MAT.: Santiago, 31 may 2010 INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD

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1 OFICIO CIRCULAR IF N / 12 ANT.: 1. DECRETO SUPREMO N 142, DE 2005, DE SALUD. 2. CIRCULAR IF N 36, DEL 28 DE FEBRERO DE MAT.: INFORMA PRIMAS Y MODELO DE COMPENSACIÓN DE RIESGOS QUE CORRESPONDEN A LA VIGENCIA DEL D.S. N 1, DE Santiago, 31 may 2010 DE: INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD A: SEÑORES GERENTES GENERALES DE ISAPRES PARTICIPANTES DEL FONDO DE COMPENSACIÓN SOLIDARIO En virtud de lo establecido en los artículos 6 y 10 del Decreto Supremo N 142, que aprueba el Reglamento del Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, y en el punto 5.4 de la Circular IF N 36, del 28 de febrero de 2007, cumplo con informar a usted el valor de las primas y el modelo de compensación de riesgos que regirán durante la vigencia del Decreto Supremo N 1, de 2010, del Ministerio de Salud, que fijó 69 problemas de salud con Garantías Explícitas (GES 69). La información acerca de la prima comunitaria, el modelo de compensación de riesgos y las primas ajustadas por riesgo, calculadas estas últimas con la información de cartera correspondiente al mes de Marzo de 2010, se encuentra contenida en el anexo adjunto al presente oficio. Dicha información, servirá de base para determinar las compensaciones que se originarán durante la vigencia de las GES 69. Asimismo y con el propósito de hacer más transparente el procedimiento de cálculo, adjunto a usted un informe detallado que da cuenta de la metodología empleada para la determinación de las referidas variables. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 1

2 Del mismo modo, hago presente a usted, que conforme a lo dispuesto en el punto 5.5 de la citada Circular IF N 36, la Institución de su representación dispone de cinco días hábiles, contados desde la fecha de notificación del presente oficio, para formular por escrito y ante esta Intendencia, las observaciones que estime pertinentes en relación con los valores y cálculos informados por este medio. Saluda atentamente a usted, ALBERTO MUÑOZ VERGARA INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD Incorpora Firma Electrónica Avanzada RAC/AMAW Distribución: Isapre Colmena Golden Cross Isapre Cruz Blanca Isapre Vida Tres Isapre Masvida Isapre Banmédica Isapre Consalud Isapre Ferrosalud Superintendencia Intendentes Fiscalía Dpto. de Estudios y Desarrollo Agencias Regionales Oficina de Partes Se adjunta: documento Determinación de la Prima Comunitaria, Modelo de Compensación de Riesgos y Primas Ajustadas por Riesgo para el Fondo de Compensación Solidario entre Isapres. Decreto GES N 1. Mayo Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 2

3 ANEXO PRIMAS Y MODELO DE COMPENSACIÓN DE RIESGOS GES 69 Base: Marzo de 2010 PC n i = 1 n i= 1 = Tr i Q i Tr i B Q i Prima Comunitaria Antecedentes Costo Anual GES de Marzo Prima Comunitaria Anual = Costo GES 69 Prima Comunitaria Mensual B = Modelo de Compensación de Riesgos Tramos Factores de Riesgo Edad Masculino Femenino , , , , , ,38478 n , ,57187 Tr i q ij , ,42056 i = , ,52628 Fr j = , ,61099 b j PC , , , ,02062 Fr j = Factor de Riesgo grupo j , ,20071 n , ,49348 Tr i Q ij = Costo GES 56 grupo j , ,96233 i = , ,94114 b j = grupo j , , , ,62331 PC = Prima Comunitaria , , , , y más 6, ,04091 $ Primas Ajustadas por Riesgo Mensual Para de Marzo de 2010 Tramos Edad Masculino $ Femenino $ PC Fr j PAR j = FR PAR j = Prima Ajustada Riesgo grupo j PC = Prima Comunitaria Fr j = Factor de Riesgo grupo j FR = Riesgo Promedio y más Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 3

