PROTOCOLO DE ATENCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

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1 PROTOCOLO DE ATENCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Febrero 2011

2 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN... 6 II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS MORTALIDAD MORBILIDAD NOTIFICACIONES DE CASOS ESTUDIOS SEROLÓGICOS... 8 III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS PERÍODO AGUDO PERÍODO CRÓNICO INDETERMINADO O ASINTOMÁTICO PERÍODO CRÓNICO DETERMINADO O SINTOMÁTICO Cardiopatía chagásica crónica Esofagopatía chagásica Colopatía chagásica IV.PROTOCOLO DE ATENCIÓN CLÍNICA. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO OBJETIVO USUARIOS APLICACIÓN DEL PROTOCOLO POBLACIÓN OBJETIVO DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR T. CRUZI, SEGÚN GRUPO OBJETIVO Mujer embarazada Recién nacido, hijo de madre con Enfermedad de Chagas Figura Nº Algoritmo de diagnóstico de la infección por T. cruzi Lactante Niños, adolescentes y adultos Figura Nº Algoritmo de diagnóstico en personas inmunocompetentes Personas con inmunodepresión NOTIFICACIÓN AL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA TRATAMIENTO Objetivo del tratamiento etiológico, según etapas de la enfermedad: Indicaciones del tratamiento etiológico Tratamiento etiológico Tratamiento complementario de fase crónica determinada EVALUACIÓN MÉDICA Evaluación médica de la mujer embarazada Evaluación médica del hijo de madre con Enfermedad de Chagas La evaluación del RN, hijo de madre con Enfermedad de Chagas se realiza durante su hospitalización en la maternidad Evaluación médica del lactante con infección por T. cruzi Figura Nº Flujograma de evaluación del R.N., hijo de madre con Enfermedad de Chagas Evaluación médica en niño, adolescente y adulto con infección por T. cruzi Figura Nº

3 Flujograma de evaluación en los niños, adolescentes y adultos con infección por T. cruzi Evaluación médica en personas inmunodeprimidas de cualquier edad ANEXOS Anexo Nº 1. Encuesta clínico epidemiológica de la Enfermedad de Chagas Anexo Nº 2. Exámenes clínicos pre y post alta de la Enfermedad de Chagas Anexo Nº 3. Información básica. Guía de preguntas frecuentes Anexo Nº 4. Notificación de sospecha de reacción al Nifurtimox AUTORES

4 LISTA DE ABREVIATURAS Abreviatura A-V APS BNZ. CCC CENIMEF ECG ENO Enzime-Linked Immunosorbent Assay IFI ISP NFX PARO PCR PCR (K-N) RAM Aurículo-ventricular Atención Primaria de Salud Benznidazol Cardiopatía Chagásica Crónica Nombre Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia Electrocardiograma Enfermedades de Notificación Obligatoria Enzimoinmunoensayo (ELISA) Inmunofluorescencia Indirecta Instituto Salud Pública Nifurtimox Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico Reacción de la Polimerasa en Cadena Se refiere al uso de partidores dirigidos a DNA del Kinetoplasto (K) y a DNA nuclear (N) Reacción Adversa a Medicamentos 4

5 DEFINICIONES Efecto antabús Órganos blancos Protocolo Resultado reactivo o no reactivo. Resultado positivo o negativo. Síndrome de TORCH Conjunto de manifestaciones clínicas, tales como náuseas, vómitos, sudoración profusa, taquicardia, enrojecimiento de la cara, etc. que aparecen cuando las personas usan ciertos medicamentos e ingieren alcohol. Dicha asociación aumenta la inhibición del metabolismo del alcohol, lo que produce aumento de la concentración de acetaldehído en sangre. Son los órganos afectados por el T. cruzi (corazón, pulmón, esófago y colon fundamentalmente). Documento que indica las instrucciones sobre el manejo operativo de problemas de salud determinados, los que serán de carácter referencial. Dichos protocolos sólo serán obligatorios mediante resolución. Por consenso se refiere al resultado del examen de tamizaje en el que se ha detectado o no el anticuerpo/antígeno específico, T. cruzi, y que se debe enviar a confirmación, ya sea al ISP o un laboratorio reconocido por éste. Por consenso se refiere al resultado del examen PCR cualitativa (K-N) que confirma la presencia de T. cruzi en la sangre. Comprende también resultados de exámenes parasitológicos y las pruebas y técnicas serológicas convencionales (IFI, ELISA y Western blot). Conjunto de síntomas y signos que presenta tanto el feto como el recién nacido (RN) afectado por la infección congénita y que es producida por una serie de agentes infecciosos: virales, parásitos y otros, que se han agrupado bajo la sigla TORCH 1. 1 Peña Valdés, Andrés. Guías de diagnóstico y tratamiento en Neonatología. Febrero 2006.Servicio de Neonatología Hospital San Juan de Dios La Serena - Chile

6 I. INTRODUCCIÓN En general, todos los procesos de atención de una enfermedad son relevantes pues necesariamente deben estar articulados adecuadamente en todas las partes o etapas que lo conforman. Esto permitiría la eficiencia en los procedimientos y por ende, en los resultados. En este contexto, en el proceso de atención de la Enfermedad de Chagas, se dispone de las recomendaciones de la Guía Clínica, actualizada año 2011 y en el presente protocolo, se establece la manera de proceder frente al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de este problema de salud en base a la evidencia médica actual y al conjunto de normas a las cuales se debe dar cumplimiento, con el propósito de apoyar la correcta toma de decisiones de los profesionales de los diversos servicios de la red asistencial y de esta forma ofrecer una atención accesible, oportuna y de calidad a las personas que la requieren. Todos los profesionales vinculados en esta atención deben conocer este protocolo, considerado una herramienta técnica, cuya finalidad es dar claridad y precisión en la ruta de decisiones que se deben seguir en el control y manejo de la Enfermedad de Chagas, acorde con los objetivos de las políticas de salud. El presente documento ha sido elaborado con la colaboración de los autores de la Guía de diagnóstico, tratamiento y prevención de la Enfermedad de Chagas 2011 y ha recibido el aporte de los profesionales encargados de coordinar la atención de las personas en los servicios de salud del país. 6

