octavo día (p < 0,01). Fueron reintervenidos 1.6%, y presentaron una estancia postoperatoria de 16,7 ± 12,2 días. La morbilidad fue del 28,3% y la mortalidad fue de 1,6% (Fallecieron 4 pacientes pero ninguno de ellos presentó complicaciones de tipo biliar). 6 8

9 Los métodos de derivación bilioenterica quirúrgicos son múltiples, según se empleen en el plano biliar ya sea en la vía biliar principal o en la vesícula biliar y en cuanto al plano digestivo en el duodeno o el yeyuno. En la práctica, los diferentes tipos de derivaciones comprenden la colecistoduodenostomia, colecistoyeyunostomia, coledocoduodenostomia. Sólo un estudio aleatorio y algunos estudios retrospectivos han comparado la derivación bilioenterica que emplean la vesícula biliar con las que utilizan la vía biliar principal. Las que emplean la vesícula tienen una tasa de morbilidad y de recidivas de obstrucción biliar significativamente más elevadas. Siendo coincidentes con estos resultados se prefieren la derivación bilioenterica que emplean la vía biliar principal. 2,7 La indicación de la derivación bilioenterica descansan en la voluntad de efectuar un tratamiento completo y definitivo en un paciente con una vía biliar muy amplia, con cálculos abundantes en especial intrahepáticos en la que la posibilidad de desobstrucción no es posible con otra técnica. 2 Para evaluar el valor de drenaje coledocoduodenostomía versus tubo en T para tratar a los pacientes con coledocolitiasis recurrente, un estudio prospectivo, aleatorizado, realizado bajo estrictos criterios de selección, a 45 pacientes se les realizó coledocoduodenostomía después de coledocotomía (Grupo A), y otros 45 pacientes fueron sometidos a tubo en T de drenaje (Grupo B). Los resultados revelaron que los pacientes del grupo A tuvo una baja morbilidad precoz (8,8%), sin mortalidad, y no reoperación por coledocolitiasis recurrente. En contraste, en el grupo de pacientes B hubo una mortalidad de 4,4%, una morbilidad temprana de 26,6%, y una recurrencia tardía y tasa de reoperación de 20,9%. La diferencia de estos elementos entre los pacientes del grupo A y el grupo B se considera significativa (p inferior a 0,05, p 9

10 menor que 0,001, y p inferior a 0,0001, la mortalidad y la morbilidad temprana y tardía, respectivamente). Se recomienda que al menos una proporción de pacientes con coledocolitiasis recurrentes que se presentan con hallazgos clínicos y operativos similares a los de este estudio 8 y en aquellos casos con múltiples cálculos con una gran dilatación de la vía biliar 5, la coledocoduodenostomía tiene que ser considerado el método de elección. 8 Si bien pocos estudios han evaluado los factores asociados con la aparición de complicaciones, edad del paciente, estado nutricional, niveles de bilirrubina sérica preoperatoria, enfermedad hepática crónica asociada, naturaleza y extensión de la enfermedad primaria y tipo de anastomosis realizada se han propuesto como factores que influyen en la aparición de complicaciones relacionadas con la derivación bilioentérica. Zafar y cols. en su estudio, encontraron que un alto número de pacientes (49%) sometidos a derivaciones biliodigestivas tuvieron por lo menos una complicación. 2 Por otra parte, Sicklick y cols. Revisó una serie de 175 pacientes que fueron sometidos a derivaciones biliodigestivas por lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal, en este estudio se presentaron complicaciones en el 43% de los pacientes 9. Tocchi y cols., reportó una tasa de complicaciones del 21% de un total de 84 pacientes sometidos a hepaticoyeyunostomia por estenosis biliar de origen benigno. 10 Otro estudio reporto además una incidencia de infección del sitio operatorio superficial del 23%. 11 a su vez en los estudios de Sicklick y Tocchi las infecciones del sitio operatorio fueron las complicaciones más frecuentes con una incidencia de 8% y 12% respectivamente. 9,10 Se ha reportado escape biliar en un 3% a 10% de los pacientes en diferentes estudios. 9,11 10

