SINDROME DE GUILLAIN BARRE: ESPECTRO CLINICO Y ACTUALIZACIONES

Transcripción

1 ACTUALIZACIONES SINDROME DE GUILLAIN BARRE: ESPECTRO CLINICO Y ACTUALIZACIONES Dres. M. C. Buompadre, L. A. Gañez, H. A. Arroyo Servicio de Neurología Infantil. Hospitalde Pediatría Juan P. Garrahan El Síndrome de Guillain Barré (SGB) es una poliradiculoneuropatía inflamatoria aguda, caracterizada por parálisis fláccida simétrica, hipo-arreflexia, síntomas sensitivos mínimos, compromiso de pares craneales y en la mayoría evidencia de neuropatía desmielinizante en los estudios electrofisiológicos 1. En aproximadamente dos tercios de los pacientes existe el antecedente de un evento previo, más frecuentemente infecciones o fiebre aunque también se han implicado trauma, cirugía, parto o vacunas. Se ha documentado en todos los grupos etáreos incluso en el periodo neonatal 1. Aunque anteriormente se consideraba al SGB como un desorden único con variaciones, en la actualidad es visto como un grupo de síndromes que tienen similitudes clínicas, cambios en el LCR y un sustrato autoinmune. En base a hallazgos anatomopatológicos y electrofisiológicos se reconocen diferentes subtipos: neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, neuropatía motora axonal aguda, neuropatía sensitivo-motora axonal aguda 2. Típicamente en el SGB la debilidad progresa durante varios días y es seguida por una etapa de estabilización prolongada y finalmente por una recuperación gradual 3. En el 90% de los casos el LCR muestra hiperproteinorraquia con menos de 10 células en el período de mayor debilidad. Los cuadros de debilidad aguda regional o generalizada son motivo de consulta frecuente en pediatría y requieren en muchos casos una rápida intervención terapéutica. Por lo tanto mediante esta actualización intentaremos profundizar el conocimiento de las distintas formas clínicas, comentar aspectos electrofisiológicos de relevancia y proponer lineamientos para el tratamiento. INCIDENCIA Y FACTORES RELACIONADOS La incidencia estimada para los casos de SGB que cumplen con los criterios del National Institute of Neurologic and Comunicative Disorders and Stroke (NINCDS) varía en un rango de 1 a 2 casos/ habitantes por año, sin diferencias entre ambos sexos 4. Es la causa más común de parálisis fláccida aguda en niños, parece afectar a todos los grupos étnicos. En el Hospital JP Garrahan, entre los años 1993 y 2004 (11años) requirieron internación 179 pacientes con diagnóstico de SGB 5. En hospitales de tercer nivel de nuestro medio se internan entre 8 y 16 pacientes por año con este diagnóstico 5,6. Debe tenerse en cuenta que esto sólo refleja una porción de los pacientes con polirradiculoneuritis, aquellos con un grado de afectación funcional significativo. La enfermedad está frecuentemente asociada a un antecedente infeccioso, generalmente de origen viral (Epstein Barr, Citomegalovirus, Hepatitis, Varicela y otros virus Herpes). Puede también anteceder o estar presente al comienzo del SGB la infección por Mycoplasma pneumoniae o Campylobacter jejuni. Si bien se ha tenido en cuenta una posible asociación con inmunizaciones, especialmente contra Influenza, no se ha podido establecer con certeza 3,7,8. ESPECTRO CLINICO Y ELECTROFISIOLOGICO Como mencionamos anteriormente teniendo en cuenta los hallazgos electrofisiológicos y anatomopatológicos se reconocen diferentes subtipos: Síndrome de Guillain Barré 207

2 Polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA) Es la forma de presentación clásica de SGB, da cuenta del 90% de los casos del mundo occidental 2 y más frecuente en nuestra experiencia. El desarrollo de los síntomas puede ser rápido, con evolución en pocos días o fulminante con requerimiento de ventilación asistida en horas. Si bien el patrón más frecuente es la parálisis ascendente con compromiso sensorial leve a moderado, se conocen otras presentaciones tales como debilidad bilateral inicial de miembros superiores o comienzo en nervios craneales y parálisis descendente. En el 20 al 50% de los pacientes existe debilidad facial generalmente asimétrica, alrededor del 25% presenta compromiso bulbar y los nervios oculomotores están