7 II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS En América, se estima que existen entre 80 y 100 millones de personas en riesgo de adquirir la infección por Trypanosoma cruzi (T. cruzi). En Chile, el vector biológico principal de la infección corresponde al Triatoma infestans conocido como vinchuca, la que se encuentra desde la Región de Arica y Parinacota hasta la Región de O Higgins, incluyendo la Región Metropolitana. Los habitantes en riesgo en dicho territorio serían aproximadamente personas, de áreas rurales y peri urbanas. En 1999, Chile alcanzó la certificación de la interrupción de la transmisión vectorial del T. cruzi, en base al control realizado sobre el vector. Este logro convierte a nuestro país en el segundo de la región que logra alcanzar la meta, luego de que Uruguay lo hiciera en el año Cabe señalar que en la actualidad se ha producido un cambio de paradigma respecto del mecanismo de transmisión de esta enfermedad, principalmente determinado por los movimientos migratorios y la transmisión transplacentaria considerándose Chile un país endémico. Las formas habituales de transmisión de la enfermedad son: a. Vectorial: Mecanismo clásico de transmisión en áreas endémicas, a través del Triatoma infectans. b. Transplacentaria: dada por la transmisión del T. cruzi durante la gestación. Es importante actualmente en Chile. c. Transfusional: Ocurre a través de la transfusión de sangre, órganos y tejidos provenientes de dadores infectados. No hay casos notificados en Chile desde d. Alimentaria: Nueva forma de transmisión que ha producido brotes importantes registrados en Brasil y otros países latinoamericanos, desde el año e. Otras: Accidentes de laboratorio. 1. MORTALIDAD La mortalidad ha mantenido una tendencia relativamente estable, con una discreta disminución en los últimos años, con tasas de 0,44 por cien mil habitantes en el año 2001 y 0,33 por cien mil habitantes en el año ; lo que equivale a 53 muertes al año aproximadamente. Las muertes por Enfermedad de Chagas representan el 0,06% del total de muertes anuales del país. El 65% son hombres y el 97% corresponde a personas mayores de 40 años, con una mediana de edad de 71 años. Desde 1988, no se registran decesos en niños menores de 5 años. 2. MORBILIDAD Los egresos hospitalarios entre el año 2001 y , se han mantenido entre 0,7 y 0,8 por cien mil habitantes, lo que equivale al 0,008% del total anual. En la década, éstos de los ochenta, 2 Ultimo año con datos disponibles. DEIS MINSAL. 3 Ultimo año con datos disponibles. DEIS MINSAL 7

8 ascendían a aproximadamente 2 por cien mil habitantes y, en la de los noventa, a 1,2 por cien mil habitantes. Las principales causas corresponden a Chagas crónico que afecta al corazón (51,7%) y sistema digestivo (44,8%). El Chagas agudo no supera el 2% y corresponde la transmisión congénita. 3. NOTIFICACIONES DE CASOS El registro de casos notificados proviene de los boletines del Sistema de Notificación Obligatoria, que habitualmente, corresponden a casos detectados en los bancos de sangre y no necesariamente a casos sintomáticos. La Enfermedad de Chagas fue declarada de notificación obligatoria diaria 4 en 1986 y, en 1991, partió la iniciativa del Cono Sur para la eliminación de la transmisión vectorial de la enfermedad, lo que estimuló la notificación. A contar de 1996, se hizo obligatorio el tamizaje de los donantes en Chile de las regiones endémicas, incrementando de manera considerable las notificaciones. Dicho procedimiento se extendió a todo el territorio nacional 5, 6, 7. La tasa de notificaciones se había mantenido en 3,5 por cien mil habitantes, desde 1998 al Sin embargo, el año 2009 esta cifra se duplicó debido a la búsqueda activa de casos diagnosticados, la que fue instruida desde el nivel central. 4. ESTUDIOS SEROLÓGICOS Con el propósito de evaluar la situación de la interrupción de la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas en nuestro país, el Programa Nacional, dependiente de la División de Políticas Públicas y Promoción conjuntamente con la Sección de Parasitología del Instituto de Salud Pública, realizan estudios serológicos a una muestra equivalente, entre el 10% y el 20%, de los niños menores de 5 años de zonas rurales definidas como endémicas. Entre el 2005 y 2008, se realizaron estudios de T. cruzi en niños menores de 5 años, residentes en sectores donde en años anteriores se encontró la presencia del vector, en las regiones: Arica-Parinacota, Tarapacá, Atacama, Coquimbo, Valparaíso y Metropolitana. En los casos que resultaron reactivos al tamizaje, se realiza la confirmación serológica y búsqueda del parásito por métodos moleculares (PCR), así como también al grupo familiar que comparte la vivienda del caso, con énfasis en la madre y la abuela. 4 Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles, Decreto Supremo N º 158 del Ministerio de Salud, fecha Circular Nº 4 del El 30 de mayo de mayo 2008 del Ministerio de Salud instruye a todos los Bancos de Sangre de la red asistencial de salud pesquisar la presencia del parásito T. cruzi. 6 Norma sobre Exámenes Microbiológicos Obligatorios a realizar a toda la sangre donada para transfusiones y otros aspectos relacionados con la seguridad microbiológica de la sangre. Circular N º 4F/ 53, de fecha , que del Circular Nº 4, de fecha , instruye a todos los Bancos de Sangre de la red asistencial de salud pesquisar la presencia del parásito T. cruzi que provoca la Enfermedad de Chagas. 8

9 De un total de muestras, 28 muestras de R N nacidos resultaron positivas a T.cruzi; lo que representa el 0,58% de prevalencia en la población estudiada y todas fueron de transmisión transplacentaria. III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La Enfermedad de Chagas presenta tres períodos bien definidos en su evolución: fase aguda, fase crónica indeterminada y fase crónica determinada. 1. PERÍODO AGUDO El período agudo se inicia al momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías y persiste entre 2 y 4 meses. En esta fase, la duración del período de incubación es de 4 a 10 días, siendo menor cuando se trata de la vía transfusional. Generalmente es asintomático y más frecuente en personas jóvenes. Se evidencia una alta parasitemia, con síntomas y signos transitorios. Las personas sintomáticas presentan: fiebre, signos clínicos de puerta de entrada, edema, adenopatías satélites, hepatomegalia y esplenomegalia. La fiebre es frecuente e irregular, pero puede ser continua y alta. Se acompaña de anorexia, astenia, mialgias, cefalea y ocasionalmente artralgias. El cuadro febril suele persistir por un período de 2 a 4 semanas. Los signos de puerta de entrada o chagomas" de inoculación son lesiones cutáneas más frecuentes en la cara y extremidades; de aspecto furúnculoideo y de color rosado violáceo e indurados, de duración variable, que puede llegar a 15 días. El chagoma de la región ocular, llamado signo de Romaña, es altamente sugerente aunque infrecuente; se presenta como edema bipalpebral, unilateral, de color rosado violáceo claro, indoloro y duro. Se puede observar aumento de tamaño de la glándula lagrimal accesoria y adenopatía satélite, siendo los ganglios más comprometidos los preauriculares, que no se adhieren a planos, algo sensible y duros. En este período, el compromiso cardíaco se presenta como una miocarditis que se expresa con taquicardia e hipotensión y a veces existe ritmo de galope. Algunos casos pueden llegar a la insuficiencia cardiaca congestiva. El electrocardiograma puede evidenciar taquicardia sinusal y alteraciones de la onda T. Hay hepatomegalia en el 40% de los casos y compromiso meningoencefálico, que es más frecuente en niños menores, siendo éste un índice de gravedad que se manifiesta por convulsiones y meningoencefalitis (líquido claro) en período de R.N. La Enfermedad de Chagas aguda es de curso habitualmente benigno en personas inmunocompetentes. Se considera a los casos de transmisión congénita como esta forma de presentación. 9

