17. TALLER 2. DIAGNÓSTICO DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL.

Transcripción

1 Paginación: Página 1 de DIAGNÓSTICO DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL. Juan Gil Arrones Programa de Pediatría Social. Hospital Universitario Virgen de Valme (Sevilla). INTRODUCCIÓN Inicialmente solo tenemos la sospecha de abuso sexual basada en la detección de síntomas, lesiones o relatos que pueden y deben ser tenidos como indicadores de sospecha para el diagnóstico. El diagnóstico de abuso sexual a personas menores se obtiene como resultado de un proceso de detección y valoración de los indicadores de sospecha. No siempre es fácil y requiere un abordaje interdisciplinar, en el que participan diferentes profesionales y especialistas; e intersectorial, por la implicación de las administraciones de salud, protección y justicia, entre otras. Desde los servicios sanitarios, el diagnóstico del abuso sexual requiere en la práctica la actuación de médicos, enfermeros, psicólogos, distribuidos en dos niveles asistenciales: En un primer nivel, es necesaria la implicación de todos los profesionales que atienden a personas menores de edad que contribuirán a la detección de indicadores y a la valoración inicial del nivel de riesgo para la salud del menor. En un segundo nivel, un equipo interdisciplinar de profesionales procederá a valorar los indicadores detectados y a establecer una valoración diagnóstica, un pronóstico, tratamiento y recomendaciones para la recuperación de la salud y del proyecto vital del menor, colaborando con las instituciones de protección, de justicia y con las fuerzas de seguridad.

2 Paginación: Página 2 de 11 El dispositivo asistencial debe coordinar a los profesionales y especialistas que intervendrán, a los que facilitará los recursos necesarios para hacer su valoración y el tratamiento necesario, en las condiciones adecuadas. En el primer nivel asistencial se deben recoger y notificar los indicadores detectados a través de la entrevista y de la exploración médica general. Se debe valorar el estado de salud, el posible riesgo vital, el riesgo de desprotección, el impacto emocional y la necesidad de realizar exploraciones por otros especialistas. En un segundo nivel asistencial se procede a realizar las exploraciones especializadas que sean necesarias y a valorar cada uno de los indicadores detectados. Como resultado se obtiene el diagnóstico de abuso sexual expresado en un rango de probabilidad, como en otros problemas de salud. El diagnóstico de abuso sexual no siempre es fácil por las dificultades en la aplicación de conceptos y criterios de abuso, por no disponibilidad de profesionales con la necesaria formación y experiencia, por las implicaciones legales y la necesidad de considerar los indicios como pruebas procesales, por la inespecificidad de los síntomas, por la edad de las víctimas y, a veces por la falta de colaboración o la actuación inadecuada de los familiares o de las instituciones. En ocasiones el resultado del procedimiento judicial depende, en gran medida, de la contundencia de los relatos del menor que deben transformarse en una declaración en toda regla, como si fuera un adulto, en la que aporte datos inequívocos para considerarlos una acusación fundamentada; lo que puede superar la capacidad del menor en una situación frágil e inmadura, que puede concluir en la absolución de los imputados y en la falsa y simplista consecuencia de creer y hacer creer que no ha existido el abuso, o que prevalezcan los derechos de terceras personas por encima de los de la persona menor.

