Pruebas diagnósticas y tratamiento quirúrgico del queratocono

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1 Pruebas diagnósticas y tratamiento quirúrgico del queratocono Javier Tomás Juan DOO, MSc. Departamento de Ciencias Visuales. VallmedicVision International Eye Center. Escaldes-Ergordany, Andorra. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de La Salle. Bogotá, Colombia Luis Miguel Cornejo Ramírez Coleg.: Los autores manifiestan que no tienen ningún interés comercial en los dispositivos involucrados en este manuscrito. El queratocono si no se diagnostica a tiempo induce una serie de cambios en la superficie corneal que producen una disminución significativa de la agudeza visual del paciente. El diagnóstico precoz y el seguimiento de la evolución del queratocono son requisitos indispensables para evitar que la ectasia progrese. Los sistemas topográficos son considerados como la principal prueba diagnóstica, los cuáles además de proporcionar información útil sobre la topografía y aberrometría corneal, ayudan en la clasificación y diagnóstico mediante los índices de detección del queratocono. Otros dispositivos contribuyen a un mejor diagnóstico del queratocono como el Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT), el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y la Microscopía Confocal. Existen diferentes tratamientos quirúrgicos para la reducción de los síntomas visuales y para detener la progresión del queratocono como son el Cross-linking, el tratamiento de superficie guiado por frente de ondas o topografía y los anillos intraestromales. Sin embargo, cuando el queratocono se encuentra muy desarrollado y cuando todos los tratamientos quirúrgicos para detener su progresión han fracasado se recurre como última opción a la queratoplastia. Palabras clave: Queratocono, ectasia corneal. l queratocono es una enfermedad degenerativa, progresiva, bilateral de origen E multifactorial que se presenta y se desarrolla asimétricamente 1. Se manifiesta generalmente en la juventud 2-4, deteniendo su progresión entre la tercera y la cuarta década de la vida 5. Presenta una elevada prevalencia principalmente en mujeres e incidencia en la población mundial de aproximadamente el 0.1 % 6. El queratocono puede

2 asociarse con el síndrome de Down (incidencia del 15%) 4,7, con la retinosis pigmentaria, enfermedad de Leber, Síndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, síndrome del párpado blando, desnutrición, síndrome de Rieger, síndrome de Apert, síndrome de Crouzon y enfermedades atópicas que provocan blefaritis y conjuntivitis entre otras 4,5. Etiología del queratocono Los principales factores por los que se produce el queratocono son genéticos, histológicos y bioquímicos, con una transmisión familiar entre el 6% al 23,5%. Aunque en la literatura se ha documentado que el queratocono se produce como una condición no inflamatoria, las investigaciones realizadas en los últimos años evidencian que la degeneración corneal es debida a la existencia de moléculas inflamatorias que están presentes en pacientes alérgicos, frotadores de ojos 3 y en ciertos usuarios de lentes de contacto rígidas permeables a los gases (RPG) 8,9, por lo que actualmente se están realizando investigaciones para conocer con más exactitud los mecanismos moleculares específicos del queratocono o la influencia del medio ambiente para comprender mejor el proceso inflamatorio 8. Sin embargo, sí que se conoce con exactitud que el VSX1 y el SOD1 son los genes que intervienen en la formación del queratocono 10,11 y que la alteración de los genes COL4A3 y COL4A4 son los principales responsables de las modificaciones que se producen en el colágeno Tipo I y III 10 habiéndose demostrado a nivel histológico que en pacientes con queratocono se producen cambios en la estructura y organización del colágeno, alteraciones en la matriz celular, apoptosis y necrosis de los queratocitos estromales los cuáles involucran al estroma corneal anterior y a la Membrana de Bowman 4,10,12. Signos y síntomas del queratocono El queratocono se caracteriza por un adelgazamiento progresivo del estroma corneal