Utilidad del tratamiento quirúrgico de la epistaxis grave mediante abordaje endoscópico de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior

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1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: INVESTIGACIÓN CLÍNICA Utilidad del tratamiento quirúrgico de la epistaxis grave mediante abordaje endoscópico de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior E. Rejas Ugena, G. Trinidad Ruiz, J. Álvarez Domínguez, F. Carrasco Claver, V. Pino Rivero, A. Blasco Huelva Servicio de ORL. Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Resumen: Introducción: Presentamos un estudio de intervención (prospectivo-retrospectivo) para valorar la eficacia y relación coste-beneficio de distintos tratamientos para el control de la epistaxis posterior grave, y en especial para determinar si la cirugía de ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina (SP) y etmoidal anterior (EA) puede emplearse como alternativa a los medios convencionales. Pacientes y métodos: 184 pacientes consecutivos ingresados en nuestro servicio por epistaxis posterior fueron incluidos en el estudio entre los años 1997 y 2005, y asignados a uno de los tres grupos en función del último tratamiento que recibieron para el control de su sangrado: TA.- taponamiento anterior (98 pacientes); TP.- taponamiento posterior (66 pacientes); CE.- cirugía de ligadura/cauterización de las arterias SP y EA (20 pacientes). Resultados: Se encontraron diferencias altamente significativas entre los distintos tratamientos tanto en la eficacia (90% de la cirugía comparada con un 41,3% del taponamiento anterior y un 63,1% del posterior), tanto en lo que se refiere a la estancia media postratamiento (TA.-4,92 días; TP.- 6,3 días; CE.- 2,15 días). Discusión y conclusiones: La necesidad de repetición de los tratamientos en el control de la epistaxis posterior grave y el aumento de los factores de riesgo que la condicionan, junto con el avance de las técnicas endoscópicas y anestésicas, hacen posible la aplicación de una solución quirúrgica que demuestra una mayor eficacia y un acortamiento evidente de la estancia hospitalaria de estos pacientes. Los resultados de este estudio demuestran la viabilidad de estas técnicas como alternativa a los tratamientos convencionales, e incluso su conveniencia ética y económica como sustitutivas del taponamiento posterior. Palabras clave: Epistaxis. Sangrado nasal. Taponamiento nasal. Esfenopalatina. Etmoidal anterior. Utility of the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic approach of sphenopalatine and ethmoidal arteries Abstract: Introduction: To evaluate the efficacy and cost-effectiveness of the treatments used for controlling epistaxis, particularly compared with the surgical endoscopic ligation or cauterization of sphenopalatine (SP) and anterior ethmoid (AE) arteries, a intervention prospective-retrospective study is presented with the aim of assessing the feasibility of these surgical techniques as an alternative to conventional treatments. Patients and methods: 184 consecutive patients admitted in the ENT ward between the years 1997 and 2005 were included in the study, and distributed into three groups depending on the last treatment applied to control their bleeding: AP group.- anterior packing (n=98); PP group.- posterior packing (n=66), and ES group.- endoscopic ligation and/or cauterization of SP or AE (n=20). Results: Highly significant differences were found between the groups, not only regarding the efficacy (90% for surgical treatment compared with 41.3% for AP and 63.1% for PP), but also the length of postreatment hospital stay (AP days; PP days; ES days). Discussion and conclusions: the lack of efficacy of conventional treatment and the increasing risk factors that condition nasal bleeding, together with the advance of endoscopic and anesthesic procedures have brought along the possibility of a surgical solution for these patients. Our results demonstrate the feasibility of these techniques as alternative for