Profilaxis Post-Exposición (PPE) laboral a Material Biológico

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1 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Profilaxis Post-Exposición (PPE) laboral a Material Biológico UNIIDAD CLÍÍNIICA DE ENFERMEDADES INFECCIIOSAS Y MIICROBIIOLOGÍÍA HOSPIITAL UNIIVERSIITARIIO DE VALME.

2 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Definición de exposición a material biológico Exposición a sangre, tejidos u otros fluidos corporales de un paciente que esté infectado por agentes transmisibles (principalmente VIH, VHB y VHC ), con riesgo de ser infectado por los mismos. En este documento se considerará exclusivamente la exposición laboral u ocupacional a material biológico. La exposición puede producirse por: Inoculación percutánea (pinchazos) Contacto con una herida Contacto con piel intacta Contacto con mucosas Se consideran fluidos corporales de riesgo: Sangre Fluidos sanguinolentos Semen Secreciones vaginales LCR Líquido pleural Líquido ascítico Líquido pericárdico Líquido sinovial Líquido amniótico NO se consideran fluidos corporales de riesgo: 2. Riesgo de transmisión Orina Heces Saliva Lágrimas Secreciones nasales Sudor Vómitos 2.1. Riesgo de seroconversión (transmisión de la infección) tras un pinchazo con aguja hueca contaminada con sangre infectada: VHB: 23-62% VHC: 1,8% VIH: 0,3% VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana (causante del Sida). VHB: Virus de la Hepatitis B. VHC: Virus de la Hepatitis C.

3 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Riesgo de seroconversión (transmisión de la infección) tras exposición de mucosas a sangre infectada: VHB: Desconocido VHC: Desconocido VIH: 0,1% 2.3. Factores de riesgo que influyen en la probabilidad de transmisión tras una exposición percutánea 1 : Factor de riesgo Odds ratio (95% IC) Profundidad de la lesión 15 6,0 41 Sangre visible en la aguja 6,2 2,2 21 Paciente origen con Sida terminal (muerte en <60 días) 5,6 2,0 16 Aguja que proviene de vena o arteria del paciente 4,3 1,7 12 Uso de AZT post-exposición 0,19 0,06 0,52 Es decir, si se produce un pinchazo profundo, existen 15 veces más probabilidades de infectarse con el VIH que si el pinchazo no es profundo. Si existe sangre del paciente visible en la aguja con la que se produce el pinchazo, la probabilidad de infección es 6,2 veces mayor que si no se ve sangre. Igual lectura para la terminalidad por Sida del paciente y para el origen de la aguja. En cambio, si la persona expuesta recibe AZT (zidovudina, Retrovir ), la probabilidad de infectarse del VIH es 0,19, es decir, unas 5 veces menor que si no se toma dicho fármaco tras el accidente. La toma de ese fármaco tras la exposición reduce el riesgo de infección en aproximadamente el 80%. 3. Por qué es conveniente realizar profilaxis anti-vih tras una exposición accidental? Existen datos que indican que los fármacos antirretrovirales pueden reducir el riesgo de infectarse Estudios en humanos Los datos reflejados en el apartado anterior proceden de un estudio realizado a 33 individuos que sufrieron una exposición accidental con material biológico procedente de pacientes infectados por el VIH 1 y que seroconvirtieron. Se utilizaron como controles 665 individuos que sufrieron una exposición similar y no resultaron infectados. La profilaxis post-exposición (PPE) con AZT iniciada inmediatamente después del accidente biológico redujo la transmisión en un 80%. Por otra parte, la utilización de AZT, de AZT + 3TC y de Nevirapina han demostrado en diversos estudios una reducción significativa en la tasa de transmisión del VIH de madre a hijo durante el embarazo 2,3,4. Aunque no es una situación idéntica a la de la exposición accidental, apoya solidamente el concepto de prevención mediante el uso de antirretrovirales.