10 Criterio de sospecha Toda persona con fiebre prolongada (7 días o más); que presente cardiopatía aguda, hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Romaña o chagoma de inoculación; o manifestaciones digestivas (diarreas, vómitos y epigastralgia intensa) y que cumpla con uno o más de los siguientes criterios: 1. Haber estado en área endémica de transmisión vectorial en los últimos 6 meses. 2. Haber sido transfundido o transplantado. 3. Haber ingerido alimentos sospechosos de contaminación por T. cruzi. 4. Recién nacido, hijo de madre chagásica con alguno de los síntomas clínicos, tales como, convulsiones, hepatoesplenomegalia, prematurez o bien asintomático, pero con antecedentes maternos de Enfermedad de Chagas. Se debe hacer diagnóstico diferencial con malaria, fiebre amarilla, dengue y otras patologías agudas febriles. 2. PERÍODO CRÓNICO INDETERMINADO O ASINTOMÁTICO Alrededor de un 60% a 70% de las personas afectadas por esta enfermedad cursan el período indeterminado, un 30% de ellos se mantiene en esta forma toda la vida. El resto puede evolucionar a una forma crónica determinada en un lapso de 10 a 30 años. Este período corresponde a la etapa siguiente de la fase aguda y comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos parasitológicos directos. Se caracteriza por la ausencia de sintomatología y los exámenes de laboratorio rutinarios, tales como Rx tórax, ECG, pruebas hepáticas, orina, etc., aparecen normales). El diagnóstico en esta fase se basa en los hallazgos de serología positiva para los anticuerpos contra T. cruzi. Criterios de sospecha Durante el período crónico indeterminado, los principales criterios de sospecha son: 1. Persona que habite o haya habitado en zonas endémicas en forma habitual o esporádica, tenga o no antecedentes clínicos compatibles con Enfermedad de Chagas aguda, o contacto real o presuntivo con vector. 2. Hijo(a) de madre que haya tenido la Enfermedad de Chagas o que sea portadora de ésta, sin haber manifestado síntomas. 3. Antecedente de familiar con infección por T. cruzi. 4. Antecedente de transfusión de sangre antes del año 1985 en zona endémica y antes del año 2008, en el resto del país. 5. Antecedente de uso de drogas inyectables. 6. Persona que refiera haber tenido síntomas o signos compatibles con infección por T. cruzi. 7. Antecedentes de familiares cercanos que hayan presentado enfermedad cardíaca o muerte súbita a edades tempranas. 10

11 3. PERÍODO CRÓNICO DETERMINADO O SINTOMÁTICO Este período se manifiesta principalmente como cardiopatía, colopatía y esofagopatía, pudiendo presentarse compromiso de otros órganos huecos, tales como estómago, duodeno, vejiga, uréteres y otros, es infrecuente. Estas formas de presentación pueden ocurrir separadamente o coexistir en un mismo enfermo. En esta etapa existe una parasitemia baja y fluctuante, con títulos detectables de anticuerpos en personas inmunocompetentes. Se estima que alrededor de un 30% de las personas que padecen Enfermedad de Chagas tendrían manifestaciones de la etapa crónica determinada, cifra que podría aumentar al emplear métodos diagnósticos más sensibles Cardiopatía chagásica crónica Esta manifestación se presenta entre un 10% a 30% de las personas con infección por T. cruzi. Esta manifestación se caracteriza por su gravedad y representa la principal causa de muerte de estos enfermos. La mayoría de los casos son asintomáticos y sólo presentan el ECG alterado, esto bastaría para la sospecha diagnóstica. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones y disnea de esfuerzo. Las arritmias son frecuentes y variadas, todos signos de mal pronóstico. Son sugerentes de esta patología el bloqueo A-V, más el bloqueo completo de rama derecha, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo. Puede haber bloqueo AV completo, fibrilación auricular, bloqueo completo de rama izquierda y extrasístoles ventriculares. La evolución de la cardiopatía es a la insuficiencia cardiaca Esofagopatía chagásica La esofagopatía chagásica se diagnostica frecuentemente, antes de los 40 años de edad. La disfagia es el síntoma principal, además se puede presentar odinofagia, regurgitación, eructos y pirosis. Esta manifestación es posible que se asocie con megacolon o cardiopatía. En niños se asocia a regurgitación, vómitos a repetición y finalmente a desnutrición Colopatía chagásica Esta manifestación se presenta más frecuentemente entre los 40 y los 50 años de edad, aunque también ocasionalmente se observa en niños. La expresión clínica básica del megacolon es la constipación progresiva con dificultad para la evacuación. El enfermo suele utilizar laxantes y enemas, y consultar tardíamente. En estos cuadros clínicos, se producen períodos de distensión abdominal y secundariamente abdomen prominente. Se puede palpar un fecaloma en la fosa ilíaca izquierda o directamente al realizar un tacto rectal. Las complicaciones del megacolon chagásico son el vólvulo y la obstrucción intestinal por fecaloma. 11

