Las matronas y Dodot. UNICEF/NYHQ /Giacomo Pirozzi. Sierra Leone, 1998

Transcripción

1 Las matronas y Dodot El papel de las matronas es igualmente importante en todo el mundo, pero a veces las condiciones en que trabajan y las herramientas de que disponen son radicalmente diferentes, dependiendo de dónde ejercen su trabajo. Para analizar estas diferencias, hemos entrevistado a matronas de España y de Mauritania. Las diferencias empiezan ya en la edad media del nacimiento del primer hijo. Mientras que en Mauritania es de 16 años, en España era de 29,43 en Tanto una edad como otra presientan riesgos, ya que se encuentran en los límites de la edad ideal para tener un niño. Durante el embarazo, el seguimiento en España es constante y muy completo, con la realización de un elevado número de pruebas, análisis y vacunas para evitar cualquier complicación y proteger a la madre y al bebé de la mayoría de enfermedades. En Mauritania, la ley determina un mínimo de 4 consultas prenatales, pero la oferta es insuficiente y de mala calidad, y sólo un 48% de las mujeres embarazadas va a todas las consultas. También en el momento del parto las diferencias son evidentes. En Mauritania no existe la anestesia epidural y el acceso a servicios obstétricos adecuados es muy limitado, lo que incide directamente en la elevada tasa de mortalidad materna; mientras que las maternidades españolas están perfectamente equipadas para cualquier eventualidad y todas ofrecen la posibilidad de anestesia epidural. Para saber más sobre esta situación en el 2009 se realizó el estudio que os presentamos a continuación. Lee las respuestas completas de las matronas de España y de Mauritania. Para conocer la realidad en Mauritania, entrevistamos a Marieme Fall, matrona de la dirección regional de salud de Adrar. Natural de Nouakchott, recibió en 2004 la mención especial del FNUAP como reconocimiento a su labor, dándole el rango de la matrona más distinguida del país. UNICEF/NYHQ /Giacomo Pirozzi. Sierra Leone,

2 1. Cuál es la media de edad en que las mujeres tienen su primer hijo? En España, como en el resto de Europa, las mujeres en general, han venido posponiendo el nacimiento de su primer hijo, de manera que la edad media materna al nacimiento del primer hijo, en 2007 se consigna como 29,43 años, siendo la media de edad materna registrada en el mismo año, de 30,83 años. La edad avanzada implica también mayor riesgo reproductivo, de ahí que en los embarazos tardíos existe mayor posibilidad de presentación de complicaciones obstétricas y neonatales durante el embarazo y parto, sumado al incremento de riesgo de malformaciones fetales por causa de la edad materna. La tasa de natalidad en España, junto con Alemania e Italia, es la más baja de Europa, en el 2008 el número medio de hijos por mujer se estimó en 1,458. (Tasa bruta de natalidad, 2008=11,38 por 1000 habitantes). El número de partos totales en el 2007 fue de distribuyéndose por edades de la siguiente forma: EDAD Nº Partos EDAD Nº Partos EDAD Nº Partos < y Las costumbres sociales, fruto de la evolución, también se reflejan en el incremento de la edad media al matrimonio, fijada en 31,09 años (2007) y así mismo en el porcentaje de hijos nacidos sin el vínculo del matrimonio que es de 30,24%. Igualmente según el informe de Interrupción Voluntaria del Embarazo del Ministerio de Sanidad, se contempla una evolución, en concreto, entre la población menor de 19 años desde un 6 en 1998, a un 13,79 en 2007, así de los abortos voluntarios en España en ese año, lo fueron de menores de 18 años. La edad media en la que las mujeres tienen su primer hijo en Mauritania es de 16 años, lo que incide en la mortalidad materna, ya que los embarazos precoces y próximos son un factor de riesgo a la hora de dar a luz. 2