afectados en el 8 al 10%. A menudo se asocian parestesias bilaterales y simétricas en las piernas y hasta en el 50% de los pacientes refiere dolor localizado en el dorso o en los miembros inferiores. Este síntoma puede presentarse aislado y llevar a errores diagnósticos 1. Síntomas como constipación, retención o incontinencia urinaria, fluctuaciones en presión arterial y arritmias, reflejan inestabilidad autonómica y ocurren en el 50% de los pacientes 9. También pueden encontrarse síntomas de irritación meníngea o papiledema. Los estudios electrofisiológicos muestran enlentecimiento multifocal de la velocidad de conducción y bloqueo motor y sensitivo 10. Las consecuencias funcionales de estos procesos están condicionadas por la severidad en el bloqueo de la conducción nerviosa y el grado de degeneración axonal concomitante 3. El pronóstico en general es excelente y la mayoría alcanza una recuperación funcional completa dentro de los seis meses del comienzo de la enfermedad. En un tercio de los casos se observa la presencia de anticuerpos antigangliósido siendo el más común el anti-gm 12. Neuropatía axonal motora aguda (NAMA) Es la forma estacional y epidémica del SGB observada principalmente en el norte de China y fuertemente relacionada con infección previa por Campylobacter jejuni 2. Actualmente se observan con mayor frecuencia formas esporádicas de esta neuropatía en países occidentales particularmente en América Latina y en Japón. Las manifestaciones clínicas son similares a la PIDA pero los estudios electrofisiológicos muestran: 1) disminución de la amplitud del potencial de acción motor compuesto (CMAP) 2) velocidad de conducción motora preservada, 3) denervación en el electromiograma, 4) velocidad de conducción sensitiva normal 3,10,11. Entre los pacientes de nuestro medio con este subtipo, la amplitud del CMAP, puede utilizarse con valor pronóstico como lo demuestra el estudio realizado por Reisin y col. Aquellos pacientes con una amplitud del CMAP < al 10% del límite inferior normal, tuvieron mayor incidencia de requerimiento de ventilación asistida, de cuadriplejía, y tiempos más prolongados para mejorar un grado en la escala funcional, y de regreso a sus hogares 11. Sin embargo a largo plazo el pronóstico en general sigue siendo favorable 12. Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (NAMSA) Este síndrome se observa tanto en el mundo occidental como oriental 2. La presentación clínica es indistinguible de otra polineuropatía desmielinizante, sin embargo los estudios electrofisiológicos revelan marcada disminución de la amplitud del CMAP y de los potenciales evocados sensitivos con evidencia de severa denervación en el EMG y relativa preservación de las velocidades de conducción sensitivas y motoras. Sin embargo la recuperación es más tardía e incompleta que en la PIDA por lo que se considera a esta forma de SGB como la más severa 3. Variantes clínicas Existen diferentes cuadros clínicos cuya distribución topográfica de los síntomas y signos difiere de lo usualmente observado en el SGB. A estos cuadros se los denomina variantes clínicas de SGB Síndrome de Miller Fisher (SMF) Se caracteriza por la tríada de oftalmoparesia, ataxia y arreflexia, pero muchos pacientes pueden desarrollar tardíamente debilidad axial o de los miembros a medida que el proceso progresa 13,14. También puede ocurrir midriasis, enlentecimento del reflejo fotomotor, parálisis facial periférica y déficit sensitivo. Se observa enlentecimiento de la velocidad de conducción motora y sensitiva. El LCR muestra disociación albúminocitologica. La recuperación es similar a la PIDA. En forma característica más del 90% de los casos tienen anticuerpos antigangliósido de tipo anti GQ 1b que tiene mimetismo molecular con el lipopolisacárido del Campylobacter jejuni serotipo Penner Polineuropatía craneal múltiple El compromiso de pares craneales más comúnmente del VII en forma bilateral puede ocurrir en el curso de un SGB típico. Por otra parte en forma relativamente frecuente la neuropatía craneal múltiple con debilidad facial, disfagia y disfonía ocurre en forma aislada con ninguna o muy leve debilidad 208 Medicina Infantil Vol. XII N 3 Septiembre 2005

