AISLAMIENTO DE CORYNEBACTERIUM GLUCURONOLYTICUM EN UN PACIENTE CON PROSTATITIS BACTERIANA. CASO 562

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1 AISLAMIENTO DE CORYNEBACTERIUM GLUCURONOLYTICUM EN UN PACIENTE CON PROSTATITIS BACTERIANA. CASO 562 Varón de 50 años de edad que debuta 16 años antes con un cuadro de polaquiuria diurna, escozor, tenesmo, fiebre de 39ºC y tamaño de próstata ligeramente aumentado. Se diagnostica como prostatitis aguda (PA) y se trata con cotrimoxazol (SXT) durante 15 días. En los años siguientes, consulta varias veces por síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en su centro de Atención Primaria, remitiendo los síntomas con tratamiento antibiótico ambulatorio. A finales del 2011 acontece nuevamente cuadro febril con similar clínica urinaria y tira reactiva positiva para leucocitos. Tras administración de ciprofloxacino, en el urocultivo de control enviado se aíslan UFC/ml de Corynebacterium glucuronolyticum, valoradas como microbiota uretral. El cuadro se intensifica 3 meses después, con dolor lumbar bajo, molestias genitales y fiebre. Se trata empíricamente con amoxicilina/clavulánico (A/C) y en el urocultivo enviado se aísla Klebsiella pneumoniae sensible a A/C. El aislamiento se repite en los dos meses siguientes a pesar de tratar con A/C y añadir SXT. Finalmente, tras tratar con ciprofloxacino, desaparece K. pneunoniae y se aíslan en el urocultivo UFC/ml de C. glucuronolyticum, identificado por sistema API (perfil ), sensible a beta-lactámicos y resistente a ciprofloxacino y SXT. El paciente es derivado a la Consulta de Urología. En la exploración refiere hematuria franca desde hacía dos semanas, nuevamente polaquiuria y retardo al empezar la micción, además de molestias en epidídimo izquierdo, el resto normal. En el tacto rectal se halla próstata aumentada de tamaño, de superficie lisa y consistencia blanda (II/IV). En ecografía: vejiga con pared trabeculada con pequeño divertículo de pared posterolateral izquierda y próstata de 21 cc. Se pauta ampicilina 1 g/8 h durante 7 días según antibiograma. Un mes después el paciente está asintomático y el sistemático de orina es completamente normal. El recuento en orina de dicho patógeno disminuye a UFC/ml. Clasificación clínica de las prostatitis La presentación conjunta de dolor, infección y síntomas miccionales es muy frecuente en la práctica clínica. Los STUI en varones se asocian muy frecuentemente a hiperplasia benigna de próstata, pero no únicamente. Otros procesos urológicos como las prostatitis pueden ir de la mano de este tipo de sintomatología. Éstas comprenden una serie de síntomas miccionales (irritativos u obstructivos), dolor y generalmente disfunción sexual. El NIH (National Institute of Health) define en 1999 cuatro grandes categorías: prostatitis aguda (PA), prostatitis bacteriana crónica (PBC), síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) e inflamatoria asintomática. La PA se caracteriza por una ITU grave, posible retención de orina y/o urosepsis. La PBC está asociada a síntomas moderados de dolor pélvico y episodios intermitentes de ITU. Los varones con PBC intercalan periodos asintomáticos con cuadros de ITU. La inflamación del tracto urinario puede cursar con sutiles STUI o manifestarse con síntomas graves y urosepsis. Por eso los pacientes con PBC se encuentran en riesgo de sufrir ITU recurrentes y episodios de PA. En el resto de prostatitis no es frecuente encontrar cultivos positivos.

