INDESPENSABLE en la clínica diaria

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1 INDESPENSABLE en la clínica diaria DERMATOLOGÍA SPONSOR:

2 PONENTES: CARMEN LORENTE Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid. Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology (ECVD). Directora del Centro de Referencia en Dermatología ADERVET en Madrid. Inició su carrera fundando la Clínica Veterinaria Cercedilla, en el 2000 se desplaza a Valencia como Profesora Titular de la Universidad Cardenal Herrera CEU para volver a Madrid en el 2007 y fundar ADERVET. Ponente en numerosos Congresos y Jornadas y autora de numerosas publicaciones tanto nacionales como internacionales. Colaboradora del Programa de radio Como el Perro y el Gato de Onda Cero. GUSTAVO MACHICOTE Veterinario clínico de la Clínica Veterinaria Vilanova y Clínica Veterinaria Fauna en Vilanova de Arousa y Pontevedra respectivamente. Especial dedicación a la dermatología donde se encarga del servicio de esta especialidad. Acreditado en la especialidad por AVEPA. Ponente en diversos países de Europa y América. Autor de diferentes artículos en revistas indexadas y de interés general. Autor de diversos libros. Consultor en Dermatología por vía mail para algunas empresas del sector y director de residencias para la especialidad. Premio Miguel Luera al mejor caso de la Revista AVEPA MAITE VERDE Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza y Catedrática de Medicina y Cirugía Animal. Ha realizado estancias en las Facultades de Glasgow y Alfort. Es miembro acreditado del Grupo de Trabajo de Dermatología de AVEPA, de la European Society Veterinary Dermatology y de la Sociedad Española de Medicina Interna Veterinaria. Es responsable del Servicio de Dermatología- Medicina Interna del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Zaragoza. 2

3 CONTENIDO: Introducción Los casos dermatológicos son, sin duda, la causa más frecuente de visita al veterinario. Dentro de ellos el prurito, indudablemente, es una de las preocupaciones más importantes de los propietarios no solo por lo que implica en la calidad de vida del animal sino en la suya propia. Intentaremos desarrollar en estas cuatro horas las causas más importantes de prurito y podremos discutir, desde el punto de vista puramente práctico y clínico, cómo diagnosticarlo y cómo manejarlo. Serán intervenciones de ida y vuelta donde todos podremos aportar nuestras experiencias: Algoritmo diagnóstico del prurito y su tratamiento general El prurito es el síntoma por excelencia de la consulta dermatológica. Sus causas son variadas y el objetivo del veterinario debe ser averiguarlas para poder resolver el problema en su origen. El prurito es más que un problema dermatológico en el animal y su familia adoptiva. Suele implicar problemas de convivencia y provocar en los responsables la necesidad imperiosa de su resolución. Desarrollaremos todas las posibilidades terapéuticas clásicas y las últimas novedades para controlarlo. Alergias caninas Alergias caninas el gran reto diagnóstico y terapéutico de un proceso cada vez más frecuente Las alergias se caracterizan por una hiperreactividad del sistema inmunitario frente a determinadas sustancias. Su signo cardinal es la presencia de prurito y todas las lesiones secundarias asociadas al mismo. Tanto su diagnóstico como tratamiento requiere un estricto protocolo de aproximación. Existen pruebas específicas para su diagnóstico? Cuándo debemos plantearnos el empleo de la vacuna de la alergia? Cómo poder controlar una enfermedad para toda la vida? Parasitosis cutáneas relacionadas con el prurito Son muchas las causas que pueden inducir prurito en el perro y en el gato, pero las primeras que deben incluirse en el listado de diagnósticos diferenciales son las de origen parasitario. No deberíamos dar el siguiente paso en el protocolo de diagnóstico del prurito, a menos que hayamos excluido los ectoparásitos. Para afianzar este primer paso y conseguir un exitoso diagnóstico, analizaremos como obtener el máximo rendimiento de los actuales conocimientos y posibilidades de las pruebas diagnósticas encaminadas a confirmar/descartar causas parasitarias, así como el análisis de los fármacos más útiles en su control. Casos clínicos relacionados con la temática Intentaremos a través de casos clínicos poner en práctica todo lo desarrollado en el temario y discutir sobre todas las posibilidades terapéuticas que se presentan. 3

4 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PRURITO Y SU TRATAMIENTO GENERAL Gustavo Machicote Goth Acreditado AVEPA Dermatología CONCEPTO DE PRURITO El prurito se define como aquella sensación que induce el deseo de rascarse. Se manifiesta mediante el rascado, el lamido, el roce, la pérdida de pelo e incluso por el cambio de comportamiento (agresividad, intolerancia) y adelgazamiento. Se inicia por la estimulación de unas terminaciones nerviosas libres no mielinizadas asociadas a la epidermis. Las fibras nerviosas especializadas en la transmisión del prurito, son fibras nerviosas amielínicas denominadas Fibras C, de conducción lenta. No forman receptores especializados, y se distribuyen por la unión dermoepidérmica. Estas fibras C conducen los estímulos hacia el asta posterior de la médula espinal, cruzan y ascienden por el tracto espinotalámico contralateral hasta el núcleo talámico ventral posterolateral y a la corteza cerebral somatosensorial. Se considera prurito patológico cuando es frecuente, focalizado en un sitio específico, molesto para el propietario o cuando impide que el animal coma o juegue. Se puede decir que el mecanismo de producción del prurito es una combinación bioquímica y neurológica. Las sustancias que participan en su etiopatogenia serían: Histamina (Histamina > receptor H1/H4 > fibra nerviosa) Serotonina Proteasas : Triptasa, etc. (receptores PAR 2) Mediadores lipídicos: Leucotrieno B4 Opioides (independientes de mastocitos receptores µ y κ ) Neuropéptidos : Sustancia P (Péptido neurotransmisor liberado por MCT) Citoquinas varias: Interleuquina 2 / Interleuquina / Nerve Growth Factor Causas de pruritoel rascado (consecuencia de la sensación de prurito) tiene la finalidad de eliminar la causa que estimula los receptores de la sensación de picor y que puede no tener significación patológica como la picadura eventual de un insecto o la presencia de un objeto o sustancia pruriginosa. En otros casos puede volverse patológico cuando la causa que lo induce se retroalimenta e inicia un mecanismo que no desaparece con el simple rascado sino que aumenta y se modifica en sí misma. Por ejemplo la respuesta exagerada ante la presencia de un alérgeno puede llevar a la alteración cutánea que exacerba el propio prurito. Algunas enfermedades sistémicas que pueden producir sustancias pruritogénicas (Hepatitis, neoplasias) u otras alteraciones cutáneas como en enfermedades autoinmunes, pueden iniciar el proceso de prurito. Punto de vista del veterinario: El prurito puede ser la primera causa de demanda en dermatología por parte del propietario Detrás de este podríamos citar a la alopecia, los parásitos, los nódulos/tumores y la seborrea/mal olor. 4