nasal packing in the treatment of posterior epistaxis, and even its ethical and economical convenience as a substitutive to posterior packing. Key words: Epistaxis. Nasal bleeding. Nasal packing. Sphenopalatine. Anterior ethmoid. INTRODUCCIÓN Correspondencia: Gabriel Trinidad Ruiz Manuel Saavedra Martínez 11A Badajoz gtrinidad@gmail.com / gtrinidadr@msn.com Fecha de recepción: Fecha de aceptación: La epistaxis grave es un trastorno persistente y recurrente que supone una causa importante de ingreso hospitalario entre las urgencias ORL. A pesar de ser bien conocida sobre todo por nuestra especialidad, los factores que la producen y la mantienen suelen interesar de forma más directa 228

2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPISTAXIS GRAVE a otras áreas (Cardiología, Hematología ), e implicar un riesgo cardiovascular importante en algunos casos, por lo que los tratamientos que de forma casi exclusiva aplica el otorrinolaringólogo, deben tener una agresividad creciente y prestar una atención especial a las patologías de base del paciente. Sin embargo, es preciso tener en cuenta también que la necesidad de repetir estos tratamientos implica un aumento de la morbilidad y sobre todo de la incomodidad para el paciente. Existe en el arsenal terapéutico un gran número de dispositivos y materiales para el taponamiento anterior y/o posterior de las fosas nasales, todos con particularidades, indicaciones, eficacia y, sobre todo, coste económico distintos (y no siempre proporcionados), pero con un elemento común que aún no se ha conseguido eliminar por completo: la incomodidad de su colocación, mantenimiento y eliminación. Todos estos taponamientos (y en especial los posteriores) conllevan un importante estrés para el paciente, no sólo durante su colocación sino también durante el tiempo que se encuentran en la fosa nasal, puesto que resultan dolorosos y obstaculizan la ventilación del paciente (como se ha demostrado en diversos estudios). La aparición de la Endoscopia Nasal ha supuesto un cambio en el manejo de esta patología, permitiendo un tratamiento eficaz mucho mejor tolerado por el paciente que los clásicos taponamientos nasales. La ligadura y/o cauterización de las arterias etmoidales y de la esfenopalatina ha demostrado en distintos estudios una efectividad de más del 80% en la resolución de epistaxis graves refractarias al tratamiento clásico. En este trabajo presentamos un estudio comparativo de intervención en el que trataremos de demostrar la utilidad y viabilidad del tratamiento quirúrgico para la epistaxis posterior grave frente a los taponamientos nasales. PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes estudiados Entre enero de 1997 y marzo de 2005, 184 pacientes ingresados en la planta de ORL con diagnóstico de epistaxis posterior fueron incluidos en el estudio, escogidos mediante muestreo consecutivo. Se realizaron tres grupos tomando como variable definitoria los tratamientos empleados, de tal forma que 98 pacientes (53,3%) fueron asignados al grupo TA (taponamiento anterior efectivo), 66 pacientes (35,9%) al grupo TP (taponamiento posterior efectivo), y 20 pacientes (10,8%) fueron asignados al grupo CE (cirugía endoscópica). Por motivos éticos el tratamiento de todos los pacientes se realizó de forma secuencial, incluyendo la posibilidad del tratamiento quirúrgico en caso de fracaso de los anteriores (protocolo representado en la figura 1). Por tanto los pacientes del grupo TP recibieron con anterioridad taponamientos anteriores que fracasaron, y los del grupo CE habían portado taponamientos anteriores y posteriores ineficaces. Figura 1. Protocolo de tratamiento. En el año 2004 se incluyó la posibilidad de ligar o cauterizar las arterias esfenopalatina y/o etmoidal anterior. Material y técnicas I. Taponamiento anterior.- se realizó en la mayor parte de los casos con mechas de algodón empapadas con anestesia tópica + adrenalina. II. Taponamiento posterior.