3 Paginación: Página 3 de 11 En todos los casos la valoración diagnóstica de la sospecha de abuso sexual debe ser médica, social y psicológica. INDICADORES DE SOSPECHA El diagnóstico del abuso sexual a menores se basa en la valoración de los indicadores de sospecha detectados: los relatos del menor o de sus familiares, las lesiones o enfermedades detectadas a través de la exploración física o del comportamiento del menor o de la conducta de sus familiares. INDICADORES DE SOSPECHA Físicos 74 Funcionales 33 Conductuales 466 Heridas y equímosis extragenitales 3 Prurito y molestias anales 6 Dilatación anal 4 Fisuras y lesiones perianales 9 Estreñimiento secundario 2 Sangrado anal 3 Enrojecimiento perianal 5 32 Enrojecimiento vulvar, intróito, labios 17 Alteraciones del hímen Vulvovaginitis, micosis, cistitis 10 ETS 1 11 Embarazo 2 2 Taquicardia, palpitaciones 2 Pérdida de conciencia, convulsiones 2 Cefaleas 1 Dolor abdominal 5 Náuseas, vómitos 3 Enuresis, encopresis Otros Tristeza 39 Miedo 42 Rechazo al agresor 49 Dependencia al agresor 5 Vergüenza 32 Apatía 15 Introversión 14 Baja autoestima 13 Culpa 23 Trastorno del sueño 32 Cambios de conducta 40 Rendimiento académico 29 Conducta antisocial 14 Agresividad 24 Conducta regresiva 13 Conducta autolítica 3 Rechazo a la exploración 11 Alt. Conducta alimentaria 15 Pudor / aseo 12 Agresiones sexuales 3 Juegos sexualizados 22 Seducción, masturbación 16 ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE CASOS DE ABUSO SEXUAL EN SEVILLA Por lo general, los indicadores de sospecha suelen ser inespecíficos, en el sentido de que pueden responder a otras causas diferentes del abuso sexual, como se ilustra en el estudio multicéntrico de 76 menores atendidos en los hospitales públicos de Sevilla.

4 Paginación: Página 4 de 11 Algunas veces, por el contrario, la propia naturaleza de las lesiones, de las enfermedades, los relatos del menor o los trastornos de conducta que presenta, solo pueden haberse producido como consecuencia de conductas de abuso o agresión sexual, constituyendo indicadores específicos de abuso. Los menores que han sido víctimas de abuso sexual presentan una gran cantidad de síntomas en el área de la conducta, alguno de ellos de gran especificidad relacionada con el abuso sexual (conducta sexualizada, reacción de pánico ante la exploración) y otros muy inespecíficos. También presentan con frecuencia lesiones o enfermedades y trastornos funcionales. La valoración de los indicadores de sospecha de abuso sexual se basa en la observación, descripción y estudio de los síntomas detectados y, en la realización de un diagnóstico diferencial en el que se incluye el abuso sexual y no se descarta hasta que existan razones objetivas. El diagnóstico diferencial del abuso sexual hay que establecerlo, por lo general, con la existencia de enfermedades que ocasionan los síntomas, con otras causas que condicionan los trastornos de conducta, alegaciones o relatos falsos, con mecanismos accidentales como causa de las lesiones y, con la existencia de variantes anatómicas. En ocasiones es necesario diferenciar el abuso sexual de las relaciones consentidas entre iguales cuando se trata de adolescentes o de jóvenes, o de los trastornos de conducta en el área de la sexualidad. Conviene aclarar que el llamado síndrome de alienación parental o la utilización del menor por parte de sus progenitores en situación de conflicto, por sí mismo no descarta la existencia de abuso sino que añade otra forma de maltrato y de victimización del menor y supone una dificultad añadida en la valoración de los profesionales.

5 Paginación: Página 5 de 11 Podemos recurrir a algunos criterios para facilitar la valoración de los indicadores: 1. Criterios generales para la valoración del abuso sexual: Cualquiera de los indicadores de sospecha son suficientes para iniciar el estudio de un posible abuso sexual. Los indicadores de sospecha no siempre son específicos de abuso sexual. Ante la presencia de indicadores de sospecha, el abuso sexual debe ser incluido en el diagnóstico diferencial. La presencia de un solo indicador de sospecha, por sí solo, en pocas ocasiones permite establecer o descartar el diagnóstico de abuso sexual; por lo que requiere completar estudio médico, social y psicológico en todos los casos. 2. Criterios facilitadores para la valoración del abuso sexual a menores, una vez detectados indicadores de sospecha: El menor o sus cuidadores no ofrecen una explicación convincente del mecanismo de producción o contagio de las lesiones que presenta. La localización o la naturaleza de las lesiones no es compatible con la causa accidental, con la existencia de otras enfermedades o con los mecanismos de producción expresados. La propia naturaleza y características de las lesiones o enfermedades se relacionan específicamente con prácticas de abuso sexual. Exámenes o exploraciones complementarias.