5 Es el signo que se manifiesta con rascado/lamido/mordisqueo/arrastre produciendo lesiones Nunca puede considerarse una enfermedad en sí misma, sino un signo clínico de otro proceso patológico. Punto de vista del propietario: Viendo el prurito desde el punto de vista de la persona que convive con el animal, podríamos comentar que las mayores preocupaciones están basadas en: Ruido molesto al rascarse Mal olor Alopecia y aspecto desagradable Miedo a zoonosis Reincidencia Algoritmo diagnóstico del prurito: La función del veterinario es la de resolver la demanda del propietario del animal. En este caso debido al prurito y todas sus implicancias. El 90% de los cuadros pruriginosos son producidos por parásitos, alergias o infecciones. Dependiendo de la urgencia y necesidad del propietario, el clínico veterinario debe intentar resolver el problema del prurito como primer objetivo, recordando siempre que es un síntoma mas de una enfermedad subyacente y, por lo tanto, intentando controlar esta enfermedad, si no es en la primera visita, en las sucesivas. Existen medicamentos que controlan el prurito independientemente de su origen, y que solo deberían ser utilizados para calmar el rascado en situaciones de autoagresión, pero que deben ser evitados, en lo posible, durante largos períodos, a menos, que no sea posible llegar a un diagnóstico definitivo de la causa que lo desencadena.. Cuantificación del prurito: A pesar de ser un signo totalmente subjetivo en su valoración, la medición del prurito tiene mucho interés como elemento a tener en cuenta en el diagnóstico de las enfermedades pruriginosas (prurito de intensidad levae a muy elevado) y también a la hora de valorar el resultado de un tratamiento y la evolución del caso. Se utilizan escalas detalladas y no limitadas solo a números ya que estos influyen en la decisión del propietario. Debe especificarse del 0 al 10 y, además, describir la interpretación de cada uno de las callificaciones para intentar evitar subjetividades (cuadro 1). 5

6 Grado de prurito Síntomas Secuelas Rascado eventual No se observan lesiones Se aprecian excoriaciones leves Excoriaciones leves Se rasca gran parte del día pero se detiene al distraerlo Excoriaciones, zonas húmedas con intertrigos Deja de comer o jugar por rascarse y cuesta distraerlo Excoriaciones, dermatitis piotraumática s, intertrigos Rascado compulsivo a todas hora Necesita collar isabelino Automutilaci ones, llegando al sangrado Cuadro 1. Validación de una escala de la graved del prurito para el uso en perros. Basado en: Rybnícek J, Lau-Gillard PJ, Harvey R, y otros. Veterinary Dermatolgy 2009; 20 (2): Las formas en que una animal puede manifestar signos de sensación de prurito son muy variadas: Con la boca mordisqueandose súbitamente Con las patas traseras, rascandose en las axilas o detrás de las orejas Frotandose contra los muebles y las paredes Lamiendose manos y patas Lamiendose flancos o ingles Mordisqueandose las patas o espacios interdigitales Frotando o arrastrando la zona perineal por el suelo. Frotandose la zona rostral contra todo Sacudiéndose A pesar de que, en un principio, el cuadro pruriginoso puede cursar sin lesiones, con el transcurso del tiempo, evoluciona y en las zonas pruriginosas aparecen lesiones de diverso tipo en función de la intensidad del picor y la cronicidad del mismo: Excoriaciones Pápulas pústulas (Pioderma secundaria) Costras Erosiones Liquenificación hiperpigmentación 6

7 Alopecia Dermatitis por Malassezia Alopecia Seborrea y mal olor Alteraciones del comportamiento Sarro y gingivitis Las causas mas importantes de prurito, que se caracterizan porque el prurito es el primer signo observable son: o Ectoparásitos o Alergias DAPP DAC Dermatitis de contacto Otras causas que también puede cursar con prurito, pero este no aparece inicialmente, sino de forma secundaria, como complicación del cuadro incluyen: o Metabólicas Diabetes mellitus Ictericia o Fármacos/Reacción a ellos o Tumores Linfoma, Hepatoma o Autoinmune Lupus, Pénfigo o Alergias Reacciones adversas a alimentos o Infecciosas (dermatofitosis, Malassezia, piodermas) o Otros Podríamos resumir en un cuadro el algoritmo diagnóstico del prurito (cuadro 2): 7

8 Cuadro 2. Algoritmo de aproximación al diangóstico del prurito en perros y gatos. Basado en Modulo de Formación Continuada de AVEPA. JL Gonzalez Arribas Un protocolo correcto de diagnóstico debe incluir: 1. Reseña (datos generales del animal) 2. Historia clínica 3. Examen físico 4. Diagnóstico diferencial 5. Pruebas complementarias 6. Respuesta al tratamiento (ocasionalmente) 1. Reseña del animal - Edad: Algunas enfermedades pruriginosas son más frecuentes en animales jóvenes (ej.: ecto-endoparásitos), otras en animales adultos (ej.: alergias) y otras en animales viejos (ej. neoplasias). - Raza: Determinadas razas como el Yorkshire Terrier, el Shar Pei, el Bóxer y otros Terrier presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una dermatitis atópica. El West Highland White Terrier y el Basset Hound presentan un mayor riesgo a padecer dermatitis por Malassezias. El Shar Pei parecería estar más predispuesto a padecer alergia alimentaria, atopia, pioderma o demodicosis. Cocker spaniel, Labrador, Bull Dog francés y Pastor alemán están predispuestos a la reacciones adversas a alimentos. 8