11 El método más directo de tratar la coledocolitiasis antes de la operación es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La descompresión del sistema ductal puede lograrse por medio de la extracción endoscópica de piedras con o sin esfinterotomía. Este procedimiento tiene una tasa de éxito del 70% al 90% 12. Por lo tanto, la esfinterotomía debe reservarse para aquellos pacientes en los que existe una buena evidencia que un cálculo está presente en el conducto biliar común. Ciertamente, la CPRE presenta complicaciones que necesitan ser consideradas al tomar decisiones. Las tasas publicadas para la morbilidad de la CPRE es de aproximadamente 5% a 19%, y la mortalidad se ha reportado en el 0% para 2,3% 12 otra alternativa es la utilización de la litotricia en caso de cálculos grandes en la vía biliar o impactados en el esfínter inferior. 4 Es importante tener presente como punto de comparación en cuanto a los resultados de las técnicas alternativas, que el riesgo operatorio de la colecistectomía y coledocostomía convencional ha disminuido sustancialmente en los últimos 15 años, en especial en pacientes jóvenes y sin enfermedades asociadas. En ellos este tipo de 13, 14, 2 intervención de forma electiva tiene bajas tasas de morbilidad y mortalidad. Una revisión bibliográfica entre los años , refiere una casuística de 836 casos de coledocolitiasis y evidencia que en sólo 18 casos (2.15%) la limpieza del colédoco se realizo con cirugía abierta o tradicional, el resto vía laparoscópica evidenciándose en dicha casuística un beneficio del tratamiento en un solo tiempo, siendo al menos tan efectiva como el tratamiento en dos tiempos y además tiene la misma o menor morbilidad acompañándose de una estancia hospitalaria más corta. 2, 13, 14 Sin embargo, el abordaje de la vía biliar por medio de laparoscopia no se realiza de manera rutinaria en nuestra realidad ya sea por falta de instrumentos, tecnología y 11

12 experiencia de nuestro personal profesional. Se ha visto también que en la actualidad, a pesar de múltiples estudios y diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal 4, 29, 30 que pueda considerarse el patrón oro o gold standard. El manejo de esta enfermedad depende hoy de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo. JUSTIFICACIÓN El manejo de la coledocolitiasis actual es diverso, en la bibliografía revisada se evidencia beneficio en cuanto se dispone de adecuada tecnología para el procedimiento quirúrgico en comparación a lo clásico. En el Hospital Belén de Trujillo no se cuenta con el apoyo diagnóstico ni terapéutico de la CPRE, ni litotricia para el manejo de la coledocolitiasis, lo que obliga a los cirujanos a basarse en los datos clínicos, bioquímicos e imagenológicos no invasivos para el diagnóstico, y en la decisión quirúrgica de la exploración de la vía biliar basado en los hallazgos descritos y los hallazgos operatorios de dilatación de la vía biliar, palpación de la vía biliar y colangiografía operatoria. No obstante no hay un estudio en nuestra realidad poblacional que nos permita conocer el estado del manejo quirúrgico de esta patología tan frecuente en nuestro medio. ENUNCIADO DEL PROBLEMA Cuál es el resultado del manejo quirúrgico de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo ? 12

13 OBJETIVOS GENERAL Determinar el resultado del manejo quirúrgico de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo ESPECÍFICOS Determinar las técnicas quirúrgicas empleados en el manejo de la coledocolitiasis. Determinarla frecuencia de las técnicas quirúrgicas empleadas para el manejo quirúrgico de coledocolitiasis. Establecer las complicaciones relacionadas con cada una de las técnicas quirúrgicas empleadas en el manejo de la coledocolitiasis. Establecer el promedio de estancia hospitalaria relacionada con cada técnicas quirúrgicas utilizada. 13

14 II. MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL DE ESTUDIO Universo muestral: Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo Unidad de análisis: Historia clínica de los pacientes del universo muestral. Tamaño de la muestra: Para obtener el tamaño de la muestra se utiliza la fórmula para proporciones poblacionales, para un solo grupo. Muestra Preliminar: Donde: Z α/2= ±1.96 Que es un coeficiente de confianza del 95% E= 5% Que es el error P= 50% Que es la proporción (se asume desconocida) N= 120 Pacientes en el periodo de estudio (1 pacientes/mes en 10 años) Remplazando: Muestra final: Historias clínicas de pacientes 14

15 Criterios de inclusión Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo Pacientes con historias clínicas que cuente con los datos para realizar el presente trabajo. Pacientes mayores de 15 años Pacientes con coledocolitiasis residual Criterios de exclusión Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis que no fueron intervenidos quirúrgicamente y que recibieron tratamiento médico. Pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis que fueron intervenidos quirúrgicamente y en el operatorio se confirma otra patología diferente al diagnóstico preoperatorio. Pacientes gestantes con diagnóstico de coledocolitiasis intervenidas quirúrgicamente. Pacientes que solicitaron su alta voluntaria después de su ingreso al servicio de cirugía o fueron referidos a otros hospitales. Pacientes con historias clínicas incompletas. Pacientes con colangitis severa Pacientes inmunodeprimidos con enfermedades crónicas debilitantes, TBC, hepatopatías, insuficiencia renal, neoplasias. 15