3 apendicular, aunque esta puede desarrollarse después constituyendo una variante clínica del SGB. Estos niños generalmente tienen hipoarreflexia y disociación albúminocitologica 3,16. El curso clínico es más severo y prolongado. Sin embargo antes de atribuir la parálisis de nervios craneales múltiples a esta etiología deben investigarse exhaustivamente otras posibles causas: tumores que invaden la base del cráneo o las meninges, vasculitis y la hiperostosis craneal interna. Cuando se observan recurrencias deben plantearse otros diagnósticos diferenciales: Síndrome de Tolosa-Hunt, miastenia gravis o parálisis facial recurrente 17. El compromiso de pares craneales en el SGB se observa más frecuentemente cuando la enfermedad está precedida por infección por CMV 18 y puede estar asociada con la presencia de anticuerpos antigangliósido GT 1a y GQ 1b.. Otras variantes clínicas Ropper en y describió una serie de pacientes que no cumplían estrictamente, los criterios diagnósticos del SGB, pero tenían características clínicas y neurofisiológicas compatibles incluyendo polineuropatía monofásica aguda seguida de mejoría o remisión, disociación albúminocitologica en LCR y hallazgos electrofisiológicos de desmielinización o daño axonal. Las variantes clínicas descriptas por Ropper incluían: 1) Parálisis Faringocervicobraquial (PFCB). 2) Paraparesia. 3) Ptosis palpebral severa sin oftalmoparesia. 4) Paresia del sexto par con parestesias. 5) Combinación de SMF y PFCB. Recientemente hemos presentado la primera serie de pacientes pediátricos con diagnósticos similares a los descriptos por Ropper. Además describimos una nueva variante a la que denominamos Saltatoria en un paciente que comenzó la enfermedad de una forma típica pero que durante la evolución tuvo compromiso de pares craneales bajos sin afectación de los miembros superiores 5. FISIOPATOGENIA El SGB es de naturaleza autoinmune y se considera así para todos los subtipos y variantes clínicas. Se ha sugerido que el sistema inmune activado por diferentes agentes infecciosos desarrolla una reacción cruzada entre epítones del antígeno infeccioso y antígenos de la membrana de la célula de Schwann (forma desmielinizante) o nódulos de Ranvier del nervio motor (forma axonal) 2. Hay múltiples evidencias que apoyan este concepto. 1. La PIDA es reproducida en laboratorio con animales y se la ha denominado neuritis alérgica experimental (NAE), que difiere del PIDA sólo por el determinante antigénico involucrado. En la NAE los antígenos específicos son péptidos derivados de mielina mientras que en la PIDA el antígeno es desconocido; una hipótesis sugiere su localización en los glucolípidos de superficie de los nervios. 2. Hay evidencia de actividad de linfocitos T y B en el LCR por presencia de interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma, así como en suero (interleucina 2 y receptor soluble para la interleucina 2) 3. Existe evidencia de la activación del complemento por presencia de C5b-9 en suero y LCR y C3a y C5a en el LCR. También hay elevación de los marcadores de activación de macrófagos en el suero. La mayoría de las observaciones han señalado como responsables de esta respuesta a los gangliósidos, que son glucolípidos estructurales. Su participación se apoya en los siguientes puntos: Los gangliósidos son abundantes en el tejido nervioso humano, tanto central como periférico, y más en sitios clave como los nodos de Ranvier. Muchos anticuerpos antigangliósidos se encuentran en el SGB, más frecuentemente contra GM 1, pero también GD 1a. GQ 1b, GD 1b y otros. Mediante análisis bioquímicos se ha demostrado que los pares craneales óculomotores III, IV, VI tienen porcentajes significativamente mayores de GQ 1b que el resto de los pares 21. El Campylobacter jejuni aislado en heces de pacientes con SGB tiene en la superficie estructuras glucolípidas muy similares a la de los gangliósidos de los nervios humanos 22. Los hallazgos histológicos en los enfermos con SGB son diversos. Existen infiltración multifocal por macrófagos y linfocitos que en la forma desmielinizante penetran la membrana de las células de Schwann y