9 - Sexo: No hay predilección aunque existe cierta relación entre los cambios hormonales del ciclo estral y la intensidad del prurito. 2. Historia clínica Una historia clínica general del paciente prurítico debe incluir: tipo de dieta, medio ambiente donde vive, hábitos higiénicos de la piel, presencia de otros animales en la casa y lesiones por posible contagio en el entorno familiar. Alimentación: Comercial o casera. La dieta puede ser la responsable de una reacción adversa a alimentos. Más de tres deposiciones diarias también lo indicarían. A veces pueden coexistir con otras enfermedades alérgicas (atopia, hipersensibilidad a la picadura de pulga). Así mismo dietas deficientes en lípidos pueden conducir a una seborrea. Medio ambiente donde vive: Si el animal habita dentro, fuera o dentro y fuera de la casa. Conocer sobre qué superficie duerme. Si ha estado recientemente en la peluquería, en un albergue o en una residencia, ya que estos sitios son a menudo focos de contagio de sarna y otros ectoparásitos. Es importante conocer los hábitos de fin de semana, es decir si suele ir al campo, etc. Hábitos higiénicos: Frecuencia de baños, tipo de jabón o champú, control de pulgas, etc. Otros animales en la casa: Que puedan tener prurito y por tanto posibilidad de contagio. Lesiones en propietarios: La presencia de un sarpullido papular prurítico sugiere infestación por ácaros de la sarna o por Cheyletiella. Lesiones anulares eritematosas pueden deberse a dermatofitos. Lesiones en la zona inferior de las piernas puede indicar pulgas y en zonas superiores sarna o cheyletiella. Una historia clínica específica o anamnesis incluye: lugar inicial del prurito, tipo y evolución de las lesiones, intensidad del prurito, estacionalidad y respuesta a tratamientos previos, particularmente a glucocorticoides, antibióticos o antiparasitarios. Presentación inicial: Localización e intensidad del prurito; aspecto y localización de las lesiones; edad de aparición y época del año. Por ejemplo, la sarna sarcóptica comienza en los bordes de las orejas antes de generalizarse. El prurito de aparición rápida incrementa la sospecha de ectoparásitos. Evolución: Aumento o disminución del prurito; evolución de las lesiones; estacionalidad; y respuesta a tratamientos anteriores. La estacionalidad nos indica un parásito estacional, atopia o un alimento estacional. Características del prurito: Localizado o generalizado; patrón de distribución (facial, podal, inguinal, etc.); continuo o permanente; anterior o posterior a la aparición de lesiones. 3. Examen físico 9

10 Debe ser completo. Se realizará primero una exploración general y a continuación un examen dermatológico detallado. Se hará hincapié en el examen de la piel y el pelo, las uniones mucocutáneas, la cavidad oral, las orejas, los genitales y los ganglios linfáticos. En el examen dermatológico valoraremos: - tipo de lesiones (primarias o secundarias) - localización de las lesiones (patrón de distribución) - cambios en el pelo (hipotricosis, aspecto seco, etc.) - prurito o no en la consulta Signos cutáneos de prurito son las excoriaciones, la rotura de pelos y un aspecto seco y poco brillante del mismo. Coloración de pelos claros por la saliva en el lamido. Desgraciadamente, el autotraumatismo a menudo enmascara la lesión inicial y la mayoría de lesiones cutáneas primarias, que tienen valor diagnóstico, se sustituyen por excoriaciones, alopecia y liquenificación. 4. Diagnóstico diferencial - Enfermedades parasitarias:. Sarna sarcóptica: Lesiones (pápulas, eritema, alopecia, costras y excoriaciones) en el borde de las orejas, codos, tarsos y vientre. Posteriormente generalización.. Sarna notoédrica: Lesiones (eritema, pápulas, costras, excoriaciones y alopecia) en cabeza, orejas y cuello.. Sarna otodéctica: Lesiones (excoriaciones, dermatitis miliar, otitis externa) en orejas, cabeza y cuello.. Cheyletielosis: Lesiones (escamas, costras, alopecia y eritema) en el dorso.. Demodicosis: Lesiones (alopecia, eritema, moldes foliculares, hiperpigmentación y pioderma secundaria) alrededor de labios, ojos, patas; generalizado.. Pediculosis: Lesiones (escamas, costras, alopecia, pápulas) en el dorso; generalizado.. Por garrapatas: Lesiones (eritema, escamas, costras, pápulas, alopecia) en región ventral y patas; en cualquier zona.. Straelensiosis: Lesiones papulares serohemorragicas en el dorso, más dolorosas que pruriginosas. - Infecciones:. Pioderma: Lesiones (pápulas, costras, eritema, alopecia, lesiones en diana, collaretes, hiperpigmentación) en axilas, ingles, región ventral, espacios interdigitales, puntos de presión; generalizada.. Dermatofitosis: Lesiones (alopecia, eritema, dermatitis miliar) en cabeza, cuello, orejas; generalizada. 10

11 . Dermatitis por Malassezia: Lesiones (eritema, exudativa o seca, hiperpigmentación y alopecia) en región ventral del cuello, ingles, pliegues cutáneos, cara y espacios interdigitales. - Alergias:. Dermatitis atópica canina/reacción adversa a alimentos: Lesiones (alopecia, eritema, excoriaciones, ausencia de lesiones primarias, liquenificación e hiperpigmentación) en cara, región periorbitaria, orejas, zona caudal del carpo y tarso, dorso de manos y pies, otitis externa, axilas; generalizado.. Hipersensibilidad a pulgas: Lesiones (máculas, pápulas, alopecia, liquenificación, hiperpigmentación, excoriaciones, nódulos fibropruríticos) en región lumbosacra, cara posterior de muslos, ingles).. Hipersensibilidad a fármacos: Lesiones (pleomórficas, eritema, pápulas) localizadas en cara, orejas o escroto; generalizadas.. Dermatitis por contacto: Lesiones (eritema, exudación, pápulas, liquenificación, hiperpigmentación) en áreas de menos pelo, zona ventral de manos y pies, genitales, ingles, axilas; generalizado.. Hipersensibilidad a mosquitos/forunculosis eosinofílica facial: Lesiones (alopecia, pápulas, costras, erosión, exudación) en zona dorsal del morro, plano nasal, región periorbitaria y orejas. - Otras enfermedades:. Neoplasias: Linfoma epiteliotrópico (eritema y descamación; despigmentación y ulceración mucocutánea; nódulos o placas; ulceración de la mucosa oral), mastocitoma, carcinoma inflamatorio mamario.. Dermatitis necrolítica superficial (síndrome hepatocutáneo).. Pénfigo foliáceo: Alopecia, pústulas, costras.. Seborrea. 5. Pruebas complementarias - Raspado cutáneo: Búsqueda de Demódex o Sarcoptes. - Citología: Con el fin de buscar bacterias, Malassezia y células inflamatorias. - Cinta adhesiva: Para buscar ácaros (Cheyletiella) y sobrecrecimeintos. - Análisis coprológico: Infestación por parásitos internos. - Biopsia: En lesiones primarias. - Cultivo micológico: Para dermatofitos - Dieta de eliminación/desafío: casera o comercial. - Respuesta al tratamiento: Cuando se administra un determinado medicamento. 11