4 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Estudios en animales En macacos se ha observado que la administración precoz de Tenofovir (otro fármaco antirretroviral) tras la inyección intravenosa del virus SIV (parecido al VIH y que causa en macacos una enfermedad parecida al Sida humano) disminuyó notablemente la transmisión 5,6,7. En estos estudios se demostró asimismo que para obtener tal beneficio era necesario iniciar la administración del Tenofovir antes de 24 horas tras la exposición y mantener el tratamiento 28 días Aspectos patogénicos Se sabe que tras producirse la exposición al VIH transcurren 24 horas en las que el virus permanece en determinado tipo de macrófagos (células dendríticas). Pasado ese tiempo infecta a los linfocitos T CD4. Una vez ocurre esto último es imposible por ahora- eliminar el VIH. Sin embargo, en las primeras 24 horas los fármacos antirretrovirales podrían bloquear al VIH, evitando la infección de las células CD4 susceptibles Contando con la evidencia científica descrita, diferentes organismos han aconsejado desde 1990 la aplicación de PPE al VIH. Los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos (Centers for Disease Control, CDC) publicaron en septiembre de 2005 una actualización de sus recomendaciones de 2001 sobre este tema 9. En España, las recomendaciones oficiales más recientes están contenidas en un documento de consenso publicado en 2009 por la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y otras instituciones 10. En nuestro Hospital se oferta PPE laboral a todos los trabajadores del Hospital que han sufrido una exposición accidental. Esta política se realiza desde Actuación inicial ante una exposición accidental 4.1. Limpieza inmediata de la zona expuesta: agua y jabón si se trata de la piel agua sola si se trata de mucosas solución fisiológica en conjuntivas Los antisépticos no han demostrado eficacia para evitar la transmisión del VIH pero no están contraindicados El profesional que ha sido víctima de un accidente biológico debe contactar de forma inmediata (urgente) con Unidad de Enfermedades Infecciosas (si es horario laboral) Internista de guardia Supervisor/a de guardia La PPE, de iniciarse, debe comenzar antes de 2 horas tras la exposición y si ello no es posible, antes de las primeras 24 horas El paciente origen de la exposición debe permanecer localizado en el Hospital. Si está en Urgencias debe evitarse el alta.

5 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Actuación médica 5.1. Evaluar el riesgo de la exposición Aclarar si efectivamente se trata de una exposición de riesgo No sería exposición de riesgo si... Paciente seronegativo para VIH, VHB y VHC Fluido no peligroso (orina, saliva, etc) Contacto no muy prolongado con piel intacta 5.2. Realizar historia clínica completa, anotando datos específicos: Antecedentes Alergias, gestación, hepatopatía, nefropatía Vacunación hepatitis B Descripción de la exposición Tipo de exposición (percutánea, mucosas) y localización Tipo de fluido y su cantidad aproximada, tiempo de exposición Tipo de instrumento (aguja hueca o sólida, bisturí, etc.) Trabajo que se estaba realizando, fecha, hora y lugar Datos del paciente origen Situación VIH, VHB y VHC (o no conocidos) Si VIH (+), clasificación CDC, carga viral, tratamiento antirretroviral (TAR) y estudios de resistencia al VIH (si los hubiere) Evaluar el estado serológico del paciente origen. Pueden presentarse las siguientes posibilidades: Negativo conocido para VIH, VHB y VHC VIH positivo conocido o Averiguar estadio de los CDC, carga viral VIH, tratamiento antirretroviral (si lo realiza) y posibles estudios de resistencia al VIH. VIH desconocido o Solicitar consentimiento informado al paciente para o realizar VIH Solicitar al Servicio de Microbiología detección de anticuerpos anti-vih mediante técnica de ELISA rápido y cursar serología para VHB y VHC o No debe solicitarse cuantificación de RNA-VIH ni RNA- VHC en estas situaciones. Su utilidad no está establecida. Paciente no disponible: Evaluar datos que suelen asociarse con infecciones virales. Por ejemplo: o Valorar datos indirectos. La elevación de las transaminasas podría orientar a infección crónica por HCV o HBV. o Una linfopenia absoluta no explicada por otros motivos induce a sospechar infección avanzada por el VIH. o La presencia de venopunturas o de tatuajes se asocia con el riesgo de estar infectado por el VIH Evaluar la gravedad de la exposición percutánea Menos grave:

6 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO o pinchazo poco profundo o aguja sólida Más grave: o aguja hueca gruesa o pinchazo profundo o sangre del paciente visible en la aguja o aguja colocada en vena o arteria del paciente 5.5. Evaluar la gravedad de la exposición de mucosas o piel no intacta (dermatitis, heridas previas) Pequeño volumen: o por ejemplo, unas pocas gotas Gran volumen: o por ejemplo, gran salpicadura de sangre 5.6. Aunque los CDC, en su revisión de 2005, continúan estableciendo diferencias entre exposiciones de bajo y alto riesgo, sugiriendo pautas con 2 drogas en las primeras y con 3 drogas en las segundas, muchos grupos de trabajo, entre ellos nosotros, preferimos utilizar, en general, profilaxis con tres drogas en todos los casos. Las razones para ello son: Minimizar el riesgo de monoterapia en caso de que la cepa de VIH del paciente fuente hubiese adquirido resistencias (existen casos comunicados de adquisición de VIH tras PPE con drogas a las que el virus era resistente) 11, 12. Minimizar el riesgo de inducir resistencias durante la quimioprofilaxis. La máxima supresión vírica se obtiene con una combinación de tres fármacos y, por lo tanto, tales pautas serían las que teóricamente ofrecerían la máxima posibilidad de evitar la infección en una persona que ha sido expuesta al VIH Drogas utilizables para PPE al VIH En principio, cualquier pauta efectiva en el tratamiento de la infección por el VIH podría ser útil en profilaxis. En general, las pautas preferidas incluyen 2 nucleósidos o nucleótidos inhibidores de la retrotranscriptasa viral más un inhibidor de esta enzima no nucléosido o un inhibidor de la proteasa. No obstante, fármacos de otros grupos (inhibidores de la fusión, inhibidores de la integrasa, etc.) podrían también ser utilizados en determinadas circunstancias. Las drogas disponibles más utilizadas son: NNIRT (nucleósidos o nucleótidos inhibidores de la retrotranscriptasa) o AZT, ZDV o zidovudina (Retrovir ) o 3TC o lamivudina (Epivir ) o FTC o emtricitabina (Emtriva ) o TDF o tenofovir (Viread ) NNIRT (no nucleósidos inhibidores de la retrotranscriptasa) o Efavirenz (Sustiva ) IP (Inhibidores de la proteasa) o Darunavir (Prezista ) + Ritonavir

7 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO o Lopinavir + Ritonavir (Kaletra ) o Fosamprenavir (Telzir ) + Ritonavir o Atazanavir (Reyataz ) + Ritonavir 5.9. Pauta inicial típica de PPE al VIH: Aunque podría elegirse otra pauta alternativa, una buena opción por efectividad, escasa-moderada toxicidad, comodidad y experiencia clínica sería: Prezista (Darunavir), dos comp. de 400 mg. cada 24 h. + Norvir (Ritonavir), una cápsula de 100 mg. cada 24 h. + Truvada (FTC + TDF), un comp. de 300/200 mg al día. (Ver toxicidad de estos fármacos en la página 9) Otras consideraciones La decisión de realizar PPE al VIH es de la persona expuesta. Explicar riesgo de transmisión, posible beneficio de la PPE y efectos secundarios de las drogas. Entregar un ejemplar del presente documento al individuo expuesto. Aclarar cualquier duda. Una vez completado el punto anterior, el trabajador que ha sufrido el accidente debe firmar el consentimiento informado (modelo anexo a este documento). Si rechaza la PPE también debe firmar el consentimiento informado, manifestando en este caso que ha decidido no recibir PPE (apartado 5 del documento). Este documento debe ser entregado por el médico que atienda al trabajador en la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, junto con la historia clínica abierta al accidentado. La PPE debe iniciarse antes de 2 horas tras la exposición. Si ello no fuera realizable, debe iniciarse lo antes posible antes de las primeras 24 horas post-exposición. La eficacia de la PPE disminuye notablemente a partir de las 24 horas y no se recomienda una vez transcurridas 72 horas 7. Solicitar basalmente: hemograma, bioquímica completa (perfiles al ingreso ) y serología a VIH, VHB y VHC. Si no es posible conocer a tiempo el status VIH del paciente fuente y se indica PPE, dar la primera dosis de fármacos antirretrovirales y se reevaluará la situación posteriormente. Remitir lo antes posible a la Unidad de Medicina Preventiva y a la Unidad de Enfermedades Infecciosas para seguimiento. Si la asistencia se realizó durante una guardia, la persona expuesta debe acudir a Infecciosos a 1ª hora del primer día laborable siguiente a la exposición (sin cita). Recomendar no amamantar, no donar sangre ni órganos y utilizar preservativo hasta completar seguimiento.