3 Comparativa España-Mauritania La prevalencia de anticonceptivos es del 8%. En España es del 81%. La tasa de mortalidad materna es de 750 x nacidos vivos mientras que en España es de 6. Una de cada 22 madres corre el riesgo de morir a lo largo de su vida. En España 1 de cada Quién atiende las visitas durante el embarazo? Cuántas visitas al centro de salud se deben hacer durante el embarazo? En 1990, desde el Sistema Nacional de Salud, se establecieron los criterios mínimos de salud maternofetal, comunes en sus contenidos fundamentales, para todas las comunidades autónomas del país. Así, respecto al control del embarazo se determina: 2 consultas en el primer trimestre, la primera lo antes posible y la segunda antes de las 12 semanas. Una visita en el segundo trimestre alrededor de la 20 semana y siempre antes de la consultas en el tercer trimestre, la primera entre la 26 y la 28 semana y la siguiente entre la 34 y 36 semanas. Todos los embarazos sin riesgo se controlan en Atención Primaria de Salud, bien por la matrona únicamente, o conjuntamente con el Medico de Familia, salvo la última visita, entorno a la semana 36, que queda a cargo del nivel Especializado (Obstetra); las exploraciones ecográficas, cualquier alteración detectada en el transcurso en un embarazo normal, los embarazos post-término y por supuesto, todos los embarazos de riesgo, son igualmente derivados a Atención Especializada (Obstetra). Está establecido que se hagan 4 visitas o consultas prenatales. Los análisis médicos los hacen en su mayoría las matronas y solo en el caso de complicaciones actúa el ginecólogo para exploraciones complementarias. La oferta es insuficiente y de mala calidad 3. Acuden todas las mujeres por regla general a los centros de salud a realizar el seguimiento del embarazo? Hay programas de preparación al parto? La oferta de control de embarazo en España en el Sistema Nacional de Salud es universal y con adecuadas prestaciones para un seguimiento correcto del embarazo. La mayoría de las mujeres embarazadas en España hacen un seguimiento adecuado de su embarazo, o bien, a través del Sistema Nacional de Salud, mayoritariamente, o en la Sanidad privada; cierto número de embarazadas adolescentes, inmigrantes y mujeres de niveles sociales bajos, principalmente, son las que excepcionalmente no controlan sus embarazos o lo hacen de una forma incorrecta. 3

4 La ley estipula que durante el embarazo, si es una mujer trabajadora, previo aviso y justificación, podrá ausentarse del trabajo, con derecho a remuneración, por el tiempo indispensable para la realización de exámenes prenatales y técnicas de preparación al parto que deban realizarse dentro de la jornada de trabajo. Los programas de Psicoprofilaxis Obstétrica o de Preparación Maternal se incorporaron a la oferta del Sistema Nacional de Salud en la década de los 80. Todas las áreas de salud ponen a disposición de las embarazadas y parejas estos cursos. La frecuencia a las consultas prenatales es bastante baja en Mauritania, ya que, aunque un 80% de las mujeres acuden a la primera consulta (disparidad entre el 48,5 y el 97,2%), sólo un 48% va a las 4 establecidas. 4. Qué pruebas se realizan normalmente durante el embarazo y qué vacunas se administran? Control de peso, tensión arterial, crecimiento uterino, vitalidad y estática fetal (cuando sea posible) en cada consulta. Determinaciones Analíticas de orina y bioquímica en sangre, que debe incluir urea, creatinina acido úrico y glucosa,*(*si la Glucemia basal está alterada se realiza Test O Sullivan con 50gr glucosa y si es necesario SOG 100gr. En caso de detectarse una diabetes gestacional, al seguimiento del embarazo, por esta causa, se suma el control del endocrinólogo). Análisis de hematología (con determinación de ferritina No es necesario pedir por sistema test de Coombs indirecto hasta que no sepamos el Rh. En el caso de Rh negativo, lo realizaremos de forma seriada a lo largo del embarazo. y además, en la primera visita se incluye: grupo sanguíneo, RH, TORCH (Toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes) sífilis, VIH y citologia vaginal si nunca se le ha realizado o ha transcurrido mucho