MARTHA LUCÍA AGUDELO LÓPEZ PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL

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1 CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA, EPIDEMIOLÓGICA Y MÉDICO- CLÍNICA DE LOS CASOS DE SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR CALIFICADOS COMO DE ORIGEN LABORAL POR LA JUNTA NACIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ ENTRE EL 1 DE ENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DE 2013 MARTHA LUCÍA AGUDELO LÓPEZ PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL BOGOTA D.C. 2014

2 CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA, EPIDEMIOLÓGICA Y MÉDICO- CLÍNICA DE LOS CASOS DE SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR CALIFICADOS COMO DE ORIGEN LABORAL POR LA JUNTA NACIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ ENTRE EL 1 DE ENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DE 2013 MARTHA LUCÍA AGUDELO LÓPEZ Médica Trabajo de Grado para optar al título de: Especialista en Salud Ocupacional Asesor EDGAR HUMBERTO VELANDIA BACCA Médico Especialista Salud Ocupacional y Medicina del Trabajo Magister Seguridad Social PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL BOGOTA D.C. 2014

3 NOTA DE ADVERTENCIA La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus trabajos de grado. Solo velará porque no se publique nada contrario el dogma y la moral católica y porque los trabajos de grado no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellos el anhelo de buscar la verdad y la justicia. Artículo 23 de la Resolución N 13 de Julio de 1946

4 Nota de Aceptación: Firma del presidente del jurado Firma del jurado Firma del jurado Bogotá D. C., Diciembre de 2014.

5 AGRADECIMIENTOS A mi asesor, Dr. Edgar Velandia miembro de la JNCI, por aportar con sus vastos conocimientos y experiencia, así como por facilitar mi ingreso a la JNCI. A la profesora Consuelo Granja, coordinadora de la especialización, por sembrar desde los inicios la inquietud por el tema y a lo largo del tiempo orientarme y apoyarme en la culminación de este proyecto. A la Pontificia Universidad Javeriana por abrirme las puertas de todos los espacios de búsqueda académica. A la Dra. Diana Guzmán, miembro de la JNCI, quien abrió las puertas de esta prestigiosa institución e hizo posible culminar este sueño y a todos aquellos colaboradores de la JNCI que aportaron los expedientes y siempre estuvieron prestos a ayudarme en la consecución de la información.

6 DEDICATORIA A mi guía infalible, Dios, que siempre ha estado junto a mí para levantarme y mostrarme nuevamente el camino. A mi madre, quien siempre me da su apoyo incondicional y confía plenamente en mí. A mis hijos, por dejarse robar parte de su tiempo permitiéndome lograr éste objetivo. A Giovanni por cubrir mis periodos de ausencia y darme un enfoque diferente cuando ha sido necesario y pertinente. Martha Lucía Agudelo López

7 CONTENIDO pág. INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS PROPÓSITO MARCO DE REFERENCIA SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR Anatomía del Manguito Rotador Biomecánica y Función del Manguito Rotador Lesiones del Manguito Rotador Clasificación de las roturas Maniobras de Exploración de la Movilidad Activa o Pasiva Pruebas Diagnósticas GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA HOMBRO DOLOROSO MARCO LEGAL DECRETO 1352 DE DECRETO 1477 DE DECRETO 917 DE CLASIFICACIÓN NACIONAL DE OCUPACIONES Funciones de la Clasificación Nacional de Ocupaciones Clasificación de las ocupaciones según la C.N.O Áreas de desempeño Niveles de cualificación Organización de las ocupaciones dentro de la C.N.O

8 6.5 CLASIFICACIÓN INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME DE TODAS LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS TÉCNICAS ESTADÍSTICAS TEST DE SHAPIRO WILK TEST DE ASOCIACIÓN CHI CUADRADO TEST DE KRUSKAL WALLIS DISEÑO METODOLÓGICO TIPO DE INVESTIGACIÓN POBLACIÓN DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES UNIDAD DE ANÁLISIS TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN FUENTES DE INFORMACIÓN INSTRUMENTOS TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN TÉCNICAS ESTADÍSTICAS PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN CONSIDERACIONES ÉTICAS RESULTADOS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS INHERENTES A LOS EVENTOS DE SMR CALIFICADOS DE ORIGEN LABORAL POR LA JNCI EN EL AÑO PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS DESDE LA PERSPECTIVA DE TIEMPO Y PERSONA DE CADA UNO DE LOS EVENTOS DE SMR ASPECTOS MÉDICO-CLÍNICOS RELACIONADOS CON LOS EVENTOS DE SMR CALIFICADOS DE ORIGEN PROFESIONAL EN LA JNCI EN EL AÑO

9 9.4. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL ESTABLECIDA POR LA JUNTA NACIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ A LA POBLACIÓN CON DIAGNÓSTICO DE SMR DE ORIGEN LABORAL FUENTES DE ORIGEN DE LA CONTROVERSIA INTERPUESTA ANTE LA JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ, EN LOS CASOS DE SMR CALIFICADOS COMO DE ORIGEN LABORAL POR LA JNCI EN EL AÑO DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES LIMITACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS... 61

10 LISTA DE TABLAS pág. Tabla 1. Enfermedades Laborales del Hombro por Agente Etiológico y/o Ocupación Tabla 2. Distribución porcentual de los criterios para la calificación total de la invalidez Tabla 3. Operacionalización de variables de la caracterización de los casos de SMR calificados como de origen laboral por la JNCI, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Tabla 4. Actividad Económica vs PCL Tabla 5. Actividad Económica vs Sexo Tabla 6. Casos remitidos por las Juntas Regionales a la JNCI Tabla 7. Prueba de Normalidad Tabla 8. Número de mecanismos biomecánicos Tabla 9. Mecanismos de Trauma vs PCL Tabla 10. Número de Enfermedades Osteomusculares vs PCL Tabla 11. Clasificación de PCL según severidad... 51