8 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO El embarazo no contraindica la PPE (aunque sí limita el tipo de fármacos a utilizar) PPE al VHB Indicarla si: o Persona expuesta no vacunada y... o paciente fuente positivo para AgHBs o desconocido. Administrar antes de 24 horas: o Gammaglobulina anti-vhb, 5 ml (1.000 UI) I.M.(en glúteo), más... o 1ª dosis de la vacuna anti-vhb, 1 ml I.M. (en el deltoides) PPE al VHC No existen fármacos que prevengan la infección por el VHC. El interferón y la ribavirina son útiles únicamente una vez se ha producido la infección. No se ha observado eficacia en profilaxis post-exposición. Por ahora, en caso de exposición al VHC debe realizarse seguimiento como única actuación posible.

9 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Resumen de actuaciones 6.1. Evaluar si se trata de una verdadera exposición de riesgo (tipo de exposición y estado viral del paciente fuente). Ante la duda, dar la primera dosis; posteriormente puede reevaluarse la indicación. En general, es mejor sobreindicar la PPE que no indicarla Si se indica PPE, solicitar consentimiento informado, realizar historia clínica específica y solicitar analítica Emitir receta - P.10 o similar - a la Unidad de Farmacia del Hospital. En dicha Unidad estarán disponibles kits preparados con la medicación más usual (Prezista, Norvir y Truvada ) Primera dosis antes de 2 horas tras la exposición o lo antes posible en las primeras 24 horas (aunque no hayamos aclarado si el paciente origen era VIH positivo) Remitir el trabajador accidentado a la Unidad de Medicina Preventiva y a la Unidad de Enfermedades Infecciosas para seguimiento No olvidar la PPE anti-vhb en individuos no vacunados.

10 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES DE ELECCIÓN Darunavir (Prezista ) + Ritonavir (Norvir ) En general es una asociación poco tóxica. En raras ocasiones puede causar nauseas, vómitos o diarrea. También puede ocasionar anemia y leucopenia. Tenofovir + Emtricitabina (Truvada ) En general es una asociación poco tóxica. Entre otros efectos secundarios puede causar ocasionalmente diarrea, nauseas, vómitos, flatulencia, cefalea, y exantema. Tenofovir específicamente puede ocasionar leucopenia, elevación de enzimas pancreáticos, elevación de CK, proteinuria, insuficiencia renal, síndrome de Fanconi (raro) y acidosis láctica. Emtricitabina especificamente puede causar alteraciones leves de la pigmentación cutánea en palmas y plantas en individuos no blancos en tratamientos prolongados y acidosis láctica.