4 Departamento de Estudios y Desarrollo Determinación de la Prima Comunitaria, Modelo de Compensación de Riesgos y Primas Ajustadas por Riesgo para el Fondo de Compensación Solidario entre Isapres. Decreto GES N 1. Mayo de 2010 Este informe presenta el método de ajuste de riesgo que se aplica al Fondo de Compensación Solidario entre Isapres, en el período que comprende desde el 01 de Julio de 2010 hasta el 30 de Junio de 2013, es decir, para el tiempo de vigencia del Decreto Supremo N 1 de 2010 que aprueba 69 problemas de salud con GES. El documento contiene los costos esperados, el valor de la prima comunitaria, los factores de riesgo por grupos de edad y sexo de la población beneficiaria del Fondo y calcula las primas ajustadas por riesgo para cada uno de estos grupos de riesgo. 1. Antecedentes El párrafo 6 del Título II, del Libro III, del DFL 1, de 2005, de Salud, dispuso la creación de un Fondo de Compensación Solidario entre Isapres 1 (en adelante el Fondo), cuya finalidad es solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas instituciones, con relación a las prestaciones contenidas en las Garantías Explícitas en Salud (GES). Conforme a la Ley, el Fondo tiene por objeto compensar entre sí a las Instituciones de Salud Previsional, por la diferencia que se produzca entre la suma de las primas comunitarias que se determine para las GES y la suma de las primas ajustadas por riesgo que se determinen, según el sexo y edad, de los respectivos beneficiarios. Las primas aludidas, fueron determinadas por la Superintendencia de Salud de acuerdo con lo establecido en el DS 142, de 2005, de Salud (en adelante, el Reglamento del Fondo) y la Circular IF N 36, de 2007, de esta Superintendencia (en adelante, la Circular del Fondo). Estos resultados se informan a las Isapres, a través del presente documento. En el punto 2, se describen las fuentes de datos con que fueron realizados los cálculos de la prima comunitaria, el modelo de compensación de riesgos y las primas ajustadas por riesgo. En el punto 3, se señala la metodología empleada para determinar los componentes ya indicados y, aquellos cálculos intermedios que permiten llegar a ellos, para finalmente, en el punto 4, presentar los resultados: las primas y el modelo que rigen el Fondo durante la vigencia del DS 1, de 2010, de Salud. En el anexo se incorpora el detalle por sexo y edad de la población beneficiaria de las isapres, considerada en estos cálculos. 1 El Fondo no es aplicable a las Instituciones a que se refiere el inciso final del Artículo 200 del citado DFL 1, o cuya cartera esté mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de la empresa que constituyó la Isapre. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 4

5 2. Fuentes de Información 2.1 Isapres y que participan del Fondo En este apartado se detallan los criterios utilizados para identificar las Isapres que participan del Fondo y la cartera de beneficiarios que tenían asociada en Marzo de 2010, que conforme a lo establecido en el Reglamento y la Circular del Fondo, es el mes base para el cálculo de la prima comunitaria, el modelo de compensación de riesgos y las primas ajustadas por riesgo Isapres participantes del Fondo La ley establece que el Fondo es aplicable a las Isapres, salvo aquéllas a que se refiere el inciso final del artículo 200 del DFL 1, de 2005, en la medida que su cartera esté mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de la empresa que constituyó la Isapre. El cumplimiento del requisito de exclusión antes señalado, se verificó a partir de la información contenida en el Archivo Maestro de Composición de Cartera, regulado en el Oficio Circular IF N 44, del 8 de agosto de Además, la evaluación de la cartera se realizó sobre la base de los criterios establecidos en la Circular del Fondo, a saber: La contabilización de los RUT se efectuó sobre la cartera de cotizantes con beneficios vigentes a la fecha de evaluación, sin considerar sus cargas. Por empresa que constituyó la Isapre se entiende aquélla o aquéllas que dieron origen a la Institución, cuyos RUT constan en los estatutos de constitución. Por ex trabajadores se entiende aquellos afiliados que tuvieron una relación laboral con la empresa que constituyó la Isapre y perdieron dicho vínculo sólo por el hecho de haberse acogido a pensión. Los resultados indican que, la Isapre Ferrosalud, no cumple con el requisito de exclusión establecido en la Ley para la aplicación del Fondo, por cuanto, su cartera, en Marzo de 2010, está conformada mayoritariamente por cotizantes que no son trabajadores ni ex trabajadores de la empresa (EFE) que dio origen a la Institución, según se desprende de la Tabla 1 siguiente: Tabla 1 Porcentaje de de Isapres Cerradas Pertenecientes y No Pertenecientes a la Empresa que las Constituyó a Febrero de 2007 ISAPRE Año-Mes Número Cotizantes % Pertenencen Número Cotizantes % No Pertenencen Número Cotizantes San Lorenzo ,79% 145 8,21% Fusat Ltda ,77% ,23% Chuquicamata ,28% ,72% Rio Blanco ,50% ,50% Isapre Fundacion ,75% ,25% Ferrosalud ,07% ,93% Cruz Del Norte ,64% 5 0,36% Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 5

6 En consecuencia, las Isapres que participan del Fondo son las usualmente llamadas abiertas y son las siguientes siete: Tabla 2 Isapres Participantes del Fondo Razón Social Colmena Golden Cross S.A. Isapre Cruz Blanca S.A. Isapre Vida Tres S.A. Ferrosalud S.A. Isapre Masvida S.A. Isapre Banmédica S.A. Isapre Consalud S.A. Colmena Nombre Cruz Blanca Vida Tres Ferrosalud Masvida Banmédica Consalud Fuente: Elaboración Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud Información de Cartera de de las Isapres participantes del Fondo Conforme a lo establecido en el Reglamento y la Circular del Fondo, tanto la prima comunitaria como el modelo de compensación de riesgos, asociados a la vigencia del DS 1, de 2010 que aprueba las GES, deben ser determinados con la información de cartera que las Isapres participantes del Fondo tenían vigente al mes de Marzo de Por lo tanto, el Archivo Maestro de correspondiente al mes de Marzo de 2010, fue la principal fuente de información de cartera para el cálculo de la prima comunitaria y el modelo de compensación de riesgos. Todos los beneficiarios de las Isapres participantes del Fondo fueron considerados para el cálculo de la prima comunitaria y el modelo de compensación de riesgos. Para tal efecto, en la Circular del Fondo se previó un procedimiento para ajustar la información entregada por cada Isapre sobre la base de la siguiente metodología: i) Multiafiliación Sólo para estos efectos, las personas que se encontraban multiafiliadas, fueron consideradas en una sola de las Instituciones en que aparecen como beneficiarios, en atención a los siguientes criterios de ajuste: a) Criterios para el tipo de beneficiario: Cotizante El beneficiario que aparecía en calidad de cotizante, en más de una Isapre, fue asignado a la Institución que informó la fecha de afiliación más antigua. Si la fecha era la misma o se encontraba omitida, el cotizante fue asignado a la Isapre en la cual registró el pago de cotizaciones más reciente y si no, el más alto. El ajuste comprende al cotizante y sus cargas, es decir, al eliminar la información del cotizante multiafiliado de una Isapre, también se debió eliminar la información de las cargas que éste tenía asociadas en esa Isapre. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 6