dañan la mielina, exponiendo así al axón. Esta desmielinización es lo que provoca el bloqueo de la conducción nerviosa. La intensa inflamación en la unión de las raíces ventrales y dorsales es lo que causa la ruptura de la barrera hematoencefálica y el trasudado de proteínas del plasma al LCR produciendo la característica disociación albúminocitologica. En las áreas de inflamación el axon puede ser infiltrado y dañado secundariamente. En ciertas ocasiones el daño axonal secundario se manifiesta con características clínicas y electrofisiológicas de tal severidad que orientan al diagnóstico de NAMA o NAMSA. En un estudio realizado por Massaro y col, se observó que la anatomía patológica de la biopsia de nervio en dos pacientes con diagnóstico previo de NAMSA, fue llamativamente diferente a lo esperado dado que se encontraron hallazgos compatibles con desmielinización primaria y daño axonal secundario 23. Síndrome de Guillain Barré 209

4 En la forma axonal los anticuerpos antigangliósidos reaccionan de forma cruzada en los nodos de Ranvier conduciendo a la activación de complemento y la activación macrofágica con disrupción de los canales iónicos y bloqueo de la conducción 9. Si este proceso persiste la cromatólisis y neuronofagia llevan a la atrofia y degeneración del axón. Figura 1. Figura 1: (A) Axones completamente denudados de mielina (flechas). Restos de mielina dentro de macrófagos (punta de flecha). Nervio Sural: Epon corte semifino, azul de metileno 400X. (B) 3 fibras mielinizadas completamente denudadas de mielina (flecha). Resto de mielina dentro de un macrófago (punta de flecha). Nervio Sural microscopía electrónica 9.000X. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SGB Los criterios para el diagnóstico fueron publicados por primera vez por Asbury y col. en Annals of Neurology en 1978 y posteriormente los autores realizaron algunas modificaciones y comentarios 24. Las características que permiten el diagnóstico incluyen criterios clínicos, de laboratorio y electrofisiológicos. (Tabla 1). La presencia de eventos precedentes es frecuente pero no esencial para el diagnóstico, generalmente se trata de infecciones virales pero también pueden consistir en cirugía, vacunas, infección por Mycoplasma, Campylobacter o enfermedades preexistentes como Linfoma de Hodgking y Lupus eritematoso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico se basa en la presencia de las características clínicas, incluyendo debilidad, alteraciones sensitivas y pérdida de los reflejos osteotendinosos En la mayoría de los casos el diagnóstico es obvio cuando el paciente esta postrado; sin embargo la presentación clínica es proteiforme y puede parecerse a otras enfermedades. Cerca de la mitad de los niños consultan por inestabilidad en la marcha que es interpretada como ataxia. En algunos casos esto se debe a la debilidad en los músculos de la cintura pelviana, descripta por los padres como inestabilidad y caídas frecuentes. También puede presentarse como una ataxia predominantemente axial, lo que nos lleva a pensar en una disfunción cerebelosa o cordonal posterior 2. En niños menores de 1 año el antecedente de constipación o la presencia de anormalidades pupilares obligan a descartar botulismo. En niños mayores una miositis viral aguda puede remedar clínicamente al SGB. La poliomielitis y otras parálisis debidas a enterovirus difieren del SGB por la presencia de fiebre, asimetría en la debilidad, falta de compromiso sensitivo y los hallazgos de laboratorio. La presencia de un nivel sensitivo definido o alteraciones esfinterianas deben orientar a una mielopatía aguda de origen infeccioso, post infeccioso, tumoral o traumático 3. También deben descartarse neuropatías de origen tóxico por ejemplo por metales pesados. La Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) es una enfermedad crónica, tratable con compromiso predominantemente motor y que puede presentarse de forma insidiosa en meses o recurrente. Tanto en niños como en adultos los músculos proximales y distales están afectados y los reflejos osteotendinosos pueden disminuir o ser negativos. Se encuentra hiperproteinoirraquia en al LCR y los estudios electrofisiológicos y patológicos muestran desmielinización. Aunque el curso de la CIDP puede en algunos niños ser monofásico con recuperación completa, en otros es prolongado ya sea lentamente progresivo o como remisión-recaída 25. Pero desde la incorporación de terapias inmunomoduladoras muchos pacientes dentro de las primeras 4 semanas de comienzo por mejoría de los síntomas pueden diagnosticarse erróneamente como SGB 26. El antecedente de infección, la debilidad facial y de los músculos respiratorios y 210 Medicina Infantil Vol. XII N 3 Septiembre 2005