tiempo desde la anterior. En el último trimestre del embarazo se determinan los marcadores de hepatitis B, y se realizan Cultivo específico para Streptococo ß-agalactiae con doble toma perianal y vaginal y pruebas de coagulación por si la parturienta solicita una analgesia epidural. En algunas comunidades de España si existen factores de riesgo que suponga un riesgo potencial de tener un feto con anomalías cromosómicas, se ofrece a las menores de 35 años la posibilidad de realizar una determinación de los marcadores bioquímicos (AFP y ß-HCG) para cribado de síndrome de Down y defectos del tubo neural y a las mayores de 35 años se ofertará la posibilidad de realizar amniocentesis en todas la áreas de salud del país. Se recomienda la administración de rutina del toxoide tetánico a las mujeres embarazadas previamente vacunadas que no han recibido la vacuna Td en los últimos 10 años, deben recibir una dosis de refuerzo. A las mujeres embarazadas que no están inmunizadas contra el tétanos o lo están parcialmente, se les debe completar la serie primaria. 4

5 La vacuna contra la hepatitis B es recomendada en mujeres embarazadas expuestas al riesgo de infección por el virus de la hepatitis B. Se administra inmunoglobulina anti-d, a las embarazadas con Rh negativo como profilaxis prenatal sistemática y posteriormente, en el puerperio. Durante el control del embarazo se realizan al menos tres ecografías. La primera alrededor de las semanas para confirmar la fecha de la última regla y valorar la vitalidad del feto. La segunda ecografía alrededor de la semana 20, porque en este momento se pueden detectar algunas malformaciones. La tercera ecografía entorno a la semanas para valorar el crecimiento fetal y la madurez de la placenta y así recabar datos sobre el bienestar fetal y descartar factores de riesgo obstétrico. Vacunas: Antitetánica, determinación del grupo sanguíneo RH, numeración fórmula sanguínea, VIH/SIDA, hepatitis, test de sífilis, albumina y glucemia, y 3 ecografías (una en cada trimestre). Este año 2009 UNICEF ha llevado a cabo una campaña de vacunación antitetánica en colegios, mercados y zonas rurales. Más de mujeres fértiles han sido vacunadas evitando una de las principales causas de mortalidad infantil: las infecciones. 5. Cuál es la Proporción de partos en el hospital / casa? La práctica totalidad de las parturientas en España paren con asistencia cualificada, de ellas, más del 99% lo hacen en hospitales, un 73-74% en hospitales públicos, un 25-26% en hospitales privados y menos del 1% optan por un parto domiciliario con asistencia médica. En Mauritania la opción entre parir en casa y en un hospital corresponde, sobretodo, al lugar en el que vive la mujer en el momento del parto. Así, sólo un 60,9% de mujeres da a luz con la asistencia de personal cualificado, pero éste porcentaje baja al 39,1% en el entorno rural. 6. Cuál es el coste de la atención sanitaria? En España el Sistema Nacional de Salud ofrece una cobertura completa y gratuita a todas las mujeres embarazadas, que incluye todas las consultas, exploraciones y procedimientos necesarios en el embarazo; las medicinas prescritas en el mismo, son cofinanciadas por el seguro social en un 60% y por el asegurado en el otro 40%; la atención al parto y recién nacido, el postparto tardío y la asistencia pediátrica, igualmente 5

6 son prestaciones cubiertas por el sistema nacional de Salud a través de la Atención Primaria de Salud. En Mauritania existe una especie de seguro obstétrico cuyo coste es de ouguiyas (sobre los 28$), y que se paga en una o dos veces durante las visitas prenatales. Este seguro da derecho al seguimiento de un embarazo normal, lo que incluiría: 4 consultas prenatales, exámenes de laboratorio (NFS, GS, BW, Alb), una ecografía precoz, tratamientos preventivos (hierro, tratamiento Intermitente preventivo de la malaria), una consulta post-natal, tratamiento de las patologías del embarazo, traslado a la maternidad de referencia en caso de problema y atención especial en caso de parto patológico. Este seguro sería más completo si incluyera atención pediátrica al recién nacido. El 26% de la población vive con menos de un $ al día (1$=100 ouguiyas). 