7 b) Criterio para el tipo de beneficiario: Carga-Cotizante, Cotizante-Carga El beneficiario que tenía la calidad de carga legal o médica en una Isapre y de cotizante en otra, fue asignado a la Institución que lo informó como cotizante. c) Criterio para el tipo de beneficiario: Carga El beneficiario que tenía la calidad de carga legal o médica en más de una Isapre, fue asignado a la Institución que informó la fecha de afiliación más antigua del cotizante al cual estaba vinculado. Si la fecha era la misma o se encontraba omitida, la carga fue asignada a la Isapre más grande, es decir, aquélla que, al mes correspondiente, informó el mayor número de beneficiarios. ii) Sexo y Edad Se debió ajustar la información correspondiente a estos campos, a partir de los siguientes criterios. a) Criterio para Sexo Los beneficiarios que aparecían con errores u omisiones en el campo sexo, fueron asignados a una opción (Masculino o Femenino), conforme a la distribución porcentual por sexo que presentaba la cartera de la respectiva Isapre en el mes correspondiente, considerando números enteros. b) Criterio para Edad Los beneficiarios que aparecían con errores u omisiones en la fecha de nacimiento, respecto de los cuales no era posible determinar la edad, no fueron considerados en la nueva tabla de datos. Los beneficiarios no natos, es decir, aquéllos que informan nueves en la fecha de nacimiento fueron asignados a la edad cero. 2.2 Información para Determinar la Prima Comunitaria, el Modelo de Compensación y las Primas Ajustadas por Riesgo Información para Determinar la Prima Comunitaria La Prima Comunitaria se calculó utilizando la siguiente información: La cantidad de personas que hicieron uso efectivo de cada uno de los 56 problemas de salud garantizados, durante 12 meses de vigencia de las GES (DS 44), esto es, entre el mes de Enero y Diciembre de 2009, en las Isapres participantes del Fondo. Para los 13 nuevos problemas de salud del DS 1, de 2010, la utilización se obtuvo de las estimaciones del estudio elaborado para el Ministerio de Salud por Bitrán y Asociados (2009) 2 2 Estudio Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas Informe integrado de Abril Bitrán y Asociados, Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 7

8 Los 69 problemas de salud con GES, desagregados de acuerdo con las prestaciones o grupos de prestaciones que se indican en el DS 1, de 2010, que aprueba las GES, en su cuarto período de aplicación. El de Referencia de las GES del DS 1 de 2010, neto de copagos, que constituye el monto a utilizar para valorizar las prestaciones o grupos de prestaciones de cada uno de los 69 problemas de salud. La población beneficiaria de las Isapres participantes del Fondo al mes de Marzo del año 2010, obtenida de los registros de beneficiarios que mantiene la Superintendencia de Salud, ajustada de acuerdo a los criterios definidos en el punto del presente documento Información para Determinar el Modelo y las Primas Ajustadas por Riesgo Para efectos de determinar el modelo y las primas ajustadas por riesgo, se definieron 18 grupos de edad por sexo, conformando 36 celdas o categorías de riesgo, llamadas grupo de riesgo. Los grupos de riesgo se organizan por género y de acuerdo a los siguientes tramos de edad: de 0 a 1 años, de 2 a 4 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, de 15 a 19 años, de 20 a 24 años, de 25 a 29 años, de 30 a 34 años, de 35 a 39 años, de 40 a 44 años, de 45 a 49 años de 50 a 54 años, de 55 a 59 años, de 60 a 64 años, de 65 a 69 años, de 70 a 74 años, de 75 a 79 años y de 80 y más años. Para establecer los factores de riesgo y las primas ajustadas por riesgo para cada grupo de riesgo, fue necesaria la siguiente información: La cantidad de personas que hicieron uso efectivo de cada uno de los 56 problemas de salud garantizados durante 12 meses de vigencia de las GES (DS 44), correspondiente al año 2009, distribuidas según sexo y edad, en las Isapres participantes del Fondo. Para los 13 nuevos problemas de salud del DS 1, de 2010, la utilización se obtuvo de las estimaciones del estudio del Ministerio de Salud (Bitrán y Asociados, 2009). Los 69 problemas de salud específicos de las GES, desagregados de acuerdo con las prestaciones o grupos de prestaciones que se indican en el DS 1, de 2010 que aprueba las GES, en los 36 grupos de riesgo antes definidos. El de Referencia de las GES, neto de copagos, del DS 1, que constituye el monto a utilizar para valorizar las prestaciones o grupos de prestaciones de los 69 problemas de salud. La población beneficiaria de las Isapres participantes del Fondo del mes de Marzo de 2010, desagregada en los 36 grupos de riesgo antes señalados, obtenida de los registros de beneficiarios que mantiene la Superintendencia de Salud, ajustada de acuerdo a los criterios definidos en el punto del presente informe. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 8