5 Asimismo cuando en un paciente críticamente enfermo internado en la unidad de cuidados intensivos se observa una dependencia prolongada de la asistencia respiratoria mecánica con o sin debilidad e hipo-arreflexia, debe sospecharse la neuropatía del paciente crítico. Esta entidad tiene características electrofisioló TABLA 1: DIAGNOSTICO DE SGB (24). 1. Características requeridas para el diagnóstico A Debilidad motora progresiva de más de un miembro. El grado varía desde mínima debilidad de las piernas con o sin leve ataxia a total parálisis de las cuatro extremidades y el tronco, parálisis bulbar, facial y oftalmoplejía externa. B Arreflexia: la regla es la arreflexia generalizada aunque es suficiente la presencia de arreflexia distal con hiporreflexia bicipital y rotuliana. 2. Características que soportan fuertemente el diagnóstico A Características Clínicas (en orden de importancia) 1. Progresión. Los síntomas y signos de debilidad motora se desarrollan rápidamente pero cesan su progresión hacia las cuatro semanas de enfermedad. El 50% alcanzará el nadir a las 2 semanas, el 80% al las 3 y más del 90% a las 4 semanas. 2. Relativa simetría. Raramente es absoluta pero si un miembro esta afectado el opuesto usualmente también. 3. Síntomas o signos sensitivos leves. 4. Compromiso de nervios craneales. El 50% tiene debilidad facial, frecuentemente bilateral. Pueden estar comprometidos otros nervios craneales particularmente los que inervan la lengua y los de la deglución y a veces los nervios motores extraoculares. 5. Recuperación. Usualmente comienza 2 a 4 semanas luego del cese de la progresión. Puede estar retrasada durante meses. La mayoría recupera funcionalidad. 6. Disfunción autonómica. Taquicardia, otras arritmias, hipotensión postural, hipertensión y síntomas vasomotores. 7. Ausencia de fiebre al inicio de los síntomas neuríticos. Variaciones (sin orden de importancia) 1. Fiebre al inicio de los síntomas neuríticos. 2. Pérdida sensitiva con dolor. 3. Progresión más allá de las cuatro semanas o recaída leve. 4. Cese de la progresión sin recuperación o con déficit residual mayor permanente. 5. Disfunción de esfínteres. Durante la evolución de los síntomas puede ocurrir parálisis vesical transitoria. 6. Compromiso del SNC. Ocasionalmente ocurre ataxia severa de origen cerebeloso, disartria, respuestas plantares extensoras o niveles sensitivos. Si otras características son típicas no se excluye el diagnóstico. B Características del LCR que soportan fuertemente el diagnóstico. 1. Proteínas en LCR. Aumentan luego de la primera semana de síntomas. 2. Células en LCR. Recuento de 10 o menos mononucleares por mm3. Variaciones 1. Falta de aumento de proteínas en el periodo de 1 a 10 semanas luego del inicio de los síntomas (raro). 2. Presencia de 11 a 50 mononucleares por mm3 en LCR. C Características electrofisiológicas que soportan fuertemente el diagnóstico. Aproximadamente el 80% tendrá evidencia de enlentecimiento de la conducción nerviosa o bloqueo en algún punto durante la enfermedad. La velocidad de conducción es usualmente menor del 60% de lo normal pero el proceso es parcheado y no todos los nervios están afectados. Las latencias distales pueden estar prolongadas hasta 3 veces lo normal. El uso de la onda F a menudo da una buena indicación del enlentecimiento en las porciones proximales de los troncos nerviosos y de las raíces. Hasta el 20% de los pacientes tendrá una velocidad de conducción normal. La velocidad de conducción puede permanecer normal durante varias semanas. 3. Características que ponen en duda el diagnóstico 1. Asimetría en la debilidad marcada y persistente. 