2 Qué tipo de muestras y qué procesamiento son los adecuados en el manejo microbiológico de las prostatitis? Para casos de PA se recomienda remitir cultivo de chorro medio de orina y hemocultivo. El masaje prostático está contraindicado. Si se sospecha que el foco procede de una uretritis, hay que procesar también el primer chorro de orina o secreción uretral para diagnóstico de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Para casos de PCB el diagnóstico se basa en la prueba de los 4 vasos (técnica de Stamey- Meares). El primer chorro reflejará la microbiota de la uretra anterior; el chorro medio, los microorganismos presentes en la vejiga; y en el cultivo de la secreción obtenida tras masaje protático, los microorganismos de origen prostático. Algunos especialistas proponen sustituirla por semen obtenido por masturbación dada la dificultad de conseguir dicha secreción y la escasa cantidad que se obtiene. La cuarta muestra, el último chorro de orina, puede obviarse. Existe un método simplificado denominado prueba de los 2 vasos, que consiste en enviar dos muestras de orina: una pre- y otra post-masaje prostático. El recuento bacteriano ha de ser al menos 10 veces superior en orina post-masaje, secreción prostática o semen, por lo cual el envío de muestras aisladas carece de valor en el diagnóstico de la PBC. Los leucocitos deben estar también aumentados en estas secreciones. Si el recuento bacteriano es igual o superior en la muestra representativa de la vejiga, o simplemente sólo se dispone de una muestra de orina, es imposible distinguir de una simple cistitis a una cistitis asociada a prostatitis. Se recomienda que, previamente a la exploración, se realice un urocultivo convencional. El procesamiento de estas muestras debe incluir la siembra para recuento de todas las fracciones en agar sangre (AS), agar MacConkey, agar chocolate (o Thayer Martin si existe sospecha de uretritis gonocócica), medio selectivo de micoplasmas, inoculación de un medio líquido tipo Roiron/Diamond y realización de antígeno o ADN de C. trachomatis. También realizar un recuento leucocitario a cada fracción de muestra. Cómo diferenciar e identificar esta bacteria en cultivos urinarios? C. glucuronolyticum es una corinebacteria no lipófila de metabolismo fermentativo y relacionada con infección genitourinaria principalmente en varones. A las 24 horas de incubación en AS, se pueden observar colonias blanco-amarillentas, convexas y cremosas de aproximadamente 1-1,5 mm. Generalmente se requieren 48 horas de incubación para poder diferenciarlas desde la siembra directa de la muestra. El pase de una colonia en AS genera, a las 24 horas, un aspecto de siembra en barro con oscurecimiento del agar, y no se observarán colonias definidas hasta las 48 horas (figuras 1 y 2). C. glucuronolyticum es correctamente identificada con el sistema API (figura 3). Muestra una gran variabilidad bioquímica. Sus rasgos principales son: La actividad β-glucuronidasa (100%): Es la única corinebacteria fermentativa positiva junto con atypicum, siendo la diferencia entre ambas que ésta no posee actividad pirazinamidasa. Actividad urealítica (hasta el 60%): Es una de las principales corinebacterias urealíticas relacionadas con procesos de infección genitourinaria junto con urealyticum y Corynebacterium grupo F1 por un lado (no fermentativas, lipófilas y con potente ureasa), y por otro con las fermentativas no lipófilas C. riegelii

3 (urealítica rápida) y C. amycolatum (sólo 15% de urealíticas). Ninguna de ellas es β-glucuronidasa positivo. Es posible demostrar la presencia de ureasa en C. glucuronolyticum inoculando un tubo de caldo de urea de Christensen a temperatura ambiente en un periodo de hasta 5 minutos. Hidrólisis de esculina: casi el 40% de las cepas. glucuronolyticum es CAMP positivo (figura 4): La diferencia con otras corinebacterias fermentativas CAMP positivo (C. coyle, C. imitans) vuelve a ser la β-glucuronidasa. Recientemente se ha descrito una nueva corinebacteria (C. pyruviciproducens) bioquímicamente similar a C. glucuronolyticum (βglucuronidasa positivo) pero que presenta una reacción CAMP negativa. Una vez identificada la bacteria se realiza antibiograma en agar Mueller Hinton sangre por Etest (inóculo al 0,5 de MacFarland) empleando al menos penicilina, cefotaxima, ciprofloxacino, vancomicina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y gentamicina. Las CMI de beta-lactámicos deben leerse a las 48 horas de incubación si a las 24 se interpretan como sensibles. Figura 1. Crecimiento en barro, 24 horas.

