SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE PROCURA Y TRASPLANTES EN CHILE

Transcripción

1 SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE PROCURA Y TRASPLANTES EN CHILE Dr. José Luis Rojas Barraza Coordinador Nacional de Trasplantes Ministerio de Salud CHILE

2 SISTEMA DE SALUD SISTEMA MIXTO. PRESTADORES PÚBLICOS Y PRIVADOS.

3 Funciones del Sector Rectoría y Regulación Financiamiento Provisión de servicios Formación de recursos

4 Organigrama Ministerio de Salud Ministro Subsecretario de Redes Asistenciales Subsecretario de Salud Pública División de Gestión de la Red Asistencial División de Gestión y Desarrollo de las Personas División de Presupuesto e Inversiones División de Prevención y Control de Enfermedades División de Políticas Públicas Saludables y Promoción División de Finanzas y Administración Interna División de Planificación Sanitaria

5 ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL SECTOR SALUD CON REFORMA MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA SUBSECRETARIA DE REDES AUTOGESTIONADOS INSTITUTO DE SALUD PUBLICA CENABAST FONASA Fiscalización Compra ISAPRES Compra PRESTADORES PUBLICOS Servicios de Salud- Autogestionados SUPER SALUD Acreditación PRESTADORES PRIVADOS Atención Primaria Municipios + FONASA

6 Beneficiarios FONASA y Co-pagos GRUPO FONASA Si tiene tres cargas o más, pasa al grupo anterior Criterios de pertenencia al Grupo A Carentes de Recursos + PRAIS B C Ingreso hasta el sueldo mínimo Ingreso entre sueldo mínimo y +-U$ 500 D Ingresos superiores a > U$ 500 Co Pago (Costo para el usuario) Costo para el usuario es cero Costo para el usuario es cero 10% del valor de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. 20% del valor de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los mayores de 60 años, independientemente del grupo al

7 Beneficiarios ISAPRES y FONASA Por Grupos de Edad 2004 ISAPRE FONASA

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9 Reseña histórica AUGE=>GES

10 REFORMA SALUD Un sentido mejorar la salud de la población disminuir las brechas de equidad mejorar la eficiencia del sistema AUGE: Acceso Universal de Garantías en Salud GES: Garantías Explícitas en Salud Garantías = Derechos implica responder, caso a caso, al 100% de la demanda (acceso) y para las prioridades sanitarias con tiempos de espera (oportunidad), protocolos (calidad) y protección financiera (copago) definidas por ley

11 LEY MODIFICA : Ley Ley regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud. Establece la obligatoriedad para ambas entidades de otorgar a los beneficiarios las GES INSTRUMENTO DE REGULACIÓN SANITARIA Garantías explicitas :acceso, oportunidad, calidad y protección financiera Conjunto priorizado de enfermedades, condiciones de salud y prestaciones Plan Nacional de Salud, los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país

12 LEY GES PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Explícitas Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Componente de Salud Preventiva Acciones colectivas o poblacionales / Acciones Individuales Componente de Salud de las Personas Prioridades con garantías máximas e intermedias

13 Garantías Explícitas en Salud: Incorporación Progresiva Las 69 patologías identificadas corresponden al 80% de la carga de enfermedad piloto 56 Regimen Legal DFL 170 DFL 228 DFL 44/69 DFL Nº 1

14 Racionalidad del GES: Priorización y Explicitación LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS Prioridades para las Personas Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Prioridades para el Sistema de Salud Tratamiento eficaz? Capacidad para ofrecerlo en todo el país? DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS Fuente: MINSAL

15 Continuum Salud-Enfermedad SALUD Enf.Subclín Enf.Clínica Discapac. MUERTE Cáncer C.Uterino Cáncer del Pulmón Leucemia Infantil Infarto del Miocardio Promoción Prevención Det.Precoz Tratamien. Rehabilit. C.Paliativos

16 69 problemas de Salud Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave TEC Trauma Ocular Grave Cánceres Cervicouterino Mama Gástrico Infantiles Próstata Linfomas Leucemia Alivio del dolor y cuidados Paliativos Salud Oral Integral en niños de 6 años Urgencia Odontológica Integral 60 años Embarazadas Salud Mental Depresión Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años Esquizofrenia Adulto Mayor Prótesis de cadera Neumonía Ambulatoria Vicios de refracción Ortesis Artrosis de cadera y rodilla Hipoacusia Énf de Parkinson Enfermedades respiratorias IRA Asma Bronquial Adulto Asma Bronquial Niños EPOC Enfermedades de la Visión Estrabismo Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de retina no traumático Parto, prematurez y enf del recién nacido Analgesia del parto Prematurez prevencion Hipoacusia Retinopatía Displasia broncopulmonar) Dificultad respiratoria del Recién Nacido Displasia Luxante de caderas Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Cardiopatías Congénitas Operables IAM Marcapaso AVE Hemorragia cerebral Prevencion secundaria IRCT Enfermedades crónicas Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 HTA Artritis Reumatoidea Hemofilia VIH/SIDA Fibrosis Quística Epilepsia Adulto Epilepsia Niños Esclerosis Multiple remitente recurrente Hepatitis B Hepatitis C Artritis Idiopatica Juvenil Intervenciones quirúrgicas Vesícula Tu benigno de próstata Tu cerebral benigno Disrafias espinales Fisura labiopalatina Escoliosis Hernia Lumbar