2. Disfunción vesical e intestinal persistente. 3. Disfunción vesical o intestinal al inicio. 4. Más de 50 mononucleares por mm3 en LCR. 5. Presencia de polimorfonucleares en LCR. 6. Nivel sensitivo definido. 4. Características que descartan el diagnóstico 1. Antecedentes de abuso de hexacarbonos, incluyendo aspiración de pegamentos. 2. Anormalidad en el metabolismo de las porfirinas. 3. Historia o hallazgo de infección diftérica reciente. 4. Características clínicas consistentes con neuropatías secundarias o evidencia de intoxicación. 5. Síndrome puramente sensitivo. 6. Presencia de un diagnóstico definido de una condición como botulismo, poliomielitis, parálisis histérica o neuropatía tóxica (ej. nitrofurantoína, dapsona, órganofosforados) que ocasionalmente se pueden confundir con SGB. el compromiso del sistema autónomo son puntos en contra para el diagnostico de CIDP. Además la hiperproteinirraquia en LCR tiende a permanecer durante la remisión y al comienzo de la recurrencia. El tratamiento en estos pacientes requiere corticoides e inmunosupresores además de plasmaféresis o inmunoglobulina endovenosa IgIV 27. Síndrome de Guillain Barré 211

6 gicas de daño axonal y LCR normal o con poca elevación proteica 28. Otra entidad que puede presentarse en estos pacientes es la miopatía que se caracteriza por debilidad extrema generalizada, elevación de la CPK y EMG con trazado miopático 29. EVOLUCION El SGB tiene una evolución que se divide típicamente en tres fases: 1) Comienzo y progresión de los síntomas hasta el máximo nivel de discapacidad que en la mayoría de los casos se produce rápidamente. El 15% de los pacientes desarrolla falla respiratoria y requiere ARM 3. En cuanto a los pacientes con variantes inusuales estudiados en nuestro hospital el porcentaje de necesidad de ventilación asistida fue del 35% 5. La gran mayoría de los niños alcanza el nadir de los síntomas dentro de las 2 semanas y sólo un pequeño grupo progresa más allá de las 4 semanas. Esta fase representa el periodo activo de la enfermedad. 2) Fase de estabilización de duración variable que probablemente refleja el cese del daño inmunológico. Al mismo tiempo, comienza el proceso regenerativo en los nervios periféricos, ya sea de la mielina o de los axones dañados. 3) La fase de recuperación se prolonga durante semanas a meses. Desde el inicio y durante la evolución de la enfermedad es útil establecer el grado de compromiso del paciente. La escala de discapacidad clínica de Hughes cuantifica la severidad en: 0 Normal, 1 Signos o síntomas menores, 2 Puede caminar 5 metros sin ayuda, 3 Puede caminar 5 metros con soporte, 4 No puede caminar, en cama, 5 Requiere ventilación asistida 3. TRATAMIENTO Aspectos generales Ante la sospecha diagnóstica de SGB es conveniente internar al paciente para establecer el grado de compromiso de cada región afectada, con especial atención a la función respiratoria y a la deglución. Si es necesario se debe recurrir a la unidad de cuidados intensivos y eventualmente a la asistencia respiratoria mecánica. En el manejo global de esta enfermedad es importante tener en cuenta que el dolor puede ser un síntoma importante y se presenta hasta en un 50 a 80% de los niños. Dado que los más pequeños no son capaces de comunicarlo suele interpretarse simplemente como irritabilidad y muchas veces no se administra tratamiento analgésico. También debe prestarse atención a posibles alteraciones autonómicas como retención urinaria y arritmias. En pacientes con tiempos de internación e inmovilidad prolongados debe iniciarse lo antes posible el tratamiento kinésico para mantener la funcionalidad de las articulaciones y minimizar la atrofia muscular y evitar una neuropatía compresiva de origen posicional. Inmunoterapia El tratamiento inmunomodulador está dirigido a reducir el daño tisular producido por una respuesta autoinmune. La IgIV actuaría uniéndose a los autoanticuerpos circulantes y al complemento evitando su acción en la vaina de mielina, aunque también se le atribuye la disminución de la producción de anticuerpos por parte de las células B. Mediante la plasmaféresis se