11 LISTA DE GRÁFICAS pág. Gráfica 1. Ocupaciones más frecuentes Gráfica 2. Clasificación de la Actividad Económica Gráfica 3. Distribución de la Edad y la Antigüedad en el Oficio Gráfica 4. Enfermedades Osteomusculares Gráfica 5. Fuente (s) que presente controversia frente al dictamen dado por la JCRI... 51

12 LISTA DE FIGURAS pág. Figura 1. Anatomía Manguito Rotador Figura 2. Rotura Parcial del Manguito Rotador Figura 3. Rotura Completa del Manguito Rotador Figura 4. Áreas Ocupacionales... 28

13 LISTA DE ANEXOS pág. Anexo A. Formato Instrumento De Recolección De Datos Anexo B. Tablas Manual Único de Calificación de Invalidez Anexo C. Clasificación Nacional De Ocupaciones Ministerio De Trabajo Y Seguridad Social - Servicio Nacional De Aprendizaje Dirección De Empleo - División De Estudios Ocupacionales Anexo D. Tablas de Resultados... 77

14 LISTA ABREVIATURAS AFP ARL CIIU CON DANE EPS GATISO JNCI JRCI INSHT MUCI OIT PCL SENA SMR TIC TME TTA Administradoras de Fondos de Pensiones Administradora de Riesgos Laborales Clasificación Industrial Internacional Uniforme de Todas las Actividades Económicas Clasificación Nacional de Ocupaciones Departamento Administrativo Nacional de Estadística Entidades Promotoras de Salud Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional Junta Nacional de Calificación de Invalidez Junta Regional de Calificación de Invalidez Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Manual Único de Calificación de Invalidez Organización Internacional del Trabajo Pérdida de Capacidad Laboral Servicio Nacional de Aprendizaje Síndrome de Manguito Rotador Tecnologías de la Información y las Comunicaciones Trastornos Músculo-Esqueléticos Trastornos traumáticos acumulados

15 RESUMEN Esta investigación identificó las características sociodemográficas, epidemiológicas y médico-clínicas de los casos de Síndrome de Manguito Rotador (SMR) calificados como de origen laboral por la Junta Nacional de Calificación Invalidez (JNCI) durante el año 2013, a través de un estudio cuantitativo, descriptivo y retrospectivo en el que se analizaron la totalidad de los expedientes radicados en la Junta en este período y para cuyo procesamiento, se usó el software estadístico STATA versión Para ello se tuvieron en cuenta variables como: sexo, edad, ocupación habitual, antigüedad en el cargo, posible mecanismo biomecánico, enfermedades osteomusculares, lateralidad, actividad económica, pérdida de capacidad laboral (PCL), fuente que solicita valoración por JNCI, Junta que remite. Se encontró que 53.3% de los casos se presentó en mujeres, la mediana de edad de los participantes fue de 49 años, con un tiempo de antigüedad en el oficio, medio de 13 años, la actividad económica que más casos aportó fue el sector manufacturero con un 42.7%. El 59% de los participantes presentaron otras enfermedades osteomusculares. Entre las enfermedades osteomusculares más frecuentes que acompañaban al SMR se identificó a las epicondilitis con un 21.5% seguida por la bursitis con un 17.5% y el síndrome de túnel de carpo con un 17.5%. Un 25.2% de los participantes tuvo PCL, mientras que el 74.8% consultó a la JNCI para determinación de origen. Palabras clave: Síndrome del manguito rotador, Junta Nacional de Calificación de Invalidez, origen laboral, caracterización sociodemográfica, epidemiológica y médico-clínica.

16 ABSTRACT This research identified demographic, epidemiological and medical clinic characteristics of RCS (Rotator Cuff Syndrome) cases classified as work-related in the national disability rating Board (JNCI) during 2013, through a quantitative, descriptive and retrospective study in which all available files in board records for this year were analyzed. To run this analysis it were taken into account variables such as sex, age, normal business occupation, time performing same occupation, possible biomechanical mechanism, musculoskeletal disease, laterality, economic activity, work capacity loss, entity that requested JNCI valuation and referring board. It was found that 53.3 % of cases occurred in females, median age of participants was 49 years, with time performing same occupation of 13 years, economic activity that presented most of the cases was manufacturing with 42.7%. 59% of participants had other musculoskeletal diseases. Among most common musculoskeletal disorders accompanying RCS was identified epicondylitis with 21.5 % followed by 17.5 % with bursitis and carpal tunnel syndrome with 17.5 % % of participants had LEC (percentage of loss of earning capacity), while 74.8 % consulted the JNCI for determining origin of the disease. Keywords: Rotator Cuff Syndrome, national disability rating Board, classified as work-related, demographic, epidemiological and medical clinic characteristics.

17 INTRODUCCIÓN Los trastornos músculo-esqueléticos constituyen la principal fuente de diagnóstico entre las enfermedades laborales y dentro de estas se vislumbra un comportamiento creciente del SMR que actualmente es la quinta causa osteomuscular de morbilidad laboral en Colombia. De ahí que, para generar intervenciones efectivas desde las políticas de salud pública estatales, se debe contar con mediciones que muestren el panorama real ante el cual se enfrenta la población laboralmente activa. Adicional a lo anterior, la JNCI es un referente en lo relacionado con la determinación de origen y calificación de porcentaje de PCL, no obstante, pese a ello no cuenta con un sistema de información que posibilite de manera ágil y efectiva, acceder a información global para definir propuestas o establecer tendencias, a lo anterior se suma que cada sala 1 que conforma la JNCI se comporta independientemente en lo relacionado con la clase de información que aporta en los expedientes, situaciones que no sólo limitan la accesibilidad a información valiosa sino también que se subregistra el comportamiento real de la Seguridad y Salud en el Trabajo, en lo relacionado con enfermedad y accidentalidad laboral. El siguiente trabajo es un estudio cuantitativo, descriptivo y retrospectivo, en el cual se caracterizan las variables sociodemográficas, epidemiológicas y médicoclínicas de los casos de SMR calificados como de origen laboral por la JNCI, en el período comprendido entre el enero y diciembre del año Por lo tanto, con esta investigación se pretendió aportar elementos que permitan una aproximación a la realidad actual de ésta patología en nuestro país, dirigida a todos aquellos interesados en el conocimiento del comportamiento SMR de origen laboral, así mismo, propiciar al interior de la JNCI elementos de fortalecimiento de los procesos en especial la unificación de criterios, motivando la estructuración de una entidad con responsabilidad social, generadora de información para el bienestar de la fuerza laboral colombiana. 1 La Junta Nacional funciona con 4 salas de decisión independientes entre sí y conformadas por 3 integrantes: 2 médicos y un(a) terapeuta física u ocupacional o una psicóloga (o) 3