9 3. Metodología 3.1 Método de Cálculo de la Prima Comunitaria Los siguientes son los pasos seguidos para el cálculo de la prima comunitaria: La cantidad total de personas que hicieron uso de cada uno de los 56 problemas de salud garantizados, durante 12 meses de vigencia de las GES (DS 44), correspondiente al año 2009, constituyó la demanda efectiva por atenciones con GES, en el caso de estos 56 problemas vigentes, en las Isapres participantes del Fondo. Para los 13 nuevos problemas de salud GES se usaron las estimaciones del estudio del Ministerio de Salud (Bitrán y Asociados, 2009). Sobre la base de la información anterior, se determinaron los casos correspondientes a los problemas de salud priorizados, desagregados según la distribución de prestaciones o grupos de prestaciones de cada uno de los 69 problemas de salud GES. Posteriormente, se unificó la periodicidad de las prestaciones o grupo de prestaciones (que estaban establecidas en forma mensual, anual, por evento y por ciclo), aplicando los factores de corrección correspondientes, con la finalidad de uniformar los datos y establecer una periodicidad anual para cada una de ellas. Esto permitió definir una unidad de medida común, expresada en términos de casos anuales, para cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones. Una vez determinado el número de casos anuales por prestación o grupos de prestaciones, asociados a cada uno de los 69 problemas de salud garantizados, fueron multiplicados por el valor del arancel de referencia, neto de copagos, que cada prestación o grupo de prestaciones presenta en el DS 1 que aprueba las GES. El gasto total de los 69 problemas de salud GES, se obtiene mediante la suma de los productos anteriores, de acuerdo con la fórmula (1) siguiente: GT = n i= 1 Tr i Q i (1) Donde, GT = Gasto Total Tri = Tarifa Referencial Prestación i del GES Qi = Número de casos Prestación i del GES. Finalmente, para determinar la Prima Comunitaria, se usó la fórmula (2), es decir, el Gasto Total (GT) obtenido por la fórmula (1) fue dividido por el total de la población beneficiaria de las Isapres participantes del Fondo, al mes de Marzo de 2010 n Tri Qi i= PC = 1 B (2) Donde, PC = Prima Comunitaria Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 9

10 Tri = Tarifa Referencial Prestación i del GES Qi = Número de casos Prestación i del GES. B = Número de beneficiarios de las Isapres participantes del Fondo 3.2 Método de Cálculo del Modelo de Compensación de Riesgos y las Primas Ajustadas por Riesgo Método de Cálculo del Modelo de Compensación de Riesgos Para determinar el modelo de compensación de riesgos, se calcularon los costos esperados para cada uno de los grupos de riesgo establecidos en el punto 2.2.2, los que se estimaron sumando todos los costos de los 69 problemas de salud de las GES para cada uno de los 36 grupos de riesgo en cuestión. Posteriormente, dichos costos se dividieron por la cantidad de beneficiarios, del mes de Marzo de 2010, de cada uno de los 36 grupos de riesgo. De este procedimiento, se obtuvo una tabla de costos esperados percápita, la cual fue normalizada al promedio general 3, concluyendo en una tabla de factores de riesgo a utilizar para el cálculo de las primas ajustadas por riesgo. La fórmula para establecer el factor de riesgo en cada una de las 36 celdas, es la siguiente: Fr j = n i=1 Tr q b PC j i ij (3) Donde, Frj = factor de riesgo del grupo de riesgo (celda) j, Tri = tarifa de referencia para la prestación i qij = frecuencia de uso de la prestación i en el grupo de riesgo (celda) j bj = cantidad de beneficiarios del grupo de riesgo (celda) j PC = Prima Comunitaria = Promedio 3.3 Método de Cálculo de las Primas Ajustadas por Riesgo para la Población de Marzo 2010 Al multiplicar la Prima Comunitaria por los factores de riesgo de cada grupo de sexo y edad, se obtuvieron las primas ajustadas por riesgo para la población de Marzo de La fórmula (4) describe este procedimiento: PAR j PC Frj = (4) FR Donde, PARj = Prima Ajustada por Riesgo para el grupo de riesgo j PC = Prima Comunitaria Frj = Factor de riesgo del grupo de riesgo j FR = Factor de riesgo promedio ponderado de la cartera a compensar, donde la fórmula para su determinación es la siguiente: 3 El promedio es equivalente a la prima comunitaria, que al normalizar se iguala a 1. De este modo, los grupos de riesgos que tengan factores mayores que 1 son aquéllos cuyos costos esperados son superiores al promedio y los grupos que tengan factores menores a uno, son grupos cuyos costos esperados están por debajo del costo promedio. Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 10