6 Paginación: Página 6 de 11 INDICADORES OBTENIDOS EN LA ENTREVISTA Y EN LA EXPLORACIÓN CRITERIOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tristeza. El menor manifiesta que es objeto de conductas compatibles con abuso sexual. Heridas o marcas en genitales. Alteraciones del hímen. Fisuras o erosiones en región anal o perianal. Rotura de esfínter anal. Estreñimiento secundario a lesiones. Equímosis, impresiones digitales, en antebrazos, crestas ilíacas, muslos, etc. Hemorragia o sangrado vaginal o anal. Presencia de semen u otro material biológico. Infecciones de transmisión sexual (ITS). Embarazo. Se descartan enfermedades que pudieran ocasionar los síntomas o lesiones que presenta. Se descarta mecanismo accidental. Relato espontáneo, sin la presencia de adultos de su entorno, en los que ofrece datos concretos. Lesiones en hímen, intróito, labios menores y otras zonas anatómicas protegidas, sin afectación de estructuras externas. Rotura de la membrana himeneal, alteraciones del contorno, dilatación del orificio que permite ver el tercio externo de la vagina. Fisuras no secundarias a estreñimiento o permanecen o reaparecen cuando se corrige el estreñimiento. Afectación o no de la ropa y de la ropa interior. Se acompaña de otros indicadores de sospecha de abuso. Los indicadores son compatibles con los relatos del/la menor o de sus familiares. Edad o emancipación de la persona menor Variante anatómica. Accidente. Enfermedad psicológica no secundaria a abuso. Manipulación del relato del/la menor por terceras personas. Fabulación del/la menor. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Estreñimiento (no secundario a lesiones). Estreptococia perianal. Menstruación. Pubertad precoz. Infección de transmisión vertical: materno-fetal o durante el parto. Juegos exploratorios en la primera infancia y en edad prepuberal. Relaciones consentidas entre iguales. Abuso sexual. Tabla 2: Criterios de valoración y diagnóstico diferencial de indicadores de la exploración. Gil Arrones, J.

7 Paginación: Página 7 de 11 INDICADORES DE LA CONDUCTA DE LA PERSONA MENOR. CRITERIOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Miedo a volver a casa, al colegio, a la presencia de varones adultos o de personas concretas. Reacción de pánico ante la exploración de genitales. Rechazo al contacto afectivo. Conducta agresiva, antisocial, negativista. Enuresis. Trastornos psicosomáticos. Síndrome de conversión. Conducta sexualizada. Conducta autolítica. Cambios en el rendimiento escolar. Los trastornos de conducta se inician en un momento concreto y suponen un cambio en su conducta habitual. El miedo se limita al contacto con personas concretas o a situaciones especiales: solo ante figuras masculinas, en el domicilio, en el colegio, etc. En los trastornos funcionales se descarta patología orgánica causal; por ejemplo, enuresis. Trastornos primarios desadaptativos de conducta. Delincuencia juvenil. Pautas inadecuadas de educación. Depresión no reactiva a situación de abuso sexual. Maltrato psicológico. Acoso escolar entre iguales. Agresión o maltrato físico. Enuresis secundaria de causa orgánica o infecciosa. Abuso sexual. Tabla 3: Criterios de valoración y diagnóstico diferencial de indicadores de la conducta del menor. Gil Arrones, J. INDICADORES DEL COMPORTAMIENTO DEL AGRESOR CRITERIOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Celoso y sobreprotector. Amable y bien considerado socialmente. Dificultades de pareja. Consumidor de prostitución. Accede a páginas de pornografía infantil. Padeció o padece ITS. Sufrió abuso en su infancia. De cualquier nivel sociocultural. No ofrecen explicaciones convincentes del mecanismo de producción. No suele negarse a los estudios médicos o psicológicos. Se debe valorar individualmente su respuesta ante la posibilidad del abuso al/la menor. Enfermedad mental o trastorno psicológico o de personalidad. (Muy poco frecuente). Adicción a drogas o alcohol. Alegaciones falsas, denuncias falsas. Abuso sexual. Tabla 4: Criterios de valoración y diagnóstico diferencial de indicadores del comportamiento del agresor. Gil Arrones, J.