7. Se usa anestesia epidural? Cuál es media de días de estancia en el hospital? A partir de 1998 el Ministerio de Sanidad ha ido haciendo la progresiva implantación de esta técnica de manera que actualmente casi se puede ofertar en un 100% de los hospitales españoles de forma gratuita e igualmente, la sanidad privada la oferta; en este momento alrededor del 80% de mujeres optan por la analgesia epidural. Los últimos cambios introducidos desde el 2007 en relación con la asistencia a los partos, incluye el alta precoz, así, para los partos normales, la estancia es de 2 días aprox. y para las cesáreas sin complicaciones 3-4 días. A las mujeres que dan a luz en los hospitales no se les aplica la anestesia epidural. En cuanto a la estancia media en el centro, depende de cómo ha sido el parto, si es normal puede que se marche a casa ese mismo día, o al día siguiente. Si se le ha practicado una cesárea se queda en el centro un poco más tiempo. 8. Cómo será el momento del parto? Quién me asistirá? Quién puede estar presente? La matrona, con un alto grado de cualificación avalada por una formación teórica y práctica amplia, es la responsable del control del trabajo de parto y parto en los Hospitales Públicos, siempre que ambos procesos no se desvíen de la normalidad, en cuyo caso se requiere la intervención del obstetra. El acompañamiento de la parturienta en los últimos 20 años ha ido experimentando un cambio sustancial, pasando a ser contemplado el hecho como una necesidad que favorece el desarrollo positivo del proceso. Se ha ido eliminando el tabú de que el hombre esté presente en la escena del parto, y mayoritariamente son los escogidos por las mujeres para el acompañamiento, en cualquier caso actualmente, se permite que la mujer decida la persona de su elección para el acompañamiento. 6

7 Durante el trabajo del parto las mujeres mauritanas están asistidas por las matronas y ocasionalmente por el ginecólogo. La formación suele ser insuficiente. Por lo que respecta a si los familiares de la parturienta pueden estar presentes, de forma excepcional pueden estar acompañadas por la madre o la hermana, pero nunca por su marido, ya que culturalmente no está bien visto. 9. En caso de complicaciones, tienen recursos para atenderlas? El acceso a servicios obstétricos es adecuado en España y las maternidades españolas están bien dotadas para hacer frente a las posibles urgencias obstétricas existiendo la posibilidad de transferencia entre hospitales de diferentes niveles de asistencia en función al grado de necesidad de la misma (hospital de área a hospital de nivel terciario). España ofrece una calidad de vida materno-infantil muy alta re4lacionada con altos niveles de salud, educación y estatus económico de madres e hijos ; tenemos una baja tasa de riesgo de mortalidad materna, la décima más baja del mundo, una por cada (Estado Mundial de las Madres 2008, Save the Children). La tasa de mortalidad materna se situaba en España en 2006 en 2,9 muertes por partos, la mortalidad perinatal 0,73%, y la tasa de mortalidad infantil en el mismo periodo, en 3,53. El acceso a servicios obstétricos adecuados es muy bajo en Mauritania, lo que incide directamente en la tasa de mortalidad materna, que es una de las más altas del mundo. La hemorragia durante el parto, unida a la escasez o mal funcionamiento de los bancos de sangre, las dificultades durante el parto (distocia), la hipertensión arterial y la anemia son las principales causas de muerte de las mujeres que acaban de dar a luz. Que las complicaciones ocurran en un centro de salud, tampoco es garantía de poder dar a la madre o al recién nacido los cuidados adecuados, ya que la gran mayoría de las maternidades no están dotadas de los medios para atender las emergencias (quirófanos apropiados, anestesistas, servicios de reanimación del recién nacido). Además, la muerte de la madre incrementa notablemente la mortalidad postnatal, es decir, la que se produce en los recién nacidos dentro de las primeras semanas de vida. 10. Qué tipo de cuidados se van a dar al recién nacido? Habrá un pediatra presente? La atención inmediata al RN la presta mayoritariamente la matrona, perfectamente capacitada para ello, aunque en algunos hospitales está estandarizado que se encarguen de ello enfermeras especialistas en 7