11 n j= b j Fr j FR = 1 (5), en este caso, para Marzo de 2010, FR = 1 B 4. Resultados 4.1 La Prima Comunitaria La Tabla 3 siguiente, muestra los casos anuales estimados para cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los 69 problemas de salud garantizados, el arancel de referencia y el arancel neto de copagos de acuerdo al DS 1, de 2010 que aprueba las GES. N Problema de Salud o Programa Tabla 3 Casos Anuales y 69 Problemas de Salud con GES Prestación o Grupo de Confirmación Retardo Crecimiento Óseo GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Peritoneodiálisis INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL (1) Hemodiálisis Acceso Vascular Autólogo en Brazo o Antebrazo Acceso Vascular con Prótesis en Extremidad Superior Acceso Vascular Autólogo de alta Complejidad Reparación de Fístula Disfuncionante u Ocluida Instalación Catéter Tunelizado Hierro Endovenoso pacientes en diálisis Eritropoyetina pacientes en diálisis Estudio Pre Trasplante receptor Estudio y Nefrectomía Donante Vivo Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadáver Trasplante Renal Rechazo Trasplante Renal Droga Inmunosupresora protocolo 0 Droga Inmunosupresora protocolo 1A Droga Inmunosupresora protocolo 1B Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 11

12 N Problema de Salud o Programa CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS (2) CÁNCER CERVICOUTERINO (3) Prestación o Grupo de Droga Inmunosupresora protocolo 1C Droga Inmunosupresora protocolo 1D Droga Inmunosupresora protocolo 1E Droga Inmunosupresora protocolo 2A Tratamiento con Hormona del Crecimiento en menores de 15 años Profilaxis Citomegalovirus Alto Riesgo Profilaxis Citomegalovirus Bajo Riesgo Seguimiento Trasplante Renal 1 Año Seguimiento Trasplante Renal a partir del 2 Año GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Estudio Hemodinámico Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Pre Natal Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Post Natal Cirugía CEC mayor Cirugía CEC mediana Cirugía CEC menor Valvuloplastía Angioplastía Exámenes electrofisiológicos Cierre Percutáneo del Ductus Arterioso Persistente Cierre de Ductos por cirugía Otras cirugías cardíacas sin CEC Cierre Percutáneo de Defectos Septales Intracardiacos con Dispositivo Implantación de Marcapaso Unicameral VVI Implantación de Marcapaso Bicameral DDD Recambio de Marcapaso Evaluación Post Quirúrgica Cardiopatía Congénita Operables Screening Cáncer Cérvicouterino Sospecha Cáncer Cervicouterino Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 12

13 N Problema de Salud o Programa ALIVIO DEL DOLOR POR CÁNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS (4) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (5) Prestación o Grupo de Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Radioterapia Cáncer Cérvicouterino Invasor Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cérvicouterino Invasor Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer Cérvicouterino Invasor Seguimiento Cáncer Cérvicouterino Pre Invasor Seguimiento Cáncer Cérvicouterino Invasor Tratamiento Integral por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Sospecha IAM Confirmación y Tratamiento IAM Urgencia sin Trombolisis Confirmación y Tratamiento IAM Urgencia con Trombolisis Tratamiento Médico del IAM Prevención secundaria del IAM Confirmación Pacientes con DM tipo EVALUACION INICIAL HOSPITALIZADO: Pacientes Nuevos sin Cetoacidosis DM Tipo DIABETES MELLITUS TIPO 1 (6) EVALUACION INICIAL HOSPITALIZADO: Pacientes Nuevos con Cetoacidosis DM Tipo 1 Tratamiento 1 año Pacientes con DM tipo 1 (incluye descompensaciones) Tratamiento a partir del 2 año Pacientes con DM tipo 1 (incluye descompensaciones) Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 13

14 N Problema de Salud o Programa DIABETES MELLITUS TIPO 2 (7) CÁNCER DE MAMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (8) DISRAFIAS ESPINALES (9) Prestación o Grupo de Confirmación Pacientes con DM tipo 2 Evaluación Inicial Paciente con DM tipo 2 Tratamiento 1 año Pacientes con DM tipo 2 Tratamiento a partir del 2 año Pacientes con DM tipo 2 Control Paciente DM tipo 2 Nivel Especialidad Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo 2 Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo 2 Confirmación Cáncer de Mama Nivel Especialidad GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Etapificación Cáncer de Mama Intervención Quirúrgica Cáncer de Mama sin reconstrucción mamaria inmediata Intervención Quirúrgica Cáncer de Mama con reconstrucción mamaria inmediata (diferida o inmediata) Tratamiento Radioterapia Cáncer de Mama Tratamiento Radioterapia Paliativa Cáncer de Mama Controles y Exámenes por Tratamiento de Quimioterapia Quimioterapia Cáncer Mama, etapa I y II Quimioterapia Cáncer Mama, etapa III Quimioterapia Cáncer Mama etapa IV Quimioterapia Cáncer Mama etapa IV metástasis óseas Hormonoterapia para Cáncer de Mama Seguimiento Cáncer de Mama paciente asintomática Seguimiento Cáncer de Mama paciente sintomática Confirmación Disrafia Espinal Abierta Confirmación Disrafia Espinal Cerrada Intervención Quir. Integral Disrafia Espinal Abierta Intervención Quir. Integral Disrafia Espinal Cerrada Evaluación Post-quirúrgico Disrafia Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 14

15 N Problema de Salud o Programa Prestación o Grupo de Espinal Abierta GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS (10) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS (11) ENDOPRÓTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACIÓN FUNCIONAL SEVERA (12) Evaluación Post-quirúrgico Disrafia Espinal Cerrada Recambio Valvular Espina Bífida Abierta Rehabilitación 1 y 2 Paciente con Espina Bífida Abierta Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Idiopática Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Neuromuscular Intervención Quirúrgica Integral Escoliosis Mielomeningocele Evaluación post Quirúrgica Escoliosis Confirmación Cataratas Intervención Quir. Integral Cataratas Intervención Quirúrgica Integral con Prótesis de Cadera Total Recambio de Prótesis de Cadera Control y Kinesioterapia post Quirúrgica Confirmación Fisura Labiopalatina Ortopedia Prequirúrgica Cirugía Primaria: 1 Intervención Cirugía Primaria: 2 Intervención FISURA LABIOPALATINA CÁNCER EN MENORES DE 15 AÑOS (14) Cirugía Secundaria Rehabilitación Fisura Labiopalatina 1 año Rehabilitación Fisura Labiopalatina 2 año Rehabilitación Fisura Labiopalatina Preescolar (3 año al 6 año) Rehabilitación Fisura Labiopalatina Preescolar (7 año al 10 año) Confirmación y Etapificación Cáncer en menores de 15 años Quimioterapia Cáncer en menores de 15 años Trasplante de Médula Autólogo Trasplante de Médula Alógeno Tratamiento Cáncer menores de 15 años Radioterapia Cáncer en menores Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 15

16 N Problema de Salud o Programa Prestación o Grupo de de 15 años GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Tratamiento Radioyodo ESQUIZOFRENIA (15) CÁNCER DE TESTÍCULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (16) Seguimiento Cáncer en menores de 15 años Evaluación inicial de primer episodio de Esquizofrenia Evaluación en sospecha de primer episodio Esquizofrenia Tratamiento Esquizofrenia Primer Año Tratamiento Esquizofrenia a partir del Segundo Año Confirmación Diagnóstica Cáncer Testículo Etapificación Cáncer Testículo Intervención Quirúrgica Cáncer Testículo: Orquidectomía Intervención Quirúrgica Cáncer Testículo: Vaciamiento Ganglionar (LALA) Intervención Quirúrgica Cáncer Testículo: Mediastínico - Retroperitoneal Radioterapia Cáncer Testículo LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (17) Quimioterapia Cáncer Testículo Terapia de reemplazo hormonal Banco de espermios Hospitalización por Quimioterapia Seguimiento Cáncer Testículo Confirmación Linfoma Adulto Etapificación Linfoma Adulto Controles y exámenes por Tratamiento Quimioterapia Radioterapia Linfoma Adulto Quimioterapia Linfoma Adulto Seguimiento Linfoma Adulto SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA (18) TARV Esquemas primera línea personas de 18 años y más TARV Esquemas Rescate personas de 18 años y más TARV Prevención Transmisión Vertical en Embarazadas (TARV embarazo, parto y recién nacido) TARV en personas menores de 18 años Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 16

17 N Problema de Salud o Programa Prestación o Grupo de Exámenes de determinación Carga Viral GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Exámenes Linfocitos T y CD Exámenes Genotipificación INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO AMBULATORIO EN MENORES DE 5 AÑOS (19) Tratamiento Ambulatorio IRA baja en menores de 5 años NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS (20) HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS (21) EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DESDE 1 AÑO Y MENORES DE 15 AÑOS (22) SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS DE 6 AÑOS (23) PREVENCION PARTO PREMATURO TRASTORNOS DE GENERACIÓN DEL Confirmación Neumonía Tratamiento Neumonía Evaluación Inicial Hipertensión Arterial en Nivel Primario Monitoreo Continuo de Presión Arterial Tratamiento Hipertensión Arterial Nivel Primario Control en pacientes hipertensos sin tratamiento farmacológico en Nivel Primario Exámenes anuales para pacientes hipertensos en control en el Nivel Primario Tratamiento Integral año 1 Nivel Primario Epilepsia No Refractaria Tratamiento Integral año 2 Nivel Primario Epilepsia No Refractaria Tratamiento Año 1 Nivel de especialidad Epilepsia No Refractaria Tratamiento Año 2 Nivel de especialidad Epilepsia No Refractaria Seguimiento Año 3 Epilepsia No Refractaria Seguimiento Año 4 Epilepsia No Refractaria Prevención y Educación Salud Oral 6 años Tratamiento Salud Oral 6 años Confirmación Síntomas Parto Prematuro Tratamiento Síntomas Parto Prematuro Control de embarazadas con Síntomas Parto Prematuro Confirmación Trastorno de Conducción Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 17