logra disminuir el nivel de autoanticuerpos circulantes. Existe consenso sobre la efectividad del tratamiento inmunomodulador para acelerar la recuperación en pacientes con SGB llevando a un menor tiempo de internación con mejoría del pronóstico a largo plazo 2. En un trabajo realizado en el Hospital Garrahan en el que se estudiaron 25 pacientes internados entre 1988 y 1994 se comparó un grupo (11 pacientes) que sólo recibió tratamiento de soporte con otro (14 pacientes) que fue tratado con IgIV y se encontró que el grupo 2 requirió menor tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos, menor tiempo de ARM 30. En dos grandes estudios randomizados, realizados a mediados de los 80 se comparó la evolución de un grupo tratado con plasmaféresis versus un grupo no tratado y se concluyó que el primer grupo tuvo una recuperación significativamente mas rápida 31,32. Luego el grupo de estudio de SGB holandés demostró la eficacia de la IgIV en acelerar la recuperación utilizando como parámetros el porcentaje de pacientes que mejoraba un grado en la escala de discapacidad dentro de las 4 semanas de iniciado el tratamiento, y los días que tardaban en alcanzar el grado 2 en la misma escala. Posteriormente se compararon ambos tratamientos y no se encontraron diferencias terapéuticas 33. El mismo estudio no pudo demostrar diferencias significativas en la eficacia de la combinación de ambos tratamientos. Sin embargo generalmente se prefiere inmunoglobulina debido a la mayor facilidad de administración. Se requiere una dosis de 2 gr/kg dividida clásicamente en 5 dosis diarias de 400mg/kg cada una aunque la administración de la dosis total en 2 días podría ser más efectiva 17. Pueden presentarse efectos adversos como cefalea, fiebre, escalofríos, mialgia, meningitis química, reacciones alérgicas y accidentes tromboembólicos. En la plasmaféresis se utiliza el intercambio de 50ml/kg en 4 oportunidades en un lapso de 7 días (1ro, 3ro, 5to, 7mo) 2. Las desventajas de este tra- 212 Medicina Infantil Vol. XII N 3 Septiembre 2005

7 tamiento incluyen dificultad en mantener el acceso venoso, hipotensión, fenómenos alérgicos, infección e hipocalcemia. Alrededor del 10% de los pacientes pueden tener una recaída dentro de los 10 días siguientes al tratamiento cuando éste se administra durante los primeros días de la enfermedad. En estos casos se recomienda un retratamiento con la mitad de la dosis utilizada previamente. El tratamiento inmunomodulador esta indicado cuando la enfermedad progresa rápidamente o cuando el paciente ha alcanzado un grado 4 en la escala de discapacidad o bien ante la presencia de compromiso bulbar o disfagia con riesgo de aspiración. Se cree que el tratamiento no es efectivo cuando se inicia más allá de las tres semanas luego del comienzo de los síntomas. PRONOSTICO El pronóstico es en general bueno. Para la mayoría de los autores, el 90 a 95% de los pacientes se recuperan completamente entre los 6 a 12 meses de iniciada la enfermedad. La mortalidad suele oscilar entre el 2 y el 8% 34. Sin embargo no se registraron defunciones en ninguno de los 179 pacientes internados por SGB en el Hospital Garrahan entre 1993 y Aquellos que no se recuperan completamente presentan sólo signos neurológicos menores 2. Tres características clínicas se relacionan con peor pronóstico: discapacidad máxima al inicio de la enfermedad, la necesidad de ARM y el compromiso de los nervios craneales, mientras que la presencia de bloqueo de la conducción en los estudios electrofisiológicos se correlaciona con un pronóstico favorable 3. Agradecimiento A la Dra, Analía Taratutto, por fotografía de microscopía electrónica y óptica de biopsia de nervio. REFERENCIAS 1. Ouvrier RA, McLeod JG, Pollard JD: Peripheral Neuropathy in Childhood 2nd Edition.1999 Mac Keith Press for the International Child Neurology Association. 2. Asbury AK: New Concepts of Guillain-Barré Syndrome. J Child Neurol 2000;15: Sladky JT: Guillain-Barre syndrome in children. J. Child Neurol. 2004; 19: Van Koningsveld R, Van Doorn PA, Schmitz PIM, et al. Mild form of Guillain-Barre in an epidemiologic survey in the Netherlands. Neurology 2000; 54: Buompadre MC, Gañez LA, Miranda M, Arroyo HA: Variantes Inusuales de Síndrome de Guillain-Barre en la infancia. Rev. Neurol En prensa. 