12 IV. PROTOCOLO DE ATENCIÓN CLÍNICA. DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO. 1. OBJETIVO El objetivo de este protocolo es entregar a los equipos de salud los criterios técnicos que se deben considerar para la atención de las personas con Enfermedad de Chagas. 2. USUARIOS Los usuarios de este protocolo son los profesionales de los establecimientos de salud y también puede constituir fuente de referencia para los establecimientos de salud privados. 3. APLICACIÓN DEL PROTOCOLO Los equipos de salud deben conocer y aplicar este protocolo para la atención de las personas afectadas por la Enfermedad de Chagas. Además, orienta sobre la sospecha y la confirmación diagnóstica realizada por el Instituto de Salud Pública o laboratorio de referencia, según la población objetivo. 4. POBLACIÓN OBJETIVO La población objetivo para la atención de personas con Enfermedad de Chagas, se clasifica en los siguientes grupos: 1. Mujer embarazada. 2. RN hijo de madre con Enfermedad de Chagas. 3. Lactante o niño menor de 2 años. 4. Niño, adolescente y adulto. El adulto mayor podrá ser incluido en este protocolo, según criterio clínico, dado por la presencia de otras patologías. 5. Persona inmunodeprimida. 5. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR TRYPANOSOMA CRUZI, SEGÚN GRUPO OBJETIVO 5.1. Mujer embarazada En toda mujer embarazada, se debería investigar la infección por T. cruzi en su primer control prenatal, a través de una muestra de sangre procesada con el método ELISA, según el algoritmo de diagnóstico de paciente inmunocompetentes (Figura Nº 2). En caso de que dicho examen resulte reactivo y se confirme el caso, debe evaluarse clínicamente Enfermedad de Chagas. Si la embarazada llega al final de su gestación (parto o aborto) sin la determinación antes indicada, durante su hospitalización en la maternidad, se debe realizar: a. El examen de tamizaje ELISA IgG T cruzi, definido en el algoritmo de diagnóstico (Figura Nº 2). b. El registro de la fecha y examen realizado en el carné de alta de la madre y del niño para su seguimiento posterior en el control de puerperio y del RN en APS. 12

13 c. El registro, del examen realizado y fecha, en el libro de parto para su eventual verificación posterior. En caso que dicho examen resulte reactivo, se debe: a. Evaluar clínicamente Enfermedad de Chagas en el establecimiento de salud de atención ambulatoria, según sea definido localmente. b. Derivar al especialista del nivel secundario de atención, confirmando la recepción de la paciente en PARO, a toda embarazada con coinfección VIH y T. cruzi Recién nacido, hijo de madre con Enfermedad de Chagas Todo hijo de madre serológicamente reactiva, debe ser estudiado (ver Figura Nº1). Considerar que la mayoría de los niños con infección congénita son asintomáticos. El RN sintomático presenta manifestaciones clínicas similares a síntomas del Síndrome de TORCH y debe considerarse esta infección en el diagnóstico diferencial. 13

14 Figura Nº 1 Algoritmo de diagnóstico de la infección por T. cruzi en el recién nacido, hijo de madre con Enfermedad de Chagas Recién nacido o lactante hijo de madre con Enfermedad de Chagas 1 ml de sangre con anticoagulante para EXAMENES DIRECTOS 2 ml de sangre con anticoagulante o Guanidina Para PCR (K-N) Positivo Negativo No Detectable Positivo Confirmado Tratamiento y seguimiento Esperar resultado PCR o seguimiento con exámenes indirectos 2ª muestra Segundo mes de vida No detectable Positivo por 2ª vez 3ª muestra noveno mes de Vida Confirmado No detectable Positivo Descartado Confirmado 14

15 5.3. Lactante Frente a la sospecha de Enfermedad de Chagas o caso congénito en un niño o niña menor de dos años, no detectado precozmente, se utiliza para el diagnóstico el mismo algoritmo que se aplica para el RN hijo de madre con Enfermedad de Chagas. Para el diagnóstico con PCR T. cruzi cualitativa (K-N), se debe considerar la edad de los lactantes: a. Lactantes menores de 9 meses. Requieren de a lo menos dos resultados de PCR positivos en muestras diferentes para dar el caso como positivo. b. Lactantes mayores de 9 meses. Requieren de un resultado positivo por detección de anticuerpos confirmado para definir el caso como positivo. Cabe destacar que el PCR T. cruzi puede ser positivo o negativo Niños, adolescentes y adultos El diagnóstico de laboratorio de la infección por T. cruzi se realiza según el algoritmo de diagnóstico de paciente inmunocompetente (Figura Nº 2). 15

16 Figura Nº 2 Algoritmo de diagnóstico en personas inmunocompetentes MUESTRA Suero, plasma o LCR SEROLOGIA NEGATIVA SEROLOGIA POSITIVA Descarta Repetir en duplicado NEGATIVA NEGATIVA POSITIVA -POSITIVA Descarta Infección Enviar a confirmación NEGATIVA POSITIVA Enviar a confirmación 16

17 5.5. Personas con inmunodepresión La respuesta serológica (anticuerpos) en las personas inmunodeprimidas, puede ser diferente a la inmunocompetente, incluso puede resultar negativa, por lo que se deben realizar además, exámenes directos y con técnicas de biología molecular (PCR cuali o cuantitativas) para un diagnóstico seguro. 6. NOTIFICACIÓN AL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Ante todo diagnóstico confirmado de Enfermedad de Chagas, sintomático o asintomático, el médico o el profesional que él delegue, debe cumplir con la normativa vigente indicada en el Decreto 158/2004 del Ministerio de Salud y las siguientes acciones: 1. Efectuar la notificación en el formulario correspondiente. 2. Asegurar el envío de la notificación ENO a la Secretaría Regional Ministerial correspondiente. 7. TRATAMIENTO 7.1. Objetivo del tratamiento etiológico, según etapas de la enfermedad En etapa aguda, el objetivo del tratamiento es curar la infección y en las personas inmunodeprimidas, evitar la muerte. En etapa crónica, los objetivos del tratamiento son: a. Prevenir la evolución de la enfermedad (compromiso visceral). b. Disminuir la posibilidad de transmisión del T. cruzi. c. Disminuir la carga parasitaria. d. En personas inmunodeprimidas, evitar la diseminación hematógena con compromiso de órganos nobles y eventualmente la muerte Indicaciones del tratamiento etiológico a. Fase aguda de cualquier naturaleza. b. Fase crónica indeterminada en niño, adolescente y adulto. c. Fase crónica determinada, según evaluación del médico tratante. d. Persona con infección por T. cruzi inmunodeprimida de cualquier edad, tal como, portadora de VIH; en tratamiento con corticoides y/o drogas inmunosupresoras y paciente quirúrgico pre y post transplantado. e. En caso de accidente de laboratorio o quirúrgico Tratamiento etiológico Los fármacos tripanomicidas clásicos aprobados hasta ahora para el tratamiento de la Enfermedad de Chagas son: Nifurtimox (NFX) y Benznidazol (BNZ). En Chile sólo se encuentra disponible NFX. 17

