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María Pilar Ramírez Paz
hace 6 años
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3 Indice Para Masvida es muy importante que usted cuente con la información y asesoría necesaria respecto a sus beneficios como afiliado. Por esta razón hemos diseñado el presente informativo que explica dos importantes coberturas a las que usted y sus cargas podrán acceder en la forma y oportunidad correcta. Las Garantías Explícitas en Salud o GES son derechos que otorga la ley a usted o alguna persona de su grupo familiar, para ser atendidos en condiciones especiales que garanticen su acceso, oportunidad, protección financiera y calidad, en caso de sufrir o enfrentar cualquiera de las 80 patologías que ha definido el Ministerio de Salud en la ley La Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas o CAEC es otro importante beneficio que tiene por finalidad aumentar la cobertura que entrega el Plan de Salud a nuestros afiliados y sus beneficiarios, en caso de tratamientos de alto costo. Es importante destacar que este beneficio no tiene un costo mensual adicional para el afiliado y su cobertura opera a nivel nacional. Confiamos que el contenido del presente informativo le resultará muy interesante y útil en caso de necesitar estos beneficios Las Garantías Explícitas en Salud (GES) Problemas de salud clasificados Preguntas frecuentes GES Patricia Zárate Suárez Jefe Unidad GES-CAEC Isapre Masvida

4 Queremos entregarte más y mejores beneficios para tu salud

GES Lo que necesitas saber sobre las Garantías Explícitas en Salud (GES) Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios de salud garantizados por ley, para la atención

6 GES Lo que necesitas saber sobre las Garantías Explícitas en Salud (GES) Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios de salud garantizados por ley, para la atención de personas beneficiarias del Fonasa o de una Isapre. Cuáles son las garantías estipuladas en el decreto vigente? Garantía de acceso: Asegura a los beneficiarios su derecho a recibir las prestaciones que están garantizadas para un número determinado de problemas de salud. Garantía de oportunidad: Es el derecho que tienen los beneficiarios de recibir atención dentro de plazos establecidos por decreto, dependiendo de su problema de salud. Garantía financiera: Establece un copago máximo a pagar por el beneficiario, para cada etapa de su tratamiento dependiendo de su problema de salud. Garantía de calidad: Garantiza la acreditación y capacidad técnica de los profesionales y prestadores clínicos que le sean designados dependiendo del problema de salud. Cuántos son los problemas de salud cubiertos por las GES? A contar de julio 2013 aumentaron a 80 las enfermedades cubiertas bajo el Régimen General de Garantías Explícitas de Salud. Ver el detalle clasificado y actualizado de enfermedades GES en página 5. Quiénes pueden acceder al GES? Todo beneficiario de Isapre o Fonasa, que presente un diagnóstico o sospecha de enfermedad y que cumpla con las condiciones contempladas para cada uno de los problemas de salud cubiertos por las GES. 4

7 GES Problemas de Salud GES Clasificados Tratamiento de cáncer Cáncer colo-rectal en personas mayores Cáncer de ovario epitelial. Cáncer vesical en personas Osteosarcoma en personas Leucemia en personas de 15 años y más. Cáncer de próstata en personas Cáncer gástrico. Linfomas en personas de 15 años o más. Cáncer de testículo en personas Cáncer en personas menores de 15 años. Cáncer de mama en personas Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado. Cáncer cervicouterino. Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales. Accidente cerebrovascular isquémico en personas Trastorno de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso. Infarto agudo del miocardio. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años. Salud mental Trastorno bipolar en personas Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol o drogas en personas menores de 20 años. Depresión en personas de 15 años y más. Esquizofrenia. 5

GES Enfermedades crónicas Accidentes graves Hipotiroidismo en personas de 15 años y más. Lupus eritematoso sistémico. Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori. Hepatitis C.