en un 20 % de los casos 12 con predominio central o paracentral inferior (Figura 1) 4,5,10,13,14 y una protusión apical del ápex corneal hacia delante de la cornea (Piñero DP, 2011 Jun 8). Las irregularidades corneales producen determinados signos característicos como adelgazamiento corneal, astigmatismo irregular, estrías de Vogt, protusión paracentral, anillo de Fleischer y el típico reflejo en tijera observado mediante retinoscopía 4,13,15. El desarrollo del que- Figura 1. Imagen topográfica de un paciente con queratocono obtenida con el Sirius donde se observa un incremento de la curvatura en la región paracentral inferior (imagen cortesía de Schwind eye-tech-solutions GmbH & Co. KG, Germany). ratocono provoca una disminución de la Agudeza Visual significativa relacionada con la miopía y el astigmatismo irregular 14, incremento de las aberraciones cromáticas y de alto orden 3,16, fotofobia, diplopía 4, distorsión luminosa y pérdida de visión nocturna 2, pudiendo inducir cambios de refracción, variaciones en la magnitud y el eje del astigmatismo corneal en el tiempo 3,6,8,10,12, Diagnóstico del queratocono La gran variedad de dispositivos clínicos que existen permiten que el queratocono se pueda detectar de forma precoz. Para realizar un correcto diagnóstico y seguir con precisión la evolución del queratocono son necesarias medidas de la topografía corneal, aberrometría corneal y paquimetría corneal mediante sistemas de videoqueratoscopía (Sirius, Pentacam ) que proporcionen información de la primera y la segunda superficie corneal. El Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT) en determinadas situaciones puede ser una prueba diagnóstica complementaria bastante útil en la medición de la paquimetría. Aunque no son consideradas pruebas diagnósticas, el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y la Microscopía Confocal pueden ser pruebas complementarias de especial interés en pacientes con queratocono. Topografía corneal La topografía corneal es la prueba más importante para el diagnóstico y evolución del queratoco-

3 no. Actualmente, las imágenes topográficas desde el punto de vista clínico y de investigación se obtienen mediante sistemas videoqueratoscópicos asistidos por ordenador, los cuáles mediante la combinación de los discos de Plácido y la cámara Scheimplug permiten obtener imágenes de la primera y de la segunda superficie corneal en los 360 grados, obteniendo también imágenes en 3 dimensiones de la superficie corneal (Figura 2) 15. Los sistemas videoqueratoscópicos proporcionan mayor información de los parámetros del queratocono, siendo necesaria una buena fijación central y que la película lagrimal del paciente se mantenga estable. Si la superficie corneal no está correctamente lubricada, es necesario instilar lágrima artificial para lubricar toda la superficie corneal, pudiendo obtener imágenes de mayor diámetro, impidiendo que se formen zonas oscuras 15. Los sistemas topográficos proporcionan varios índices de ciertos parámetros importantes de la superficie corneal (Tabla 1) 15. Para la clasificación y el diagnóstico del queratocono se han propuesto diversos índices de diagnóstico de queratocono obtenidos mediante la topografía corneal y signos observados mediante la lámpara de hendidura. Estos índices son algoritmos introducidos en los topógrafos, los cuáles permiten realizar una aproximación y diagnóstico precoz de la presencia clínica o subclínica de las ectasias corneales 2,16. Rabinowitz desarrolló el índice KISA% (Ecuación 1) aplicado generalmente al mapa axial, el cual permite clasificar la ectasia en queratocono, queratocono incipiente y sospecha de queratocono 15,20. KISA% = (K) x (I S) x (AST) x( SRAX) x Ecuación 1. Índice KISA% calculado a partir de 4 índices obtenidos mediante topografía corneal: queratometría (K), Valor de Asimetría Superior Inferior (I-S), astigmatismo regular, y SRAX (Skewed Radial Axes)2,15,16,20. Un valor de KISA% superior al 100% se considera como queratocono altamente sospechoso o queratocono incipiente 2, mientras que valores comprendidos entre 60% y 100% son considerados como sospecha de queratocono 