8 cuidados neonatales o directamente pediatras o neonatólogos; en cualquier caso, si las condiciones del neonato al nacimiento, requieren un mayor grado de intervención, en todos los hospitales hay pediatras y/o nenonatólogos a quienes derivar los cuidados del neonato. En los hospitales de nivel terciario se cuenta con unidades especializadas en neonatología. En muchas maternidades no hay pediatras, ni unidades de reanimación de recién nacido en las salas de parto, o no funcionan adecuadamente, por lo que la atención al recién nacido la lleva a cabo la matrona. 11. Cuánto tiempo tengo para registrar a mi hijo? El plazo para inscribir el nacimiento va desde las 24 horas tras el parto, en que se entrega en el mismo hospital el certificado de nacimiento, hasta los 8 días, posteriores, transcurridos los cuales y hasta 30 días naturales, se deberá acreditar justa causa que constará en la inscripción. Pasado dicho plazo, es necesario tramitar expediente de inscripción de nacimiento fuera de plazo ante el Encargado del Registro Civil correspondiente. No hay datos oficiales sobre las inscripciones en el Registro Civil pero presumiblemente toda la población española cumple la normativa. 8 días después del parto se cita a la madre y al recién nacido para la consulta postnatal y es entonces cuando se les da el certificado de parto con el que sacar el certificado de nacimiento en el Ayuntamiento. El problema es que no todas las madres acuden a esta cita y por tanto no obtienen la documentación necesaria para el registro del niño. El 42% de los niños en zona rural está registrado, en zona urbana el Cómo alimentar al bebé? Si el bebé tiene sed durante los seis primeros meses de vida, le puedo dar agua? Desde la entrada en el mercado de las leches maternizadas, unido a un mayor poder económico de las familias y irrupción de las mujeres en el mercado laboral, la lactancia materna ha ido decreciendo de forma alarmante por eso en los últimos años se está intentando relanzar a través de campañas informativas, para que las madres retomen la costumbre saludable de alimentar a su hijos al pecho al menos durante los 6 primeros meses y prolongarla en una alimentación mixta hasta los dos años. El agua que necesita el lactante procede de la que contiene la leche materna o el biberón. Sin embargo, a partir de que el niño comience una alimentación mixta y en presencia de circunstancias como elevada temperatura ambiental, exceso de calefacción, fiebre...etc. se puede ofrecer agua siempre sin añadirle azúcar y en pequeñas cantidades para no llenar el estómago y que rechace posteriormente la alimentación. En España se dispone de agua potable en todos los hogares, aunque se recomienda hervirla durante un 8

9 minuto para la preparación de alimento del lactante menores de 6 meses. En el caso de utilizarse aguas embotelladas no se requiere hervirlas puesto que están exentas de virus bacterias y parásitos por definición pero sí tener en cuenta el grado de mineralización óptima para el niño Siempre prescribimos lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, y después alimentación complementaria combinada con lactancia materna hasta los dos años. La lactancia materna es uno de los instrumentos más eficaces que tenemos para prevenir la malnutrición de los bebés. En cuanto al agua, no es necesario dársela a los bebés, ya que la leche materna aporta todo lo necesario. Además, en Mauritania no todo el mundo tiene acceso al agua potable, con el peligro de enfermedades que conlleva consumir agua no potabilizada. 