18 Tratamiento con Nifurtimox Presentación Se encuentra en frascos que contienen 100 comprimidos ranurados de 120 mg. Dosis terapéutica La dosis terapéutica de NFX en niños y adultos en fase indeterminada o crónica es de 8 a 10 mg/kg/día durante días y la dosis máxima recomendada es 700 mg al día. De preferencia, el NFX se administra cada 8 horas, después de una ingesta de alimentos. La administración se inicia en forma escalonada partiendo con un cuarto de la dosis el primer día, la mitad los días 2º y 3º para alcanzar la dosis total al 4 día, contándose los 60 días desde el momento que inicia la dosis total. Cabe señalar que la terapia debe ser continuada. En caso de suspensión, ésta no debe superar los 7 días, de lo contrario se deberá reiniciar tratamiento. Se comunica éxito terapéutico en el 70% en niños escolares tratados con NFX, seguidos por PCR por un período de 3 años 8. Los niños en general toleran el tratamiento mejor que los adultos. Los recién nacidos y lactantes deben recibir una dosis de mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas por 60 días. En los niños de 11 a 15 años, cuyo peso igual y menor a 40 Kg., la dosis recomendada es de 12,5 a 15 mg/kg/día por 60 días. En prematuros o niños de bajo peso de nacimiento, se inicia el tratamiento con un cuarto de la dosis, la que puede administrarse en una toma diaria; la que luego se puede aumentar cada 48 a 72 horas, realizando control de hemograma de función renal y pruebas hepáticas y hasta alcanzar la dosis terapéutica.de 15 a 20 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas. En pacientes con falla renal y/o hepática se deberá ajustar la dosis de acuerdo a sus parámetros funcionales. En caso de efectos adversos (ver punto 7.3.2), se recomienda disminuir la dosis o suspender transitoriamente y tratar los síntomas hasta la desaparición de ellos. Luego reiniciar la dosis óptima en 3 días, asociando siempre el tratamiento sintomático. En caso de reaparecer estos efectos y compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la administración del fármaco. Todos los casos de Enfermedad de Chagas congénito se deben tratar porque se ha visto negativización de la serología y la parasitemia entre el 80% a 100% de ellos, lográndose una mejor respuesta mientras más precoz se inicie el tratamiento. 8 Solari A, Ortiz S, Arancibia C, Campillay R, Contreras M, Salinas P et al. Treatment of Trypanosoma cruzi infected children with Nifurtimox: a 3 year follows up by PCR. J Antimicrob Chemother. 2001; 48: 515-9) 18

19 Efectos adversos Eventualmente, la aparición de efectos adversos se podría presentar en el 30% de los casos y se puede manifestar con anorexia, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dermatitis y compromiso del SNC como insomnio, alucinaciones, psicosis y convulsiones especialmente en lactantes menores. La polineuropatía periférica está descrita en adultos en 20% de los casos y es dosis dependiente. Se ha descrito efecto antabús en adultos. Para evitar efectos adversos en el SNC en lactantes, se recomienda asociar fenobarbital por vía oral en dosis de 3 a 5 mg/k/día durante todo el tratamiento. En caso de existir reacciones dermatológicas secundarias, se sugiere asociar al tratamiento específico el empleo de antihistamínicos. Las reacciones adversas en el RN, son de menor cuantía comparadas con la de los adultos Farmacovigilancia En el marco del Programa Nacional de Farmacovigilancia y con el propósito de monitorizar y evaluar las reacciones adversas asociadas al uso del NFX, el médico tratante deberá notificar el caso al ISP en el formulario Notificación de sospecha de reacción adversa a medicamentos (RAM), ver Anexo Nº 4. De esta forma, se estará contribuyendo a la evaluación permanente y sistemática del perfil de seguridad de los medicamentos utilizados por la población nacional. Los reportes de sospecha de las reacciones adversas asociadas al uso de este fármaco serán evaluados y procesados por un comité de expertos del Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia (CENIMEF) del ISP Contraindicaciones El tratamiento farmacológico con NFX está contraindicado durante la gestación para la embarazada inmunocompetente, así como en las personas con insuficiencia renal y hepática. En el caso de la gestante, si la situación lo amerita, el obstetra puede contactarse con el especialista definido por el Servicio de Salud, para evaluar el riesgo-beneficio de una eventual intervención medicamentosa. La OMS/OPS no recomienda su uso durante la lactancia. Sin embargo, de haber indicación farmacológica durante este período, el médico tratante debe evaluar caso a caso teniendo presente los beneficios de la lactancia, considerando que la cantidad de 19

20 medicamento que pasa a la leche aún en condiciones de dosis máxima, es muy pequeña Tratamiento complementario de fase crónica determinada Cardiopatía chagásica crónica La CCC especialmente en los estados más avanzados, es resistente a los tratamientos cardiológicos habituales. Las extrasístoles ventriculares pueden responder a antiarrítmicos como la amiodarona y el tromboembolismo requiere de tratamiento anticoagulante. En los casos de bloqueo A-V de tercer grado, es necesario la instalación de marcapaso. Esofagopatía chagásica Medidas para facilitar el vaciamiento del esófago: dilataciones neumáticas, toxina botulínica, cardiomiotomía clásica o por laparoscopía. Megacolon Quirúrgico: recto y sigmoidectomía. 8. EVALUACIÓN MÉDICA El médico será el profesional responsable de la evaluación de la persona con infección por T. cruzi confirmada. Dicha evaluación se focalizará en los siguientes criterios: a. Determinación de los factores de riesgo. b. Detección de la presencia de compromiso visceral (arritmias, megaformaciones) de la etapa crónica de la enfermedad y/o complicaciones. c. Determinación de la presencia de otras enfermedades. d. Indicación de tratamiento de acuerdo a características clínicas. e. Mantención y adherencia al tratamiento. f. Evaluación de los hijos de madre chagásica 8.1. Evaluación médica de la mujer embarazada La primera consulta de la mujer gestante, considerará la realización de las siguientes acciones: a. Evaluación clínico-epidemiológica, a través de la Encuesta (ver Anexo Nº 1), determinación de factores de riesgo, de la comorbilidad que deriva en inmunodepresión y/o de la existencia de la coinfección VIH. b. Entrega de información sobre los riesgos para ella y el hijo. (ver Anexo Nº 3). c. Diagnóstico y evaluación médica del grupo familiar, si corresponde. d. Estudio de todos los hijos de una mujer con Enfermedad de Chagas, así como los hermanos, sea hombre o mujer con Enfermedad de Chagas y/o si han estado expuestos a riesgos similares. 9 Garcia-Bournissen F, Altcheh J, Panchaud A, Ito S y colaboradores Is Use Nifurtimox for the Treatment of Chagas Disease Compatible with Breast Feeding? A Population Pharmacokinetics Analysis. Archives of Disease in Childhood 95(3): , Mar