8 Paginación: Página 8 de 11 Los indicadores de sospecha deben ser valorados, desde el sector de la salud, por un equipo funcional, interdisciplinar, constituido por los profesionales y especialistas que han intervenido en su asistencia y, en cualquier caso, por médicos, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos, todos ellos con experiencia y formación específica en el abordaje del abuso sexual a personas menores. Este equipo debe tener presente que participa en una red de profesionales y de otros equipos que tienen responsabilidad en la protección del menor, en el tratamiento integral y en la administración de Justicia. DIAGNÓSTICO DE ABUSO SEXUAL El diagnóstico de abuso sexual se establece en un rango de probabilidad que se obtiene a través de la valoración médica, social y psicológica de los indicadores. El valor predictivo para el abuso sexual de los indicadores de sospecha puede ser diferente para los diferentes indicadores estudiados: Indicadores compatibles con abuso sexual: Trastornos, enfermedades o lesiones que, aunque pueden deberse a otras causas, en determinadas circunstancias podrían ser secundarios a alguna forma de abuso sexual. Por ejemplo: trastornos de conducta, fisuras perianales, hemorragia vaginal. Pueden fundamentar un diagnóstico de probable abuso sexual si, no se encuentran enfermedades causales y después de un período de seguimiento persisten los síntomas. Indicadores específicos de abuso sexual:

9 Paginación: Página 9 de 11 Trastornos, enfermedades o lesiones cuyo mecanismo de producción más frecuente son las prácticas abusivas; aunque pudieran ser producidas por otra causa muy poco probable, que no ha sido demostrada. Por ejemplo: conducta sexualizada, relatos del menor pendiente de confirmación por psicólogos especializados, algunas infecciones de transmisión sexual en edad prepuberal descartada la transmisión vertical. Estos indicadores permiten establecer un diagnóstico de alta probabilidad de abuso sexual si, se descarta enfermedad causal y se acompañan de otros indicadores de sospecha. Indicadores concluyentes de abuso sexual: Trastornos, lesiones o enfermedades que sólo pueden haber sido producidos por contacto sexual. Se han descartado relaciones consentidas y legítimas, accidentes, enfermedades causales y variantes anatómicas. Por ejemplo: verbalización de la persona menor con veracidad no descartada por estudios psicológicos especializados, rotura o alteraciones del himen, sífilis, gonococia, infección genital por Chlamydias trachomatis o infección por VIH descartada transmisión vertical. Estos indicadores, por sí mismo, permiten establecer un diagnóstico de certeza de abuso sexual. Durante el proceso de valoración se pueden detectar otros indicadores de sospecha. En general, la objetivación de diferentes categorías de indicadores y la compatibilidad entre ellos, incrementa la probabilidad del abuso sexual.

10 Paginación: Página 10 de 11 El diagnóstico del abuso se establece, pues, dentro de un margen de probabilidad: 1. El abuso sexual se descarta cuando, después de un tiempo suficiente de control y seguimiento no se confirma porque: Desaparecen los indicadores de sospecha y no vuelven a aparecer Se encuentra una causa no relacionada con prácticas de abuso No se encuentran otros indicadores de sospecha de abuso 2. Probable abuso sexual cuando existen indicadores compatibles con abuso sexual y, además: No se han encontrado enfermedades que pudieran causarlos. Se comprueba reiteración o persistencia de los síntomas. 3. Alta probabilidad cuando existen indicadores específicos de abuso sexual y, además: No se confirma enfermedad causal. Pueden existir otros indicadores. 4. Certeza. Existen indicadores concluyentes de abuso sexual y: Se descarta otro mecanismo de producción de las lesiones, variantes anatómicas, transmisión vertical de infecciones genitales, o relaciones consentidas.

11 Paginación: Página 11 de 11 En cualquiera de estas circunstancias es necesario dar una respuesta asistencial de calidad al menor que probablemente está siendo o ha sido víctima de abuso sexual, ya sea en el contexto intrafamiliar, por adultos ajenos a la familia o por otros menores. El trabajo en equipo de profesionales suficientemente capacitados contribuye a reducir márgenes de error en el diagnóstico de abuso sexual a personas menores de edad. De la misma forma, el trabajo en red con otras instituciones permite ofrecerle al menor víctima de abuso sexual una respuesta integral: asistencial, de protección y de justicia.