13. Hay baja de maternidad? Con la entrada en vigor de la Ley para la Igualdad Efectiva entre Mujeres y Hombres, -padre y madre- tienen derecho, tras el nacimiento de un hijo, a una baja laboral retribuida con el 100% de la base reguladora correspondiente y reserva del puesto de trabajo. Al permiso por maternidad se le asigna un periodo de descanso de 16 semanas interrumpidas tras el parto (puede empezarse antes del parto si la mujer lo decide), ampliable a dos semanas más por cada hijo, a partir del segundo, si es un parto múltiple, y en caso de discapacidad del bebé. En los casos de partos prematuros y en aquellos otros en los que el neonato precise hospitalización a continuación del parto por un período superior a siete días, el período de baja se ampliará en tantos días como el nacido se encuentre hospitalizado, con un máximo de trece semanas adicionales.este permiso por maternidad, pasadas las primeras seis semanas de descanso obligatorio para la madre, lo puede disfrutar el padre o repartir las 10 semanas restantes entre ambos progenitores disfrutándolas simultáneamente. Al padre se le da una licencia de dos días por nacimiento (el del parto y el siguiente) y 13 días más ampliable en caso de parto múltiple en dos días más por cada hijo o hija a partir del segundo. Durante los primeros nueve meses, las madres pueden disfrutar de una hora de pausa para la lactancia sin reducción de salario. En el caso de bebés prematuros, los nueve meses se cuentan a partir de la semana 40ª de gestación -uterina + extrauterina-. Sí, en Mauritania hay una convención que cubre la baja materna durante 90 días, y durante la cual se recibe una aportación del estado. 9

10 UNICEF Y LA SALUD REPRODUCTIVA EN Estadísticas e información complementaria Los problemas de accesibilidad y de calidad de servicios de Salud de la Reproducción perduran. La tasa inquietante de mortalidad materna es debida esencialmente a los embarazados a riesgo, (embarazos precoces y próximos) sobre un terreno de malnutrición y un débil acceso a los servicios de cuidados obstétricos (SONU) de calidad, en concreto a la cesárea. La hemorragia del parto, la distocia, las complicaciones de la hipertensión arterial (eclampsia en particular) y la anemia, son las principales causas inmediatas de las muertes peri natales. En 2007, 80.8% de las mujeres beneficiaron de cuidados prenatales (con disparidades entre 48,5% y 97,2%) y solo el 60.9% de los nacimientos asistidos por personal calificado. (39,1% en medio rural). Este balance es especialmente preocupante ya que las intervenciones eficaces con respecto al coste para la supervivencia materna, neonatal e infantil están disponibles y son materialmente posibles para ponerlas en práctica con niveles elevados de cobertura. En estos últimos años se ha demostrado que la aplicación integrada de intervenciones efectivas y esenciales, de bajo coste puede provocar un impacto espectacular en la supervivencia materna, neonatal e infantil. En los países en los que se han llevado a cabo estas intervenciones se ha visto crecer un gran optimismo. Tenemos que tener en cuenta que el punto de salida es tan bajo que solamente mediante una mejora a gran escala nos puede permitir acercarnos al objetivo esperado dentro del marco de los objetivos de desarrollo del milenio. Análisis de problemas principales salud reproductiva 1. Insuficiencia de la oferta, mala calidad de consultas prenatales y postnatales que llevan a una débil utilización. 2. Los partos no asistidos o mal asistidos en los centros de salud y sobre todo en los puestos de salud, por falta de aptitudes para observar correctamente a la madre durante el trabajo del parto (el parto grama por ejemplo se utiliza escasamente). 3. Los servicios obstétricos de base urgencia (según la norma) no están disponibles en muchos de los centros de salud (incapacidad técnica, equipos no disponibles). 