21 e. Registro en ficha clínica. f. Derivación a PARO si tiene antecedente de parto prematuro y aborto, por mayor riesgo de estas complicaciones durante el embarazo. En caso de ruralidad extrema, se deberá evaluar localmente. g. Realización de los exámenes iniciales: hemograma (hematocrito-hemoglobina, leucocitos, RAN, recuento de Plaquetas), perfil bioquímico, perfil hepático, electrocardiograma de reposo, PCR T. cruzi cualitativa (K-N) La segunda consulta de la gestante considera lo siguiente: a. Evaluación de paciente con el resultado de los exámenes. b. Contraindicación absoluta (nunca) de tratar con antiparasitarios a la embarazada, a menos que sea inmunodeprimida; en cuyo caso debe estrictamente reevaluarse por el especialista, definido por el Servicio de Salud. c. Si el caso lo requiere y es necesaria una intervención medicamentosa derivar a atención secundaria o terciaria para ser evaluado por especialistas individualmente. d. Indicación de estudio del RN y referencia de la madre e hijo a control post parto. e. Registro en la ficha. f. Indicar durante o al término de la lactancia, atención de la madre de acuerdo a punto 8.4 para evaluación y tratamiento Evaluación médica del hijo de madre con Enfermedad de Chagas La evaluación del RN, hijo de madre con Enfermedad de Chagas se realiza durante su hospitalización en la maternidad. R. N. sintomático Si el RN presenta signos o síntomas de Síndrome de TORCH, debe completarse el estudio de Enfermedad de Chagas congénita con el paciente hospitalizado e iniciar la terapia en forma intrahospitalaria (ver algoritmo figura Nº 3, página 20). R. N. asintomático Si el R N es asintomático, de acuerdo a la edad, se seguirá el siguiente esquema: La primera consulta en la maternidad considerará: a. Anamnesis y examen físico del RN para pesquisar otras patologías que deriven en inmunodepresión y/o la coinfección VIH. b. Si localmente se dispone de la técnica, realizar la búsqueda de T. cruzi con exámenes parasitológicos directos. c. Si el examen directo resulta positivo, los exámenes iniciales a realizar son hemograma (hematocrito-hemoglobina, leucocitos, RAN, recuento de plaquetas), electrocardiograma de reposo y PCR T. cruzi cualitativa (K-N), perfil hepático, evaluación neurológica, de fondo de ojos y función renal. Si el examen físico presenta cualquier alteración o compromiso visceral, complementar con perfil bioquímico y Rx de tórax. d. Si no se dispone de examen directo, la verificación diagnóstica se debe hacer con PCR T. cruzi seriadas y diferir exámenes iniciales una vez que se confirme el caso. e. Información a la madre o cuidador del niño respecto del objetivo del tratamiento. (Anexo Nº 3). f. Registro en la ficha clínica. 21

22 g. No contraindicar lactancia materna. La segunda consulta en el nivel ambulatorio considerará: a. Evaluación clínica y de laboratorio. b. Evaluar con el resultado de la PCR. T. cruzi, y si se confirma infección por T. cruzi, realizar los exámenes iniciales indicados anteriormente. c. Registro en ficha clínica. En la tercera consulta (ahora lactante) se debe realizar: a. La evaluación clínica y de laboratorio. b. La indicación de NFX, si corresponde. c. La extensión de la receta por un período de 2 semanas, indicando dosis y duración. d. Registro en ficha clínica. e. En los controles inter tratamiento: f. Se evaluará los efectos adversos semanalmente. g. Una vez iniciado el tratamiento, se evaluará con los resultados de exámenes de seguimiento: perfil bioquímico y hemograma. Al término de tratamiento: El tratamiento termina sesenta días después de iniciado, con los exámenes de control al término de éste, los cuales son IFI IgG T. cruzi cuantitativa, hemograma y eventual perfil bioquímico, si el anterior está alterado. Control post alta: El primer control post alta se indicará un mes después de finalizado el tratamiento para evaluación clínica y, posteriormente, se realizará a los seis meses, y al año, con IFI IgG T. cruzi cuantitativa y PCR T. cruzi (K-N) Evaluación médica del lactante con infección por T. cruzi El profesional médico que realiza la evaluación al lactante, debe: a. Evaluar los órganos blancos y completar estudio en forma similar al caso del RN hijo de madre con Enfermedad de Chagas (Chagas congénito). b. Descartar la posibilidad de transmisión vectorial. Esto último, a través de una completa anamnesis, identificando factores de riesgo a través de la realización de la Encuesta clínico epidemiológica, (Anexo Nº 1) y por estudio serológico (anticuerpos) de la madre. c. Ante el hallazgo de manifestaciones clínicas o de laboratorio, derivar al nivel secundario de atención. 22