17 PROCESO DE ATENCION (con ges) CALIDAD Criterios de inclusión Sospecha Diagnóstica t Confirmación. Diagnóstica t Tratamiento t Seguimiento ACCESO OPORTUNIDAD PROTECCIÓN FINANCIERA CUANDO SE PADECE DE UNA DE ESTAS 69 PATOLOGÍAS EL MÉDICO DEBE INFORMAR AL PACIENTE A TRAVÉS DE UN FORMULARIO QUE ACREDITA QUE ES PACIENTE GES.

18 DONACIÓN - TRASPLANTE

19 GES: Examen de Medicina Preventiva Plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de reducir la morbi-mortalidad. Es gratuito para beneficiarios de FONASA como de Isapres. Los beneficiarios de FONASA, deben solicitar el EMP en los Centros de Atención Primaria de Salud.

20 AUGE GES ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLICITAS GARANTÍAS EXPLICITAS DE SALUD REQUISITOS PARA ATENDERSE POR AUGE SER BENEFICIARIO DE FONASA E ISAPRE EL PROBLEMA DE SALUD DEBE ESTAR INCORPORADO EN LAS 69 PATOLOGÍAS CUMPLIR CON LOS REQUISITOS POR PATOLOGÍA LAS ENFERMEDADES DEBEN SER DIAGNOSTICADAS POR UN MÉDICO ATENDERSE EN CENTROS DE SALUD DE LAS REDES DEFINIDAS POR FONASA O ISAPRE COMO SE ACCEDE BENEFICIARIOS DE FONASA: CONSULTORIO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL QUE ESTÁN INSCRITOS BENEFICIARIOS DE ISAPRES: EN LA RED DE PRESTADORES QUE SU ISAPRE DETERMINE

21 QUE BENEFICIOS ENTREGA EL PLAN AUGE CALIDAD: ATENCIÓN ADECUADA PARA UN TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD. LOS PRESTADORES DEBEN ESTAR ACREDITADOS Y CUMPLIR CON LO ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD ( ATENCIÓN, PLAZOS) ACCESO: TODA PERSONA TIENE GARANTIZADO EL ACCESO A LAS PRESTACIONES EXPLICITAS OPORTUNIDAD: TIEMPO MÁXIMO (PLAZOS) PARA LA ENTREGA DE UNA PRESTACIÓN ( CUANDO DEBE SER ATENDIDO) PROTECCIÓN FINANCIERA: ES LA CONTRIBUCIÓN ( EL COPAGO) QUE DEBE REALIZAR UNA PERSONA POR PRESTACIÓN OTORGADA: LOS BENEFICIARIOS DE FONASA A Y B + ADULTOS MAYORES ESTAN EXENTOS DE PAGO EN TODAS LAS EVENTUALIDADES OTORGADAS. LOS BENEFICIARIOS DE FONASA C Y D + LOS MENORES DE 60 AÑOS DEBEN REALIZAR UN COPAGO DE UN 10 Y 20% SEGÚN CORRESPONDA POR PRESTACIÓN LOS BENEFICIARIOS DE ISAPRE SE RIGEN SEGÚN SU PLAN DE SALUD EL COPAGO NO SUPERA EL 20% DEL COSTO DE LA ATENCIÓN

22 Beneficiarios ISAPRE y Co-pagos: Pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.

23 69 problemas de Salud Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave TEC Trauma Ocular Grave Cánceres Cervicouterino Mama Gástrico Infantiles Próstata Linfomas Leucemia Alivio del dolor y cuidados Paliativos Salud Oral Integral en niños de 6 años Urgencia Odontológica Integral 60 años Embarazadas Salud Mental Depresión Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años Esquizofrenia Adulto Mayor Prótesis de cadera Neumonía Ambulatoria Vicios de refracción Ortesis Artrosis de cadera y rodilla Hipoacusia Énf de Parkinson Enfermedades respiratorias IRA Asma Bronquial Adulto Asma Bronquial Niños EPOC Enfermedades de la Visión Estrabismo Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de retina no traumático Parto, prematurez y enf del recién nacido Analgesia del parto Prematurez prevencion Hipoacusia Retinopatía Displasia broncopulmonar) Dificultad respiratoria del Recién Nacido Displasia Luxante de caderas Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Cardiopatías Congénitas Operables IAM Marcapaso ACV Hemorragia cerebral Prevencion secundaria IRCT Enfermedades crónicas Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 HTA Artritis Reumatoidea Hemofilia VIH/SIDA Fibrosis Quística Epilepsia Adulto Epilepsia Niños Esclerosis Multiple remitente recurrente Hepatitis B Hepatitis C Artritis Idiopatica Juvenil Intervenciones quirúrgicas Vesícula Tu benigno de próstata Tu cerebral benigno Disrafias espinales Fisura labiopalatina Escoliosis Hernia Lumbar