11 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Consentimiento informado de Profilaxis Post- Exposición (PPE) laboral al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Don / Dña.... de... años de edad, con DNI nº..., en mi calidad de... (tipo de empleo en el Hospital), DECLARO 1. Que he sufrido una exposición accidental a un material biológico contaminado o posiblemente contaminado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 2. Que dicha exposición accidental ha ocurrido durante mi jornada laboral. 3. Que me ha sido entregado, he leído y he comprendido el documento denominado Profilaxis postexposición laboral a material biológico del (versión 2011). 4. Que el médico abajo firmante ha aclarado mis posibles dudas relativas a los contenidos de dicho documento, especialmente las relacionadas con los posibles efectos adversos de la medicación utilizada como profilaxis anti-vih. 5. Que conocido todo lo anterior, he decidido voluntariamente recibir / no recibir (táchese lo que no proceda) quimioprofilaxis post-exposición con Prezista (Darunavir) + Norvir (Ritonavir) + Truvada ( Tenofovir + Emtricitabina) [tachar o sustituir los fármacos que no procedan], asumiendo los posibles efectos secundarios de esta medicación. En Sevilla, a... de... de 2... Fdo.:... Dr. / Dra.... Fdo.:... (nombre, apellidos y firma) (Este documento ha de ser entregado a la Unidad de Enfermedades Infecciosas) CONTINÚA AL DORSO

12 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Resumen de la Profilaxis Post-Exposición (PPE) laboral a material biológico (2011) A. Fundamento: 1. El riesgo medio de infección tras exposición accidental percutánea (agujas u otros instrumentos punzantes o cortantes) a sangre u otros fluidos de riesgo procedentes de un paciente con infección VIH es del 0,3%. En el caso de exposición no percutánea el riesgo disminuye al 0,1% si la exposición del fluido es sobre mucosas, siendo inferior al 0,1% si la exposición es sobre piel íntegra. 2. Se sabe que la toma de zidovudina post-exposición (ZDV o AZT, Retrovir ) disminuye el riesgo de infección en un 80% después de una exposición percutánea a sangre contaminada con el VIH. El tratamiento antirretroviral combinado con dos o tres fármacos podría aportar mayor protección que la monoterapia con zidovudina. 3. El tratamiento antirretroviral se recomienda en todos los casos de exposición (percutánea o de mucosas) a sangre o fluidos de riesgo procedentes de pacientes con infección VIH, pero es necesario informar a quien haya sufrido el accidente de que: a) el conocimiento sobre la eficacia y toxicidad de los fármacos antirretrovirales es aún limitado, b) la toxicidad de zidovudina (Retrovir ) en personas sin infección por el VIH es mínima (sólo síntomas ocasionales sin haber presentado en ningún caso toxicidad importante). Pero se conoce poco al respecto para otros fármacos antirretrovirales, sobre todo las consecuencias a largo plazo, aunque la corta duración del tratamiento hace poco probable la aparición de efectos adversos de importancia. En el apartado C se resumen los efectos adversos principales de los fármacos de elección en PPE. c) por todo ello, la persona que sufre la exposición debe dar su consentimiento para realizar la Profilaxis Postexposición (y firmar el consentimiento informado adjunto). d) la PPE debe iniciarse lo antes posible tras la exposición de riesgo, preferiblemente en las dos primeras horas tras el accidente, con un máximo recomendable de 24 horas tras el contacto de riesgo. e) la duración óptima del tratamiento no está establecida, pero se recomiendan 4 semanas. 4. Se consideran fluidos de riesgo: la sangre o cualquier otro fluido que contenga sangre, el líquido cefalorraquídeo, pleural, sinovial, pericárdico o amniótico; el semen y las secreciones vaginales. Otros fluidos biológicos (orina, heces, lágrimas, sudor o saliva) no contaminados con sangre no son considerados de riesgo. B. Recomendaciones a seguir: 1. Limpieza de la herida (piel) con agua y jabón. Lavar y enjuagar con agua abundante o suero salino en el caso de exposición a través de mucosas (conjuntival, oral, nasal). Los antisépticos no aportan ventajas. 2. Contactar urgentemente con la Unidad de Enfermedades Infecciosas o, en su defecto, con Medicina Interna de Guardia. Conviene notificar el caso al Supervisor/a de guardia. El médico que atienda el caso evaluará el riesgo y propondrá o no PPE. Si se indica PPE, se iniciará con la combinación de: Prezista (Darunavir), dos comp. de 400 mg. cada 24 h. + Norvir (Ritonavir), una cápsula de 100 mg. cada 24 h. + Truvada (FTC + TDF), un comp. de 300/200 mg al día. 3. Hasta descartarse la infección, seguir las normas elementales de precaución (no donar sangre ni tejidos, relaciones sexuales protegidas, evitar la lactancia materna, etc.). 4. Si el paciente origen del accidente es "de riesgo", pero sin serología VIH conocida, se puede iniciar la actuación como si fuese VIH positivo y reevaluar posteriormente. 5. El individuo afectado ha de contactar con la Unidad de Medicina Preventiva a la mayor brevedad para comunicar el accidente ocurrido e iniciar un correcto seguimiento del mismo. C. Efectos Adversos farmacológicos 1. Darunavir (Prezista ) + Ritonavir (Norvir ) En general es una asociación poco tóxica. En raras ocasiones puede causar nauseas, vómitos o diarrea. También puede ocasionar anemia y leucopenia. 2. Tenofovir + emtricitabina (Truvada ) En general es una asociación poco tóxica. Entre otros efectos secundarios puede causar ocasionalmente diarrea, nauseas, vómitos, flatulencia, cefalea, y exantema. Tenofovir específicamente puede ocasionar leucopenia, elevación de enzimas pancreáticos, elevación de CK, proteinuria, insuficiencia renal, síndrome de Fanconi (raro) y acidosis láctica. Emtricitabina especificamente puede causar alteraciones leves de la pigmentación cutánea en palmas y plantas en individuos no blancos en tratamientos prolongados y acidosis láctica..