18 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los tendones de los músculos del manguito de los rotadores (redondo menor, subescapular, infraespinoso y supraespinoso), junto con la larga cabeza del bíceps braquial, son localizaciones características de inflamación en el hombro. Estas localizaciones implican grandes movimientos de los tendones. Durante la elevación, debido a que los tendones pasan a la articulación del hombro y bajo la estructura ósea (el arco coracoacromial), pueden resultar comprimidos, con la consecuente inflamación. Estos trastornos reciben en ocasiones la denominación de síndromes de impactación. En este sentido, la inflamación de un tendón se puede configurar como parte de una enfermedad inflamatoria generalizada, como ocurre en la artritis reumatoide, sin embargo, puede estar causada por inflamación local como resultado de irritación y fricción mecánicas (Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, 1998). Ahora bien, existe una fuerte prevalencia de tendinitis del hombro entre soldadores y laminadores de acero, con tasas del 18% y del 16%, respectivamente. Igualmente, se encontró una relación similar de un 11%, en un estudio de casoscontroles sobre trabajadores hombres de la industria que laboraban con las manos elevadas a la altura del hombro, aproximadamente. Los conductores que padecían dolor agudo y tendinitis del hombro se veían obligados a elevar los brazos más a menudo y durante más tiempo que los no sometidos a tales exigencias laborales (Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, 1998). Así las cosas, estudios realizados a trabajadores industriales de Estados Unidos han demostrado una prevalencia del 7,8% de tendinitis del hombro y enfermedad articular degenerativa del hombro a causa de trastornos traumáticos acumulados (TTA) en los trabajadores cuyas dinámicas laborales implicaban la utilización de la fuerza, movimientos repetitivos o ambos, sobre la muñeca y las manos. Entabladores, plegadores y costureras sufrían el doble de tendinitis del hombro(enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, 1998). Por su parte, en los 27 Estados pertenecientes a la Unión Europea, los Trastornos Músculo-Esqueléticos (TME) son los trastornos de salud relacionados con el trabajo que se presentan más frecuentemente. Los TME, incluido el Síndrome del Túnel Carpiano, representaron el 59% de las enfermedades laborales reconocidas que comprenden las estadísticas europeas sobre enfermedades laborales en 2005, aumentando paulatinamente situándose en el 2012, en el 71.52%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró que, en el año 2009, más del 10% de todos los años perdidos por discapacidad correspondían a casos de TME. Simultáneamente, en la República de Corea los TME se incrementaron considerablemente de unos casos registrados en 2001 a unos en el período comprendido entre los años En el Reino Unido, en el período los TME representaron alrededor del 40% de 4

19 todos los casos notificados de enfermedades relacionadas con el trabajo (Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, 1998). Según reportes de la QUIPUSTAT, base de datos oficial de OIT, en donde se puede acceder a información estadística relevante y de análisis laboral de América Latina y el Caribe, Colombia en el 2012 contó con una población empleada (mayores de 15 años), a nivel nacional de , 58% de los cuales eran hombres y 42% eran mujeres(organización Internacional del Trabajo [OIT], 2012), si correlacionamos este valor con el arrojado por el informe del Congreso de la República por parte de Ministerio de Salud y Protección Social / Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones, el número afiliados al Sistema General de Riesgos Laborales al 31 de mayo de 2013 incrementó a en comparación con el año inmediatamente anterior; de estos se evidencia que pese a dicho incremento la cobertura se encuentra en déficit, de tal manera que el 41% no cuenta con aseguramiento. Lo cual secunda en un marcado subregistro de los accidentes y las enfermedades laborales que caracterizan a nuestro país, lo cual se traduce en intervenciones no contundentes. De la misma forma y de acuerdo con el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia, , la tendencia de las enfermedades laborales en el país, en el Régimen Contributivo, según diagnósticos , rebela que el 82% de los diagnósticos compromete el sistema músculo-esquelético en donde se ubica al SMR como una patología que emerge en los años 2003 (5%) y 2004 (6%) como la quinta causa de morbilidad profesional (Ministerio de la Protección Social, 2007). En este sentido, bajo la óptica de que el SMR, sumado a las otras lesiones músculo-esqueléticas, corresponde al 82% de diagnósticos más frecuentes en enfermedad laboral, en población contribuyente; se hace necesario un abordaje del estudio etiológico del SMR, toda vez que se desconocen con propiedad la magnitud, extensión y factores de riesgo asociados a esta patología. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Qué características sociodemográficas, epidemiológicas y médico-clínicas presentan los casos de SMR calificados como de origen laboral por la JNCI entre el 1 de enero hasta 31 diciembre de 2013? 5