- excepto en tres casos se empleó un sistema de balón posterior relleno con suero fisiológico combinado con un taponamiento anterior de las características descritas anteriormente. III. Cirugía endoscópica de revisión.- hasta el año 2004 se empleó la revisión quirúrgica por endoscopia en los casos de inestabilidad del taponamiento posterior (movilidad, goteo anterior persistente, previsión de resangrado al retirar el taponamiento) o fracaso del mismo (nuevo sangrado posterior a pesar del tratamiento). En esta intervención se practicaba la retirada del taponamiento y la cauterización de puntos sangrantes (en caso de encontrarse alguno). IV. Cirugía endoscópica de ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina o etmoidal anterior.- se practica cirugía endoscópica nasosinusal empleando ópticas rectas de 0º y 30º y material básico de CENS. Bajo anestesia general e intubación orotraqueal se realiza: a. Retirada del taponamiento nasal y relleno de la fosa con mechas de algodón impregnadas con una solución de tetracaína al 1% y adrenalina al 2% durante 10 minutos. b. Si existen deformidades septales que obstaculicen el acceso al meato medio se corrigen en el mismo acto. c. Abordaje de la arteria a tratar mediante incisión y despegamiento subperióstico anteroposterior sobre el hueso palatino hasta el orificio esfenopalatino (en el caso de la arteria esfenopalatina), o etmoidectomía anterior para localizar el trayecto de la arteria etmoidal anterior, a 1-1,5 cm en sentido posterior al extremo caudal del infundíbulo frontal (en el caso de la etmoidal anterior). d. Una vez disecada la arteria se realiza ligadura con hemoclips y/o cauterización mono o bipolar. El taponamiento nasal anterior se deja un mínimo de 48 h, el posterior un mínimo de 72 h y, en el caso de la ciru- 229

3 E. REJAS UGENA ET AL. gía de ligadura/cauterización, no se deja taponamiento nasal y el paciente puede irse de alta a las 24 h de la intervención. Diseño del estudio Tipo de estudio.- De intervención, prospectivo-retrospectivo. Objetivos e hipótesis previas.- Pretendemos valorar la eficacia de los tres tratamientos empleados, y además estudiar las posibles diferencias en cuanto a días de estancia en el hospital con cada uno de ellos. Se elaboró este proyecto basándose en las siguientes premisas: El tratamiento quirúrgico de la epistaxis posterior grave es más eficaz que el taponamiento nasal. El taponamiento nasal posterior implica una mayor estancia hospitalaria que el tratamiento quirúrgico. El taponamiento nasal posterior implica en un elevado número de casos una revisión quirúrgica por fracaso o por inestabilidad. El tratamiento quirúrgico puede ser una alternativa al taponamiento posterior en el tratamiento de la epistaxis grave. Diseño del protocolo de tratamiento.- Descrito en el gráfico 1. La inclusión de la ligadura/cauterización de las arterias esfenopalatina y etmoidal anterior se realizó en el año 2004, pero con anterioridad los pacientes tratados con taponamiento posterior eran revisados bajo anestesia general en caso de fracaso o inestabilidad del taponamiento. Este protocolo fue remitido al Comité Ético de nuestro centro hospitalario. Selección de casos.- Todos los pacientes ingresados en nuestro servicio por epistaxis posterior (sangrado cuyo origen no fue visible por rinoscopia anterior) en el período del estudio fueron incluidos. Fueron causa de exclusión el control ambulatorio de la epistaxis (pacientes que no requirieron ingreso), y la falta de alguno de los datos recogidos como variables del estudio. Datos recogidos.- Se definieron como variables a estudio las siguientes: Factores de riesgo. Fosa e impresión de localización del sangrado (territorio etmoidal/territorio de la esfenopalatina). Taponamientos empleados (número y tipo). Éxito o fracaso de cada tratamiento (y en su caso número de fracasos). Cirugías practicadas (número y tipo). Complicaciones registradas. Estancia total. Estancia tras el tratamiento resolutivo (taponamiento o cirugía). Análisis estadístico.