24 Garantía de Acceso Decreto Nº 1 año 2010 Beneficiario con confirmación diagnóstica tienen acceso a tratamiento Beneficiario en tratamiento acceso a continuarlo Beneficiario trasplantado tiene acceso a nuevo trasplante según indicación médica Beneficiario menor de 15 años con compromiso óseo e IRC en etapa IV tiene acceso a estudio pre trasplante e ingreso a lista de espera de trasplante si cumple con criterios de inclusión aunque no haya requerido diálisis => ERC etapa IV (VFG < 20 ml/min s/ CI absoluta (Ca Infección activa)=> Tx

25 Garantía de Oportunidad Decreto Nº 1 año 2010 Tratamiento Estudio pre trasplante completo para acceder a Lista de Espera de trasplante: dentro de 10 meses desde indicación del especialista Trasplante Renal: finalizado el estudio pre trasplante ingresan a lista de espera de trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de órgano Drogas Inmunosupresoras: Desde el trasplante en donante cadáver. Desde 48 horas antes de trasplante en caso de donante vivo

26 Canasta GES Trasplante Renal Estudio Pre Trasplante Receptor Estudio y Nefrectomía Donante Vivo Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadáver Trasplante Rechazo Trasplante Renal Droga Inmunosupresora Diferentes Protocolos Tratamiento y Profilaxis CMV Alto Riesgo ( D (+) / R(-) y > 15 años en tratamiento con Timo) => Ganciclovir 14 d Valganciclovir 85d Tratamiento y Profilaxis CMV Bajo Riesgo R IgG (+)=> Gancilcovir 21 d Vanganciclovir 21d

27 TRASPLANTE RENAL

28 TRASPLANTE RENAL Droga Inmunosupresora Protocolo 1 B CÓDIGO GLOSA OBSERVACI ONES Prednisona Azatriopina Tacrolimus Droga Inmunosupresora Protocolo 1 C CÓDIGO GLOSA OBSERVA CIONES Prednisona Micofenolato Inhibidor m TOR Sirolimus everolimus

29 Comisión Derivadora 1. Insuficiencia Renal Crónica Acceso Vascular dentro de 90 días desde la confirmación Nuevas prestaciones: Accesos Vasculares (3 tipos incluye reparación) Confirmación y Tratamiento retardo óseo (Hormona de crecimiento en niños) Eritropoyetina en adultos Evaluación del donante (vivo y cadáver) Tratamiento de rechazo (inmunosupresores, plasmaféresis) Profilaxis del citomegalovirus

30 OTROS TRASPLANTES

31 Trasplantes Extrarenales: No son GES Sistema Público: Financiamiento en base a programación/año aunque actualmente es prioritario. Se Crearon CANASTAS=> Acuerdo de precios Procuramiento + Urgencia Hepática + Trasplante Procuramiento + Tx. Cardiaco/Pulmonar Regula Mercado. Otros Txs => Sin financiamiento asegurado (caso a caso)

32 DONACION

33 3º Coordinadora Nacional de Trasplantes º COORDINACIÓN CENTRAL MINSAL 1º SERVICIOS DE SALUD UNIDADES DE TRASPLANTE HOSPITALARIA DIFUSIÓN CAPACITACIÓN SERVICIOS

34 COORDINADORA NACIONAL DE TRASPLANTES Administra Recursos: Principalmente Humanos y la entrega de otros recursos a los Servicios de Salud(Hospitales) => Autogestionados. Actualmente => en proceso de administrar gastos variables => Capacitación, Traslados, etc.

35 COORDINADORA NACIONAL DE TRASPLANTES Hasta el año Los gastos del donante (que por Ley son de responsabilidad del sistema de salud del receptor) se valorizaba por medio de un Valor por órgano procurado-trasplantado. Para los hospitales el donante no era Prestación valorada => Gasto. Pendiente el donante potencial...aunque los pacientes con patología neurocrítica con GES.

36 COORDINADORA NACIONAL DE TRASPLANTES Donante => PPV => Mantenimiento +- $ Nefrectomía Cobro valor único por órgano generado y/o trasplantado en Sistema Privado +- $

37 SISTEMA DONACIÓN/TRASPLANTE Financiamiento Público de Diálisis => 86% Porcentaje de Lista de Espera de Tx Renal con Financiamiento Público => 85% Del total de los Trasplantes => 75% corresponde a pacientes del sistema público de salud.

38 Gracias.