20 2. JUSTIFICACIÓN Si bien, las patologías músculo-esqueléticas son las enfermedades laborales más prevalentes y dentro de estas el SMR, se posiciona como la quinta con mayor frecuencia, según Informe de Enfermedad Profesional en Colombia, , es muy limitada la información relacionada con ésta. La determinación de las características de las variables obtenidas, posterior a la recolección y análisis de las mismas, permitirá generar un precedente en la población susceptible de desarrollar tendinitis o tenosinovitis de hombro secundaria a su actividad laboral. Este hallazgo motivará el desarrollo de propuestas encaminadas a la prevención de la población vulnerable a padecer enfermedad músculo-esquelética de hombro así como la generación de modelos de intervención que permitan modificar la tendencia actual de incremento de la patología de interés. Por esta misma línea, es clave que solo generando información que nos aterrice con respecto al comportamiento real del SMR se podrán formular políticas en salud pública efectivas en la intervención de está, en donde se establezca el perfil de población más afectada para priorizar en los planes de acción correspondientes. Como un aporte adicional, dado que la JNCI, es el ente encargado de dirimir la controversia sobre los casos que no son resueltos en otras instancias (EPS, ARL, AFP y JRCI) se comporta como una entidad de referencia a nivel nacional; es de suma importancia generar responsabilidad social, en el sentido que se desconocen datos estadísticos al interior de la JNCI; con ésta investigación se pretende hacer un contribución metodológica con la información propia de esta institución de tal manera que se sigan motivando nuevos estudios no solo de instituciones educativas sino también cuestionar, al interior de las Juntas, lo relevante de cimentar estas actividades para así construir a nivel nacional, instituciones comprometidas con el bienestar de los trabajadores y la sociedad. 6

21 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Caracterizar sociodemográfica, epidemiológica y médico-clínicamente los casos de SMR calificados como de origen laboral por la JNCI entre el 1 de enero hasta 31 diciembre de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir las características sociodemográficas inherentes a los eventos de SMR calificados de origen laboral por la JNCI en el año Determinar los patrones epidemiológicos desde la perspectiva de tiempo y persona de cada uno de los eventos de SMR Describir los aspectos médico-clínicos relacionados con los eventos de SMR calificados de origen laboral por la JNCI en el año Determinar el porcentaje de PCL establecida por la JNCI a la población con diagnóstico de SMR de origen laboral en los casos que dicho porcentaje fue solicitado Determinar la fuente de la controversia (paciente, ARL, AFP, etc.) interpuesta ante la JRCI, en los casos de SMR calificados como de origen laboral por la JNCI en el año

22 4. PROPÓSITO Si bien, uno de los propósitos del presente trabajo fue proporcionar información a la JNCI, así mismo como a otras entidades que son referente en la Seguridad y Salud en el Trabajo sobre la caracterización de los casos analizados, que permitan identificar el comportamiento socio-demográfico, epidemiológico y médico-clínico de los casos de SMR calificados como de origen laboral por la JNCI; el fin último de esta investigación fue dar elementos que permitirán establecer programas de prevención e intervención en relación con el SMR. Lo anterior bajo la convicción de que es necesario medir para poder avanzar dado que a lo largo de la búsqueda se identificó deficiencia en los sistemas informativos (Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo, 2006). En este sentido, es imperante motivar el desarrollo de posteriores investigaciones al interior de la JNCI, que propicien espacios orientadas al desarrollo de temas que puedan generar políticas privadas y públicas que impacten a nuestro fin último, el bienestar de la comunidad global de empleados en los ámbitos nacional e internacional. 8

23 5. MARCO DE REFERENCIA 5.1 SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR La lesión del manguito rotador, una causa frecuente de dolor y discapacidad del hombro, es de alta prevalencia tanto en población general como en la laboral. Hasta un tercio de las mujeres y una cuarta parte de los varones se quejan de sensación de dolor en cuello y hombros. Se calcula que la prevalencia de tendinitis de hombro en la población general es de alrededor del 2%. (OIT, 1998, Vol. I p ) La severidad de la patología guarda relación con la edad del paciente; es así, como la rotura de espesor total del manguito rotador es casi de presentación exclusiva en mayores de 40 años. La extremidad dominante, suele ser la de mayor afectación en los casos de roturas (Mcginty, 2005, p ). Las roturas del manguito rotador en principio pueden presentar sintomatología episódica de bursitis y tendinitis antes de la afectación total del espesor del tendón, tras un traumatismo por lo general de apariencia banal (Mcginty, 2005, p ) Anatomía del Manguito Rotador. El hombro o cintura escapular como unidad funcional es la estructura anatómica con mayor movilidad del cuerpo, a su vez es la estructura más compleja (Prentice, p.79).el manguito de los rotadores es un término anatómico dado al conjunto de músculos y tendones que proporcionan estabilidad al hombro. Los cuatro músculos que forman este grupo, para Reina y Muñoz (2013, mayoagosto, p.65) son los siguientes: El Supraespinoso: se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Realiza los primeros 15 a 20 grados de separación del miembro superior del tronco, durante la abducción del brazo. El Infraespinoso: se origina en la fosa infraespinosa de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Encargado de la rotación externa del brazo. El Redondo Menor: procede del borde lateral de la escápula y se inserta en el tubérculo mayor del húmero y también se encarga de la rotación externa del brazo. El Subescapular: proveniente de la fosa subescapular de la escápula y se inserta en el tubérculo menor del húmero. Este músculo se encarga de la rotación interna del brazo. (2013, mayo-agosto, p.65) 9