12 Zonas afectadas: La zona donde se produce el prurito y que el animal manifiesta rascándose puede sernos de gran ayuda. Basado en un estudio reciente (Bruet et al, 2012) podemos resumir las zonas afectadas en el cuadro 3. Cuadro 3: principales causas de prurito, intensidad y distribución de las lesiones. ( Basado Bruet V, et al, Vetderm 2012; 23: ) Manejo terapéutico del prurito: Como sabemos que el prurito puede ser el resultado de un sumatorio de diversos factores o causas concomitantes y que, en muchas ocasiones, uno de los factores contribuye muy significativamente en la sensación de prurito, para diminuir la intensidad del picor, puede ser suficiente con localizar la causa mas importante. Los tratamientos pueden aportarnos una: Solución definitiva Acceso agudo primario (Urticaria eventual) Infecciones eventuales Parásitos Solución temporal mientras se mantiene el tratamiento Acceso agudo DAC Enfermedades sistémicas o dermatológicas senior Alteraciones neurológicas Alteraciones ortopédicas 12

13 Los errores más frecuentes que podemos cometer a la hora de tratar un animal con prurito son: Hacer un diagnóstico de prurito, en vez de un diagnóstico de la causa que provoca el prurito Tratarlo sin buscar la causa primaria No cuantificarlo Utilizar un bombardeo de medicamentos Fallar en la comunicación con el propietario al no explicar bien el método diagnóstico y el pronóstico No realizar un seguimiento del caso Podemos hablar de manejo sintomático o de terapia específica actuando sobre la enfermedad que lo produce. Opciones terapéuticas actuales contra el prurito 1. Corticosteroides: Pros: Alta evidencia científica, acción rápida, precio accesible y generalmente eficaz. Contras: Efectos secundarios, acostumbramiento. 2. Ciclosporina: Pros: Alta evidencia científica y generalmente eficaz. Contras: Efectos secundarios, acción retardada, coste elevado. 3. Inhibidores de Janus Kinasa (Oclacitinib): Medicación totalmente nueva y que proximamente estará en el mercado. Pros: muy pocos efectos secundarios y según estudios muy eficaz, de acción rápida. Contras: Escasa experiencia, riesgo de uso indiscriminado. 4. Antihistamínicos: Pros: Inocuos y precio accesible Contras: Baja evidencia científica, dudas en su eficacia 5. Opciones terapéuticas coadyuvantes actuales contra el prurito Champuterapia. Antibióticos frente a piodermas secundarias Antimicóticos frente a Malassezia. Ácidos grasos esenciales. Dieta con suplementos específicos mejoradores de la calidad cutánea. Aplicación tópica de dermoesteroides, ácidos grasos, etc. 13

14 Grado de prurito 6. Otras medicaciones sin evidencia científica: psicofármacos, antieméticos, inhibidores de citoquinas, etc. Lo fundamental es intentar llegar a un diagnóstico definitivo y aplicar el tratamiento apropiado a la causa primaria; que en el caso de parásitos significa eliminarlos, en el caso de alergias significaría eliminar la causa o desensibilizar con inmunoterapia y así con cualquiera de los cuadros que hayamos podido diagnósticar con certeza. Pero no siempre es posible controlar el picor, y es en estos casos en los que el veterinario tiene el reto de ofertar la mejor opción combinando las drogas y formas galénicas disponibles.finalmente, podemos relacionar el nivel del prurito, las secuelas y los posibles tratamientos, orientado principalmente hacia las enfermedades alérgicas (cuadro 4). Según aumenta el nivel del prurito se pueden ir agregando diferentes drogas o utilizar las del nivel anterior. Se incluyen moléculas sin alta evidencia científica Síntomas Rascado eventual Se aprecian excoriaciones leves Secuelas Respuesta al Tratamiento Agregando medicaciones según la intensidad No se observan lesiones Distracción. Champuterapia. Excoriaciones leves Dieta y suplemento con ácidos Grasos. Ácidos grasos o fitoesfingosina tópicos. Pentoxifilina Ácido glicirrícico Aliamidas Antihistamínicos Se rasca gran parte del día pero se detiene al distraerlo Excoriaciones, zonas húmedas con intertrigos Antibióticos. (bacterias, malassezias) Corticoides tópicos o sistémicos. (sin infección) Inhibidores de Janus Kinasa Inmunoterapia Dieta hipoalergénica Deja de comer o jugar por rascarse y cuesta distraerlo Excoriaciones, dermatitis piotraumáticas, intertrigos Ciclosporin a. Interferón ω Hidroxicina Tacrolimus Cuadro 4. Nivel del prurito en enfermedades alérgicas, secuelas y los posibles tratamientos (De Dermatología Canina y Felina. Gustavo Machicote) Bibliografía a consultar: - Gonzales, A.J. IL 31: Its role in canine pruritusand prevalence in naturally occurring canine atopic dermatitis. WCVD.Vancouver. Canadá. Julio Prelaud: Alergologia Canina: Masson Day, M. Inmunología clínica del perro y el gato.ed.grass Scott, Miller, Griffin; Small animal Dermatology. VI Edition. Saunders Medleau; Hnilica: Small Animal Dermatology (A color atlas and Therapeutic Guide) Reedy LLM, Miller WH, Willemse T. Allergic Skin Diseases of Dogs and Cats. 2 th edition. WB Saunders Company. Philadelphia R.A. Dennis. Food allergies: Update of pathogenesis, diagnosis and management. Vet Clin Small Anim, 2006 (36) Rascado compulsivo a toda hora Necesita collar isabelino Automutilaciones, llegando al sangrado Collar Isabelino Vendajes Gabapentina Amitriptilina Maropitant 14