- Empleando las variables arriba indicadas, se realizaron diversas comparaciones cuyos resultados se detallarán más adelante, y cuya significación estadística se estudió mediante los siguientes test: Test de Kolmogorov (de bondad de ajuste a la normal). Test de T de Student (para comparación de 2 medias en variables con distribución normal). U de Mann-Whitney (para comparación de 2 medias). Test de Kruskal Wallis (para comparación de más de 2 medias). Prueba de CHI cuadrado (para comparación de proporciones). Se emplearon test no paramétricos dado el mal ajuste a la normal de las variables estudiadas con el test de Kolmogorov. RESULTADOS En la tabla 1 se resumen los resultados obtenidos para cada uno de los grupos según el tratamiento empleado. El 74,5% eran hombres y el 25,5% mujeres, con una edad comprendida entre los 18 y 93 años (media 62,78 Tabla 1: Descripción de los grupos del estudio Grupo TA/T. anterior Grupo TP/T. posterior Grupo CE/Ligadura Total N 98 (53,3%) 66 (35,9%) 20 (10,8%) 184 EDAD MEDIA (años) 65,56 61,86 52,15 62,78 Sexo (%) Femenino 32,7 16, ,5% Masculino 67,3 83, ,5% Lado (%) Derecho 42,9 43, ,8% Izquierdo 50 51, ,2% Ambos 7,1 5,5 5 6% Localización (%) Esfenopalatina 38,8 57, ,4% Etmoidal 21,4 10, ,9% No determinado 39,8 31, ,7% Factores de riesgo (%) Sí 67,3 56, ,6% No 32,7 43, ,4% 230

4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPISTAXIS GRAVE años). En el 41,8% de los casos se observó sangrado por la FND, en el 52,2% de la FNI, y en el 6% de los casos se apreció sangrado por ambas fosas, sin que se pudiera determinar su origen. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas excepto las de eficacia, días de estancia y postratamiento, y edad. Para valorar la posible influencia de la edad como factor de confusión en el resto de comparaciones se realizó un estudio previo en el que se comprobó que ésta no afectaba a la proporción de fracasos de los taponamientos y que incluso se observaba una tendencia no significativa inversa (62,5 años de media en los pacientes en los que el primer taponamiento posterior fue eficaz frente a 54,97 en los que fracasó al menos una vez; p>0,06). Tampoco existía relación con los días de estancia (ni media, ni postratamiento). Por tanto, y teniendo en cuenta además que los casos de cirugía no han sido seleccionados por ningún otro factor que los descritos en el protocolo representado en la figura 1 (es decir, la edad del paciente no se ha considerado en la toma de decisión quirúrgica), la validez externa del estudio queda salvaguardada. Factores de riesgo Como se puede ver en la figura 2, la hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en los tres grupos. Estaba presente en el 48,4% de los pacientes, y en un 33,2% de los casos fue el único factor de riesgo identificado. Un 63,6% de los pacientes presentaban al menos un factor de riesgo conocido y un 15,2% mostraban dos o más. La diferencia entre los tres grupos del estudio no fue estadísticamente significativa, pero podemos observar en la figura 3 cómo si comparamos la incidencia global de factores de riesgo (63,6%) con la observada entre los casos de fracaso múltiple del taponamiento anterior (70%), y sobre todo con la registrada en los pacientes que precisaron varios taponamientos anteriores y más de un posterior (78,6%), encontramos una diferencia significativa, indicativa de la implicación que estas alteraciones sistémicas tienen en el mantenimiento y la recidiva del sangrado, y de la importancia que su control adecuado tiene en combinación con el control local. Figura 2. Factores de riesgo más importantes en cada grupo. Además, en el caso del taponamiento anterior un 16,3% de los pacientes sufrieron al menos 2 fracasos, y en el de los taponamientos posteriores esto ocurrió en un 4,8% de los casos. Respecto a la cirugía, no encontramos ningún caso de fracaso múltiple. Los dos pacientes que resangraron tras la cirugía se controlaron mediante nueva CENS. El primero resultó ser un sangrado procedente del territorio etmoidal anterior (se había ligado la esfenopalatina), y en el segundo se objetivó la pérdida de uno de los hemoclips colocados. Las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (p<0,001) para