20. Proporciona resultados fiables en queratoconos avanzados, no siendo muy preciso en queratoconos sospechosos o en queratoconos de estadio temprano 15. McMahon et al. introdujeron un nuevo índice de diagnóstico de queratocono, el Keratoconus Severity Score (KSS) con el objetivo de evaluar el grado de evolución del queratocono. El Keratoconus Severity Score (KSS) tomando en cuenta los valores topográficos y aberrometría de alto orden (HOA) realiza una clasificación de la evolución del queratocono 7 dividiendo el queratocono en 5 grados (Tabla 2): Grado 0 (no afectación), Grado 1 (topografía irregular sin signos biomicroscópicos), Grado 2 (topografía sospechosa de queratocono), Grado 3 (leve), Grado 4 (moderado) y Grado 5 (severo) 7,21. Las aberraciones de alto orden son superiores en los pacientes con queratocono que en los pacientes que no padecen dicha patología. Especialmente se observa un incremento del de la aberración esférica y del Coma-Like debido al descentramiento del cono del queratocono respecto al eje visual 2,19. Alió & Shabayek demostraron que el incremento de las aberraciones de alto orden se produce principalmente debido al aumento del coma vertical 22, por lo que la aberración Coma-Like puede ser considerada como una herramienta diagnóstica para cuantificar el grado de queratocono. Alió et al. encontraron una correlación entre las aberraciones de alto orden del tipo Coma-Like y la queratometría del paciente con queratocono 22, por lo que propusieron una modificación de la clasificación de Amsler- Krumeich, en base a las aberraciones de alto orden del Coma-Like (Tabla 3) 19. Maeda et al, introdujeron el Índice de Predictibilidad del Queratocono (KPI) 2,16, el cual se obtiene a partir de 8 índices queratométricos (SimK1, SimK2, OSI, CSI, DCI, SAI, IAI, y AA) 2,16. Cuando el KPI toma valores cercanos al 0% significa la ausencia de ectasia. Si toma valores >0.21 son considerados como sospechosos, valores >0.23 anormales 16, mientras que si toma valores cercanos a 100% significa que existe una probabilidad elevada de queratocono 15,23. Otros índices que se utilizan para el diagnóstico del queratocono, son el Índice de Queratocono (KCI) introducido por Maeda et ál, el cual se obtiene a partir de la combinación de los índices de KPI con otros 4 índices topográficos (SRI, ACP, CEI y SDP) 2, el Índice de Gravedad del Queratocono (KSI) introducido por Smolek y Klyce, y el Lugar del Cono e Índice de Magnitud (CMLI) introducido por Mahmoud et ál 2,15.

4 Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de segmento anterior El Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT) de segmento anterior también puede ayudar en la evaluación del grado de ectasia corneal, valoración del adelgazamiento corneal y las irregularidades de la Membrana de Descemet 15. El uso de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) representa gran utilidad en la medición de la profundidad sagital esclero-corneal y los ángulos periféricos con el objetivo de seleccionar la curva base y el diámetro de la lente de contacto a adaptar en pacientes con queratocono 6. El Tomógrafo de Coherencia Óptica (OCT) puede ser utilizado en los estadios más tempranos de la ectasia corneal, en intervenciones quirúrgicas como la Queratoplastia Lamelar Profunda (DALK) y en el seguimiento posoperatorio de la implantación de anillos intraestromales para conocer la profundidad de los mismos 15. Adquiere importancia también en pacientes intervenidos de Cross-linking (CXL) debido a que no se les puede realizar la topografía corneal mediante la Cámara Scheimplug por la hiperreflectividad en la superficie corneal 15,18. Así mismo mediante el OCT es posible visualizar los cambios corneales que se producen después de la aplicación de Cross-linking, especialmente la disminución de espesor corneal después de la intervención y su recuperación posterior 24, como la profundidad de línea de demarcación longitudinal en el estroma corneal 25, la cuál puede incrementarse con la edad y con la progresión del queratocono 26. Analizador de Respuesta Ocular (ORA) Aunque la principal prueba diagnóstica para la evaluación del