Alianza terapéutica en un sistema familiar con riesgo de violencia: El modelo SOATIF

Transcripción

1 Traducción del artículo: Escudero, V. (2006) Alianca terapeutica en un sistema familiar amb risc de violencia: El model SOATIF. Aloma, 18:79-93 Alianza terapéutica en un sistema familiar con riesgo de violencia: El modelo SOATIF Valentín Escudero Profesor titular del Departamento de Psicología, Universidad de A Coruña Director del Postgrado Experto en Intervención Familiar Presidente de la Fundación Meniños para la Infancia Vicepresidente de la Asociación Española para la Investigación y Desarrollo de la Terapia Familiar psvescud@udc.es

2 Alianza terapéutica en un sistema familiar con riesgo de violencia: El modelo SOATIF Conflicto y violencia en el sistema familiar La familia Olpmeje fue derivada a nuestro programa de terapia familiar después de una denuncia por maltrato hecha por Emma, la hija menor (14 años), contra sus padres en la comisaría de policía. Su padre la había sacado a empujones y agresivamente de un local en el que estaba con sus amigos y la había intentado meter en su coche para llevársela a casa; ella escapó y un par de horas después se presentó en la comisaría con tres amigos para poner la denuncia. Los padres acudieron a la comisaría explicando que la auténtica situación de maltrato la estaban sufriendo ellos por parte de su hijo mayor, Yago de 17 años, y solicitando algún tipo de ayuda diferente a la estricta denuncia legal. Los padres describieron en detalle las agresiones de su hijo contra ellos y el destrozo de la propiedad en que vivían, atribuyendo la conducta del hijo a su adicción a fumar drogas. Después de un proceso de intervenciones valorativas de diversos dispositivos de Servicios Sociales y Protección de Menores, los cuatro miembros de la familia accedieron a acudir a terapia familiar. Esta era una medida más dentro de un plan de ayuda a la familia que incluía otras medidas de control y de carácter esencialmente coercitivo. El deterioro de las relaciones dentro de la familia parece muy alto, el riesgo de agresiones se une a otros riesgos en los menores: su desconexión del sistema educativo (especialmente en el mayor) y acercamiento a conductas delictivas, la inestabilidad emocional de la hija, las quejas de síntomas depresivos en la madre, y la inestabilidad emocional y conductual del padre que amenaza ocasionalmente con suicidarse. La terapeuta familiar y su equipo se plantean crear un sistema de trabajo con toda la familia, de hecho ha adquirido ese compromiso con el sistema de protección de menores. Sin embargo el primer obstáculo para definir metas de cambio en la familia es que resulta muy difícil establecer una relación de trabajo con ellos. He aquí sólo una muestra de las dificultades con que la terapeuta y su equipo se encuentran al inicio del trabajo: El padre se muestra a la defensiva y considera que la terapia es otro eslabón más de un proceso que considera injusto y humillante. No le resulta fácil hablar del problema que están viviendo con una terapeuta mujer que para él procede de un ambiente muy diferente. El hecho de tener observadores de las entrevistas (la terapeuta familiar trabaja en equipo, utiliza para ello una sala conectada a por un circuito de TV a otra sala en la que dos miembros del equipo profesional del centro observan cada sesión y en la que se reúnen con ella antes de hacer una intervención final) no deja de parecerle una forma de controlarle a distancia, a pesar de las explicaciones que detalladamente le han dado sobre la forma de trabajo. Los intentos de la terapeuta de tener entrevistas con toda la familia son muy desafortunados para él ya que tiene que aguantar la actitud hostil y provocativa de Yago y el rechazo y culpabilización de Emma. A pesar de que en un primer momento la madre sintió alivio por el hecho de que el problema que estaban viviendo terminase en manos de profesionales que pusieran control a las discusiones y agresiones, lo cierto es que le cuesta mucho hablar de lo que parece ser que interesa más a la terapeuta: cómo se ha ido desarrollando la situación y qué papel han jugado ella y su marido, qué han hecho, cómo han ido reaccionando... Para la madre es muy delicado hablar de las reacciones de su marido porque él se siente muy presionado y ella tiene

3 miedo a que explote en cualquier momento cuando están en casa. Ya no tiene tanto miedo de que se ponga agresivo como de que se marche, o vuelva a abusar del alcohol, o incluso de que se haga daños peores. La madre espera que la terapeuta pueda realmente conseguir que Yago, o al menos su hija pequeña, le hagan caso y cambien algo su actitud. También le gustaría hablar del sufrimiento que ella lleva acumulado, pero cuando le han preguntado por sus sentimientos ha tenido miedo a hablar de lo que siente delante de su marido. El hijo adolescente, Yago, se siente atrapado por la situación. El piensa que sus padres no le entienden en absoluto y no le apoyan. Para él sus padres están acomplejados y creen que lo único que tiene que hacer en la vida es estudiar, algo que él ve imposible. Desde su punto de vista su padre le humilla negándole cualquier ayuda económica y tiene atemorizada a su madre. Estar en la terapia le irrita, y desconfía de los profesionales que al fin y al cabo trabajan para el sistema de protección y para la fiscalía del menor. Inicialmente piensa pasar de todo en las primeras entrevistas, pero ha terminado enganchándose en discusiones con su padre. También le irrita mucho los accesos de llanto de su hermana, durante muchos años la ha protegido y ahora no tiene ni idea de qué hacer cuando se pone así. Emma, la hija menor, espera el momento de hablar con la terapeuta, le cae bien y cree que si habla a solas con ella podría contarle muchas cosas útiles y explicar las peleas que han tenido continuamente en casa por culpa de la tozudez de su padre y del descontrol de su hermano pero le resulta muy difícil abrirse cuando ve a su madre tan afectada y tiene miedo de que le pase algo o de que con todo esto se quede sola. También le resulta extraño que la terapeuta consulte todo con un equipo que no está presente en la entrevista, la llamaron a un par de entrevistas en otro dispositivo del sistema de protección de menores y todavía no entiende muy bien qué consecuencias va a tener todo esto. Alianza terapéutica Parece evidente que para ayudar a esta familia hay que crear un contexto muy diferente del de partida. Las dificultades de relación dentro del sistema familiar que hemos descrito a grandes rasgos contaminan la relación terapéutica. Igualmente el contexto de control que rodea la intervención (denuncias, intervención del sistema de protección) dificulta una relación de colaboración con la terapeuta y entre los miembros de la familia. En qué medida la creación de una relación de alianza es importante para generar ayuda a un sistema como el descrito? Si atendemos a la investigación en psicoterapia podríamos afirmar que la creación de un sistema terapéutico basado en la alianza es una condición necesaria para el desarrollo de cambios en la familia. El desarrollo del concepto de alianza terapéutica en psicoterapia tiene un gran número de aportaciones clave, desde su debut en la literatura especializada en los años 30 y el énfasis que adquirió a partir de la década de los 70 (Strupp, 1973; Howarth y Bedi, 2002; Safran y Muran, 2000). Una de las aportaciones teóricas que ha resultado de gran utilidad es la definición integradora de Bordin (1979) que distingue tres componentes básicos de la alianza terapéutica generalizables a diferentes modelos de psicoterapia: (a) acuerdo entre terapeuta y cliente sobre las metas de la terapia; (b) acuerdo sobre las tareas necesarias para conseguir esas metas; y (c) creación de un vínculo afectivo entre terapeuta y cliente necesario para sobrellevar las dificultades de cambio terapéutico. En consonancia con el planteamiento de Bordin, podríamos definir de forma sencilla la alianza terapéutica como:

4 la calidad y fortaleza de la relación de colaboración entre terapeuta y cliente, reflejada en su nivel de acuerdo sobre las metas del tratamiento, sobre las tareas necesarias para conseguir esas metas, y en vínculo emocional que se desarrolla entre las dos personas y que facilita al paciente arriesgarse a cambiar La investigación sobre la relación terapéutica en diferentes modalidades y enfoques terapéuticos ha demostrado que la alianza terapéutica es un predictor significativo de resultado exitoso de las terapias. Así por ejemplo en el amplio estudio sobre tratamiento de la depresión realizado mediante la colaboración entre centros de salud mental en los Estados Unidos (National Institute of Mental Health Treatment of Depresión Colaborative Research) se comprobó que el 21% de la varianza del éxito en el resultado de la terapia, a través de diferentes enfoques terapéuticos (terapia interpersonal, terapia cognitiva-conductual, y farmacoterapia), se explicaba por la contribución del cliente a la alianza terapéutica (Krupnick, y otros, 1996). Los resultados del seguimiento de ese estudio a gran escala indicaron que entre los pacientes que completaron el tratamiento, aquellos que tenían una expectativa positiva sobre la utilidad de la terapia se implicaban más activamente en la misma y tenían mejores resultados (Meyer y otros, 2002). Los resultados de estudios de meta-análisis sobre la relación entre alianza y resultado (Horvath y Symonds, 1991; Horvath y Bedi, 2002; Martin, y otros, 2000) muestran igualmente esa relación significativa e indican además que no siempre la percepción que clientes y terapeutas tienen sobre la relación concuerda, y también que la perspectiva del cliente es especialmente importante para predecir la continuidad o abandono de la terapia. Alianza terapéutica con familias Hace ya tres décadas, un estudio norteamericano de aproximadamente 4000 casos sirvió para identificar 11 factores asociados con buen resultado en terapia de pareja y familia. La relación terapeuta-clientes era el primero de esos factores (Beck y Jones, 1973). La relación con el terapeuta era un predictor mucho más importante que la combinación de todos los factores basados en características de los clientes. Desde la revisión que Gurman y Knisken hicieron en 1978 de la literatura sobre resultados en terapia familiar, y en todas las posteriores revisiones similares, la relación terapéutica destaca como un factor significativo. Por lo tanto, puede afirmarse que hay evidencias bastante sólidas de que la alianza es un importante factor común no sólo en la psicoterapia individual sino también en la terapia familiar conjunta (Sprenkle & Blow, 2004). Sin embargo, tanto la literatura de investigación como clínica nos ofrece una idea poco sistematizada pero evidente de la complejidad de factores que influyen en la creación de alianza terapéutica cuando se trabaja con parejas y familias. La Figura 1 sintetiza una serie de aspectos que son señalados por Friedlander, Escudero y Heatherington (2006) en su revisión de la investigación sobre relación terapéutica en terapia familar.

5 Figura 1 Algunas características de la complejidad del trabajo terapéutico con familias en relación con la creación de alianza terapéutica Los niveles de motivación varían entre los miembros de la familia, en general bajos, desconfianza de los servios sociales generalizada a la terapia. Los miembros de la familia suelen estar en conflicto y esperar que el terapeuta tome posición a favor o en contra Cada uno observa e interpreta cómo es la relación del terapeuta con el resto de la familia Secretos, vergüenza, daño Algunos miembros tienen más poder que otros Lo que se dice o hace en la terapia puede tener consecuencias en casa Los miembros de la familia tienen menos control de lo que se dice en la terapia, hay temor Están en diferentes estadios evolutivos lo que media en su capacidad de comprensión e interpretación de los conflictos Algunos se siente como rehenes de la terapia Se forman triangulaciones en las que puede entrar el terapeuta (influye también el género del terapeuta) Frecuentemente se dan expectativas de ganar/perder (la terapia como juego de suma cero) Por otro lado, las diferentes escuelas o enfoques de la terapia familiar han tenido posiciones diferentes sobre la alianza terapéutica, y generalmente no utilizan explícitamente este concepto cuando tratan el aspecto de la calidad de la relación terapeuta-clientes. Esas diferencias de posicionamiento teórico fueron descritas muy didácticamente por Rait (1998) como un continuum. En uno de los extremos situó las terapias experienciales (por ejemplo, Satir, 1964), en las que se enfatiza la persona del terapeuta, la cercanía afectiva, el apoyo y la colaboración mutua. En el otro extremo de ese continuum Rait sitúa las terapias multigeneracionales (por ejemplo, Bowen, 1978), en las que el terapeuta evita la involucración transferencial para no perder su objetividad, y el modelo sistémico del Grupo de Milán (Selvini Palazzoli y otros, 1978), que perseguía originalmente la neutralidad del terapeuta, el trabajo con un equipo de observadores no implicados, y el diseño de prescripciones paradójicas. El modelo SOATIF (Sistema de Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar) Una conceptualización sistémica de la alianza terapéutica en terapia familiar ha de partir del hecho de que la relación terapéutica de los clientes en un tratamiento familiar conjunto no sólo responde a sus percepciones, sentimientos, y reacciones hacia el terapeuta, sino también hacia los demás miembros de la familia presentes en la sesión e incluso hacía los familiares y profesionales no presentes en las sesiones pero que son percibidos como influyentes en relación con el problema tratado. Pinsof (1994, 1995) captó adecuadamente esta dimensión sistémica y definió la alianza terapéutica en función de las relaciones internas tanto del sistema directo (los que participan en las

6 sesiones de terapia) como indirecto (familiares y profesionales que influyen pero no participan en las sesiones) del paciente al igual que del terapeuta. Y por supuesto, las pautas de relación entre ambos sistemas profesional y del cliente-. El SOATIF (Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006, Friedlander, Escudero, Horvath y otros., 2006) es un modelo específico para el análisis de la alianza terapéutica en terapia familiar. Se define como un modelo trans-teórico (porque su desarrollo y utilidad no están limitados por un modelo o escuela específica de terapia familiar), multidimensional, interpersonal (incluyendo tanto las interacciones intrafamiliares como las interacciones terapeuta-cliente), y basado en procedimientos de observación de las sesiones de terapia familiar (incluyendo también auto-informes de los participantes en las sesiones). Las dimensiones que configuran el modelo son: Enganche en el proceso terapéutico, Conexión emocional con el terapeuta, Seguridad dentro del sistema terapéutico, y Sentido de compartir el propósito de la terapia entre los miembros de la familia. La Figura 2 muestra las definiciones de dichas dimensiones junto con algunos ejemplos de indicadores positivos y negativos de dichas dimensiones que se incluyen en los procedimientos de observación. Todos los procedimientos e observación así como los auto-informes correspondientes que componen el modelo SOATIF, están disponibles gratuitamente en

7 Dimensión Enganche en el proceso El cliente le ve sentido al tratamiento, se transmite la sensación de estar involucrado en la terapia y trabajando coordinadamente con el terapeuta, que los objetivos y las tareas en terapia pueden discutirse y negociarse con el terapeuta, que tomarse en serio el proceso es importante, que el cambio es posible. Conexión Emocional El cliente ve al terapeuta como una persona importante en su vida, casi como a un miembro de la familia; sensación de que la relación se basa en la confianza, afecto, interés y sentido de pertenencia; de que al terapeuta le importa de verdad y que "está ahí" para el cliente, de que el cliente y el terapeuta comparten una visión del mundo (por ejemplo, que tienen perspectivas vitales o valores similares), que la sabiduría y experiencia del terapeuta son relevantes. Seguridad dentro del sistema terapéutico El cliente ve la terapia como un lugar en el que puede arriesgarse, estar abierto a nuevas cosas, ser flexible; sensación de confort y expectación hacia las nuevas experiencias y aprendizajes que pueden ocurrir, de que hay cosas buenas que provienen de estar en terapia, que el conflicto dentro de la familia puede manejarse sin hacerse daño, que no es necesario estar a la defensiva. Compartir el propósito de la terapia Los miembros de la familia se ven a sí mismos como trabajando en colaboración para mejorar la relación familiar y conseguir objetivos comunes para la familia; sentido de solidaridad en relación con la terapia ("estamos juntos en esto"), de que valoran el tiempo que comparten en la terapia; esencialmente un sentimiento de unidad dentro de la familia en relación con la terapia. Figura 2 Ejemplos de Indicadores del cliente El cliente describe o discute un plan para mejorar la situación El cliente muestra indiferencia acerca de las tareas o del proceso de terapia El cliente expresa interés en aspectos de la vida personal del terapeuta El cliente rechaza o es reticente a responder al terapeuta El cliente revela un secreto o algo que ningún miembro de la familia sabe El cliente rechaza o es reticente a la hora de responder cuando otro miembro de la familia le habla Los miembros de la familia validan mutuamente sus puntos de vista Los miembros de la familia se culpan unos a otros Ejemplos de Indicadores del terapeuta El terapeuta estimula que el cliente defina sus metas en la terapia El terapeuta critica cómo hizo (o por no hacerla) el cliente una tarea para casa El terapeuta expresa explícitamente empatía (verbal o noverbalmente) con las dificultades que sufren los clientes El terapeuta no responde a expresiones de interés personal o afecto hacia él por parte del cliente El terapeuta protege activamente a un miembro de la familia de otro (por e.j., de acusaciones, hostilidad, o intrusividad emocional) El terapeuta no atiende a expresiones claras de vulnerabilidad de un cliente (por ej., llanto, defensividad, etc.) El terapeuta subraya lo que tienen en común las diferentes perspectivas de los clientes sobre el problema o solución El terapeuta ignora las preocupaciones explicitadas por un cliente discutiendo únicamente las preocupaciones de otro cliente

8 Las cuatro dimensiones del modelo SOATIF están lógicamente interrelacionadas, pero cada una de ellas ofrece información no redundante acerca de la alianza terapéutica en el trabajo de intervención con una familia determinada. De hecho, un análisis factorial exploratorio realizado con datos de cinco muestras clínicas de España, Estados Unidos, y Canadá (Friedlander, Escudero, Horvath, y otros, 2006) indicó que un único factor explicaba aproximadamente el 50% de la varianza pero que las cuatro dimensiones del modelo configuraban aspectos diferentes de un único constructo. Coherentemente con dicha conceptualización, en dicho estudio las intercorrelaciones entre las dimeniones del SOATIF variaban desde un nivel bajo (por ej..18 entre Seguridad y Compartir el Propósito) hasta alto (por ej.,.75 entre Enganche en el proceso terapéutico y Conexión Emocional con el terapeuta). La Figura 3 representa las inter-relaciones entre la cuatro dimensiones del modelo, describiendo los aspectos de implicación tanto afectivo-emocional como cognitivo-conductual en la terapia. Desde nuestro punto de vista las dimensiones de Seguridad en el sistema terapéutico y Conexión emocional con el terapeuta configuran el ámbito más complicado de implicación terapéutica en el trabajo con familias altamente conflictivas y con riesgo de violencia: el ámbito inicial de la implicación afectiva de la familia en la terapia. Figura 3 Enga nche en el proceso terap éutico Conexi ón Emo cional con el Terape uta Implicación Co gnitivo -Conductual de cada miembro de la familia en la Terapia Compartir el pro pósito de la terapia en la familia Se guridad en el sistema terapé utico Implicación afectivo -emociona l de cada miembro de la familia en la Terapia Relación de cada miembro de la familia con el Sistema Intra -Familiar Aplicación del modelo SOATIF en terapia con familias conflictivas: Un modelo heurístico En el trabajo clínico orientado a la creación de alianza terapéutica con la familia, hay una serie de preguntas clave: qué dimensiones del SOATIF son prioritarias para la creación de un sistema de trabajo con la familia? hay un proceso ordenado secuencialmente en la creación de un sistema terapéutico adecuado para las familias conflictivas? cómo varia el proceso de creación del sistema terapéutico en función del modelo clínico utilizado? y en función de la estructura y funcionamiento de la familia?. Obviamente la respuesta a este tipo de preguntas la ofrecerá la investigación de procesoresultado, pero el SOATIF sugiere un modelo heurístico sobre la creación de alianza

9 terapéutica y el proceso de tratamiento de la familia (Friedlander, Escudero, y Heatherington, 2006). La Figura 4 muestra dicho modelo general que se sustenta en la relación hipotética entre las dimensiones del SOATIF y cuatro tareas esenciales en cualquier terapia familiar conjunta: (a) establecer condiciones apropiadas para una relación terapéutica de colaboración; (b) elaborar metas terapéuticas asumidas como propias por la familia al tiempo que coherentes con las expectativas individuales y los límites legales y éticos del terapeuta; (c) consecución de las metas mediante el uso de técnicas coherentes con un modelo de alianza terapéutica; y (d) asegurar un nivel de cambio suficiente que garantice la seguridad del sistema para emanciparse de las intervenciones de ayuda terapéutica y de otros tipos de intervenciones de control. Figura 4 Tareas en el Proceso de Tratamiento Familiar Establecer condiciones favorables para la relación terapéutica Negociar metas con la pareja o con el sistema familiar Completar tareas terap éuticas y lograr cambios Generalizaci ón del cambio (terminaci ón) Dimensiones del modelo SOFTA que deberían jugar un papel central CONEXI ÓN EMOCIONAL CON EL TERAPEUTA & SEGURIDAD EN EL SISTEMA TERAPÉUTICO COMPARTIR EL PROPÓSITO EN LA FAMILIA & ENGANCHE EN EL PROCESO DE TERAPIA ENGANCHE EN EL PROCESO DE TERAPIA COMPARTIR EL PROPÓSITO EN LA FAMILIA & SEGURIDAD EN EL SISTEMA TERAPÉUTICO Resultados esperados (en términos de alianza terap éutica) Creación de confianza y apertura Colaboraci ón entre los miembros de la familia y con el terapeuta Participaci ón activa en las tareas y procedimientos; reconocimiento del cambio Garantía de que se pueden mantener los cambios y solucionar nuevos problemas sin terapia Contribuci ón del terapeuta (ejemplos) contiene, controla, o maneja la hostilidad abierta entre clientes expresa inter és en el cliente al margen de la discusi ón terapéutica propiamente dicha estimula que el cliente defina sus metas en la terapia subraya lo que tienen en com ún las diferentes perspectivas de los clientes sobre el problema o solución El terapeuta elogia la motivaci ón del cliente para colaborar o para cambiar expresa optimismo o se ñala que un cambio positivo a ocurrido o puede ocurrir El terapeuta destaca lo que comparten los clientes en cuanto a valores, experiencias, necesidades, o sentimientos elogia a los clientes por respetar los puntos de vista de los otros

10 Referencias Bibliográficas Beck, D.F. & Jones, M.A. (1973). Progess on family problems: A nationwide study of clients and counselors views on family agency services. NY: Family Service Association of America. Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16, Bowen, M. (1978). Theory in the practice of psychotherapy. In P. Guerin (Ed.), Family therapy: Theory and practice (pp ). New York: Gardner. Gurman, A.S. & Kniskern, D.P. (1978). Research on marital and family therapy: Progress, perspective and prospect. In S.L. Garfield & A.E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis. (2nd ed., pp ). NY: John Wiley & Sons. Friedlander, M.L., Escudero, V., y Heatherington, L. (2006) Therapeutic Alliances in Couple and Family Therapy. An Empirically Informed Guide to Practice. Washington DC: American Psychological Association Books. Friedlander, M. L., Escudero, V., Horvath, A. O., Heatherington, L., Cabero, A., & Martens, M. (2006). System for Observing Family Therapy Alliances: A tool for research and practice. Journal of Counseling Psychology, 53, Horvath, A. O., & Bedi, R. P. (2002). The alliance. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients. (pp ). New York: Oxford University Press. Horvath, A.O. & Symonds, B.D. (1991). Relation between the working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, Krupnick. J. L., Sotsky, S.M., Simmens, A., Moyer, J., Elkin, I., Watkins, J., & Pilkonis, P.A. (1996). The role of alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, Meyer, B., Pilkonis, P.A., Krupnick, J.L., Egan, M.K., Simmens, S.J. & Sotsky, S.M. (2002). Treatment expectancies, patient alliance, and outcome: Further analyses from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Pinsof, W. B. (1994). An integrative systems perspective on the therapeutic alliance: Theoretical, clinical, and research implications. In A. O. Horvath & L. S. Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory, research, and practice (pp ). New York: Wiley & Sons. Pinsof, W. B. (1995). Integrative problem-centered therapy. New York: Basic Books. Rait, D. S. (1998). Perspectives on the therapeutic alliance in brief couples and family therapy. In J. D. Safran & J. C. Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy. (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. Safran, J. D., & Muran, J. C (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. NY: Guilford Press.

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