6. Grippo J, Arroyo HA, Piazza NM, et al. El Síndrome de Guillain- Barre en la Infancia: Presentación de 41 casos. Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires1978; 80: Sheikh KA, Nachamkin I, Ho TW, et al: Campylobacter jejuni lipopolisaccharides in Guillain-Barré syndrome. Neurology 1998; 5: Royden Jones H: Guillain-Barre Syndrome: perspectives with infants and children. Seminars in Pediatric Neurology 2000; 7: Levin KH: Variants and Mimics of Guillain-Barre Syndrome. The Neurologist 2004; 2: Kuwabara S, Ogawara K, Misawa et al. Sensory Nerve Conduction in Demyelinating and Axonal Guillain-Barre Syndromes. Eur Neurol 2004; 51: Reisin RC, Cersósimo R, García Álvarez M, et al. Acute "axonal" Guillain-Barre syndrome in childhood. Muscle Nerve. 1993; 16: Tekgul H, Serdaroglu G, Tutuncuoglu S: Outcome of axonal and demyelinating forms of Guillain-Barre syndrome in children. Pediatric Neurology 2003; 28: Fisher M: An unusual variant of acute idiopathic polyneuritis (syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and arreflexia). N Engl J Med 1956;255: Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, et al. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome. Neurology 2001;56: Haifeng L, Jinmei Y: Miller Fisher syndrome: toward a more comprehensive understanding. Chin Med J 2001; 114: Polo JM, Alañá-García P, Cacabelos-Pérez P, et al. Síndrome de Guillain-Barre atípico: neuropatía craneal múltiple. Rev. Neurol 2002; 34 : Aicardi J. The Diseases of the Nervous System in Childhood. Second edition Mac Keith Press. 18. Visser LH, van der Meche FG, et al: Cytomegalovirus infection and Guillain-Barre syndrome. The clinical electrophysiologic and prognostic features. Dutch Guillain-Barre Study Group. Neurology 1996; 47: Ropper AH: Unusual clinical variants and signs in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 1986;43: Ropper AH: Further Regional Variants of Acute Immune Polyneuropathy. Arch Neurol. 1994;51: Chiba A, Kusonoki S, Obata H, et al. Ganglioside composition of the human cranial nerves, with special reference to pathophysiology of Miller Fisher syndrome. Brain Res. 1997; 16:745: Ávila-Funes JA, Mariona-Montero VA, Melano-Carranza E: Síndrome de Guillain-Barre: Etiología y patogénesis. Revista de Investigación Clínica 2002; 54: Massaro ME, Rodríguez EC, Pociecha MD, et al. Nerve biopsy in children with severe Guillain-Barre syndrome and inexcitable motor nerves. Neurology 1998; 51: Asbury AK, Cornblath DR: Assessment of Current Diagnostic Criteria for Guillain-Barre Syndrome. Ann Neurol 1990:27; Nevo Y, Topaloglu H: 88 th ENMC International Workshop: Childhood chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (including revised diagnostic criteria), Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders 2002: 12; Odaka M, Yuki N, Hirata K: Patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy initially diagnosed as Guillain-Barre syndrome. J Neurol 2003: 250; Korinthenberg R: Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy in Children and Their Response to Treatment. Neuropediatrics 1999: 30; Miranda M, Arroyo HA, Ledesma D, et al. Polineuropatía del paciente crítico pediátrico: una causa poco reconocida de dependencia al respirador. Rev Neurol 2001; 32: Levin KH: Variants and Mimics of Guillain-Barre Syndrome. The Neurologist 2004; 10: Sasbón JS, Rodríguez E, Mendilaharzu Jl, et al. The Guillain Barre Syndrome in Paediatric Intensive Care. Treatment with Immunoglobulin: A Retrospective Review. Intensive Care World 1998; 15: Guillain-Barre Syndrome Study Group: Plasmapheresis acute Guillain-Barre syndrome. Neurology 1985; 35: French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barre Syndrome: Role of replacement fluids. Ann Neurol 1987; 22: Hughes RAC, Wijdicks EFM, Barohn R, et al. Practice parameter: Immunotherapy for Guillain-Barre syndrome. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 61: Tellería Díaz A, Calzada-Sierra DJ: Síndrome de Guillain-Barre. Rev Neurol 2002; 34: Síndrome de Guillain Barré 213