queratocono son los sistemas videoqueratoscópicos, medidas de la biomecánica corneal pueden ser una importante prueba diagnóstica para conocer la evolución del queratocono 18,27. Pacientes con queratocono presentan valores inferiores de Histéresis Corneal (CH) y del Factor de Resistencia Corneal (CRF) medidos con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA) 1,27,28. Moshirfar et al. afirman sin embargo que la utilidad clínica de los parámetros de biomecánica corneal en pacientes con queratocono está limitada por la baja sensibilidad y especificidad. En queratoconos avanzados las irregularidades de la superficie corneal central, cicatrices corneales, y úlceras epiteliales pueden ocasionar la dispersión de la luz, por lo que Tabla 1. Índices topográficos importantes para el diagnóstico del queratocono 2,16. Índice Queratometría Simulada Índice de Asimetría de Superficie Grado de Irregularidad de la superficie Índice de Regularidad de la Superficie Valor Inferior Superior Desviación Estándar de la Potencia Queratometría Tórica Media Índice de Sector Diferente Factor de Forma Potencia Corneal Media Índice de Excentricidad Corneal Índice de Sector Opuesto Índice Centro Alrededor Índice de Astigmatismo Irregular Área Analizada Abreviatura Sim-K Tabla 2. Clasificación del grado de desarrollo del queratocono según el Keratoconus Severity Score (KSS) 7,21, en función de la exploración con Lámpara de Hendidura (LH), patrón topográfico, Potencia Corneal Media (PCM) y RMS de Aberraciones de Alto Orden (HOA). Grado 0. Normal Grado 1. Atípico Grado 2. Sospechoso Grado 3. Leve Grado 4. Moderado Grado 5. Severo EXPLORACIÓN LH No cicatriz corneal No signos LH No cicatriz corneal No signos LH No cicatriz corneal No signos LH No cicatriz corneal Signos positivos con LH Cicatriz corneal Signos positivos con LH Cicatriz corneal Signos positivos con LH SAI CIM SR I-S SDP TKM DSI SF ACP ECI OSI CSI IAI AA TOPOGRAFÍA PCM RMS HOA Axial normal 47,75 D 0,65 µm Patrón irregular con pajarita asimétrica Patrón de curvamiento inferior Topografía típica de queratocono Topografía típica de queratocono Topografía típica de queratocono 48,00 D 1,00 µm 49,00 D >52,00 D >52,00 56,00 D 1,00, 1,50 µm >1,50, 3,50 µm >3,50, 5,75 µm >56,00 D >5,75

5 Tabla 3. Clasificación del queratocono propuesta por Alió et al. en base a las aberraciones de alto orden 19. Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 K central <48.00 D K central (>48.00 a <53.00 D) K central (>53.00 a <55.00 D) K central >55.00 D RMS Coma-Like (1.50 a 2.50 µm) Ausencia de cicatriz RMS Coma-Like (>2.50 a <3.50 µm) Ausencia de cicatriz RMS Coma-Like (>3.50 a <4.50 µm) Ausencia de cicatriz RMS Coma-Like (>4.50 µm) Cicatriz central >400 µm 300 a 400 µm 200 µm podrían alterar la forma de la onda producida por la reflexión especular y que posteriormente será recogida por el ORA 29. Otra limitación que se ha documentado es que debido a que las mediciones del ORA se realiza en los 3-4 mm centrales, las irregularidades topográficas descentralizadas no pueden ser detectadas 29, como asimismo no se puede obtener una medida real de la histéresis corneal en pacientes con implante de anillos intraestromales debido a que se insertan en la periferia y el ORA únicamente mide el área central 1. Microscopía Confocal La Microscopía Confocal es de especial interés en la evaluación de queratoconos, aunque actualmente no se considera una herramienta de diagnóstico 15. Mediante Microscopía Confocal, se ha observado una disminución anormal de los queratocitos en pacientes con queratocono asociado posiblemente al uso de lentes de contacto rígidas permeables a los rases (RPG) 30. También se ha comprobado adelgazamiento y disminución de las fibras nerviosas del estroma corneal, lo cual dan lugar a una hipoestesia corneal 14. Tratamiento quirúrgico del queratocono Existen diferentes tipos de tratamiento del queratocono en función de cómo de desarrollado se encuentre la ectasia corneal. En un primer momento, cuando el queratocono no se encuentra muy desarrollado, el método de elección son la adaptación de lentes de contacto de diferentes tipos y diseños, las cuales