15 - Ll.M. Reedy, WH Miller and T. Willemse. Allergic skin diseases of dogs and cats. 2th edition. WB Saunders Company Ltd. Philadelphia, E. J. Rooser. Diagnosis of food allergy in dogs. JAVMA, (2), 15: R. E. Halliwell. The diagnosis and management of adverse food reactions in dogs- what works, what doesn t work, and what may work. Proceedings of ESVD Congress. Lisbon, Peter J. Ihrke, Skin manifestations of adverse reactions to food in the dog & cat. Proceeding of the LAVC latin american veterinary conference oct , 2009 Lima, Perú - Olivry,T et al, Interventions por atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials Veterinary Dermatology, 21, Machicote, Gustavo. Dermatología canina y felina. Servet Machicote, Gustavo. Atlas de dermatología canina y felina. Servet Cosgrove, S. et al. Efficacy and safety of oclacitinib for the control of pruritus and associated skin lesions with canine allergic dermatitis. Vet Dermatology 2013; e114 15

16 ALERGIAS CANINAS EL GRAN RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO Dra. Carmen Lorente Méndez Diplomada en Dermatología por el European College of Veterinary Dermatology Acreditada AVEPA Dermatología RESUMEN La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad en auge tanto en medicina humana como canina. Su diagnóstico no es sencillo, ya que depende exclusivamente de la clínica, la historia y de la realización de un protocolo diagnóstico estricto y ordenado que permita la exclusión de las otras dos grandes enfermedades alérgicas, la Dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas (DAPP), Dermatitis alérgica inducida por alimentos (DAIA). Hace ya algunos años decidí utilizar el término Triada alérgica para agrupar a estas tres enfermedades y ayudar a considerarlas siempre en conjunto cuando nos enfrentamos a su diagnóstico. Triada Alérgica Antes de entrar en el protocolo diagnóstico de la Triada alérgica, vamos a valorar unas premisas fundamentales de estas enfermedades: El prurito es el signo primario de todas ellas. Son reacciones de hipersensibilidad principalmente de tipo I, el contacto con el alérgeno desencadena toda una cascada inflamatoria que abocará a la aparición del prurito. Un mismo animal puede padecer más de una enfermedad alérgica Son consecuencia de una desregulación del sistema inmunológico con un componente genético importante. No hay pruebas laboratoriales que puedan diagnosticar ninguna de estas enfermedades. Vamos a analizar cada una de estas sentencias: 1.- Todas las enfermedades de la Triada Alérgica producen prurito, que induce el rascado y posteriormente las lesiones asociadas al mismo. El prurito, el rascado y la inflamación de la piel, favorecen el desarrollo de infecciones secundaria que complicarán el proceso. La distribución del prurito y las lesiones no pueden diferenciar una enfermedad alérgica de otra. Si bien la DAPP suele producir un prurito más localizado en el tercio caudal del cuerpo: grupa, rabo, abdomen, también puede presentarse con cuadros generalizados o presentar signos en zonas menos habituales como la cara.. Se han definido criterios clínicos diagnósticos de dermatitis atópica (Criterios de Favrot), pero estos son sólo orientativos. Los cuadros clínicos de alergia alimentaria y ambiental son imposibles de diferenciar. 2.- Una vez el individuo se ha sensibilizado a un alérgeno, ante una nueva exposición volverá a desencadenarse la reacción. Qué implicación tiene esto en el diagnóstico y tratamiento?: 16

17 DAPP.-En el caso de la alergia a la picadura de la pulga, si conseguimos evitar la exposición a las pulgas conseguiremos un animal clínicamente sano. RAA.- En el caso de la alergia alimentaria podemos controlar lo que ingiere el animal y si conseguimos encontrar una dieta a la que no es sensible conseguiremos un animal clínicamente sano DA.- En la dermatitis atópica, los alérgenos se encuentran suspendidos en el medio ambiente y es imposible evitar el contacto de los mismos con el animal, por lo que la evicción del alérgeno no es posible. 3.- Un mismo animal puede padecer más de una enfermedad alérgica, lo que dificulta todavía más el diagnóstico de las mismas. La DAPP es la alergia más universal, ya que la saliva de la pulga es altamente alergénica y las pulgas se encuentran presentes de forma endémica en numerosas áreas geográficas. Los animales atópicos están predispuestos a desarrollar alergia a las pulgas si están en contacto con ellas, por lo que debemos extremar las medidas de protección frente a las pulgas en nuestros pacientes alérgicos. Una dermatitis atópica bien controlada puede verse afectada por la presencia esporádica de pulgas si no nos hemos ocupado de aplicar un tratamiento preventivo adecuado. La presencia concomitante de DAIA y DA en los perros se sitúa entre el 3 al 30% según diferentes estudios. Todo se complica si además consideramos que existen brotes de dermatitis atópica inducida por alimentos. Esto implica la necesidad de controlar todos los procesos para asegurar el tratamiento eficaz del animal. 4.- El componente genético de las alergias está bien demostrado e incluido en la definición de la dermatitis atópica: enfermedad cutánea inflamatoria y pruriginosa condicionada genéticamente, frecuente en perros, con unos signos clínicos característicos y asociada a la presencia de anticuerpos IgE frente a alérgenos ambientales. Esto quiere decir que la enfermedad no se puede curar (el animal que genéticamente es un bulldog francés será toda su vida un bulldog francés y el que es atópico será toda su vida atópico). Pero esto no significa que no podamos tener un animal clínicamente sano. Nuestro cometido es conseguir mejorar su calidad de vida, pero para ello necesitaremos posiblemente medicamentos y sobretodo colaboración, comprensión y paciencia del propietario. Y para ello es muy importante informarle y transmitirle que aunque la enfermedad vivirá con el animal toda la vida, podemos conseguir un perro aparentemente normal. En el caso de los alérgicos a las pulgas y a los alimentos, es algo más sencillo, ya que podemos tener un animal clínicamente sano sin medicación, sólo con un tratamiento efectivo frente a las pulgas o un alimento tolerado por el animal (aunque siga siendo alérgico, sin exposición no hay signos clínicos) Pero, No hay pruebas laboratoriales que puedan diagnosticar ninguna de estas enfermedades? No no las hay. Entonces, que son las pruebas de alergia a los alimentos y a ambientales? Las pruebas de alergia a los alimentos ofrecen la determinación de IgE e IgG a diversos alimentos, pero su sensibilidad es extremadamente baja (6,7% y 26,7%, respectivamente), es decir podemos obtener falsos positivos en un 93 y 74% de los casos, lo que significa que si se emplea esta prueba como diagnóstico se puede cometer grandes errores y no deben emplearse como pruebas diagnósticas de alergia alimentaria. 17