24 Figura 1. Anatomía Manguito Rotador FUENTE: Músculos del Manguito Rotador (2011), [en línea]: disponible en : recuperado: 29 de abril de Biomecánica y Función del Manguito Rotador. Una característica destacable de la articulación gleno-humeral es que tiene una gran movilidad en todos los ejes y para alcanzar esa movilidad se ha sacrificado la estabilidad. La estabilidad de una articulación, la proporcionan tanto los elementos óseos como las partes blandas (ligamentos, músculos y tendones). En el hombro, la estabilidad ósea es muy escasa debido a que la cabeza humeral es redondeada y la glenoides, casi plana y de superficie mucho más pequeña. La estabilidad articular del hombro se la proporciona casi completamente la fuerza de las estructuras músculo-tendinosas y ligamentosas. Hay dos tipos de estabilizadores: el complejo osteo-cápsula-ligamentos y el manguito de los rotadores (Sánchez, Llinares y Cruz, , p. 3-4). En lo que concierne al manguito de los rotadores su función principal se desarrolla durante el movimiento de abducción del hombro: la cabeza humeral debe aplicarse fuertemente sobre la superficie de la escápula para evitar el desplazamiento superior y esto lo consigue la contracción de los músculos que dan lugar al manguito ejerciendo una fuerza que dirige la cabeza hacia abajo y adentro a la vez, deprimiendo la cabeza. Así se proporciona un fulcro fijo, que permite la elevación distal del húmero por la acción del deltoides, aplicando su fuerza distalmente a ese fulcro y que tiende, si no es neutralizado por el manguito, 10

25 a producir una subluxación superior de la cabeza humera. (Sánchez, Llinares y Cruz, , p. 3-4). Si se pierde esta acción del manguito se produce, biomecánicamente un desequilibrio de fuerzas con resultado de aumento de las fuerzas cizallantes y disminución de las fuerzas compresivas (Sánchez, Llinares y Cruz, , p. 3-4) Lesiones del Manguito Rotador. Las lesiones más comunes son a saber: tendinitis del supraespinoso, síndrome de pinzamiento, tendinitis calcificante, bursitis secundaria y rotura del manguito. A continuación se ampliará acerca de cada uno de ellos conforme al Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo: La tendinitis del supraespinoso es la inflamación que se ocasiona en este tendón como consecuencia de la compresión entre la cabeza humeral y el acromio cuando se desliza durante la elevación del brazo; el roce y la compresión repetidas suponen un microtraumatismo reiterado que produce alteraciones degenerativas en el segmento menos irrigado del tendón. Es la causa más frecuente de hombro doloroso. El síndrome de pinzamiento subacromial es un trastorno caracterizado por la compresión de la bursa supraespinosa, el tendón del supraespinoso o el tendón del bíceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial. La tendinitis calcificante es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biológico, en combinación con los movimientos, causan inflamación crónica con depósitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendón del supraespinoso en pacientes entre los treinta y cuarenta años, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Bursitis subdeltoidea o subacromial, localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los músculos deltoides y redondo mayor por su cara superior, su extensión lateral por debajo del músculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea que generalmente es la más comprometida debido a su gran tamaño y su posición anatómica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneración, calcificación o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendón del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulación gleno-humeral. La rotura del manguito puede ser parcial o total, aumentando su incidencia y magnitud, con la edad. Puede ocurrir tras un trauma, generalmente en población joven, lo que obliga a un diagnóstico rápido para una posible corrección. ([INSHT], 2013) Clasificación de las roturas. Por lo general, tienen una expresión variable, pueden ser desde asintomáticas hasta producir dolor con la abducción y la flexión, acompañadas de distintos grados de limitación del movimiento. Es típico el intenso dolor nocturno y la exploración puede ser parecida a la de la tendinitis, pero el paciente no puede mantener el brazo en abducción al descenderlo. Son 11

26 también comunes los crepitantes subacromiales y la debilidad para la abducción y rotación interna (INSHT, 2013). Estas roturas se clasifican según Reina y Muñoz (2013, mayo- agosto, p.65) en: Roturas parciales (No transfixiantes). No afecta a todo el espesor del tendón. Roturas completas (Transfixiantes). Afectan a todo el espesor del tendón. Figura 2. Rotura Parcial del Manguito Rotador FUENTE: Tendinitis del Manguito Rotador (2013), [en línea], disponible en: w.surbone.com/tendinitis-del-manguito-rotador/, recuperado: 29 de abril de 2014 Figura 3. Rotura Completa del Manguito Rotador FUENTE:Galindo Martens, E. Rotura del Manguito Rotador Supraespinoso [en línea], disponible en: recuperado: 29 de abril de

27 Maniobras de Exploración de la Movilidad Activa o Pasiva. A continuación se describen algunas de las maniobras que permiten establecer con algún grado de aproximación al diagnóstico de SMR según Sánchez, Llinares y Cruz ( , p. 3): Maniobra de Apley superior: el paciente pasa la mano por detrás de la cabeza intentando tocar el omóplato opuesto. Explora la abducción y rotación externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omóplato opuesto. Explora la aducción y rotación interna. Patrón de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los Test de Impingementent: Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion Pruebas Diagnósticas. Para Sánchez, Llinares y Cruz ( , p. 3) se tienen los siguientes test: Test de Patte (infraespinoso): Maniobra contra-resistencia en la que el paciente intenta tocarse la nuca con la mano estando el hombro en abducción de 90. Test de Jobe (supraespinoso): Maniobra contra-resistencia en la que el paciente, con el pulgar de la mano hacia arriba y el brazo extendido en abducción de 90, intenta elevar el pulgar hacia abajo con la oposición del explorador. Test de Gerber (subescapular): Maniobra contra-resistencia en la que el paciente sitúa el brazo detrás del cuerpo y en aducción y rotación interna intenta separar el dorso de la mano de la espalda. Prueba de Yergason (bíceps): Maniobra contra-resistencia en la que se pide al paciente que con el codo flexionado a 90º realice una supinación de la mano con la oposición del explorador. Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps en el surco bicipital. 5.2 GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA HOMBRO DOLOROSO A finales del año 2006, fue finalizada la elaboración de las Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATI-SO), como una iniciativa del Ministerio de Protección Social, éstas son la respuesta al comportamiento prevalente de morbilidad que yace en el sistema músculoesquelético dentro de la población del régimen contributivo; se elaboran cinco guías dentro de las cuales se encuentra la GATI para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo. La relevancia de esta guía, radica en que proporciona información sobre los factores de riesgo relacionados con la génesis del hombro doloroso dentro de los cuales se encuentra el SMR. Dado que la metodología aplicada a estas guías es resultado de la revisión rigurosa de diversas fuentes bibliográficas (medicina basada en la evidencia), analizada por investigadores y validada por expertos en el tema, la información aportada por estas es valiosa al momento de analizar los factores de riesgo relacionados con el 13