proporcionan una mejora significativa de la agudeza visual y de las aberraciones de alto orden, las cuáles degradan especialmente la imagen 31,10. Actualmente el método de elección para la corrección del defecto residual y la remodelación corneal en pacientes con queratocono son las lentes de contacto rígidas permeables a los gases (RPG) debido a que proporcionan la mejor agudeza visual incluso cuando el astigmatismo irregular está presente 13,32. Sin embargo, cuando existen signos evidentes de progresión del queratocono, la calidad visual con las lentes de contacto no es lo suficientemente satisfactoria, el paciente no las puede tolerar, o no se obtiene la mejor adaptación, se recurren a ciertas alternativas quirúrgicas con el objetivo de frenar o retrasar la evolución del queratocono 32. Dichas alternativas quirúrgicas para detener la progresión del queratocono son el Cross-linking, el tratamiento de superficie guiado por ablación de frente de onda o topografía corneal y anillos intraestromales (ICRS) 17. Como última alternativa en los casos más extremos, cuando todas las alternativas quirúrgicas han fracasado o no se han obtenido los resultados esperados, se recurre a la queratoplastia o trasplante de córnea. Se estima que entre un 20% y un 21% de los pacientes con queratocono con el tiempo precisan de queratoplastia o trasplante de córnea 2,12. Cross-linking (CXL) El Cross-linking (CXL) es un tratamiento fotoquímico 10 indicado especialmente para estabilizar la ectasia en queratoconos progresivos y en queratoconos de Grado 1 del sistema de clasificación Keratoconus Severity Score (KSS) cuando comienzan a observarse signos claros de topografías de queratocono, pero todavía no se visualizan los signos característicos del queratocono mediante la lámpara de hendidura 7. El Cross-linking es una técnica segura y efectiva para la estabilización de la progresión del queratocono con una mejoría persistente durante 5 o más años 12,33. La técnica de Cross-linking consiste en la fotopolimerización de las fibras estromales mediante la instilación durante 30 minutos de una concentración del 0,1% de riboflavina y 20% de dextrano (H(C 6 H 10 O 5 )xoh) 10,34 y radiación ultra

6 El tratamiento convencional de Cross-linking se realiza mediante la desepitelización de la córnea, pudiéndose realizar mecánicamente o químicamente. Aunque el tratamiento convencional de Cross-linking está asociado a pocas complicaciones (haze corneal ) 34, si se consigue preservar intacto el epitelio corneal se permitiría disminuir aún más las complicaciones y el riesgo de la intervención incrementando la seguridad del procedimiento. Investigaciones realizadas han permitido incorporar la técnica de Cross-linking Transepitelial, en la cual se puede preservar el epitelio corneal debido a la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas y modificaciones en el tratamiento farmacológico 10. Los cambios topográficos que se producen debido al Cross-linking permiten mejorar la queratometría corneal, disminuir las aberraciones de alto orden y mejorar la calidad visual en pacientes con queratocono 10,18 afectando mínimamente al error refractivo particularmente cuando se aplica tempranamente 12. Después del tratamiento de Cross-linking, se produce mayor aplanamiento topográfico en aquellos ojos que tienen situado el cono centralmente, mientras que en pacientes con queratocono que tienen ubicado el cono periféricamente se produce un menor efecto 36. Aunque todavía no existen estudios que indiquen con qué frecuencia debe aplicarse el Cross-linking, se considera que el tratamiento se debe efectuar con cierta periodicidad con el objetivo de estabilizar la ectasia corneal 7. En la actualidad se está investigando para reducir los tiempos de intervención. Las investigaciones apuntan a una reducción del tiempo de aplicación del láser de Ultravioleta A de unos pocos minutos a incluso varios segundos aumentando la intensidad de iluminación 33. Tratamiento de superficie guiado por frente de ondas o topografía El tratamiento de superficie guiado por frente de ondas o topografía, suele realizarse en los Grados 1 y 2 del queratocono