4 Figura 2. Colonias a las 48 horas, amarillas dejando agar oscurecido. Figura 3. Api Coryne.

5 Figura 4. Prueba de CAMP. Qué recomendaciones han de seguirse en el tratamiento de las prostatitis bacterianas? El tratamiento de las prostatitis bacterianas está limitado por la escasa penetración de la mayoría de antibióticos y la ausencia de mecanismos de transporte activo. Se requerirán moléculas liposolubles, con alta constante de disociación y baja tasa de unión a proteínas, ya que sólo la fracción libre penetrará. Las fluoroquinolonas son iones zwitteriones, con diferente pka en medio ácido o base, permitiendo concentraciones en la próstata mayores a las séricas. Los macrólidos alcanzan altos niveles en próstata. Clindamicina y trimetoprim penetran fácilmente en líquido prostático. Otros antisépticos urinarios como nitrofurantoína no alcanzan niveles terapéuticos adecuados. La duración del tratamiento para PA es al menos de 2 semanas y hasta 4 si el paciente presenta bacteriemia. En PCB se considera adecuado de 4 a 6 semanas, pudiendo retrasarse hasta disponer del antibiograma.

6 Valoración microbiológica y discusión del caso La mayoría de especies de corinebacterias son parte de la microbiota normal de piel y mucosas. Algunas de ellas están asociadas, sin embargo, a nichos específicos. Es el caso de C. glucuronolyticum, de localización casi exclusivamente genitourinaria. No obstante, son escasos los datos en la literatura sobre este patógeno, destacando una reciente descripción de una uretritis en un varón de 18 años. Su detección en una muestra de orina se valora como significativa si está en cultivo puro en recuentos de UFC/ml o superiores, o UFC/ml o más si es el microorganismo predominante. Recuentos bajos de esta bacteria suelen reflejar únicamente microbiota uretral. Algunos estudios de flora uretral en paciente sano han demostrado su presencia. En el caso que nos ocupa el aislamiento de C. glucuronolyticum sigue a una infección por K. pneumoniae de larga evolución y a varios tratamientos antimicrobianos. Dado que el último ciclo antibiótico antes del aislamiento se realiza con ciprofloxacino es muy probable que exista un efecto rebote de selección de flora. Microbiológicamente no se puede determinar la localización de la infección (uretritis, cistitis o prostatitis) ya que únicamente se envió orina de micción media. Pero lo que sí parece evidente es que el recuento de dicha bacteria es significativo y que una terapia adecuada hizo remitir la clínica y rebajó el recuento a valores de microbiota uretral normal. La exploración urológica en este caso es compatible con afectación prostática bacteriana. En pacientes con este tipo de historial de infecciones del tracto urinario recurrentes una correcta identificación de todos los patógenos posiblemente implicados es fundamental para una apropiada terapia antiinfecciosa. Por otro lado, una adecuada comunicación entre el médico de atención primaria, el especialista y el microbiológo es esencial para interpretar y tratar aquello que se nos presenta cada día en nuestras mesas y consultas. Caso descrito y discutido por: Marta Fernández Vázquez 1, Angelo Viggiano Romano 2 y Antonio Rascón Fernández 3 1 Servicio de Microbiología Clínica; 2 Servicio de Urología Complejo Asistencial Universitario de León, CAULE 3 C. S. Mansilla. León Correo electrónico: farmarta@yahoo.es Palabras Clave: Prostatitis, Corynebacterium glucuronolyticum.