28 hombro doloroso, a continuación se mencionan conclusiones relevantes que servirán como fundamento para el análisis de los datos arrojados por los expedientes de la JNCI y que fueron tomados de la GATI-SO: Ninguno de los TME más frecuentes puede explicarse exclusivamente por los factores de riesgo en el trabajo. La disyuntiva radica en la relevancia de los diferentes factores individuales en el desarrollo de los TME (NIOSH) Pese a lo anteriormente mencionado, múltiples estudios epidemiológicos evidencian asociación entre varios TME y factores físicos relacionados con el trabajo o una combinación factores El concepto de TTA o LTA (Vern Putz, 1997) (Anderson, 1994) en la que se conjuga el trauma como concepto, este comprendido como la lesión corporal generada por esfuerzos mecánicos y el desarrollo progresivo de la lesión a lo largo de un período de tiempo, como resultado de un esfuerzo repetido en porción alguna del cuerpo. Este concepto se basa en la teoría de que cada repetición de alguna actividad produce algún micro-trauma resultado del deterioro de la estructura Los requerimientos físicos corresponden a la exigencia física (procesos metabólicos y biomecánicos incorporados en las principales variables cinéticas posturas, fuerzas, movimientos), que cuando superan la posibilidad de respuesta del individuo o la temporalidad requerida para la recuperación biológica de los tejidos pueden conllevar o asociarse a los desórdenes osteomusculares relacionados con el trabajo Se sabe que la etiología de las TME es multifactorial y de forma global se reconocen cuatro grandes grupos de riesgo (Ayoub y Wittels, 1989): a. Los actores individuales (edad, capacidad funcional del trabajador, hábitos, antecedentes, etc.), b. Los factores asociados a las condiciones de trabajo (fuerza, posturas y movimientos), c. Los factores organizacionales: organización del trabajo, jornadas, horarios, pausas, ritmo y carga de trabajo), d. Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo (temperatura, vibración entre otros) (Ministerio de Protección Social, 2006) El trabajo repetitivo sostenido, posturas forzadas y ejercicio físico de extremidades superiores pueden lesionar los tejidos periarticulares de hombro, situación que se ha visto reflejada entre los individuos que desempeñan labores en el sector industrial caracterizadas por manipulación repetitiva de materiales, en quienes se ha detectado una multiplicación de casos en desórdenes de hombro (GATI-SO, 2006) La alta presión intramuscular sostenida en los músculos del manguito rotador deteriora la microcirculación en los tejidos tendinosos lo cual causa tendinosis y posterior degeneración. La alta presión dentro de los músculos del manguito rotador puede ocurrir en trabajo repetitivo de mano y brazo, como también debido a trabajo sobre el nivel de la cabeza por la carga continua en los músculos del manguito al estabilizar la articulación glenohumeral. Los músculos supraespinoso e infraespinoso tienen alta tendencia a la fatiga cuando se realizan actividades sobre el nivel de la cabeza. Este desarrollo de alta presión intramuscular origina 14

29 deterioro de la circulación intramuscular contribuyendo al inicio temprano de la fatiga Los resultados de revisiones sistemáticas muestran la asociación positiva para hombro doloroso y repetición de movimientos en los ángulos predefinidos por encima de 60º de flexión y abducción (elevación). También se encontró asociación positiva entre síntomas no específicos de hombro doloroso y el número de piezas manipuladas por hora por día ciclos cortos < a 30 segundos o > del 50% del ciclo gastado No se ha aclarado que tan alto debe ser elevado el hombro y por cuanto tiempo antes de que ocurra el efecto dañino. Se habla de elevación del hombro por encima de 60º, pero la mayoría de los estudios no separan efectos de carga postural y trabajo repetitivo. En este sentido Svendsen y cols (2004) encontraron una relación de exposición respuesta para elevación de brazos por encima de 90º y hombro doloroso, cuando se consideraron como desenlaces el dolor de hombro con y sin incapacidad Estudios como la revisión sistemática de NIOSH, Vern Putz y cols (1997) reportaron que hay una alta evidencia de asociación entre hombro doloroso y trabajo altamente repetitivo. También encontró evidencia para asociación entre repetitividad y posturas sostenidas de hombro. Se concluyó que la postura mantenida de hombro, los movimientos repetitivos del mismo, la fuerza, la exposición del miembro superior a vibración y factores psicosociales, actúan en forma combinada Andersem Hviid y cols (2002), por su parte mencionan que los resultados de su estudio indican que las tareas con trabajo manual repetitivo incrementan el riesgo de tendinitis de hombro. Los requerimientos de fuerza revelan patrones de respuesta a exposición, mientras que el nivel de repetitividad del hombro y la falta de tiempo de recuperación cobraron importancia cuando se combinaba con altas demandas de fuerza Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la génesis de las lesiones por trauma acumulado se describen la organización temporal del trabajo (jornadas, turnos, descansos), tipo de proceso (automatizado, en cadena, ritmos individuales, entre otros), características de las actividades y costo cognitivo (toma de decisiones, atención, memoria, monotonía, entre otros). 15