del sistema de clasificación Keratoconus Severity Score (KSS). La combinación de técnicas de ablación superficial (PRK) con la aplicación de Cross-linking proporciona un tratamiento prometedor para el queratocono, mejorando la agudeza visual y la calidad visual del paciente 12,37. El tratamiento láser se debe realizar cuando Figura 2. Mapa en 3 dimensiones de un queratocono diagnosticado obtenido con el topógrafo corneal Sirius (Imagen cortesía de SCHWIND eye-tech-solutions GmbH & Co. KG, Germany). existen evidencias claras de que el queratocono no progresa y la córnea se ha fortalecido debido al Cross-linking 7. Técnicas de ablación superficial se consideran un procedimiento seguro y efectivo para la reducción y eliminación de la miopía y del astigmatismo irregular en queratoconos sospechosos o incipientes siempre y cuando la refracción se mantenga estable 12. Como norma general, se considera que únicamente se debe ablacionar un espesor inferior o igual a 50 µm, siendo necesario un espesor corneal de 450 µm 12. Anillos intraestromales (ICRS) Los anillos intraestromales son útiles para la reducción del incremento del radio de curvatura corneal y la disminución del astigmatismo en pacientes con queratocono de Grado 3 y 4 del sistema de clasificación Keratoconus Severity Score (KSS) cuando la agudeza visual con gafas se encuentra bastante disminuida e incluso las adaptaciones especiales no producen efecto 7,17,38. Para detener la progresión del queratocono, la implantación de anillos intraestromales suele combinarse con tratamiento de Cross-linking en queratoconos progresivos, proporcionando un mejor resultado 32. Previamente, es preciso realizar una paquimetría para comprobar el espesor corneal. En queratoconos

7 Figura 3. Módulo de cálculo de anillos intraestromales del topógrafo corneal Sirius en un paciente diagnosticado de queratocono (imagen cortesía de SCHWIND eye-tech-solutions GmbH & Co. KG, Germany). de Grado 4 del sistema de clasificación Keratoconus Severity Score (KSS), cuando el espesor corneal sea inferior a 400 micras no es viable la realización de Cross-linking y la implantación de anillos intraestromales debido a que puede dañar el endotelio corneal y el cristalino 7,32. En el caso de conos descentrados, donde existe una disminución del espesor corneal en la periferia, es importante controlar la paquimetría en la localización exacta donde se van a implantar los anillos intraestromales, debido a que se podría producir una perforación corneal. En todos los casos, debe dejarse al menos 100 micras de espesor corneal debajo del anillo 32. Los anillos intraestromales corrigen las anormalidades en la superficie corneal modificando las fuerzas tensionales de la córnea, desplazando el ápex corneal hacia el centro de la pupila y produciendo un acortamiento de las fibras de colágeno a lo largo de la longitud del anillo intraestromal 17,32. Se ha comprobado que debido a la acción de los anillos intraestromales la profundidad de la cámara anterior disminuye, no produciéndose variación en la distancia blanco-blanco ni en la asfericidad corneal 14,30. Al ser una cirugía reversible, en el supuesto de que tengan que ser retirados los implantes intraestromales la córnea volverá a su estado preoperatorio. El resultado de la implantación de los anillos intraestromales está directamente relacionado con el procedimiento quirúrgico. La técnica manual para la creación del túnel convencional ha quedado en desuso debido a que el láser de femtosegundo presenta menor número de complicaciones y elevada seguridad 14. La topografía corneal juega un papel muy importante en la implantación de ICRS, debido a que la ubicación de la incisión se correlaciona con el eje topográfico más curvo. Sin embargo, algunos cirujanos prefieren no realizar la incisión en el eje topográfico más curvo para realizarla en el eje de 180 grados 17. Existen diferentes tipos de ICRS para el tratamiento del queratocono con el objetivo de inducir un aplanamiento central 38, como son los Intacs (Addition Technology Inc., Sunnyvale, CA), Kerarings (Mediphacos Inc.), Segmentos Bisantis Implants (Opticon 2000 SpA and