Qué es GES (AUGE)? Manoly Garcés Sanhueza Encargada Programa GES SEREMI de Salud Región del Bío Bío

Transcripción

1 Qué es GES (AUGE)? Manoly Garcés Sanhueza Encargada Programa GES SEREMI de Salud Región del Bío Bío

2 Qué es GES (Auge): Derecho que otorga la ley a los afiliados a FONASA e ISAPRES, y a sus cargas, para ser atendidos en condiciones especiales que garantizan su acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, en caso de sufrir cualquier problema de salud definidos por el Ministerio de Salud. Permite al Estado otorgar prestaciones específicas para las personas

3 Ley GES Estable un Régimen de Garantías en Salud comienza a regir a contar del 1 de Julio 2005 Plan de Acceso Universal con Garantía Explícita en Salud FONASA e ISAPRE Acceso Calidad Garantías Explícitas Oportunidad Protección Financiera Componente de Salud Preventiva Componente de Salud de las Personas

4 80 problemas de Salud Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave TEC Trauma Ocular Grave Cánceres Cervicouterino Mama Gástrico Infantiles Próstata Linfomas Leucemia Alivio del dolor y cuidados Paliativos Ovario Vesical Osteosarcoma Colorectal Salud Oral Integral en niños de 6 años Urgencia Odontológica Integral 60 años Embarazadas Salud Mental Depresión Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años Esquizofrenia Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más Adulto Mayor Prótesis de cadera Neumonía Ambulatoria Vicios de refracción Ortesis Artrosis de cadera y rodilla Hipoacusia Énf de Parkinson Enfermedades respiratorias IRA Asma Bronquial Adulto Asma Bronquial Niños EPOC Enfermedades de la Visión Estrabismo Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de retina no traumático Parto, prematurez y enf del recién nacido, Niños Analgesia del parto Prematurez prevención Hipoacusia Retinopatía Displasia broncopulmonar Dificultad respiratoria del Recién Nacido Displasia Luxante de caderas Hipoacusia Moderada menor de 2 años Enfermedades del corazón y cerebrovasculares Cardiopatías Congénitas Operables IAM Marcapaso AVE Hemorragia cerebral Prevención secundaria IRCT Tratamiento quirúrgico valvulopatia Mitral y tricúspide en personas de 15 años y más Tratamiento quirúrgico valvulopatia Enfermedades crónicas Insuficiencia Renal Cronica Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2 HTA Artritis Reumatoidea Hemofilia VIH/SIDA Fibrosis Quística Epilepsia Adulto Epilepsia Niños Esclerosis Multiple remitente recurrente Hepatitis B Hepatitis C Artritis Idiopatica Juvenil Hipotiroidismo en personas de 15 años y más Lupus eritematoso sistémico Erradicación del Helicobacter Pylori Intervenciones quirúrgicas Vesícula Tu benigno de próstata Tu cerebral benigno Disrafias espinales Fisura labiopalatina Escoliosis Hernia Lumbar

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6 Tabla de COPAGO Máximo, tope o deducible Grupo de Ingreso Copago máximo, Tope o Deducible 1 Problema AUGE 2 o más Problemas AUGE Tramos A, B, PRAIS y Mayor de 60 años. $0 $0 Tramo C (Trabajador Dependiente) Tramo D (trabajador Dependiente) Independiente* Tramo C Independiente* Tramo D 21 cotizaciones (1,5 SUELDOS apróx.) 29 cotizaciones (2 SUELDOS apróx.) 1,5 SUELDOS PROMEDIO 2 SUELDOS PROMEDIO 31 cotizaciones (2 SUELDOS apróx.) 43 cotizaciones (3 SUELDOS apróx.) 2 SUELDOS PROMEDIO 3 SUELDOS PROMEDIO La suma de todos los copagos, dentro de un período de acumulación de 12 meses, tendrá un tope máximo de deducible, que el asegurado deberá pagar, el cual dependerá del grupo de ingresos y número de problemas AUGE que de el titular y sus cargas en ese período. Una vez alcanzado dicho tope máximo, opera la cobertura financiera adicional.

7 Ejemplos de Garantía de Protección Financiera en Fonasa Trabajadora Dependiente Ingreso $ = Tramo C 1 Problema de Salud: Cáncer Cérvicouterino CALCULO DEL DEDUCIBLE O TOPE Renta: $ % = $ Deducible $ x 21 = Por lo tanto esta persona pagará el 10% de las prestaciones HASTA UN TOPE DE $ en el transcurso de 12 meses.

8 Ejemplo:

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10 Listado Específico de Prestaciones (LEP) Descripción taxativa de las prestaciones de Salud que conforman las prestaciones unitarias o los grupos de prestaciones determinados en el Arancel de Referencia para cada problema de salud, las cuales son exigibles por el beneficiario, de acuerdo a la prescripción del profesional competente, conforme a lo dispuesto en el Decreto Supremo.