23 Figura Nº 3 Flujograma de Evaluación del R.N., hijo de madre con Enfermedad de Chagas Evaluación del RN, hijo de madre con Enfermedad de Chagas. Recién nacido sintomático. Síndrome de TORCH Estudio completo. Inicio del tratamiento intrahospitalario. Recién nacido y lactante asintomático. Primera consulta Determinar factores de riesgo; detección otras patologías y/o coinfección VIH. Si verificación diagnóstica es con examen directo: En caso confirmado solicitar hemograma (hematocrito, hemoglobina, leucocitos. RAN, recuento de plaquetas), perfil bioquímico, electrocardiograma de reposo; evaluación neurológica, oftalmológica y de función renal. Si el examen físico sugiere compromiso visceral, completar estudio con perfil bioquímico, y Rx de Tórax, Si verificación diagnóstica: es con PCR: Los exámenes iniciales se solicitan en control posterior si s e confirma caso. Información: a la madre o cuidador del niño. Registro en la ficha clínica. Segunda consulta Evaluación clínica y de laboratorio. Si resultado de PCR T. cruzi confirma infección por T. cruzi, solicitar exámenes iniciales Registro en ficha. Tercera consulta Evaluación clínica y de laboratorio. La indicación de NFX, si corresponde. La extensión de la receta por un período de 2 semanas, indicando dosis y duración. Registro en ficha. Control post alta Al mes, 1º control post alta: evaluación clínica. Después se realizará a los seis meses, y al año, con IFI IgG T. cruzi cuantitativa y PCR (K-N). Si existen alteraciones clínicas o de laboratorio derivar al nivel secundario. Controles ínter tratamiento Evaluación efectos adversos en controles semanales. Iniciado el tratamiento, con perfil bioquímico y hemograma. Registro en ficha. Control de término de tratamiento 60 días después de iniciado, con IFI IgG T. cruzi cuantitativa, hemograma y eventual perfil bioquímico, si el anterior está alterado. 23

24 8.3. Evaluación médica en niño, adolescente y adulto con infección por T. cruzi. En la primera consulta se debe realizar: a. Evaluación inicial: Anamnesis orientada a determinar los factores de riesgo, la comorbilidad que deriva en inmunodepresión y/o la coinfección VIH y los síntomas sugerentes de compromiso visceral, principalmente pirosis, disfagia, constipación, palpitaciones y disnea. b. Diagnóstico y evaluación médica del grupo familiar, si corresponde. c. Estudio de todos los hijos de una mujer con Enfermedad de Chagas y hermanos, hombre o mujer con Enfermedad de Chagas, si han estado expuestos a riesgos similares. d. Entrega de información a la madre, al cuidador o cuidadora del niño o la persona, según corresponda, respecto del objetivo del tratamiento y posibles efectos adversos. e. Registro en ficha clínica. f. Exámenes del inicio de tratamiento: Hemograma (con recuento de plaquetas); perfil bioquímico; PCR T. cruzi cualitativa (K-N), electrocardiograma de reposo e IFI IgG T. cruzi cuantitativa. g. Otros exámenes de acuerdo a la evaluación clínica: como RX de tórax, función renal etc. En la segunda consulta se debe realizar: a. Evaluación de exámenes de inicio del tratamiento. b. Indicación de NFX, si corresponde. c. Extensión de la receta por un período de 2 semanas, indicando dosis y duración. d. Inicio del tratamiento escalonado y revisión de la tolerancia. e. Si se presenta alergia, suspender medicamento y consultar inmediatamente. Reevaluar por médico la pertinencia de continuar tratamiento y notificar la RAM. f. El registro correspondiente en la ficha clínica. Controles ínter tratamiento: a. En el segundo control, después de iniciado el tratamiento, se realizará la evaluación del mismo. b. En la cuarta semana después de iniciado el tratamiento, se evaluará con los resultados de los exámenes de seguimiento: perfil bioquímico y hemograma. c. El término de la terapia farmacológica se establece sesenta días después de iniciada y se evalúa con los exámenes IFI IgG T. cruzi cuantitativa, hemograma y PCR T. cruzi (K-N). Control post alta Se realiza un mes después de finalizado el tratamiento para evaluación clínica. A los seis meses y al año evaluar con IFI Ig G T. cruzi cuantitativa y PCR T. cruzi (K-N). El seguimiento se realiza con monitoreo de electrocardiograma y anamnesis para eventual estudio de órganos blancos. Posteriormente, control bianual para evaluación clínica. 24

25 Figura Nº 4 Flujograma de evaluación en los niños, adolescentes y adultos con infección por T. cruzi Evaluación de los niños, adolescentes y adultos con infección por T. cruzi. Primera Consulta Evaluación clínico-epidemiológica: Determinar los F. de riesgo; co morbilidad derivada de inmunodepresión y/o la coinfección VIH; síntomas de compromiso visceral (pirosis, disfagia, constipación, palpitaciones, disnea. convulsiones, retraso del desarrollo psicomotor). Diagnóstico y evaluación médica del grupo familiar, si corresponde Entrega de información respecto del objetivo del tratamiento y posibles efectos adversos. Exámenes: Hemograma (con Recuento de Plaquetas); Perfil bioquímico; PCR T. cruzi cualitativa (K- N); Electrocardiograma de reposo e IFI IgG T. cruzi cuantitativa. Según evaluación clínica, se pudieran requerir otros exámenes, tales como RX de tórax. Registro en la ficha clínica. Segunda Consulta Evaluación de exámenes de inicio del tratamiento. Indicación de Nifurtimox, si corresponde. Extensión de la receta por un período de 2 semanas, indicando dosis y duración. Inicio del tratamiento. Si se presenta alergia, suspender medicamento y consultar inmediatamente. Reevaluar por médico la pertinencia de continuar tratamiento y notificar la RAM. Registro en ficha clínica. Controles ínter tratamiento 2º semana después de iniciado el tratamiento. 4º semana después de iniciado el tratamiento, evaluación con Perfil bioquímico y hemograma. Término de la terapia farmacológica: 60 días después de iniciada. Exámenes: Inmunofluorescencia IFI IgG T. cruzi cuantitativa, hemograma y PCR T. cruzi (K-N). Control post alta Un mes después de finalizado el tratamiento. A los seis meses y al año: evaluación clínica IFI IgG T. cruzi cuantitativa y PCR T. cruzi (K-N). Posteriormente, controles bianuales con electocadiograma y estudio de órganos blancos si corresponde. 25

26 8.4. Evaluación médica en personas inmunodeprimidas de cualquier edad En la primera consulta, se debe realizar: a. Anamnesis completa para determinar factores de riesgo, a través de la realización de la encuesta clínico-epidemiológica, la co morbilidad que potencia grado de inmunodepresión, coinfección VIH u otras patologías asociadas a inmunosupresión y síntomas sugerentes de compromiso visceral principalmente disfagia, constipación, palpitaciones y disnea. b. Si corresponde, se debe realizar el diagnóstico y evaluación médica del grupo familiar, que considere el estudio de todos los hijos de una mujer con Enfermedad de Chagas y los hermanos, hombre o mujer con Enfermedad de Chagas y/o si han estado expuestos a riesgos similares. c. Entrega de información a la madre (o cuidador del niño) o al paciente, según corresponda respecto del objetivo del tratamiento. (Anexo Nº 3). d. Derivación a especialista para evaluación y tratamiento inmediato cuya duración variará de acuerdo a cada caso particular. e. Registro en ficha clínica. 26