SolekoSpA) 17 y Myoring (DIOPTEX GmbH, Linz, Austria) 39. Los diferentes dispositivos topográficos que existen actualmente, como el topógrafo corneal Sirius disponen de un módulo de cálculo de anillos intraestromales (Figura 3). Los Intacs están formados por dos segmentos de 150 grados 38 con diámetro de 8 mm fabricados de Polimetil Metracrilato (PMMA) 38, estando disponibles en varios tamaños y diversos espesores. Los Kerarings conocidos como anillos de Ferrara están formados por dos segmentos de 160 grados con sección transversal triangular 38 y diámetro de 5 mm 17,30, formados por PMMA. El diámetro interno del Keraring influye sobre el encurvamiento corneal, induciendo un mayor aplanamiento central, y el diseño en forma triangular permite disminuir la presencia de ha-

8 los 38. La implantación del Myoring utilizando la tecnología del láser de femtosegundo, permite remodelar la superficie corneal, especialmente si se utilizan diámetros de anillo grandes 39. La planificación del tipo de anillo a insertar al paciente es de vital importancia debido a que el resultado de la intervención es directamente proporcional al espesor del anillo intraestromal e inversamente proporcional al diámetro del anillo. La implantación de los anillos intraestromales, es considerado como un procedimiento seguro y reversible, asociado a buenos resultados visuales y presenta la ventaja de que el tratamiento quirúrgico no afecta al eje visual de la córnea 30,38. La gran mayoría de estudios publicados informan de una mejora de la agudeza visual, de la calidad visual y de una regularización de la topografía corneal, disminuyendo el astigmatismo en pacientes con queratocono leve a moderado cuando todavía la córnea central es transparente (Figura 4) (32,40,41). Sin embargo, existen evidencias de que en algunas situaciones se produce una sobrecorreción, subcorrección, astigmatismo irregular, sequedad ocular y otras complicaciones como neovascularización corneal, opacificación corneal, queratitis infecciosa, extrusión de los anillos o perforación de la cámara anterior entre otras 38. No todos los pacientes con queratocono son aptos para la implantación de anillos intraestromales por lo que para evitar mayores complicaciones posoperatorias se debe descartar a pacientes que se froten mucho los ojos, queratoconos avanzados con leucoma central, curvaturas corneales superiores a 75 D y pacientes con bajo recuento endotelial principalmente 14,30. El seguimiento de los pacientes con queratocono a los que se les ha implantado anillos intraestromales, resulta de vital importancia debido a que si la ectasia progresa, la corrección del equivalente esférico mediante los anillos intraestromales perdería su efecto 32. Queratoplastia El queratocono es la causa más frecuente de trasplante corneal 5. La queratoplastia penetrante o lamelar en pacientes con queratocono, se debe realizar únicamente cuando el queratocono se encuentra muy desarrollado, no se puede frenar la progresión del mismo y han fracasado todas las Figura 4. Topografía corneal de un paciente con queratocono implantado con anillos intraestromales obtenida con el Orbscan II (imagen cortesía de Bausch & Lomb). Figura 5. Topografía corneal de un paciente con queratoplastia realizada con el Orbscan II (imagen cortesía de Bausch & Lomb). alternativas de corrección de lentes de contacto y las alternativas quirúrgicas (Cross-linking, tratamiento de superficie, anillos intraestromales). Aunque la queratoplastia está indicada para restaurar la función visual, no está exenta de posibles complicaciones y alteraciones visuales como incremento del astigmatismo irregular (Figura 5) y de las aberraciones de alto orden principalmente. Pantanelli et al. demostraron que las aberraciones de alto orden en pacientes con queratoplastia penetrante son 5.5 veces superiores, con predominio del trifoil 22. Dichas alteraciones visuales, en ocasiones pueden ser corregidas mediante lentes de contacto que se adaptan después de la queratoplastia, mejorando la función visual principalmente en las situaciones de astigmatismo irregular.

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