11 Ser beneficiario de FONASA o ISAPRE Atenderse en la red de prestadores que determine FONASA o su ISAPRE Cómo se accede al GES? La enfermedad debe estar incluida en el GES Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud, definidas por cada patología

12 CÓMO SE LE INFORMA AL PACIENTE QUÉ ES GES? FORMULARIO DE CONSTANCIA GES Mecanismo oficial definido por la Superintendencia de Salud para que los hospitales, clínicas, centros médicos y demás prestadores de salud informen a los afiliados a ISAPRES o FONASA, la confirmación Diagnóstica de una patología incluida en las Garantías Explícitas en Salud (GES). En caso de que el paciente no haya sido notificado de su condición de paciente GES y de las garantías, no se aplicará el plazo máximo

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14 Importante Los plazos de atención garantizados son de días corridos. Cada institución tiene su red de atención (no es optativa). Quienes pagan por prestaciones GES son las personas de FONASA de los tramos C y D, e ISAPRES, con un tope máximo de 20%, en aquellas prestaciones asociadas a copago. Todos los beneficiarios y beneficiarias de los tramos A y B de FONASA, no pagan por ninguna atención garantizada en el AUGE. No pagan aquellos beneficiarios y beneficiarias PRAIS, quienes tengan 60 años y más, independiente de su tramo; Además serán gratis las atenciones garantizadas y prestaciones que se otorguen en el nivel primario de atención así como aquellas prestaciones de alto costo que FONASA contemple en su seguro catastrófico para todos los beneficiarios y beneficiarias, independiente de su tramo.

15 Urgencia Vital

16 LEY DE URGENCIA RIESGO VITAL O SECUELA FUNCIONAL GRAVE Ingreso a Servicio de Urgencias de Hospital Público o Privado. Certificación de Médico cirujano de turno en el servicio. Cobertura hasta la estabilización del paciente. Certificada la condición de riesgo vital, en ningún caso, se podrá exigir dinero; cheques, pagarés u otros instrumentos financieros o condicionar de cualquier otra forma la atención de urgencia vital.

17 GES PREVENTIVO: EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA

18 Qué es el EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA? RECIEN NACIDO Es un examen para conocer tu estado de salud y detectar a tiempo cualquier riesgo de enfermar a lo largo del ciclo vital Adultos 65 años y más Lactantes 3 meses Adultos 15 años y mas Niños y niñas entre 2 y 5 años Embarazadas

19 Embarazadas, detección de : Diabetes en el embarazo Examen: Glicemia en ayunas Infección por VIH Examen: Test de ELISA SIFILIS Examen: VDRL Sobrepeso y obesidad Medición de peso y talla Hipertensión Arterial Medición de presión arterial Tabaco/Alcohol Examen: Estrategia 5ª S/ AUDIT* Infección Urinaria Urocultivo AUDIT: cuestionario de Autodiagnóstico sobre riesgos en el uso de Alcohol.

20 Recién Nacidos, detección de: Fenilcetonuria (retardo cerebral) Examen: determinación de fenilalanina Hipotiroidismo Examen: TSH (Hormona tiroidea) Displasia de caderas Examen físico

21 Niños/as de 3 meses, detección de: Displasia de caderas Examen: Radiografía de cadera.

22 Niños/as de 4 años, detección de: Sobrepeso y obesidad Medición de peso y talla Ambliopía, Estrabismo y Defectos de la agudeza visual. Aplicación cartilla LEA Detección de malos hábitos bucales Pesquisa precoz de factores de riesgo para patologías bucales.

23 Personas de 15 años y más, detección de: Beber problema/tabaquismo Examen: /Estrategia 5A s/audit* Sobrepeso y obesidad Medición de peso /talla y circunferencia de cintura. Tuberculosis Examen: Baciloscopía a personas con tos productiva por 15 días o más. Hipertensión Arterial Medición de la presión arterial Diabetes Mellitus Examen: Glicemia en Ayunas Infecciones de transmisión sexual (SIFILIS) Examen: VDRL. AUDIT: cuestionario de Autodiagnóstico sobre riesgos en el uso de Alcohol.

24 Personas de 40 años y más, detección de: Mujeres de 50 a 59 años, detección de: Mujeres de 25 a 65 años, detección de: Dislipidemia Examen: Medición de colesterol total, cada 3 años. Cáncer de mama Examen: Mamografía cada 3 años Cáncer Cervicouterino Examen: PAP cada 3 años

25 Adultos de 65 y más años, detección de: Autonomía funcional Examen: EFAM*. Anual EFAM: cuestionario estandarizado, evaluación funcional del adulto mayor.

26 Gracias