18 En cuanto a las pruebas de alergia frente a alérgenos ambientales, existen dos tipos de pruebas: la serología para medición de IgE frente a alérgenos ambientales y las pruebas intradérmicas. Pero estas pruebas no son sensibles, ni específicas, pudiendo dar lugar tanto a resultados falsos positivos como falsos negativos (Codner y Lessard, 1993; Bond et al., 1994; Lian y Halliwell, 1998; Ownby, 1998). Además, aunque la definición de la dermatitis atópica especifica que está asociada a la presencia de anticuerpos IgE frente a alérgenos ambientales existe otra condición denominada atopic-like dermatitis (dermatitis similar a la atopia), con las mismas características que la DA, pero sin evidencia demostrable de una respuesta IgE a alérgenos ambientales. En el caso de la dermatitis atópica la utilidad de las pruebas de alergia reside en la identificación de los alérgenos a incluir en la elaboración de una inmunoterapia alérgeno específica, siendo actualmente igual de válidas las pruebas intradérmicas como las serológicas, lo ideal sería una combinación de ambas, pero motivos económicos dificultan la realización conjunta de ambas. Protocolo diagnóstico de la Triada Alérgica En el apartado anterior se ha argumentado el hecho de que el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es clínico y depende de un protocolo estricto de diagnóstico que planteo a los propietarios como el túnel de diagnóstico de la triada alérgica. Antes de entrar en este túnel, se debe tener la certeza de encontrarse ante una enfermedad alérgica, por lo que sólo lo iniciaremos en aquel animal con historia y signos de alergia, al que se ya se habrá descartado la posible existencia de una enfermedad parasitaria. También debemos asegurarnos que el animal no presenta otros procesos concomitantes que pueden dificultar el diagnóstico. si el animal presenta infecciones bacterianas o por Malassezia secundarias se deben tratar previamente, ya que estos procesos tienen un componente pruriginoso importante y dificultan la interpretación de la respuesta a los distintos tratamientos para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. Es decir, antes de entrar en el túnel de diagnóstico debemos limpiar al animal de cualquier complicación secundaria que pueda dificultar el proceso de diagnóstico. El protocolo diagnóstico se basa en descartar o confirmar las enfermedades alérgicas en este orden: DAPP, DAIA, DA. El diagnóstico de la dermatitis atópica se realiza en el animal alérgico en el que se ha descartado de DAPP y DAIA. 1.- Diagnóstico de DAPP - En algunos casos, la distribución de las lesiones y el prurito son altamente característicos de este proceso, si además se detectan pulgas o sus deyecciones sobre el animal la probabilidad de la certeza en el diagnóstico está casi garantizadas. El mayor problema lo tenemos cuando los signos están generalizados y/o no encontramos pulgas o deyecciones sobre el animal. Suele ser complicado convencer al propietario de la posibilidad de la existencia de las pulgas, pero debemos convencerle de aplicar el tratamiento. 3 puntos a recordar: 18

19 Aunque no sospechemos que el problema sean las pulgas, el control de pulgas es la primera parte de nuestro protocolo diagnóstico. En un animal atópico debemos evitar al 100% el contacto con pulgas para evitar el desarrollo de esta alergia. En los animales con DAPP es mas complicado ver las pulgas, al rascarse espantan las pulgas Un mismo animal puede padecer más de una enfermedad alérgica y la primera y más fácil de controlar es la DAPP 2.- Diagnóstico de DAIA Sólo hay un supuesto en el que podemos saltar este paso y es ante la existencia de una enfermedad alérgica estacional. El diagnóstico se basa en someter al animal a una dieta de eliminación durante 8 semanas y comprobar la desaparición de los signos clínicos en ese tiempo. El diagnóstico se realizará tras la recurrencia de los signos clínicos al exponer al animal a los alimentos que ingería previamente y su desaparición tras la vuelta a la dieta hipoalergénica. Como dieta para esta prueba pueden emplearse dietas comerciales de proteína hidrolizada o dietas casera de proteínas noveles (no recomiendo dietas comerciales de proteína noveles, pueden inducir a un error mayor). La DAIA es la menos frecuente de las tres enfermedades de la triada alérgica, aún así puede afectar entre el 9 y el 36% de los perros con alergias. 3.- Diagnóstico de la Dermatitis atópica Llegados a este punto es fácil: si no es DAPP y no es DAIA: es dermatitis atópica! Pero llegar aquí nos ha llevado tiempo, esfuerzo y trabajo. Y diagnosticar una dermatitis atópica supone informar al dueño que su animal necesitará cuidados y tratamiento para el resto de su vida. Aunque la Dermatitis atópica afecta entre el 10 y el 20% de la población canina y la DAIA se estima que al 1%, no realizar una dieta de eliminación correcta supone condenar a más de un 10% de los perros con alergia alimentaria a un tratamiento que podría no necesitar si se hubiese identificado su alergia alimentaria. TRATAMIENTO DERMATITIS ATÓPICA Una vez llegado al diagnóstico definitivo de Dermatitis atópica, se suele tener suficiente información sobre la enfermedad y sobre las expectativas y necesidades del propietario como para prescribir el tratamiento a largo plazo más adecuado para el paciente. A la hora de diseñar el tratamiento es importante el grado de prurito sine materia del animal, como afecta la enfermedad a la calidad de vida del paciente y del propietario y las posibles concurrencias de otras alergias u otros procesos en el grado de prurito del animal. Cada animal recibirá un tratamiento personalizado basado en uno o la combinación de varios de los siguientes tratamientos: 1,. Tratamiento tópico 2.- Tratamiento antipruriginoso 3.- Inmunoterapia 4.- Tratamiento de las complicaciones infecciosas secundarias. 19