el test de CHI cuadrado. Respecto a los fracasos de la cirugía, encontramos un 100% de eficacia en los 4 pacientes tratados con cauterización de la arteria etmoidal anterior y 2 fracasos entre los tratados con ligadura y/o cauterización de la esfenopalatina. El primer fracaso ocurrió en un paciente hipertenso muy mal controlado que a los 10 días de la intervención regresó con sangrado abundante por la misma fosa. Se procedió a reintervenir y se observó la desaparición de uno de los hemoclips aplicados, por lo que se cauterizó la arteria sin más complicaciones. Eficacia de cada técnica En un paciente que se somete a un tratamiento cuando menos molesto (y habitualmente doloroso), más aún si tiene factores de riesgo cardiovascular, la eficacia de la primera intervención es de gran importancia. Sin embargo la experiencia nos enseña que la epistaxis es un síntoma de naturaleza recidivante y precisa en numerosas ocasiones de varios tratamientos. En las figuras 4 y 5 se muestran los resultados obtenidos con cada técnica. El taponamiento anterior fue eficaz en un 41,3% de los casos, el posterior en un 63,2%, y la cirugía en el 90% de los casos. Figura 3. Presencia de factores de riesgo en relación con el fracaso de los taponamientos. En gris claro aparece la proporción global, en gris oscuro la incidencia en el grupo de pacientes que recibieron varios taponamientos anteriores, y en negro la de los que precisaron varios taponamientos anteriores y al menos 2 posteriores. 231

5 E. REJAS UGENA ET AL. Figura 4. Eficacia de los taponamientos nasales Respecto al segundo caso merece una atención especial que será prestada en la discusión de este trabajo. En este paciente la procedencia del sangrado fue registrada como del territorio de la esfenopalatina (y se realizó por tanto una cauterización de dicha arteria), pero realmente era del etmoidal, por lo que también hubo que reintervenir para cauterizar la arteria etmoidal anterior. La evolución fue correcta tras la intervención. Resultados de la estancia media Resumidos en las figuras 6 y 7. Podemos observar que la estancia media aumenta con los sucesivos fracasos de cada técnica, y también al aumentar la complejidad del tratamiento empleado, de tal forma que se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos del estudio mediante el test de Mann-Whitney. Sin embargo, y teniendo en cuenta que por motivos éticos estos tratamientos se aplican de forma secuencial, es más interesante comparar lo que ocurre tras la última actuación sobre el paciente (es decir, tras el tratamiento definitivo) para apreciar si la cirugía puede suponer un ahorro de días de estancia en los casos de epistaxis grave. Como se puede ver en la figura 7 se observa una diferencia media de Figura 6. Estancias medias con cada tratamiento. 2,77 días entre los pacientes que recibieron taponamientos anteriores (1,88 días si el primero fue eficaz) y los intervenidos mediante CENS, y de 4,15 días entre el grupo de taponamiento posterior y el de CENS (3,78 si el primer taponamiento posterior fue eficaz). Estas diferencias fueron significativas (p<0,001) para el test de Mann-Whitney. Complicaciones No se encontraron complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica en ninguno de los 20 pacientes del grupo CE. En todos los casos se realizó una revisión sistemática de la fosa una semana después de la cirugía para detectar posibles complicaciones. Los pacientes sometidos a taponamiento posterior sufrieron distintos grados de erosión y necrosis del ala nasal por el contacto del cabo externo, y ésta fue especialmente importante en los tres casos de taponamiento posterior clásico. Dos pacientes sometidos a taponamiento posterior clásico y posteriormente a cirugía endoscópica fallecieron días después del control de la hemorragia. Ambos habían sido remitidos a nuestro hospital desde otros centros tras varios días de mala evolución con distintos taponamientos. Uno de ellos Figura 5. Eficacia de la cirugía comparada con los taponamientos. Figura 7. Días tras el tratamiento definitivo. En gris se representa la estancia tras el último tratamiento aplicado (eficaz) cuando éste fue T anterior, T posterior o cirugía respectivamente, y en negro el valor de la misma variable cuando el tratamiento aplicado fue eficaz en el primer intento. 232