8 GES Enfermedades crónicas Accidentes graves Hipotiroidismo en personas de 15 años y más. Lupus eritematoso sistémico. Tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori. Hepatitis C. Hepatitis crónica por virus hepatitis B. Esclerosis múltiple remitente recurrente. Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal. Artritis idiopática juvenil. Enfermedad de Parkinson. Epilepsia no refractaria en personas Artritis reumatoidea. Fibrosis quística. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada. Hemofilia. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años. Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA. Diabetes Mellitus tipo 2. Diabetes Mellitus tipo 1. Enfermedad Renal Crónica Etapa 4 y 5. Gran quemado. Politraumatizado grave. Traumatismo cráneo encefálico moderado o grave. Trauma ocular grave. Partos, prematurez y enfermedades del recién nacido Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años. Displasia luxante de caderas. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro. Displasia broncopulmonar del prematuro. Retinopatía del prematuro. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido. Prevención de parto prematuro. Analgesia del parto. 6

$Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio, en personas de 65 años y más. Vicios de Refracción en personas de 65 años y más. Órtesis (ayudas técnicas) para personas de 65 años y más.$

9 GES Beneficios específicos del adulto mayor Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de cadera con limitación funcional severa. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio, en personas de 65 años y más. Vicios de Refracción en personas de 65 años y más. Órtesis (ayudas técnicas) para personas de 65 años y más. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más, que requieren uso de audífono. Enfermedades respiratorias Infección Respiratoria Aguda (IRA) de manejo ambulatorio en personas menores de 5 años. Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Asma bronquial en personas Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio. Intervenciones quirúrgicas Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas. Tumores primarios del sistema nervioso central en personas Disrafias espinales. Fisura labiopalatina. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años. Salud oral Salud oral integral de la embarazada. Salud oral integral para niños y niñas de 6 años. Urgencia odontológica ambulatoria. Salud oral integral del adulto de 60 años. Enfermedades de la visión Estrabismo en personas menores de 9 años. Tratamiento quirúrgico de cataratas. Retinopatía diabética. Desprendimiento de retina regmatógeno, no traumático. 7

10 GES Preguntas frecuentes Dónde se atienden los beneficiarios de las GES? Dentro de una red de prestadores o centros de salud en convenio designados por la Isapre, denominada Red GES. Cómo solicitar la atención y beneficios de las GES? El beneficiario debe concurrir a la Isapre, con un certificado médico que acredite que presenta una sospecha o diagnóstico contemplado entre los 80 problemas de salud de las GES, para luego completar el Formulario de Solicitud de Activación GES. Cuándo empiezan a operar los beneficios de las GES? Una vez que el beneficio de las GES se activa en agencia y es derivado al prestador RED según diagnóstico. Qué ocurre si no acepta el prestador designado por la Isapre para tratar una enfermedad GES? Si rechazas al prestador designado o te atiendes con un prestador distinto, pierdes los beneficios de las GES, operando en dicho caso la cobertura de libre elección de tu plan de salud complementario. Cómo recibir atención en caso de urgencia vital? Debes concurrir al centro de salud más cercano. Si el diagnóstico corresponde a un problema de salud GES debes dar aviso inmediato a la Isapre, para solicitar la activación y ser derivado a la Red de Prestadores GES, una vez estabilizado. Derecho a ser notificado por el médico prestador Toda persona a la que se le diagnostique un problema de salud contenido en las Garantías Explícitas en Salud tiene derecho a ser notificado por el médico prestador a través del Formulario de Constancia de Información al Paciente GES, o aquel documento autorizado por la Superintendencia, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 de la Ley Nº

11 Para mayor información Visita nuestra página web y en la sección GES encontrarás: La descripción detallada de las garantías, condiciones, prestaciones y coberturas para cada uno los 80 problemas de salud GES. Los prestadores pertenecientes a la RED GES Masvida a nivel nacional, para cada problema de salud GES. Detalles del Examen de Medicina Preventiva, así como las metas de cobertura para cada prestación y grupo de riesgo. Servicio de asistencia telefónica GES las 24 horas (opción 2)

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