4. Los servicios obstétricos completos de urgencia no están disponibles en todas las regiones, debido a la falta de ginecólogos en ciertas regiones y de especialistas en anestesia y reanimación en los bloques operatorios y maternidades. 5. La demanda de servicios de urgencia no es siempre racional (o se usan escasamente o se abusa) debido a falta de servicios de transporte y de evacuación. 6. La insuficiencia de medios eficaces de comunicación y de transporte sobre todo en los departamentos que permitan evacuar a tiempo los embarazos a riesgo. 7. La ausencia y la no funcionalidad de los servicios de reanimación de los recién nacidos en las salas de parto por falta de información del personal de los centros de salud y la escasa implicación de los pediatras en las maternidades de los hospitales regionales. La no generalización del forfait obstétrico, que ha mostrado en varias regiones del país su eficacia y la mejora al acceso a los servicios peri natales. El forfait obstétrico seria mas completo si se añadieran los cuidados del recién nacido en las maternidades con la implicación de los pediatras. 8. La ausencia o no funcionamiento de los bancos de sangre por falta de donaciones. 9. La precariedad de los servicios de espaciamiento de nacimientos La prevalencia contraceptiva es aun muy débil, y no pasa del 9,3% para todos los métodos anticonceptivos, y 8% para los métodos 10

11 modernos que parecen estancados desde el Los métodos que dominan son la píldora (5,7%) contra el DIU (0,3%), 1.3% para las inyecciones y 0,4% los preservativos. En Mauritania a pesar del peso demográfico de los jóvenes (50% de menores de 20 anos) y de su vulnerabilidad, ningún programa especifico se ha puesto en marcha para promover la salud de la reproducción. Las acciones que se llevan a cabo en el marco de la prevención de enfermedades transmisibles sexualmente son por ejemplo esporádicas y muy efímeras. Los jóvenes empiezan su vida sexual pronto, con 16 años el 56% de jóvenes tiene relaciones sexuales sin precauciones, por lo que quedan expuestos a todo tipo de enfermedades sexuales y a embarazos no deseados. Medios de trabajo: 1. La antigua plataforma técnica de salud reproductiva en la periferia, sobre todo, las salas de parto, se ve agravada por la falta de mantenimiento de los equipos y la falta de un plan de higiene tanto de los locales y como del equipo. Además de estos elementos, la mala gestión de los productos y las rupturas de farmacéuticos y medicamentos esenciales para la salud reproductiva son frecuentes. 2. Los quirófanos: los hospitales regionales de 10 WILAYAS sobre 12 poseen quirófanos sustantivos. 3. La falta de medios de comunicación y de transporte que son indispensables en las transferencias de casos de riesgo, oscurece el pronóstico de complicaciones especialmente en los partos. Los medios de evacuación son insuficientes en el país, y no siempre son sustantivos por falta de mantenimiento, combustible, y la utilización para otros fines... La disfuncionalidad de los bancos de sangre es un factor proveedor de mortalidad materna y neonatal, dado que especialmente la hemorragia en posparto es una causa importante de mortalidad. Los bancos de sangre existente en los hospitales se utilizan muy poco por el hecho de la irregularidad de donación voluntaria de sangre debida, entre otras cosas, a la falta de campañas regulares. UNICEF trabaja en la promoción de la educación de las niñas con el objetivo de retrasar al máximo la edad en la que las jóvenes mauritanas tienen a su primer hijo. El 72% de las mujeres están alfabetizadas con respecto al porcentaje de hombres. UNICEF lleva a cabo un programa de contra la malnutrición infantil. Dentro de la iniciativa REACH, llevada a cabo por varias organizaciones de NNUU, Mauritania y Laos son los países para llevar a cabo esta iniciativa piloto que consiste en actuar en las causas directas de la malnutrición así como en las indirectas. 11