6 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPISTAXIS GRAVE sufrió una endocarditis infecciosa por la infección de un catéter de vía central, y el otro por complicaciones respiratorias tras varios días en la UCI. En ningún caso se observó relación con la técnica quirúrgica y sí con las maniobras precisadas para el control hemodinámica, previas a la misma. DISCUSIÓN A pesar de ser el motivo más frecuente de consulta entre las urgencias atendidas por ORL 1, el sangrado nasal es sin duda alguna un síntoma de una patología sistémica en la mayoría de los casos, y, como demuestran los resultados de nuestro estudio, sobre todo en los casos de mayor gravedad. El empleo de distintos tipos de cirugía en el tratamiento de la epistaxis no controlable es antiguo 2-4, pero el avance experimentado en las técnicas de cirugía endoscópica nasal ha incluido en los últimos años en los protocolos de abordaje de estos pacientes la posibilidad de que el tratamiento quirúrgico suba escalones en sus indicaciones, incluso hasta el punto de poder convertirse en la primera elección para muchos pacientes. Nadie duda de la eficacia de los tratamientos conservadores en los casos de epistaxis anterior, y tampoco de la eficacia de las técnicas quirúrgicas en el caso de los sangrados posteriores, tanto del territorio etmoidal 5,6, como del de la esfenopalatina 6-15, pero han sido pocos los estudios que en nuestro medio han comparado la eficacia, y sobre todo los gastos que en un sistema de salud como el nuestro genera cada tratamiento 16. Los resultados obtenidos en nuestra serie coinciden con los estudios previos, e incluyen una posibilidad apuntada por algunos autores 17,18, y que siempre debe ser tenida en consideración al llevar al quirófano a un paciente con sangrado nasal: el origen del sangrado modifica la técnica a emplear y puede determinar el fracaso de la cirugía (si no se aplica la técnica correcta). En nuestra experiencia el 18% de las epistaxis posteriores provienen del territorio etmoidal, y uno de los pacientes que fracasaron tras el tratamiento quirúrgico lo hizo por no identificar correctamente este origen. Por tanto ante la duda recomendamos la actuación sobre las dos arterias, que nosotros hemos realizado en 2 casos con excelentes resultados (uno por fracaso como se ha comentado, y el otro por imposibilidad de determinar el origen). El mismo caso se plantea en los casos de sangrado bilateral, en los que puede actuarse sobre ambos lados 22 (en nuestra serie esto ocurrió en un caso). Según datos de nuestro hospital, un día de estancia en una planta de ORL para un paciente sin necesidades de técnicas especiales ni medicación cuesta 303 euros, por lo que, empleado como primera opción en los casos no controlables con taponamiento anterior, el tratamiento quirúrgico supone en nuestro hospital (sistema público de salud) 1145,34 euros de ahorro en estancia media. Si esta comparación la hiciésemos con los casos de taponamiento anterior el ahorro sería de 569,64 euros. La conveniencia de emplear la cirugía como primera opción, teniendo en cuenta que el 41,3% de los pacientes con epistaxis posterior se controlan con el primer taponamiento anterior y el 83,7% con el segundo, puede generar problemas éticos o económicos (por los gastos de uso del quirófano derivados) que requieren de series más extensas. Sin embargo, cuando comparamos el taponamiento posterior con la cirugía encontramos ventajas indudables que justifican su empleo sustitutivo. Desde los estudios de Cvetnic y colaboradores 20,21 se conocen las alteraciones que un taponamiento nasal conlleva sobre la oxigenación de los pacientes, y como estas alteraciones pueden agravarse o agravar patologías de base que, por otro lado, son frecuentes en estos casos. Con la