27 9. ANEXOS Anexo Nº 1. ENCUESTA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Encuesta clínico-epidemiológica de la Enfermedad de Chagas Apellido paterno Apellido materno Nombres RUT Actividad laboral o profesión Previsión y Seguro de Salud Dirección Calle Nº Pob./sector Comuna Teléfono Teléfono de contacto 2 Estado civil: Hijos/as Si Sexo No Edades Hermanos/as Si No Otros familiares con Enfermedad de Chagas Tamizaje familiar Si es mujer, Fórmula obstétrica G P A Diagnóstico Estudios de Laboratorio para el diagnóstico: Evidencias Clínicas de Diagnóstico Sistema cardiológico y neurológico. Sistema digestivo Lugar Fecha Evidencias epidemiológicas Contactos con zona de prevalencia Si No Cuándo? Dónde? Transfusiones previas Si No Cuántas? Cuándo? (año) Establecimiento en cual recibió la transfusión Antes del año 2009? si no 27

28 Uso de Fármacos: Cuál? Cuándo? Dónde? Trabajos previos Conoce las vinchucas? Si No Cuándo las conoció? Dónde? 28

29 Anexo Nº 2. EXÁMENES CLÍNICOS PRE y POST-TERAPIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Exámenes clínicos pre y post-terapia Identificación Servicio de Salud: Establecimiento: Nombre del paciente: Exámenes Pre terapia Inter tratamiento Post terapia Hemograma x x x Resultado/Fechas Perfil bioquímico x x x Resultado/Fechas PCR RN x x Resultado/Fechas IFI, IgG T. cruzi cuantitativa x x Resultado/Fechas RX tórax x Resultado/Fechas ECG de reposo x x Resultado/Fechas 29

30 Anexo Nº 3. INFORMACIÓN BÁSICA. GUÍA DE PREGUNTAS FRECUENTES 1. Qué es la Enfermedad de Chagas? Es una enfermedad producida por un parásito microscópico el Trypanosoma cruzi. 2. Cómo se transmite esta infección? La infección por T. cruzi se transmite por los siguientes mecanismos: a. Vectorial: el Triatoma infestans con T. cruzi, al succionar sangre de su hospedero elimina deposiciones con el parásito, si la persona se rasca, inocula el parásito. b. Transfusional: a través de sangre (tejidos u órganos) infectados con T. cruzi. c. Transplacentaria: a través de la placenta durante la gestación. d. Otras, tales como la vía oral, a través de alimentos contaminados con deposiciones del vector (se ha descrito en países como Brasil y Venezuela) y accidentes de laboratorio. 3. Qué importancia tiene para una persona saber que es portador de T. cruzi? En personas con las defensas bajas o inmunodeprimidas, la Enfermedad de Chagas es una infección grave que puede causar la muerte. En las personas con las defensas normales o inmunocompetentes, se observan tres etapas o fases de la enfermedad las que se presentan secuenciales en el tiempo: a. Fase aguda: es la etapa en la cual los síntomas generalmente pasan desapercibidos, pero pueden presentarse síntomas pudiendo llegar a ser graves. b. Fase crónica indeterminada: en esta fase no hay síntomas, sólo se detectan anticuerpos contra T. cruzi en la sangre. c. Fase crónica determinada: etapa en que los síntomas que se presentan pueden ser de gravedad en los diferentes órganos afectados. 4. Cuáles son los potenciales daños que produce esta enfermedad? Los daños de la Enfermedad de Chagas se pueden observar fundamentalmente en el corazón (arritmias), en el esófago (reflujo y dilatación del esófago) y en el colon (constipación y dilatación del colon). En algunas personas pueden comprometerse otros órganos. 5. Es contagiosa esta enfermedad? La Enfermedad de Chagas se transmite sólo por los mecanismos antes señalados. No se transmite por contacto, besos o relaciones sexuales, tampoco a través de las deposiciones. Así como el hombre no la transmite a sus hijos. La mujer durante sus embarazos, tiene probabilidad de transmitir la infección a sus hijos en un porcentaje que oscila de 2,1% a 9,8 %. 6. Debe controlarse una persona con Enfermedad de Chagas? Si, la persona debe mantener control médico periódico y con los exámenes que le sean indicados por éste. 30

31 7. Existen riesgos de tener infección entre los familiares de una persona con Enfermedad de Chagas? Si, si estuvieron expuestos a zonas de riesgos. En estos casos se sugiere la detección con el examen de ELISA IgG T. cruzi. 8. Deben estudiarse los hijos de una mujer con Enfermedad de Chagas? Si, deben estudiarse todos los hijos con ELISA IgG T. cruzi. 8. Las personas con Enfermedad de Chagas pueden ser donantes de sangre? La personas con infección por T. cruzi o con signos de Enfermedad de Chagas deben estar informadas que no pueden donar sangre, órganos ni tejidos, dada la importancia de lograr la interrupción de la cadena de transmisión del parásito. 31

32 Anexo Nº 4. NOTIFICACIÓN SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A NIFURTIMOX 1. Uso del Formulario NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM). Tal como otros fármacos, el NFX puede producir reacciones adversas y además se debe considerar que no todos los pacientes reaccionan igual a la terapia, aún cuando se utilicen las dosis terapéuticas y la indicación correcta. Qué debe hacer el profesional que atiende al paciente y/o el médico tratante? El profesional debe: 1. Informar al paciente que una reacción adversa no depende de la calidad de los medicamentos, que éste como cualquier otro fármaco puede provocar una reacción adversa y que si sospecha de algún efecto no deseado, consulte al médico tratante o al profesional de la salud más cercano para recibir la orientación oportuna y adecuada. 2. Ante la sospecha de una o más reacciones adversas, se debe notificar al Centro de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia del ISP, al correo electrónico cenimef@ispch.cl, o al teléfono fax Nº Cómo se debe realizar esta notificación? 1. El profesional tratante deberá bajar el Formulario de notificación de reacciones adversas, que el ISP mantiene disponible en su link los datos solicitados en éste y enviarlo por correo electrónico a: cenimef@ispch.cl o al teléfono fax al , dirigido al encargado/a de dicho Centro. 2.- Así mismo, la notificación de la sospecha de RAM enviada al CENIMEF debe comunicarse a la instancia del Servicio de Salud quien debe coordinar las acciones que correspondan. 32