18 N Problema de Salud o Programa IMPULSO Y CONDUCCIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS, QUE REQUIEREN MARCAPASO (25) COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS (26) 27.- CÁNCER GÁSTRICO CÁNCER DE PRÓSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Prestación o Grupo de GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Estudios Electrofisológicos Implantación Marcapasos Unicameral VVI Recambio Marcapasos Unicameral VVI Implantación Marcapasos Bicameral DDD Recambio Marcapasos Bicameral DDD con o sin electrodos Seguimiento Trastorno de Conducción 1 año Seguimiento Trastorno de Conducción 2 año Confirmación Colelitiasis Intervención quirúrgica Colelitiasis Sospecha Cáncer Gástrico: Screening Nivel Especialidad Confirmación Cáncer Gástrico Nivel Especialidad Tratamiento Intervención Quirúrgica Cáncer Gástrico Evaluación Post Quirúrgica Cáncer Gástrico Etapificación Cáncer de Próstata Intervención Quirúrgica Tumores Malignos de Próstata Intervención Quirúrgico Orquidectomía Radioterapia VICIOS DE REFRACCIÓN EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS ESTRABISMO EN MENORES DE 9 AÑOS Hormonoterapia Seguimiento Cáncer de Próstata Confirmación Vicio de Refracción (miopía, astigmatismo, hipermetropía) Tratamiento Presbicia pura (entrega de lentes) Tratamiento Vicio de Refracción: (lentes para Miopía, Astigmatismo e Hipermetropía) Confirmación Estrabismo menores de 9 años Tratamiento Quirúrgico Ambulatorio Estrabismo menores de 9 años Tratamiento Médico Estrabismo menores de 9 años RETINOPATÍA DIABÉTICA Confirmación Retinopatía Diabética Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 18

19 N Problema de Salud o Programa DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO NO TRAUMÁTICO 33.- HEMOFILIA Prestación o Grupo de Tratamiento Fotocoagulación Retinopatía Diabética Tratamiento Vitrectomía Retinopatía Diabética Confirmacion Desprendimiento Retina GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Vitrectomía Cirugía Desprendimiento Retina Confirmación Hemofilia en la sospecha o primer episodio hemorrágico Profilaxis en menores de 15 años Tratamiento de eventos graves para personas de 15 años y más Tratamiento de eventos graves para personas menores de 15 años Tratamiento de eventos no graves para personas de 15 años y más Tratamiento de eventos no graves para personas menores de 15 años Exámenes anuales de control Hematológico para todo paciente Hemofílico Exámenes anuales de control Microbiológico e Imagenológico para todo paciente Hemofílico DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS ÓRTESIS (O AYUDAS TÉCNICAS) PARA PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS Tratamiento Depresión Leve Tratamiento Depresión Moderada Tratamiento Depresión Grave Año 1 Tratamiento Depresión con Psicosis, Trastorno Bipolar, Alto Riesgo Suicida, o Refractariedad Año 1 Tratamiento Depresión Grave y Tratamiento Depresión con Psicosis, Trastorno Bipolar, Alto Riesgo Suicida, o Refractariedad Año 2 Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia Próstata Evaluación Post Quirúrgica Hiperplasia de Próstata Atención Kinesiológica Órtesis (bastón) Órtesis (silla de ruedas) Órtesis (andador) Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 19

20 N Problema de Salud o Programa ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO ASMA BRONQUIAL MODERADA Y SEVERA EN MENORES DE 15 AÑOS SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Prestación o Grupo de GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Órtesis (andador de paseo) Órtesis (cojín antiescara) Órtesis (colchón antiescara) Confirmación Accidente Cerebro Vascular Isquémico Tratamiento Accidente Cerebro Vascular Isquémico Seguimiento Accidente Cerebro Vascular Isquémico Confirmación EPOC Tratamiento EPOC bajo riesgo Tratamiento EPOC alto riesgo Tratamiento EPOC exacerbaciones Confirmación Asma Bronquial en personas menores de 15 años Tratamiento asma moderado estable Nivel Primaria en menores de 15 años Tratamiento asma moderado y grave estable Nivel Especialidad en menores de 15 años Tratamiento Exacerbaciones Nivel Primario en menores de 15 años Tratamiento Exacerbaciones Nivel Especialidad en menores de 15 años Enfermedad de la Membrana Hialina: Confirmación y Tratamiento Hernia Diafragmática: Confirmación y Tratamiento Hernia Diafragmática: Tratamiento especializado con Óxido Nítrico Hipertensión Pulmonar Persistente: Confirmación y Tratamiento Hipertensión Pulmonar Persistente, Aspiración de Meconio y Bronconeumonia: Tratamiento especializado con Óxido Nítrico Aspiración de Meconio: Confirmación y Tratamiento Bronconeumonia: Confirmación y Tratamiento Tratamiento Artrosis Nivel Especialidad (INVERTIDO) Tratamiento Artrosis Nivel Primario (INVERTIDO) Confirmación Ruptura Aneurisma Cerebral Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 20