30 6. MARCO LEGAL 6.1 DECRETO 1352 DE 2013 Según la Ley 1562 de 2012, artículo 16: modifica la naturaleza jurídica de las Juntas Regionales y Nacional de Calificación de Invalidez organizándolas como organismos del Sistema de Seguridad Social Integral del orden nacional, de creación legal, adscritas al Ministerio de Trabajo con personería jurídica, de derecho privado, sin ánimo de lucro, de carácter interdisciplinario, sujetas a revisoría fiscal, con autonomía técnica y científica en los dictámenes periciales, cuyas decisiones son de carácter obligatorio. La conformación de las Juntas de Calificación de Invalidez la determina el Ministerio del Trabajo, según el artículo 5, del decreto 1352 de 2013, la JNCI, como mínimo tendrá el siguiente número de integrante: a) Tres (3) médicos: Dos (2) con título de especialización en salud ocupacional o medicina del trabajo o laboral y uno (1) con título de especialización en fisiatría, con una experiencia mínima de cinco (5) años en su especialidad. b) Un (1) psicólogo, con título de especialización en salud ocupacional con una experiencia profesional mínima de cinco (5) años. c) Un (1) terapeuta físico u ocupacional, con título de especialización en salud ocupacional, con una experiencia profesional mínima de cinco (5) años. En la JNCI, se podrán conformar el número de salas de decisión que determine el Ministerio del Trabajo, las cuales cada una deberá contar como mínimo con los cinco (5) integrantes y con los perfiles señalados en los literales a, b y c del presente numeral. En la actualidad la JNCI cuenta con 4 salas. Los integrantes de la JNCI así como los de las Juntas Regionales, tienen funciones claramente definidas y establecidas en el capítulo I, artículo 11 del Decreto 1352 de 2013, entre las cuales se enumeran algunas de las más relevantes: 1. Estudiar los expedientes y documentos que el Director Administrativo y Financiero de la Junta le entregue para la sustentación de los dictámenes. 2. Realizar la valoración de la persona objeto del dictamen. 3. Los médicos deberán radicar los proyectos de ponencia y preparar los mismo en forma escrita, dentro de los términos fijados en el presente decreto. 4. Los psicólogos y terapeutas físicos u ocupacionales deberán estudiar y preparar conceptos sobre discapacidad y minusvalía, previa valoración del paciente, todo ello dentro de los términos dispuestos en el presente decreto para la radicación del proyecto. 5. El médico ponente deberá tener en cuenta la valoración del psicólogo o terapeuta físico u ocupacional. 16

31 Son funciones exclusivas de la JNCI. Además de las comunes, según el capítulo I, artículo 13 del Decreto 1352 de 2013, las siguientes: 1. Decidir en segunda instancia los recursos de apelación interpuestos contra los dictámenes de las JRCI, sobre el origen, estado de PCL, fecha de estructuración y revisión de la PCL y estado de invalidez. 2. Los integrantes de cada una de las salas se reunirán en conjunto en una sala plena una vez al mes, donde cada uno de los ponentes hará un resumen de los criterios utilizados, de conformidad con la normatividad vigente para la definición de casos, en dicha reunión se unificarán criterios y se dejará en actas, cuyas copias se remitirán a las juntas regionales quienes las usaran como parámetro para sus decisiones. Antes de marzo de cada año remitirán a la Dirección de Riesgos Laborales un informe sobre las líneas de interpretación en la emisión de dictámenes, escogiendo los casos más relevantes teniendo en cuenta su impacto social y/o económico y/o jurídico. 3. Devolver a la Junta Regional respectiva, el expediente completo junto con el dictamen emitido, una vez esté en firme. 4. Implementar los mecanismos de control frente a que un mismo interesado no haya radicado la misma solicitud en diferentes JRCI. 5. Las demás que por razón de sus funciones le correspondan o le asignen el presente decreto, el Ministerio del Trabajo y las respectiva Junta en su reglamento interno. 6.2 DECRETO 1477 DE 2014 La Tabla de Enfermedades Laborales constituye una valiosa herramienta para esclarecer el origen de aquellas patologías que por su componente fisiopatogénico podría presumirse una génesis laboral. Desde 2009, con en el artículo 1 del decreto 2566, se hace mención de un grupo de 42 enfermedades laborales, en donde claramente existe relación directa entre el agente etiológico y la enfermedad, en otras palabras, son causa-efecto sin lugar a demostraciones de relación de causalidad. En éste, también se hace mención de las lesiones osteo-musculares y ligamentosas. En el artículo 2 por otro lado se establece..es profesional la enfermedad que tenga relación de causaefecto entre el factor de riesgo y la enfermedad.. Para definir el origen del SMR es necesario entonces establecer exposición a uno o varios factores de riesgo, en el sitio de trabajo, ejemplo, trabajos que requieran sobreesfuerzo físico, movimientos repetitivos y/o posiciones viciosas y confirmar el diagnóstico de la patología. Pasaron 5 años para la derogación de éste decreto, es así como en agosto de 2014 se publica el decreto 1477, por el cual se expide la nueva Tabla de Enfermedades Laborales, que tendrá doble entrada: a) agentes de riesgo, para facilitar la prevención de enfermedades en las actividad laborales y, b) grupos de enfermedades, para determinar el diagnóstico médico en los trabajadores afectados. 17