20 Tratamiento tópico El tratamiento tópico puede realizarse a través de baños con champús o la aplicación de pomadas, lociones, geles o sprays y más recientemente con la aplicación de pipetas que contienen integrantes del film lipídico superficial. La aplicación de pomadas, geles, lociones, geles o sprays quedaría limitada a lesiones focales. En estas presentaciones los únicos productos que han demostrado su eficacia son aquellos que contienen fármacos con efectos antiinflamatorios y antipruriginosos como glucocorticoides o tacrolimus. Otros preparados comerciales a base de productos naturales no han demostrado su eficacia en el control del proceso. La aplicación de componentes del film lipídico superficial en forma de pipetas ha demostrado un efecto reestructurante de la epidermis y su función barrera, que puede ser muy recomendable, sobre todo en aquellos animales en los que es complicado realizar programas de baños frecuentes. El empleo de glucocorticoides tópicos debe ser supervisado estrechamente por el veterinario, ya que la absorción percutánea de los corticoides puede provocar atrofia cutánea e incluso signos clínicos generales de hipercortisolismo. El empleo de aceponato de hidrocortisona como corticoide tópico evita los problemas derivados del empleo tópico de los glucorticoides tradicionales, ya que esta molécula se metaboliza en la piel, limitando el efecto sistémico. El empleo tópico continuado de este producto ha demostrado tener los mismos efectos antiinflamatorios y antipruriginosos que el empleo de ciclosporina sistémica. El tratamiento tópico más interesante es la champuterapia que aporta los siguientes beneficios: Disminución de la carga alergénica: la penetración percutánea de los alergenos tiene un papel muy importante en la enfermedad, y el baño ayuda a eliminar los posibles alergenos depositados sobre la piel y el pelo. Reestructuración cutánea: en la dermatitis atópica, la alteración de la barrera cutánea es un hecho bien documentado y el empleo de champús con propiedades reestructurantes y calmantes es muy recomendable tanto en el tratamiento de crisis agudas como para el tratamiento de mantenimiento. Efecto antipruriginoso: el baño tiene un efecto físico antipruriginoso y calmante, al que se suma las propiedades calmantes que puedan aportar los champúes empleados. Hidratación: el baño en tiempo y forma adecuada ayuda a la hidratación de la piel que también se favorece por el efecto de reestructuración de la barrera cutánea que evita pérdidas mayores de agua. Tratamiento sistémico antipruriginoso El signo cardinal de la dermatitis atópica es el prurito y en la mayoría de los individuos los tratamientos tópicos no son suficientes para controlar la enfermedad. En estos casos es necesario aplicar un tratamiento médico que mejore la calidad de vida del paciente y secundariamente la del propietario. Los medicamentos que han demostrado eficacia para el control del prurito y la inflamación son los glucocorticoides y la ciclosporina. No hay evidencia de que los antihistamínicos, al menos como monoterapia sean eficaces para el control del prurito. En cuanto a los ácidos grasos esenciales, un tratamiento a largo plazo y continuado 20

21 puede ser beneficioso tanto para el pelaje como para la inflamación, su aporte a través de dietas de alta gama específicas para problemas dermatológicas es muy superior al que se consigue con complementos nutricionales, siendo esta mi recomendación. En los cuadros agudos se necesitan fármacos acción rápida y eficaz frente al prurito y la inflamación, mientras que para el tratamiento a largo plazo se deben seleccionar aquellos que proporcionen un buen control de la enfermedad con la máxima seguridad para el animal. Glucocorticoides Es el tratamiento antipruriginoso más eficaz, rápido y económico disponible, pero no está libre de efectos secundarios. Es de elección para el control de episodios agudos debido a su rapidez de acción. Siempre emplear vía oral, no emplear nunca glucocorticoides depot, ya que es difícil controlar su metabolismo en cada individuo, incrementan el riesgo de efectos secundarios y no permiten una correcta dosificación. Para crisis agudas se puede emplear prednisona o prednisolona a dosis entre 0,5 y 1 mg/kg al día en una toma o dividido en dos, durante 4 ó 5 días. La dosis de mantenimiento en tratamientos crónicos es de 0,25 mg/kg cada 48 h. Ciclosporina La ciclosporina presenta una eficacia antiinflamatoria y antipruriginosa equiparable a la de los glucocorticoides con escasos efectos secundarios. Tarda un mínimo de unos diez días en iniciar su efecto terapéutico, por lo que no es útil para el tratamiento de brotes agudos. Para tratamientos crónicos de mantenimiento la dosis mínima debe ser inicialmente de 5 mg/kg al día y tras un mes de control del proceso puede evaluarse alargar la pauta de administración a días alternos. Nuevas moléculas Está a punto de lanzarse al mercado una nueva molécula, un inhibidor de las janus quinasas llamado oclacitinib con una eficacia inmediata en el control del prurito y con grandes resultados en el control crónico del prurito. Esperamos a su lanzamiento para poder conocer de primera mano su gran potencial para el tratamiento de la dermatitis atópica. Inmunoterapia Inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT) Conocida popularmente como vacuna de la alergia. Este tratamiento consiste en la inoculación progresiva de pequeñas diluciones de alérgenos a los que es hipersensible el animal para conseguir una tolerancia a los mismos. La inmunoterapia es un tratamiento prácticamente carente de efectos secundarios y recomendable en todos los casos diagnosticados de dermatitis atópica ya que es el único tratamiento que podría curar esta enfermedad. Se sabe que siempre tendrá un efecto beneficioso en el control de la enfermedad, pero en una enfermedad crónica y que de forma natural año tras año se recrudece, no siempre su efecto beneficioso es evidenciable clínicamente. Para obtener los mejores resultados es muy importante informar detalladamente al propietario de las expectativas con este tratamiento. Tratamiento de las complicaciones infecciosas secundarias 21