cirugía evitamos al paciente un mínimo de 3 días (3,78) de incómoda obstrucción nasal y medicación colateral (antibióticos, analgésicos, ansiolíticos) al no necesitar taponamiento postquirúrgico. La única duda que puede generar el uso sustitutivo de la cirugía sobre el taponamiento posterior es el temor a una anestesia general, a las complicaciones postquirúrgicas, y al gasto derivado de la intervención. Para comprobar si estos aspectos pueden compensar las ventajas sobre la eficacia, la estancia y el confort del paciente realizamos un análisis de la tendencia de los últimos años en nuestro servicio. Como se puede ver en la figura 8, de los pacientes sometidos a taponamiento posterior entre los años 2003 y 2005, el 64,4% fueron revisados bajo anestesia general por fracaso o inestabilidad del taponamiento, es decir más de las dos terceras partes de los pacientes acaban de una forma u otra en el quirófano, por lo que el planteamiento de la posibilidad quirúrgica como primera elección está justificada de forma evidente. Serían necesarios otros estudios para establecer las ra- Estudio económico y justificación Figura 8. Evolución de la revisión quirúrgica de los pacientes sometidos a taponamiento posterior. Estos pacientes fueron sometidos a cirugía endoscópica para cauterización de puntos sangrantes (antes del 2004) o de las arterias esfenopalatina y/o etmoidal anterior (post-2004) por fracaso o inestabilidad del taponamiento 233

7 E. REJAS UGENA ET AL. zones por las que aparentemente la eficacia de los taponamientos nasales ha ido decreciendo a lo largo de los años, pero posiblemente el desarrollo de armas terapéuticas que han conseguido prolongar la vida a pacientes cardiópatas que antes fallecían y ahora sufren los efectos segundarios de estas drogas (anticoagulantes, antiagregantes) tenga mucho que ver con ellas. CONCLUSIONES El avance de las técnicas anestésicas y endoscópicas permite aplicar esta sustitución con seguridad, incluso en pacientes de edad avanzada (el 20% de los pacientes intervenidos en este estudio tenían más de 75 años, y el mayor de ellos 83) y con factores de riesgo cardiovascular (el 70% de los intervenidos los tenía), ya que la propia colocación y mantenimiento de un taponamiento posterior, junto con la inmovilización prolongada, podrían ser incluso más perjudiciales que la propia cirugía. En cualquier caso serían necesarios más estudios para demostrar esta última afirmación. El análisis de los datos de este estudio nos demuestra la utilidad y la seguridad de las técnicas quirúrgicas, en concordancia con estudios anteriores, y la conveniencia económica de su aplicación como alternativa o incluso sustitución de las técnicas no quirúrgicas convencionales. Sin embargo encontramos de vital importancia la correcta identificación del territorio sangrante, o, en su caso, la actuación sobre ambas arterias en los pacientes en los que esta identificación no sea posible o existan dudas. Así mismo la actuación sobre ambos lados puede realizarse en caso de no identificar la fosa sangrante (en nuestra casuística esto ocurrió en un caso). La existencia de un protocolo consensuado en la aplicación escalonada de los tratamientos descritos anteriormente, y el hecho de que estos tratamientos (tanto los quirúrgicos como los no quirúrgicos) hayan sido realizados en todos los casos del mismo modo, aporta en este estudio un valor añadido respecto a los preexistentes en lo que se refiere a costes por paciente y a eficacia por tratamiento, y por tanto entendemos que los resultados obtenidos aconsejan la sustitución del taponamiento posterior por el tratamiento quirúrgico. Referencias 1. Pino Rivero V, Trinidad Ruiz G, González Palomino A, Pardo Romero G, Pantoja Hernández CG, Marcos García M, et al. Considerations about ENT emergencies. Analysis of patients assisted in 10 years. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56: Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal maxillary artery ligation for posterior epistaxis. 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