21 N Problema de Salud o Programa SECUNDARIA A RUPTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES Prestación o Grupo de Tratamiento quirúrgico Ruptura Aneurisma Cerebral GES Tratamiento Vía Vascular Coil de Ruptura Aneurisma Cerebral Seguimiento Ruptura Aneurisma Cerebral Confirmación Tumores Primarios Sistema Nervioso Central Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Confirmación Acromegalia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Confirmación Diabetes Insípida Tratamiento Quirúrgico Tumores Primarios Sistema Nervioso Central Tratamiento Radioterapia Tumores Primarios Sistema Nervioso Central Tratamiento Acromegalia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HERNIA NUCLEO PULPOSO LUMBAR Tratamiento Diabetes Insípida Seguimiento Tumores Primarios Sistema Nervioso Central Tratamiento Quirúgico Hernia Nucleo Pulposo Lumbar Seguimiento Hernia Nucleo Pulposo Lumbar Confirmación Leucemia Aguda Estudio Leucemia Aguda Adulto Confirmación Leucemia Mieloide Crónica y Linfática Crónica Estudio Leucemia Crónica Tratamiento Leucemia Aguda por quimioterapia Tratamiento Leucemia Crónica por quimioterapia LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS Quimioterapia Leucemia Linfática Crónica Quimioterapia Leucemia Mieloide Crónica: Tratamiento Hidroxicarbamina Quimioterapia Leucemia Mieloide Crónica: Tratamiento inhibidor tirosinkinasa Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia Linfoblástica Quimioterapia Leucemia Aguda: Recaída de Leucemias Linfoblásticas Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia No Linfoblástica - Leucemia Mieloide (LNLA) Quimioterapia Leucemia Aguda: Recaída Leucemia No Linfoblástica Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 21

22 N Problema de Salud o Programa Prestación o Grupo de - Leucemia Mieloide (LNLA) GES Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual Quimioterapia Leucemia Aguda: Leucemia Promielocítica Aguda URGENCIA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA Seguimiento Leucemia Aguda Seguimiento Leucemia Mieloide Crónica Seguimiento Leucemia Linfática Crónica Absceso Submucoso o Subeperióstico de origen Odontológico (del 3 a 1 lugar) Absceso de Espacios Anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial: Nivel Primario Flegmón Oro Cérvico Facial de origen odontogénico: Nivel Primario Gingivitis Úlcero Necrótica Aguda (GUNA) con compromiso del estado general Complicaciones Post Exodoncia Traumatismos Dento Alveolares Pericoronaritis Pulpitis SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS Atención Odontológica del Adulto de 60 años POLITRAUMATIZADO GRAVE Tratamiento Politraumatizado Sin Lesion Medular Tratamiento Politraumatizado Con Lesion Medular ATENCIÓN DE URGENCIA DEL TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO MODERADO O GRAVE Confirmación TEC Moderado y Grave Tratamento TEC Moderado y Grave Confirmación Trauma Ocular Grave TRAUMA OCULAR GRAVE 51.- FIBROSIS QUISTICA Tratamiento Médico Trauma Ocular Grave Tratamiento Quirúrgico Trauma Ocular Grave Seguimiento Trauma Ocular Grave Tratamiento Fibrosis Quística Severa Tratamiento Farmacológico con Tobramicina para pacientes con Fibrosis Quística Severa Tratamiento Fibrosis Quística Moderada Tratamiento Fibrosis Quística Leve Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 22

23 N Problema de Salud o Programa 52.- ARTRITIS REUMATOIDEA Prestación o Grupo de GES Tratamiento Farmacológico Tradicional Artritis Reumatoidea Copago GES Neto de Copagos Número de Grupos de Anual CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN MENORES DE 20 AÑOS Plan Ambulatorio básico Plan de Seguimiento ANALGESIA DEL PARTO Analgesia del Parto GRAN QUEMADO Tratamiento paciente quemado grave en menores de 15 años Tratamiento paciente quemado critico en menores de 15 años Tratamiento en paciente quemado sobrevida excepcional en menores de 15 años Tratamiento paciente quemado grave de 15 años y más Tratamiento paciente quemado critico de 15 años y más Tratamiento paciente quemado sobrevida excepcional de 15 años y más Cirugía Reparadora quemado grave en menores de 15 años Cirugía reparadora quemado critico en menores de 15 años Cirugía reparadora quemado sobrevida excepcional en menores de 15 años Cirugía reparadora quemado grave de 15 años y más Cirugía reparadora paciente quemado critico de 15 años y más Cirugía reparadora quemado sobrevida excepcional de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 1 año paciente quemado grave en menores de 15 años Seguimiento y rehabilitación 1 año paciente quemado critico en menores de 15 años Seguimiento y rehabilitación 1 año en paciente quemado sobrevida excepcional en menores de 15 años Seguimiento y rehabilitación 1 año paciente quemado grave de 15 años y más Seguimiento y rehabilitación 1 año paciente quemado critico de 15 años y más Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo 23