32 Tabla 1. Enfermedades Laborales del Hombro por Agente Etiológico y/o Ocupación. Agentes Etiológicos/Factores de Riesgo Ocupacional Movimientos repetitivos, posturas forzadas, aplicación de fuerza combinada con movimientos repetitivos, posturas forzadas y/o vibraciones. Agentes Ergonómicos Ocupaciones/Industrias El listado de ocupaciones e industrias no es exhaustivo. Se mencionan las más representativas, pero pueden existir otras circunstancias de exposición ocupacional Ensambladores de autos, pintores, fresadores, mecánicos que realizan montajes por encima del nivel de la cabeza, soldadores que realizan su actividad por encima del nivel de la cabeza, empacadores, almacenistas, albañiles, carteros, todos aquellos trabajadores que realizan continuamente abducción y flexión de hombro, que trabajan con las manos por encima del nivel de los hombros transporte de carga en los hombros y lanzamientos de objetos. Enfermedades Lesiones de Hombro (M75) Capsulitis adhesiva de hombros (Hombro congelado, periartritis de hombro) (M75.0) Síndrome del manguito rotador o síndrome del supraespinoso (M75.1) Tendinitis bicipital (M75.2) Tendinitis calcificante de hombro (M75.3) Bursitis de Hombro (M75.5) Otras lesiones de hombro (M75.8) Lesiones de hombro no especificadas (M 75.9) Fuente: Ministerio del Trabajo (2014, 5 de agosto), Decreto 1477 de 2014, por el cual se expide la Tabla de Enfermedades Laborales, [en línea], disponible en: file://c:/users/martha/downloads/decreto 1477 del 5 de agosto de 2014.pdf, recuperado: 10 de octubre de Como se observa en la tabla 1, se establecen tres características en función de la enfermedad que se desea determinar el origen, a saber: a) agentes etiológicos/factores de riesgo ocupacional. b) ocupaciones/industrias y c) enfermedades. 18

33 6.3 DECRETO 917 DE 1999 El Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional es un instrumento que busca la estandarización y la unificación de conceptos en torno al abordaje de la valoración del daño, el cual proporciona una visión holística del ser humano desde su corporalidad, individualidad sin excluir el elemento social. Los orígenes de este manual datan desde la Constitución Política de Colombia de 1991, con la Ley 100 de 1993 donde se establece la reglamentación y sus anexos. Posteriormente, con el Decreto 917 de 1999, se lleva a cabo la revisión y actualización de la normatividad. Sólo hasta 2011 se elabora la versión actualizada del MUCI-3, para lo cual se sirven de dos referentes bibliográficos de la organización mundial de la salud la sexta edición de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (Guías para la Evaluación de las Deficiencias Permanentes de la Asociación Médica Americana) y Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y la Salud (CIF). El 12 de agosto de 2014 fue expedida la última versión del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional, no obstante, es de anotar que los casos objeto de análisis fueron y seguirán siendo evaluados con el MUCI-3, por tal razón la revisión se efectuó bajo los lineamientos de este. Para lograr el cometido de hablar el mismo idioma en el Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3) se establecieron definiciones conceptuales dentro de las cuales se pueden hacer mención a las siguientes, encontradas en la última versión de dicho manual: Artículo 2. Definiciones de invalidez e incapacidad permanente parcial. Para efecto de la aplicación y cumplimiento del presente decreto, adóptanse las siguientes definiciones: a) Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral. b) Incapacidad permanente parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente una pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. Artículo 4. Requisitos y procedimientos para la calificación De la invalidez y la fundamentación del dictamen. Para efectos de la calificación de la invalidez, los calificadores se orientarán por los requisitos y procedimientos establecidos en el presente manual para emitir un dictamen. Deben tener en cuenta que dicho dictamen es el documento que, con carácter probatorio, contiene el concepto experto que los calificadores emiten sobre el grado de la incapacidad permanente parcial, la invalidez o la muerte de un afiliado y debe fundamentarse en: 19

34 a) Consideraciones de orden fáctico sobre la situación que es objeto de evaluación, donde se relacionan los hechos ocurridos que dieron lugar al accidente, la enfermedad o la muerte, indicando las circunstancias de modo, tiempo y lugar dentro de las cuales sucedieron; y el DIAGNOSTICO CLINICO de carácter técnico-científico, soportado en la historia clínica, la historia ocupacional y con las ayudas de diagnóstico requeridas de acuerdo con la especificidad del problema. b) Establecido el diagnóstico clínico, se procede a determinar la PCL del individuo, mediante los procedimientos definidos en el presente manual. En todo caso, esta determinación debe ser realizada por las administradoras con personal idóneo científica, técnica y éticamente, con su respectivo reconocimiento académico oficial. En caso de requerir conceptos, exámenes o pruebas adicionales, deberán realizarse y registrarse en los términos establecidos en el presente manual. c) Definida la PCL, se procede a la CALIFICACION INTEGRAL DE LA INVALIDEZ, la cual se registra en el dictamen, en los formularios e instructivos que para ese efecto expida el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, los cuales deben registrar por lo menos: el origen de la enfermedad, el accidente o la muerte, el grado de pérdida de la capacidad laboral causado por el accidente o la enfermedad, la fecha de estructuración de la invalidez y la fundamentación con base en el diagnóstico y demás informes adicionales, tales como el reporte del accidente o el certificado de defunción, si fuera el caso. d) El dictamen debe contener los mecanismos para que los interesados puedan ejercer los recursos legales establecidos en las normas vigentes, con el objeto de garantizar una controversia objetiva de su contenido en caso de desacuerdo, tanto en lo substancial como en lo procedimental. Artículo 7. Criterios para la calificación integral de Invalidez. Para efecto de la calificación integral de la invalidez se tendrán en cuenta los componentes funcionales biológico, psíquico y social del ser humano, entendidos en términos de las consecuencias de la enfermedad, el accidente o la edad, y definidos de la siguiente manera: a) DEFICIENCIA: Se entiende por deficiencia, toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica, que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluyen la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido u otra estructura del cuerpo humano, así como también los sistemas propios de la función mental. Representa la exteriorización de un estado patológico y en principio refleja perturbaciones a nivel del órgano. b) DISCAPACIDAD: Se entiende por Discapacidad toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano, producida por una deficiencia, y se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y comportamiento en una actividad normal o rutinaria, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles, y progresivos o regresivos. Representa la objetivación de la deficiencia y por tanto, refleja alteraciones al nivel de la persona. c) MINUSVALÍA: Se entiende por Minusvalía toda situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad que lo limita o impide para el desempeño de un rol, que es normal en su caso en función de la edad, sexo, factores sociales, culturales y ocupacionales. Se caracteriza por la diferencia entre el rendimiento y las expectativas del individuo mismo o del 20