FÍSTULA RECTOVAGINAL TRAS RESECCIÓN ANTERIOR BAJA: ES LA GRAPADORA SIEMPRE LA CULPABLE?

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1 FÍSTULA RECTOVAGINAL TRAS RESECCIÓN ANTERIOR BAJA: ES LA GRAPADORA SIEMPRE LA CULPABLE? Adel Eldabe; Romina Parra López Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Correspondencia: aeldabe@gmail.com (Adel Eldabe). ABSTRACT: La fístula rectovaginal (FRV) es una complicación poco frecuente de la resección anterior baja (RAB) con técnica de doble grapado y que, en la mayoría de los casos, se atribuye a la incorporación de la pared posterior de la vagina en la línea de grapas. La reparación de dicha complicación suele precisar de un estoma de derivación con posterior reparación de la fístula y cierre del estoma en un tercer tiempo. Presentamos el caso de una paciente que desarrolló una FRV en el postoperatorio de una RAB con cierre espontáneo de la misma a los 3 meses de realizar el estoma derivativo dejando claro que el grapado de la vagina no es el mecanismo causante en este caso. Palabras clave: fístula rectovaginal, fístula rectovaginal postoperatoria, resección anterior baja. Introducción: La anastomosis coloanal o colorrectal baja con doble grapado se ha convertido en la técnica de elección para realizar la unión entre ambas extremidades del intestino en la resección anterior baja 1, 2. Sin embargo, esta técnica de grapado puede ser la causante de una fístula rectovaginal en contadas ocasiones 2-4. Rev Acircal. 2014; 1 (1): 57

2 Presentamos el caso de una FRV tras una resección anterior baja con cierre espontáneo una vez realizada una derivación del tránsito. Material y métodos: Caso clínico: Mujer de 67 años de edad diagnosticada de adenocarcinoma de recto medio con borde inferior de la neoplasia a 7 cm del margen anal (T2N0M0). Tras preparación adecuada del colon, es intervenida quirúrgicamente realizando RAB con anastomosis latero-terminal mecánica con dispositivo grapador circular Premium Plus CEEA 31 circular stapler (Covidien, Mansfield, MA, EEUU) salvaguardando la pared posterior de la vagina para así asegurarse de no atrapar dicha pared durante el cierre y el disparo del dispositivo grapador. El curso postoperatorio no presenta ninguna incidencia y es dada de alta al 6º día. Al 10º día postoperatorio, la paciente es ingresada nuevamente con un cuadro de dolor perineal, ventosidad y salida de heces por la vagina. A la exploración vaginal, se aprecian heces en la vagina, un defecto en su cara posterior y un tabique rectovaginal muy adelgazado en torno a dicho defecto. El tacto rectal confirma un defecto en cara anterior del recto a la misma altura que el anillo de grapas además de una anastomosis perfectamente franqueable con el dedo. La tomografía computerizada (TC) muestra claramente el paso del contraste hidrosoluble desde el recto hacia la vagina y el trayecto fistuloso coincidiendo con el nivel de la anastomosis (ver figura 1). Resultados: Tratamiento efectuado: Dada la edad de la paciente y su nivel de actividad social, se opta por realizar una ileostomía en asa para la derivación del tránsito fecal con vistas a una posterior reparación de la fístula. Rev Acircal. 2014; 1 (1): 58

3 Figura 1. Tomografía computarizada mostrando contraste en la vagina (A) y trayecto fistuloso (B) A los 3 meses de la segunda cirugía, la paciente acude a revisión encontrándose totalmente asintomática y afirmando que la fístula se ha cerrado. El enema opaco con contraste hidrosoluble confirma la ausencia de fuga de contraste hacia la vagina y la permeabilidad de la anastomosis (ver figura 2). Figura 2.- Enema opaco con contraste hidrosoluble mostrando ampolla rectal (A) y anastomosis colorrectal (B) sin verse fuga de contraste Rev Acircal. 2014; 1 (1): 59

4 Ante dichos hallazgos, se procede a la reconstrucción del tránsito intestinal mediante el cierre de la ileostomía sin complicaciones. Tras un año de seguimiento, la paciente permanece asintomática sin signos de recidiva de la fístula. Discusión: La incidencia de la FRV tras la RAB con grapado mecánico oscila entre 0,9 y 2,9% 2-4. El factor desencadenante, en la mayoría de los casos, suele ser la inclusión de la pared vaginal posterior en la anastomosis 5, 6. Con menor frecuencia, estas fístulas pueden tener su origen en un pequeño absceso entre recto y vagina debido a una mínima fuga con posterior rotura de dicho absceso en la vagina a través de una pared vaginal posterior adelgazada por la disección quirúrgica y/o la radioterapia neoadyuvante 7. La prevención de la FRV se basa en un campo quirúrgico adecuado con correcta disección entre ambos órganos, una apropiada separación de la vagina a la hora de la introducción y del cierre del dispositivo grapador a la vez que una correcto angulación del mismo (bajar la empuñadura a la hora de acoplar las dos partes del dispositivo, levantar la empuñadura a la hora del cierre y el disparo) 6. Conclusión: En el caso que presentamos, la FRV parece desarrollarse por una pequeña fuga entre recto y vagina ya que la pared posterior de la vagina ha sido adecuadamente separada durante la introducción, cierre y disparo del dispositivo grapador mecánico. La posibilidad de incluir la pared vaginal posterior en la anastomosis parece más remota dada la evolución tan favorable y el cierre casi espontáneo de la fístula una vez derivado el tránsito intestinal. Rev Acircal. 2014; 1 (1): 60

5 Referencias: 1. Knight CD, Griffen FD. An improved technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery. 1980;88: Baran JJ, Goldstein SD, Resnik AM. The double-staple technique in colorectal anastomoses: a critical review. The American surgeon. 1992;58: Rex JC, Jr., Khubchandani IT. Rectovaginal fistula: complication of low anterior resection. Diseases of the colon and rectum. 1992;35: Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nanashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, et al. Successful transvaginal repair of a rectovaginal fistula developing after double-stapled anastomosis in low anterior resection: report of four cases. Surgery today. 1999;29: Arbman G. Rectovaginal fistulas and the double-stapling technique. Diseases of the colon and rectum. 1993;36: Sugarbaker PH. Rectovaginal fistula following low circular stapled anastomosis in women with rectal cancer. Journal of surgical oncology. 1996;61: Ommer A, Herold A, Berg E, Furst A, Schiedeck T, Sailer M. German S3-Guideline: rectovaginal fistula. German medical science : GMS e-journal. 2012;10:Doc15. Rev Acircal. 2014; 1 (1): 61