16 MÉTODO DE ESTUDIO Tipo de estudio: Estudio retrospectivo, corte transversal, descriptivo correlacional. Variables y Escalas De Medición: VARIABLES TIPO ESCALA DE MEDICIÓN Técnica quirúrgica Nominal Coledocolitotomia + Dren Kher ( T de Kher) y/o Dren Transcístico, derivación coledocoduodoenal, derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux, esfinteroplastía. Procedimiento Nominal Colangiografía Intraoperatoria Complicaciones tras empleo de técnica quirúrgica Nominal Sepsis de origen biliar, Lesión de la vía biliar, coledocolitiasis residual, Hemoperitoneo, ISO, Fístula biliar, peritonitis biliar. Estancia hospitalaria tras Numérica empleo de cada tipo de técnica quirúrgica. Estancia en días luego de la realización del procedimiento quirúrgico Edad Numérica Edad en años cumplidos al momento del diagnóstico Sexo Nominal Masculino-femenino Mortalidad Nominal Si-no DEFINICIONES OPERACIONALES 16

17 Técnica quirúrgica: maniobra, método o procedimiento. 15 Procedimiento quirúrgico que se ejecuta para corregir deformidades y defectos, reparación de lesiones, diagnosticar y curar ciertas enfermedades. 5 Coledocotomia + Dren Kehr (T de Kehr): Técnica en la cual se efectúa una incisión longitudinal sobre el colédoco, a través de la que se realiza la extracción del material litiásico de la vesícula biliar y/o colédoco (coledocolitotomia). 5 La colocación del dren de Kher se exterioriza en la vía biliar principal en la parte media o en el extremo inferior de la brecha biliar. En el primer caso, la coledocotomía se sutura de parte y otra del dren; en el segundo caso, el cierre se efectúa por encima del dren. La sutura se hace con puntos separados de hilo de resorción lenta 4/0 ó 5/0, espaciada cada 1,5 mm. Se verifica la hermeticidad de la sutura, inyectando suero en la vía biliar por medio del dren. el cual se fija a la piel por medio de dos ligaduras, colocando una a nivel de su salida de la cavidad abdominal, la otra más hacia fuera y al lado del reborde costal, haciendo un círculo entre sus dos puntos de fijación. Se completará la fijación del dren por adhesivos cutáneos en el momento del vendaje. 25 Derivación coledocoduodoenal: son derivaciones (unión) internas 2 que consiste en la derivación latero-lateral entre colédoco y duodeno. 5 Derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux: Es un tipo de reconstrucción que se efectúa de forma termino lateral sobre un asa en Y de Roux. 5 Se realiza una división del yeyuno proximal alrededor de 40 cm distal al treitz teniendo especial cuidado en la distribución de los vasos en el mesenterio, a fin de preservar la irrigación de los extremos de sección. Se realiza el ascenso de un 17

18 tramo de asa aferente de aproximadamente 70 cm de forma antecólica o retrocólica la cual se anastomosa al colédoco u hepático común previamente seccionado transversalmente en el 100% de su circunferencia de forma termino-lateral a una incisión longitudinal practicada en el borde antimesentérico del asa referida con un solo plano de puntos separados perforantes totales de suturas absorbibles polidioxanona (PDS) 5 o 6-0 afrontando mucosa a mucosa sin ajustar hasta que no se haya completado la cara posterior de la misma. Luego se realiza la anastomosis del asa eferente en un punto situado a aproximadamente 60 cm distales a la derivación biliodigestiva en la aferente de forma termino-lateral en 2 planos, el primero perforante total continuo de vicryl 4-0 y el segundo seromucoso continuo de seda o prolene 4-0. Se finaliza el procedimiento con el cierre del mesenterio con puntos continuos de vicryl Esfinteroplastia: Consiste en la sección transduodenal, del aparato esfinteriano ampular conocido como esfínter de Oddi, creando una gran comunicación entre vía biliar y duodeno a la que se le agrega una anastomosis coledocoduodenal termino lateral amplia. 5 Colangiografía intraoperatoria: Procedimiento intraoperatorio donde se realiza un abordaje transcístico o transcoledociano; si el abordaje se realiza por el primero, se introduce una sonda nelaton a través del cístico, en el caso del transcoledociano se prefiere colocar un tubo en T. Luego se infunden contraste y se toma imágenes radiográficas permitiéndonos así identificar cálculos en la vía biliar, evidenciar variantes anatómicas, corroborar la presencia de litiasis residual luego de la 18

19 instrumentación de la vía biliar e identificar lesiones en el mismo acto quirúrgico optimizando su resolución 2,16 Dren kehr: Tubo de goma o de silicona con forma de T, que se emplea como drenaje biliar, generando que la bilis fluya a través del tubo hacia el duodeno, a la vez que parte sale hacia el exterior. 5 Drenaje Transcístico y Dren Transcístico: consiste en agregar al cierre completo de la brecha ductal, la colocación en el cístico de un drenaje que, de alguna manera, desempeña el papel de una válvula de seguridad. Se efectúa una incisión en el cístico, introduciéndose el dren a continuación en el muñón, de manera que su extremo se sitúe en la luz de la vía biliar. El dren se mantiene en su sitio mediante un hilo de catgut 2/0 ligado alrededor del cístico por encima de los dos ensanchamientos del dren. La ligadura debe estar lo suficientemente apretada para poder bloquear el drenaje. El drenaje transcístico se exterioriza de la cavidad abdominal según un trayecto directo en un punto situado habitualmente a la altura de la parte media de la 25, 26 incisión parietal, entre ésta y el borde costal. Complicaciones post quirúrgica: es un resultado inesperado o no deseado en el proceso del tratamiento médico-quirúrgico, que provoca alargamiento de la estancia o algún tipo de discapacidad. 17 Estancia hospitalaria: es el período promedio de permanencia real en el hospital. 18 Estancia hospitalaria quirúrgica: Estancia en días luego de la realización del procedimiento quirúrgico. Edad: Edad en años cumplidos al momento del diagnóstico. Sexo: Masculino-femenino. Mortalidad: Pérdida de la vida tras procedimiento quirúrgico. 19

20 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN La recopilación de datos estuvo a cargo del investigador. Se revisó los libros de registro postquirúrgico del Hospital Belén de Trujillo para obtener el números de las Historias Clínicas de pacientes sometidos a intervención quirúrgica por coledocolitiasis en los cuales se realizó una técnica quirúrgica específica que se dio entre los periodos de 2002 a 2012; posteriormente acudimos al Departamento de Estadística en busca de las Historias Clínicas, las que se seleccionaron de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, y finalmente se recolectó los datos pertinentes en el formato diseñado para tal fin. (Anexo 1). ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN Para analizar la información se elaboró tablas doble entrada y gráficos de frecuencia. Determinándose cuales fueron las técnicas quirúrgicas empleadas, las complicaciones más frecuentes relacionadas a dichas técnicas, la estancia hospitalaria, el sexo y la edad tras el manejo quirúrgico de los pacientes con coledocolitiasis. Se hizo uso del programa Microsoft Excel 2007, además se comparó con trabajos anteriormente desarrollados de acuerdo a la bibliografía consultada. ÉTICA -Los procedimientos se realizaron en estricto cumplimiento de las normas de Ética Médica vigente, establecidas por el Colegio Médico en los artículos 42º - 48º y 95º. 19 -Se siguieron los principios necesarios basados en la Declaración de Helsinki. No fué necesario el consentimiento informado de los mismos pacientes o de los representantes legales de estos, debido a que en este estudio sólo se trabajará con historias clínicas. 20 -Se contó con la autorización respectiva del Hospital Belén De Trujillo, para la utilización de las historias clínicas requeridas para este estudio. 20

21 III. RESULTADOS Se revisaron, las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis sometidos a intervención quirúrgica en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2002 a Fueron en total 96 historias clínicas. Se seleccionaron 80 historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De los pacientes intervenidos 64 fueron de sexo femenino y 16 de sexo masculino, con una distribución porcentual de 80% y 20% respectivamente (tabla 1). La prevalencia de coledocolitiasis fue mayor entre los 31 a 40 años. Más del 50% de pacientes tuvieron edad mayor de 40 años (tabla 2). Las técnicas quirúrgicas que se realizaron fueron: Coledocolitotomia más dren transcístico en 11/80(13.75%), coledocolitotomia más derivación coledocoduodenal en 12/80(15%), coledocolitotomia más derivación coledocoduodenal más COOP en 2/80(2.5%), coledocolitotomia más dren Kehr en 5/80(6.25%), coledocolitotomia más dren Kehr más COOP en 6/80(7.5%), coledocolitotomia más esfinteroplastia más dren Kehr más COOP en 3/80(3.75%), coledocolitotomia más esfinteroplastia en 2/80(2.5%), derivación coledocoduodenal en 22/80(27.5%), derivación coledocoduodenal más COOP en 5/80(6.25%), derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux más dren Kehr en 2/80(2.5%), derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux más dren Kehr más COOP en 1/80(1.25%), esfinteroplastia en 1/80(1.25%), esfinteroplastia más COOP en 2/80(2.5%), esfinteroplastia más dren kehr en 1/80(1.25%), Esfinteroplastia más dren kehr más COOP en 2/80(2.5%) (tabla 3.1). Se realizó colangiografía intraoperatoria en 24/80(30%) pacientes. Se utilizó dren Kher en 19/80(23.8%) y dren transcístico en 11/80(13.75%) pacientes (tabla 4). 21

22 Las complicaciones encontradas fueron: la infección de sitio operatorio en 6/80(7.5%), la fistula biliar en 2/80(2.5%), el biliperitoneo en 1/80(1.3%), el hemoperitoneo en 1/80(1.3%), lesión de la vía biliar en 1/80(1.3%), la sepsis en 1/80(1.3%), el absceso intraabdominal en 1/80(1.3%) (tabla 5). De los pacientes que se les realizó coledocolitotomia 6/41(14.6%) presentaron complicaciones (tabla 5.1), las cuales fueron: infección de sitio operatorio 3/41(7.31%), fistula biliar 1/41(2.4%), absceso intraabodominal 1/41(2.4%), biliperitoneo 1/41(2.4%) (tabla 5.2). De los pacientes que se les realizó derivación coledocoduodenal 3/41(7.3%) presentaron complicaciones (tabla 5.1), las cuales fueron: infección de sitio operatorio 2/41(4.87%), lesión de la vía biliar 1/41(2.43%) (tabla 5.3). De los pacientes que se les realizó derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux 2/3(66.7%) presentaron complicaciones (tabla 5.1), las cuales fueron: infección de sitio operatorio 1/3(33.3%), sepsis 1/3(33.3%) (tabla5.4). De los pacientes que se les realizó esfinteroplastia 3/11(27.3%) presentaron complicaciones (tabla 5.1), las cuales fueron: infección de sitio operatorio 1/11(9.1%), hemoperitoneo 1/11(9.1%), fistula biliar 1/11(9.1%) (tabla 5.5). La estancia hospitalaria posoperatoria, fue en el rango de 3-5 días en 56.3% de pacientes, de 6 a 10 días en 31.3% de pacientes y más de 10 días en el 12.4% de pacientes (tabla 6). El promedio total de estancia hospitalaria postoperatoria fue de 6.73 días (tabla 6). 41 pacientes que se les realizó coledocolitotomia, presentaron una media de 6.95 días (DE 5.104) de estancia hospitalaria postoperatoria; 41 pacientes que se les realizó derivación coledocoduodenal, presentaron una media de 5.80 días (DE 2.667) de estancia hospitalaria postoperatoria; 11 pacientes que se les realizó esfinteroplastía presentaron, una media de 8.55 días (DE 4.719) de estancia hospitalaria postoperatoria; 3 pacientes que se les realizó derivación 22

23 hepatoyeyunostomia en Y de Roux, presentaron una media de días (DE 8.505) de estancia hospitalaria postoperatoria (tabla 6.1). La mortalidad se presento en 1% del total de pacientes (tabla 7). 23

24 TABLA Nº 1. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN SEXO SEXO ni % Masculino Femenino Total FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén De Trujillo GRAFICO Nº 1 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN SEXO Femenino 80% Masculino 20% FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo Masculino Femenino 24

25 TABLA Nº 2. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN EDAD Edad ni % Total FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº 2 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN EDAD Edad FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 25

26 TABLA Nº 3. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS UTILIZADAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO TÉCNICAQUIRÚRGICA ni % Coledocolitotomia Derivación Coledocoduodenal Esfinteroplastia Derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº 3 TÉCNICA QUIRÚRGICA UTILIZADAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO Coledocolitotomia Derivación Coledocoduodenal Esfinteroplastia 13,75 Derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux 3,75 FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 51,25 51,25 26

27 TABLA Nº 3.1. TODAS LAS COMBINACIONES DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS TÉCNICAQUIRÚRGICA ni % Coledocolitotomia, Dren transcístico 11 13,75 Coledocolitotomia, Derivación coledocoduodenal Coledocolitotomia, Derivación coledocoduodenal, COOP 2 2,5 Coledocolitotomia, Dren Kehr 5 6,25 Coledocolitotomia, Dren Kehr, COOP 6 7,5 Coledocolitotomia, dren kehr, esfinteroplastia, COOP 3 3,75 Coledocolitotomia, Esfinteroplastia 2 2,5 Derivación Coledocoduodenal 22 27,5 Derivación Coledocoduodenal, COOP 5 6,25 Derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux, Dren Kehr 2 2,5 Derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux, Dren Kehr, COOP 1 1,25 Esfinteroplastia 1 1,25 Esfinteroplastia, COOP 2 2,5 Esfinteroplastia, Dren kehr 1 1,25 Esfinteroplastia, Dren kehr, COOP 2 2,5 COOP 2 2,5 Dren Kehr, COOP 1 1,25 Total FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 27

28 GRAFICO Nº FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo

29 TABLA Nº 4. OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADAS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO PROCEDIMIENTO ni % COOP Dren Kehr 19 23,75 Dren Transcístico 11 13,75 FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº COOP Dren kehr FUNTE: Ficha de recolección de datos Dren transcístico Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 29

30 TRABLA Nº 5. COMPLICACIONES EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO COMPLICACIONES ni % Infección de sitio operatorio Fistula biliar Absceso intraabdominal Bilioperitoneo Hemoperitoneo Lesión de la vía biliar Sepsis FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº5 COMPLICACIONES EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 30

31 TABLA N 5.1: PRESENCIA DE COMPLICACIONES SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA (Independientemente si se utilizó otra técnica) Complicaciones TÉCNICA QUIRÚRGICA Si No Total ni % ni % Derivación Coledocoduodenal Coledocolitotomia Esfinteroplastia Derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 31

32 TABLA Nº5.2 TÉCNICA QUIRÚRGICA ni % Infección de sitio operatorio Coledocolitotomia fistula biliar 1 2,4 absceso intraabdominal 1 2,4 bilioperitoneo 1 2,4 FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº5.2 7,31% Infección de sitio operatorio fistula biliar 2,4% 2,4% 2,4% absceso intraabdominal COLEDOCOLITOTOMIA FUNTE: Ficha de recolección de datos bilioperitoneo Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 32

33 TABLA Nº5.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA ni % Derivación Infección de sitio operatorio 2 4,87 coledocoduodenal Lesión de vía biliar 1 2,43 GRAFICO Nº FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 4,87% Infección de sitio operatorio DERIVACIÓN COLEDOCODUODENAL 2,43% Lesión de via biliar FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 33

34 TABLA Nº5.4 TÉCNICA COMPLICACIÓN ni % QUIRÚRGICA Infección de sitio operatorio 1 9 Esfinteroplastia Hemoperitoneo 1 9 Fistula biliar 1 9 FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº5.4 9% 9% 9% Infección de sitio operatorio Hemoperitoneo ESFINTEROPLASTIA FUNTE: Ficha de recolección de datos Fistula biliar Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 34

35 TABLA Nº5.5 TÉCNICA QUIRÚRGICA COMPLICACIÓN ni % Derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux Infección de sitio operatorio 1 33,3 Sepsis 1 33,3 FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº5.5 33,3% 33,3% Infección de sitio operatorio Sepsis DERIVACIÓN HEPATOYEYUNOSTOMIA EN Y DE ROUX FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 35

36 TABLA Nº 6. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA POSTQUIRURGICA ESTANCIA HOSPITALARIA POSTQUIRURGICA ni % X Estancia Hospitalaria postquirúrgica(dias) FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 8.8 (Promedio total) días Total FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº 6 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA POSTQUIRÚRGICA

37 TABLA Nº6.1. ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA (Independientemente si se utilizó otra técnica) TÉCNICA QUIRÚRGICA ni X Desv. Est. Derivación Coledocoduodenal Coledocolitotomia Esfinteroplastia Derivación Hepatoyeyunostomia en Y de Roux FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo 37

38 TABLA Nº 7. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN MORTALIDAD MORTALIDAD ni % NO SI Total FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo GRAFICO Nº 7 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS QUE FUERON INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO SEGÚN MORTALIDAD % 1% FUNTE: Ficha de recolección de datos Departamento de estadística del Hospital Belén de Trujillo NO SI 38

39 IV. DISCUSIÓN En la presente investigación, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo sobre el manejo quirúrgico de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo del 2002 al Se halló que la incidencia de la coledocolitiasis en el sexo femenino con respecto al sexo masculino fue en una proporción de 4:1 siendo el 80% y 20% respectivamente (tabla 1). Lo cual es proporcionalmente más elevado que los resultados obtenidos por Martínez M. 2 quien encontró que el porcentaje de pacientes de género femenino fue de 66%, frente al 35% del género masculino, con una relación mujer/hombre de 1,8:1. 2 evidenciándose que ambos estudios coinciden en que la coledocolitiasis es más frecuente en el sexo femenino. La frecuencia de la coledocolitiasis según estudios revisados va incrementándose con la edad. Ko C., Lee S. 3 en su estudio refieren que la incidencia de la coledocolitiasis varía mucho según el área geográfica y el tipo de estudio elaborado, oscilando entre 8 y 18% en el mundo occidental. 3 En un análisis sobre la frecuencia de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis conocida, Herman RE 2,21 encontró que a mayor edad, los pacientes con cálculos en vesícula desarrollan litiasis caledoniano en una proporción creciente, 6% entre los años, aumenta a 14% en los años, para llegar a ser de 48% en los años y pasar a más del 90% en la novena década de la vida. 2, 21 dicho estudio se diferencia con respecto a nuestro medio, según el presente trabajo realizado en el cual se encontró que la frecuencia de coledocolitiasis entre los años fue 20%, entre los años fue 10%, entre los años fue 39

40 13.8%, entre los años fue 7.5%. Asimismo se asemeja con el estudio de Ko C., Lee S. 3 en que el rango de incidencia varia de 6.3% a 20% (tabla 2). El manejo quirúrgico de la coledocolitiasis se ajusta a la realidad tecnológica de cada nosocomio y a la experiencia de su personal calificado. Martínez M. 2 en su estudio, encontró que las técnicas quirúrgicas realizadas fueron: coledocostomia con tubo en T en 83%, esfinteroplastia en 10.56%, hepatoyeyunostomia en Y de Roux 3.74%, coledocoduodenostomia en 1.87%. Por otra parte, Piriz MA 22 et al. En su estudio encontró que se realizo coledocotomía con coledocolitotomía al 38.3%, coledocoduodenostomía 16.6%, esfinterotomia con esfinteroplastia 14.8%, papilotomia endoscópica 3,7%. En el caso nuestro, las técnicas quirúrgicas realizadas en el último decenio fueron las citadas en la tabla 3.1. Encontrándose que el porcentaje en la realización de la coledocolitotomia 41/80(51.25%) fue superior al trabajo de Piriz MA e inferior al trabajo de Martínez M. también se encontró que la esfinteroplastia 11/80(13.75%) y la derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux 3/80(3.75%) presentaron porcentajes similares a ambos estudios revisados (tabla 3). Por otra parte, la derivación coledocoduodenal exclusiva 22/80(27.5%) fue la técnica quirúrgica que más se realizó en nuestro nosocomio, seguida de la coledocolitotomia con derivación coledocoduodenal en 12/80(15%) (tabla 3.1). Asimismo se encontró la utilización del Dren Kher en 23.8% de los pacientes, del dren transcístico en 13.75% y la realización de la colangiografia intraoperatoria en 30% de los pacientes (tabla 4). Sin presentar ninguna complicación. Las complicaciones que se presentan con la utilización de las diversas técnicas quirúrgicas, reportadas en los diversos estudios revisados, muestran que no 40

41 existe homogeneidad en cuanto a la incidencia de alguna en particular. Es así que A. Val-carreres, A. Escartin et al. 6 en su estudio encontraron que entre las principales complicaciones, la infección de herida operatoria fue 8.9%, la litiasis residual 7.8%, la fistula biliar 6.9% y la peritonitis 0.4%. y que el porcentaje de complicaciones tras una coledocotomía quirúrgica varía entre el 10 y el 40%. 6 Sicklick y Cols. 9 en su estudio reporta complicaciones en el 43% de pacientes. 9 Tocchi y cols. 10 reporta una tasa de complicaciones del 21%. 10 Sicklick y Tocchi. 9,10 encontraron que la infección del sitio operatorio fue la complicación más frecuente con una incidencia de 8% y 12% respectivamente. 9,10 Nuestro estudio no está exento de complicaciones siendo éstas en un porcentaje de 16.25%, coincidiendo con lo reportado por la literatura revisada. Es así, que encontramos que la infección de sitio operatorio estuvo presente en todas las técnicas quirúrgicas (tabla 5.2, 5.3, 5.4, 5.5), confirmándose como la complicación más frecuente en nuestro nosocomio. Por otra parte encontramos que la derivación coledocoduodenal es la técnica que menos complicaciones presentó siendo estas la infección de sitio operatorio 4.87% y la lesión de la vía biliar 2.43% (tabla 5.3) dichas complicaciones fueron menores en porcentaje con respecto al trabajo de Sicklick y Cols. 9 Que reportaron a la infección de sitio operatorio en 8% 9. La colidocolitotomia presentó las siguientes complicaciones: la infección de sitio operatorio 7.31%, fistula biliar 2.4%, absceso intraabdominal 2.4%, biliperitoneo 2.4% (tabla 5.2) siendo éstas en menor porcentaje a lo reportado por Val-carreres, A. Escartin et al. 6 La esfinteroplastia presentó las siguientes complicaciones: la infección de sitio operatorio 9%, fistula biliar 9%, hemoperitoneo 9% (tabla 5.4), lo cual contrasta con el trabajo 41

42 de Gonzaine JM. 27, sobre esfinteroplastia transduodenal sin coledocotomía, donde reporta a la pancreatitis leve como única complicación con un porcentaje de 1/35(2.8%). 27 y con el trabajo de Miccini M, Bonapasta SA, Gregori M et al. 28 donde reportan complicaciones como: la hiperamilasemia en 37/82(45.1%), pancreatitis en 9/82(10.9%), colangitis en 6/82(7.3%), absceso intraabdominal en 1/82(1.2%). 28 La derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux fue la técnica quirúrgica que más complicación presentó en nuestro estudio (tabla 5.1), siendo la infección de sitio operatorio en 1/3(33.3%), sepsis en 1/3(33.3%) (tabla 5.5). La estancia hospitalaria posoperatoria, en nuestro estudio, fue en el rango de 3-5 días en 56.3% de pacientes, en el rango de 6 a 10 días en 31.3% de pacientes y más de 10 días en el 12.4% de pacientes (tabla 6). Con un promedio total de 6.73 días. Por otra parte se debe tener en cuenta que dicha estancia depende en gran medida del tipo de técnica quirúrgica empleada. Es así, que en nuestro trabajo se evidencia un menor tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria que otros estudios (tabla 6.1). Martínez M. 2 en su estudio encontró que el tiempo de estancia hospitalaria posoperatoria fue de 17,25 días para los pacientes en el grupo de coledocostomia más tubo en T y de 23,85 días para los pacientes que requirieron una derivación bilioenterica. 2 A. Val-carreres, A. Escartin et al. 6 encontraron una estancia media de 16 ± 12 días. 6 La mortalidad en nuestro estudio fue en 1% (tabla 7). Asemejándose a lo reportado por diversos estudios revisados. Es así, que Chiappetta LT et al. 23 en su estudio reportó una morbilidad de 2,1% y una mortalidad de 0,53%. 23 Blankensteijn J.D, Terpstra O.T. 24 en estudio reportaron una mortalidad operatoria de 4,7% después de coledocoduodenostomia y el 12,2% después de 42

43 una coledocoyeyunostomia en Y de Roux. 24 Martínez M. 2 reporta una mortalidad del 2%. 2 Como se puede ver, la mortalidad encontrada en nuestro estudio es menor en comparación a otras realidades. 43

44 V. CONCLUSIONES o La incidencia de la coledocolitiasis en el sexo femenino con respecto al masculino fue en una proporción de 4:1 siendo el 80% y 20% respectivamente. Lo cual, fue proporcionalmente superior a otras realidades. o La prevalencia de coledocolitiasis fue mayor entre los años de edad. o Las técnicas quirúrgicas empleados en orden de frecuencia en el manejo de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo son: la derivación coledocoduodenal, coledocotitotomia, esfinteroplastia, derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux. o La derivación coledocoduodenal y la coledocotitotomia son las técnicas quirúrgicas más empleadas en el manejo quirúrgico de coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo. Siendo la derivación coledocoduodenal exclusiva la técnica quirúrgica más empleadas. o Las complicaciones que se presentaron en el manejo quirúrgico de la coledocolitiasis en el Hospital Belén de Trujillo fueron: la infección de sitio operatorio, la fistula biliar, el absceso intraabdominal, el biliperitoneo, el hemoperitoneo, la lesión de la vía biliar y la sepsis. Siendo la infección de sitio operatorio la complicación más frecuente. Así mismo, la derivación coledocoduodenal fue la técnica quirúrgica que menos complicaciones presentó, y la derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux fue la técnica quirúrgica que más complicaciones presentó. o La estancia hospitalaria posoperatoria mas frecuente fue en el rango de 3-5 días. Siendo los pacientes sometidos a derivación coledocoduodenal los que tuvieron menor tiempo de estancia hospitalaria postquirúrgica y aquellos 44

45 sometidos a derivación hepatoyeyunostomia en Y de Roux tuvieron la mayor estancia hospitalaria postquirúrgica en el Hospital Belén de Trujillo. 45

46 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Quintanilla LC, Flisfisch FH. Coledocolitiasis. Chile. Rev. Med y Hum. 2009; 1 (3): Martínez M. Resultados del manejo de Coledocolitiasis en un Hospital de Tercer nivel en Bogotá: Experiencia Del manejo quirúrgico de esta entidad. (trabajo de investigación para optar el título en cirugía general) Bogotá; Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Parra V, Vargas G, Astete M, Valdivia M, Morán L, Nuñez N. et al. Predictores de Coledocolitiasis en Población de Alto Riesgo sometida a Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica en el Hospital Arzobispo Loayza. Rev. Gastroenterol. 2007; 27: Barreras GJ, Ruiz TJ, Torres PR, Martínez AM, Faife FB, Hernández GM, et al. Coledocolitiasis. Opciones actuales de tratamiento laparoscópico y endoscópico. Rev Hab de Cienc Méd. 2010:9(3): disponible en: 5. Fernández HJ, Parrilla PP. El paciente con patología de las vías biliares. Guía Clínica de Cirugía Biliopancreática. Cap1; p:21-37 disponibleen: _biliopancreatica/capitulo1_guia_cirugia_biliopancretica.pdf 46

47 6. Val-Carreres A, Escartín A, Piqueras E, Elía M, Lagunas E, Arribas MD et al. Coledocotomía y coledocorrafia sobre el tubo en T de Kehr. Morbilidad y mortalidad en una serie de 243 pacientes operados.ciresp2001; 69: Disponible en: ledocotomia-coledocorrafia-tubo-t-kehr-morbilidad-mortalidad origin ales-2001?bd=1. 7. Flanigan DP. Biliary carcinoma associated with biliary cysts. Cáncer 1977;40(2): disponible en: doi/ / (197708)40:2%3c880::aidcncr %3e3. 0.CO;2-X/pdf 8. Lygidakis NJ. Surgical approaches to recurrent choledocholithiasis. Choledochoduodenostomyvs T-tube drainage after choledochotomy. American journal of surgery. 1983;145: disponible en: ocholithiasis&lang=es 9. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA. et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy. Perioperative results in 200 patients. Ann Surg.2005; 241(5): Disponible en: Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Lepre L, Cassini D, Miccini M. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Ann Surg. 2001; 234(2):