13 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) LABORAL A MATERIAL BIOLÓGICO Documento elaborado por: J. Gómez Mateos Fecha: 2 Mayo 2011 Documento revisado por: F. Lozano de León, J. A. Pineda Vergara, J. Macías Sánchez, J. Corzo Delgado, E. León Jiménez Fecha: 20 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012 BIBLIOGRAFÍA 1 Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Eng J Med 1997;21: Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Eng J Med 1994;331: Saba J, The PETRA Trial Study Team. Interim analysis of early efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1:the PETRA trial [Abstract S7]. Proceedings from the 6 th Annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, Illinois;31 Jan-4 Feb Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmisión of HIV-1 in Kampala, Uganda. HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354: Tsai CC, Follis KE Sabo A et al. Prevention of SIV infection in machaques by R-9-(2- phosphonylmethoxypropyl)adenine. Science 1995;270: Tsai CC, Emau P, Follis KE et al. Effectiveness of postinoculation R-9-(2- phosphonylmethoxypropyl)adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically of timing of initiation and duration of tratment. J Virol 1998;72: Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl) adenine tratment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIV mne infection depends critically on timing of initiation and duration of tratment. J Virol 1998;72: Pope M, Gezelter S, Gallo N, et al. Low levels of HIV-1 infection in cutaneous dendritic cells promote extensive viral replication upon binding to memory CD4+ cells. J Exp Med 1995;182: Centers for Disease Control. Updated U.S. public health service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005 / 54(RR09); Secretaría del Plan Nacional del Sida (Ministerio de Sanidad), GESIDA, CEEISCAT, SEIP y AEP. Recomendaciones sobre profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Emergencias 2009;21: Hawkins DA, Asboe D, Barlow K, Evans B. Seroconversion to HIV-1 following a needlestick injury despite combination post-exposure prophylaxis. J Infec 2001;43: Schechter M, DoLago RF, Mendelsohn AB et al. Behavioral impact, acceptability, and HIV incidence among homosexual men with access to postexposure chemoprophylaxis for HIV. JAIDS 2004;35: