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1 El formulario en su idioma tan sólo sirve de ayuda para rellenar. Por favor rellene sin falta el formulario en alemán. Gracias! Por favor llene el presente formulario de forma completa y bien legible. Por favor utilice una máquina de escribir o escriba en letras de imprenta. Marque con una cruz lo que corresponda. Razón social, configuración jurídica representada por (nombre, apellido) Tribunal de registro, número de la matrícula de comerciantes 5 Número de identificación del impuesto sobre la venta Código del país 6 Dirección de facturación Apartado postal 9 Código postal 0 Ciudad País Persona de contacto (nombre, apellido) Función Teléfono (por favor indicar los prefijos o los prefijos del país) 5 Fax (por favor indicar los prefijos o los prefijos del país) 6 Dirección de la empresa idéntica a la dirección de facturación 9 Apartado postal 0 Código postal Ciudad País Persona de contacto (nombre, apellido) Función 5 Teléfono (por favor indicar los prefijos o los prefijos del país) 6 Fax (por favor indicar los prefijos o los prefijos del país) Página de Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.00 Por encargo de la

2 Este texto es sólo una ayuda para rellenar correctamente el formulario de inscripción. Por favor rellene el formulario en alemán. 9 Desea contar con la posibilidad de clasificación del peaje según diferentes secciones de gasto? Lista relativa al peaje: Normalmente, es enviada por , con un archivo para imprimir (PDF). Discrepando, existe la siguiente posibilidad: si no Envío por correo, en papel 0 Justificante de viajes individuales El justificante de viajes individuales (JVI) debe ser enviado (por favor marque sólo una posibilidad): por , con un archivo para imprimir (PDF) por , con un archivo de datos (CSV) por correo, en papel no enviar JVI Dirección de administrativa (obligatorio si se desea obtener la lista relativa al peaje o el justificante de viajes individuales en forma electrónica o si se desea utilizar el sistema de registro por Internet) Nota: No es posible enviar el justificante de viajes individuales en papel si la expedición de la lista relativa al peaje se realiza por . Por la presente, autorizo a la empresa Toll Collect GmbH a descontar el peaje y las obligaciones derivadas de la relación jurídica entre el usuario y la Toll Collect según la siguiente modalidad de pago marcada con una cruz. (Por favor escoja tan sólo una modalidad de pago.) 5 Tarjeta de repostar gasolina (Por favor escoger tan sólo una) Aral / BP DKV Esso euroshell MercedesService Card Multi Service PLOSE RESSA SVG TOTAL UTA 6 Número de cliente Orden de cargo en cuenta Titular de la cuenta (nombre, apellido) 9 Número de cuenta 0 Código de identificación bancaria Instituto de crédito IBAN (código internacional de cuenta bancaria) Al marcar orden de cargo en cuenta, autorizo a la empresa Toll Collect GmbH a dar al instituto de crédito, arriba mencionado, la instrucción general (orden de cargo en cuenta) de cobrar de forma irrevocable en nombre mío y por orden mía los cargos en cuenta que llegan del banco DVB Bank AG a cargo de nuestra cuenta arriba mencionada relativos () al peaje, () a los derechos obligatorios de tramitación, () a las reclamaciones de indemnizaciones por el importe del peaje causado por mi, a saber, por mi vehículo y que ha sido pagado por parte de la Toll Collect GmbH por orden mía así como () a las demás reclamaciones de la Toll Collect GmbH. firma del titular de la cuenta 5 Nota: Por favor rellene el formulario orden de cargo en cuenta 6 Cuenta de depósito Nota: Su cuenta de depósito tan sólo puede ser utilizada si cuenta con la cobertura suficiente. Página de Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.00 Por encargo de la

3 Este texto es sólo una ayuda para rellenar correctamente el formulario de inscripción. Por favor rellene el formulario en alemán. Indique el kilometraje máximo, que es de esperar al mes, de todos sus vehículos sujetos al pago del peaje. Desea aprovechar la posibilidad de registro a través de Internet? si no 9 Aseguro que todos los datos están completos y son correctos. Por la presente, autorizo que en caso de que la deducción se lleve a cabo a través de () una orden de cargo en cuenta se realice una clasificación crediticia en relación con los datos que he indicado, () una tarjeta de repostar gasolina se pida una contestación afirmativa del límite, además de todos los datos que sean necesarios. Nota: Si la clasificación crediticia no es positiva, o si la contestación afirmativa del límite no es suficiente, usted será automáticamente inscrito en el procedimiento de pago por cuenta de depósito. Acepto las condiciones generales de contrato de la Toll Collect GmbH. (Las condiciones generales de contrato se encuentran en Internet en y están incluidas en las informaciones para el usuario. También es posible pedir a Toll Collect GmbH las informaciones para el usuario así como las condiciones generales de contrato. (Centro de atención al cliente )) 50 Página de Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.00 Por encargo de la

4 El formulario en su idioma tan sólo sirve de ayuda para rellenar. Por favor rellene sin falta el formulario en alemán. Gracias! Inscripción del vehículo Por favor llene el presente formulario de forma completa y bien legible. Por favor utilice una máquina de escribir o escriba en letras de imprenta. Marque con una cruz lo que corresponda. Empresa Empresa (continuación) Número del usuario (se suprime si al mismo tiempo se efectúa la inscripción del usuario) Datos del vehículo Placa nacional 5 Matrícula 6 Número de chasis Número de ejes del vehículo sujeto al pago del peaje (sólo vehículo tractor) (Por favor marcar con una cruz el número de ejes del vehículo. El número de ejes se encuentra en el permiso de circulación) 5 Categoría según los gases de escape (Por favor marcar con una cruz la categoría según los gases de escape del vehículo. En el permiso de circulación está marcada la categoría a la que pertenece su vehículo) otros: S S S S S5 EEV clase Las informaciones sobre la clasificación de los vehículos según las categorías según los gases de escape se encuentran en el Reglamento alemán sobre la fijación del importe de peaje de autopistas para vehículos utilitarios pesados (MautHV) del de junio de 00, gaceta federal BGBI I 00, 00. Adicionalmente, puede obtener las informaciones necesarias en Internet en 9 Peso admisible del vehículo sujeto al pago del peaje (sólo vehículo tractor), en kg. 0 Indique el kilometraje máximo por mes que es de esperar de todos los vehículos sujetos al pago del peaje. Tenga en cuenta todos los vehículos sujetos al pago del peaje de su empresa inscritos de momento en Toll Collect. Sólo cuenta el kilometraje recorrido en las calles con peaje obligatorio en Alemania. Km. / mes Aseguro que todos los datos están completos y son correctos. Acepto las condiciones generales de contrato de la Toll Collect GmbH. (Las condiciones generales de contrato se encuentran en Internet en y están incluidas en las informaciones para el usuario. También es posible pedir a Toll Collect GmbH las informaciones para el usuario así como las condiciones generales de contrato. (Centro de atención al cliente ).) Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.00 Por encargo de la

5 To: Orden de adeudo en cuenta Este texto le ayudará a rellenar correctamente nuestros formularios de inscripción. Por favor rellene urgentemente el formulario alemán. Por favor llene este formulario de forma completa y bien legible y envíelo de inmediato a la Toll Collect GmbH para que se lo pueda transmitir a su banco. Si resulta necesario, también puede utilizar un formulario estándar de su banco. Cuentacorrentista 5 Código postal, ciudad 6 Número de cuenta Por la presente y hasta orden contraria, nosotros lo autorizamos a cobrar para usted los cargos en cuenta que llegan para nosotros del banco DVB Bank AG (BLZ , Kto ; BIC/SWIFT: DVKB DE FF; IBAN: DE ) a cargo de nuestra cuenta arriba mencionada. Renunciamos al derecho de oposición contra el pago del cargo en deuda. Si nuestra cuenta no tiene la cobertura necesaria, no existe la obligación de cobrar el cargo en deuda. No es posible efectuar pagos parciales.