22 La inflamación generada en el curso de la dermatitis atópica predispone a la colonización y a la proliferación de bacterias y levaduras en la piel y conlleva a la frecuente aparición de complicaciones infecciosas. Las piodermas y la dermatitis por Malassezia presentan un componente pruriginoso importante que complica la situación. Es primordial la identificación y el tratamiento de las posibles infecciones secundarias lo más temprano posible. Ya se ha comentado previamente que antes de iniciar el protocolo diagnóstico de la triada alérgica se deben eliminar estas complicaciones y ante cualquier brote de la enfermedad hay que constatar con la exploración y las citologías necesarias la ausencia o presencia de infección. La terapia tópica con antisépticos es muy recomendable para acelerar los resultados de la terapia sistémica. En las piodermas de superficie la terapia tópica suele ser suficiente para resolver el proceso. El TRATAMIENTO de las piodermas superficiales y profundos se basa en el empleo del antibiótico efectivo a dosis correctas y durante un periodo de tiempo adecuado. En piel se deben emplear siempre las dosis máximas de antibiótico y en una duración mínima de 3 semanas, En general se puede elegir el antibiótico de manera empírica, ya que prácticamente el 90% de los casos de pioderma están producidos por S.pseudointermedius y su sensibilidad a los antibióticos ha sido ampliamente estudiado. De manera empírica sólo se deben emplear antibióticos de primera línea, el empleo de cualquier otro antibiótico debe basarse en cultivo y pruebas de sensibilidad antibiótica con resistencia a cualquiera de los antibióticos de primera línea. Los antibióticos de primera línea incluyen: cefadroxilo, cefalexina, amoxicilina-clavulánico, clindamicina y lincomicina. Cefpodoxima y cefovecina pueden incluirse en este grupo cuando la medicación sea complicada de administrar y/o el seguimiento del tratamiento por el propietario no se asegure. Las dermatitis por Malassezia deben tratarse con ketoconazol 5mg/kg al día o con itraconazol 5mg/kg al día acompañados de tratamiento tópico con champús antisépticos con o sin miconazol. LECTURAS RECOMENDADAS Beco A., Guaguère E., Lorente Méndez C., Noli C., Nutall T. Vroom. M. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections: part 2 antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Veterinary Record : 72 Beco A., Guaguère E., Lorente Méndez C., Noli C., Nutall T. Vroom. M. Guía para el uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de infecciones cutáneas (I): Diagnóstico en base a la presentación clínica, citología y cultivo. Centro Veterinario : 4-12 Bizikova P et al. Effect of a novel topical diester glucocorticoid spray on immediateand late-phase cutaneous allergic reactions in Maltese-beagle atopic dogs: a placebocontrolled study. Vet Dermatol Feb;21(1):70-9. Bourdeau, P., Relationship between the distribution of lesions and positive intradermal reaction in 307 dogs suspected of atopy and/or flea bite hypersensitivity (abstract). In : Proceedings of the Annual Meeting of ECVD-ESVD. Vol. 15, Maastricht, The Netherlands, p

23 Favrot C, Steffan J, Seewald W, et al: A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Vet Dermatol 2010; 21(1): Griffin, C.E., DeBoer, D.J. The ACVD Task Force on Canine Atopic Dermatitis (XIV): Clinical manifestations of canine atopic dermatitis.veterinary Inmunology and Inmunopathology, , Hillier A, Griffin CE: The ACVD task force on canine atopic dermatitis (X): is there a relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions? Vet Immunol Immunopathol 2001; 81: Keitaro O et al. Pilot evaluation of the efficacy of shampoo treatment with ultrapure soft water for canine pruritus. Vet Dermatol 2010 Volume 21 (5): Lian, T.M, Halliwell R.E.W., Allergen-specific IgE and IgGd in atopic and normal dogs. Vet. Immunol. Immunopathol. 66, Loeffler A, Soares-Magalhaes R, Bond R et al: A retrospective analysis of case series using home-prepared and chicken hydrolysate diets in the diagnosis of adverse food reactions in 181 pruritic dogs. Veterinary Dermatology 2006; 17: Lorente-Méndez, C - Reacciones adversas a los alimentos. Mitos leyendas y ciencia.- Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (3): Marsella R, Olivry T, Carlotti DN: Task Force on Canine Atopic Dermatitis International. Current evidence of skin barrier dysfunction in human and canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2011; 22: Marsella R, Samuelson D. Unravelling the skin barrier: a new paradigm for atopic dermatitis and house dust mites. Vet Dermatol Oct;20(5-6): Nuttall T et al. Efficacy of a % hydrocortisone aceponate spray in the management of canine atopic dermatitis: a randomised, double blind, placebocontrolled trial. Vet Dermatol Jun;20(3): Epub 2009 Apr 3 Olivry T, Bizikova P: A systematic review of the evidence of reduced allergenicity and clinical benefit of food hydrolysates in dogs with cutaneous adverse food reactions. Vet Dermatol 2010; 21(1): Olivry T, et al. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Vet Dermatol Feb;21(1):4-22. Review Olivry T. et al. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Vet Dermatol Jun;21(3): Olivry T, Douglas J. DeBoer DJ, Prélaud P, Bensignor E: The International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Food for thought: pondering the relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology 2007; 18(6): , Picco, E. Zini, C. Nett, et al: A prospective study on canine atopic dermatitis and foodinduced allergic dermatitis in Switzerland. Veterinary Dermatology 2008; 19(3):

24 Saridomichelakis MN, Koutinas AF, Gioulekas D, Leontidis L: Canine atopic dermatitis in Greece: clinical observations and the prevalence of positive intradermal test reactions in 91 spontaneous cases. Vet Immunol Immunopathol 1999; 69(1): Sousa C.A., Halliwell, R.E.W.. The ACVD Task Force on Canine Atopic Dermatitis (XI): The relationship between arthropod hypersensitivity and atopic dermatitis in the dog. Veterinary Inmunology and Inmunopathology, , Verlinden A, Hesta M, Millet S, et al: Food allergy in dogs and cats: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2006; 46(3): Zimmer A, Bexley J, Halliwell RE, Mueller RS: Food allergen-specific serum IgG and IgE before and after elimination diets in allergic dogs. Vet Immunol Immunopathol. 2011; 144(3-4):