CENTRO SAMARITANO DE CONSEJERÍA DE ALBUQUERQUE

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1 CENTRO SAMARITANO DE CONSEJERÍA DE ALBUQUERQUE (SAMARITAN COUNSELING CENTER OF ALBUQUERQUE) La información que se le solicita es para ayudarnos a entenderle, así como para entender sus preocupaciones. Por favor proporcione la mayor cantidad de información posible. Toda la información es confidencial. Fecha: Nombre: Dirección: (Primer) (Segundo) (Apellido) (Ciudad) (Estado) (Condado) (Código Postal) Teléfono: (Casa) (Trabajo) (Celular) Desea que le llamen para recordarle su cita? Si No A cuál número? Casa Trabajo Celular Podemos dejarle mensajes en este número? Si No Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino Femenino Escuela (si aplica) Grado: Estudiante de tiempo completo Estudiante de medio tiempo Empleador: Tiempo Completo Medio Tiempo Contacto de emergencia: (Nombre y relación) (No. de teléfono) Preferencia Religiosa: Iglesia: Origen Étnico: Blanco/Americano Asiático/Islas del Pacifico Negro/Áfrico-Americano Hispano Nativo Americano Otro Quien le recomendó el Centro Samaritano de Consejería? Iglesia Doctor Internet Familia/Amigo Abogado/Corte Seguros Escuela Cliente previo Medios Presentación Otro (Favor de especificar) Responsabilidad del Pago: Compañía de Seguros: Persona asegurada: Relación con persona asegurada: No. de seguro social de la persona asegurada: Fecha de nacimiento de la persona asegurada: Sí mismo Otro:

2 Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a) Pareja doméstica Fecha de su matrimonio actual (Si aplica): Nombre de esposo(a) (mes/día/año) Matrimonio(s) previo(s) (fechas, como se terminaron): Hijos: Nombre Edad Hay hijos difuntos? Si es así, cuándo? Padres/tutores si es menor de 18 años: Doctor: (Nombre) (Dirección) (No. de teléfono) Educación: (indique el último grado realizado): Servicio militar: Fecha(s): ORIGEN FAMILIAR Nombre del Padre: Edad: Si falleció, cuándo? Nombre de la Madre: Edad: Si falleció, cuándo? Hermanos Nombre Edad Hay hermanos difuntos? Si es así, Quién y cuándo? INFORMACIÓN MÉDICA Por favor, indique los problemas de salud que tiene actualmente: Por favor, indique los problemas de salud que ha tenido en el pasado, incluyendo cirugías: Tiene alergias? Sí No A qué?

3 Ha participado antes en el proceso terapéutico? Con quién y cuándo? Sí No Actualmente, está consultando a otro terapeuta? Sí No A quién? Actualmente, toma medicamentos? Sí No Medicamento Dosis/Frequencia Dia de Inicio Recetado por Para cual uso? Cuántas veces en los últimos 12 meses ha consumido (hombres) 5 o más (mujeres) 4 o más bebidas alcohólicas seguidas? (Bebidas: 12 oz cerveza, 5 oz vino, 1.5 oz licor) Cuántas veces en el último año ha usado una droga ilegal o ha utilizado un medicamento recetado por razones no médicas? PREOCUPACIONES Escriba en sus propias palabras lo que le preocupa y por qué vino al Centro: Indique cuáles de los elementos abajo mencionados se relacionan con las preocupaciones arriba mencionadas: Ansiedad Enojo/Ira Religión Duelo Autoestima Pérdida de Esperanza Depresión Duda de si mismo(a) Soledad Trabajo/Empleo Asuntos Sexuales Uso de Alcohol/Drogas Matrimonio/Relación Divorcio/Custodia Legales Culpabilidad Instintos Suicidas Relaciones con sus Padres Relaciones con sus hijos Confusión Familia Mixta Violencia Doméstica ESTA INFORMACION NO SERÁ COMPARTIDA/DIVULGADA

4 CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS (Cliente) Bienvenido al Centro San José para Niños y Familias del Centro Samaritano de Consejería (SJCCF). Le agradecemos tomarse unos minutes para revisar esta Forma para el Consentimiento para Servicios. Siéntase con la libertad de hacer cualquier pregunta. Su terapista repasara esta forma con usted. Consejería Cada sesión es de 40 a 45 minutos. Como parte del proceso terapéutico su terapista realizara una evaluación inicial y después trabajara con usted para desarrollar el plan de tratamiento. Si usted necesita de otros servicios que los ofrecidos por SJCCF, su terapista le ofrecerá recomendarle otras agencias. Usted tiene el derecho de solicitar otro terapista en cualquier momento. Declaración de Confidencialidad El Centro Samaritano de Consejería tiene como regla el proteger la privacidad de cada cliente en la máxima extensión posible. Generalmente, no se le proporcionara a nadie información relativa a usted o de los servicios que se le han proporcionado, sin su previa autorización o consentimiento por escrito. Sin embargo, existen algunas circunstancias que requieren que se proporcione esta información sin su consentimiento. Brevemente, estos son: a) Cuando son ordenados por la ley federal o estatal (ej. Sospecha o conocimiento de abuso o negligencia para con niños y/o adultos discapacitados) b) Cuando existe un riesgo inminente o una amenaza seria de daño físico a sí mismo o a otros (incluyendo pensamientos suicidas o de homicidio) De acuerdo a los estándares establecidos por el Instituto Samaritano, el cual acredita al Centro Samaritano de Consejería, su expediente puede ser revisado para asegurar un servicio de Buena calidad. La mayoría de los empleados discutirán su tratamiento de forma anónima con un supervisor, nuevamente para asegurar un servicio de alta calidad. Los supervisores están obligados a someterse a las leyes de confidencialidad. Emergencia En la eventualidad de una crisis después de nuestras horas de oficina, puede llamar al teléfono de emergencia del SJCCF, (505) ext. 6; puede acudir al centro de Urgencias más cercano o, puede llamar al 911. Con gusto, su terapista puede discutir estos detalles con usted. Costo El Centro Samaritano de Consejería es un centro sin fines de lucro. El costo por cada sesión de 40 a 45 minutos, es de $120. Para aquellas personas que no pueden pagar el costo de la sesión, contamos con una escala de precios ajustable, basada en el ingreso anual bruto. Revisamos los costos anualmente.

5 Recordatorios para las Citas Samaritan Counseling Center proporciona una llamada telefónica y un mensaje de texto automatizado recordándole de su cita 2 noches antes para permitir que las cancelaciones se hagan con 24 horas de anticipación. Por favor hable con la recepción si usted desea recibir un recordatorio por correo electrónico, utilice un número de teléfono diferente para recordatorios. Usted puede optar por el recordatorio de llamada telefónica, por el recordatorio de mensaje de texto y por todos los recordatorios de citas. Citas Perdidas y Cancelaciones de Ultima hora Entiendo que si me olvido de una cita programada, o cancelo en menos de 24 horas antes de la cita, yo soy responsable de pagar una cuota de $ Entiendo que si me olvido de una cita, o no la cancelo con 24 horas de anticipación, lo que implica a otra persona con la que estoy compartiendo el costo, yo soy responsable de la cuota de $ (Nota: Si eres un paciente que tiene Medicaid no le cobraremos.) Entiendo que Samaritan Counseling Center no podrá mandar la factura a mi seguro por citas perdidas y que se me cobrará por el costo de esa cita. Firma Entiendo y acepto la información aquí proporcionada y autorizo estos servicios para mí o para mi(s) hijos(as). Firma del Cliente Padre o Guarda Legal (si es menor de 18 anos) Fecha Fecha Relación con el cliente

6 Notificación de Nuevo México Notificación sobre las Políticas y Prácticas que el Terapista Seguirá para Proteger la Privacidad Sobre Su Salud ESTA NOTIFICACIÓN INDICA CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y PSICOLÓGICA Y CÓMO PUEDE USTED ACCESARLA. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE. I. Uso y Divulgación para el Tratamiento, Pago, y Operación del Cuidado de la Salud Con su consentimiento, el Centro Samaritano de Consejería (El Centro) puede usar o divulgar la información protegida sobre su salud (PHI por sus siglas en inglés) con el propósitos de llevar a cabo su tratamiento y pago. Para clarificar estos términos, damos algunas definiciones a continuación: PHI (Información de Salud Protegida): se refiere a la información en su expediente de salud que pudiere identificarlo. Tratamiento, Pago, y Operaciones de Cuidado de Salud: Tratamiento es cuando El Centro provee, coordina o maneja el cuidado de su salud y otros servicios relacionados con la misma. Un ejemplo de esto sería cuando su terapista se comunica y consulta con otro proveedor de salud, tal como su médico familiar o algún otro terapista. Pagos es cuando El Centro obtiene un reembolso por el tratamiento de su salud. Ejemplos de pago son cuando El Centro comparte su PHI con su seguro médico para obtener un pago por su tratamiento o para determinar su elegibilidad o cobertura. Operaciones para el Cuidado de su Salud son actividades relacionadas con el desempeño y operación de nuestra práctica. Ejemplos de operaciones para el cuidado de su salud, son evaluaciones de calidad y actividades para el mejoramiento, asuntos relacionados con el negocio tales como auditorías y servicios administrativos, trabajo social y coordinación del cuidado. Uso: aplica solamente a actividades dentro de El Centro, tales como compartir, emplear, aplicar utilizar, examinar y analizar la información que lo identifica. Revelar: aplica a actividades fuera de El Centro, como revelar, transferir, o proporcionar acceso a la información sobre usted a otras personas. Page 1 of 4 r.09/23/2013

7 II. Usos y Divulgaciones que Requieren Autorización El Centro puede usar o revelar PHI para propósitos diferentes a su tratamiento, pago y operaciones con respecto al cuidado de su salud, cuando se tiene la debida autorización de su parte. Una autorización es un permiso amplio y por escrito, diferente al consentimiento general que permite solo divulgaciones específicas. En esos casos en que se le solicita a su terapista información con fines diferentes a su tratamiento, pago y operaciones del cuidado de su salud, El Centro obtendrá su autorización antes de divulgar sus notas de la psicoterapia. Las notas de psicoterapia son notas separadas del resto de su expediente psicológico que su terapista ha hecho sobre las conversaciones sostenidas entre ustedes durante las sesiones de consejería privadas, en grupo, en conjunto o familiares. Estas notas son aún más protegidas que PHI. Usted puede revocar por escrito, una o todas estas autorizaciones (de PHI o notas de psicoterapia), pero no podrá revocar una autorización en la que (1) El Centro se ha basado o si (2) la autorización fue obtenida como una condición para obtener cobertura del seguro de gastos médicos, y la ley le otorga el derecho a la compañía aseguradora a impugnar la solicitud bajo la póliza. El Centro obtendrá su autorización antes de utilizar o divulgar cualquier PHI en cualquier forma no descrita en esta Notificación. III. Usos y Divulgaciones Sin Consentimiento o Autorización El Centro puede usar o divulgar PHI sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias: Abuso Infantil: En ciertas circunstancias, es necesario que su terapeuta reporte abuso infantil en una variedad de formas, incluyendo negligencia, a (1) la autoridad local; (2) la oficina del Departamento de Menores, Jóvenes, y Familias (Department of Child, Youth and Family Services) en el condado donde resida el menor; o (3) si el menor reside en territorio indio, se le informará a la autoridad correspondiente de la tribu o agencia de servicios sociales. Abusos a Adultos o Domésticos: Si su terapeuta tiene alguna sospecha razonable para creer que algún adulto discapacitado está siendo abusado o explotado, deberá reportarlo de inmediato al Servicio de Protección al Adulto (Adult Protection Services). Supervisión o Cuidado de la Salud: Si el Consejo de Psicología de Nuevo México, el Consejo de Consejería o el Consejo de Trabajo Social están realizando una investigación, El Centro está obligado a divulgar los archivos concernientes a su salud mental en cuanto se reciba el apercibimiento por parte del Consejo. Instancias Judiciales o Administrativas: Si usted está envuelto en alguna situación en el juzgado y recibimos una solicitud para divulgar información sobre su diagnóstico y tratamiento y los archivos de los mismos, bajo la ley estatal esa información es considerada privilegiada y El Centro no la divulgará a menos que cuente con su autorización escrita o de su representante personal o legal, o por una orden judicial. Este privilegio no se aplica cuando está usted siendo evaluado para un tercero o si la evaluación es requerida por el juzgado. Si este es el caso, se le informará oportunamente. Amenaza Seria a la Salud o a la Seguridad: Cuando su terapeuta considere que es necesario divulgar información confidencial debido a que existe un riesgo inminente y substancial de que puede usted causarse daño a sí mismo o a alguien más, éste tiene la obligación de denunciarlo a las personas apropiadas que abordarán tal riesgo (por ejemplo, la policía o la víctima potencial). Page 2 of 4 r.09/23/2013

8 Compensación al Trabajador: Cuando usted presenta una petición o demanda directamente relacionada con un impedimento, daño o discapacidad (y por la cual está usted recibiendo beneficios por parte de su empleador), su terapista está obligado por la ley a divulgar la información en sus archivos a usted mismo, su empleador, la compañía aseguradora, a una organización evaluadora o al Consejo de Salud seleccionado. Cuando se permite el uso y la divulgación sin su consentimiento o autorización en otras secciones de la Sección de la Ley de Privacidad y la ley de confidencialidad del estado. Esto incluye ciertas divulgaciones estrictamente definidas, a los organismos encargados de hacer cumplir la ley, a una agencia de supervisión de la salud (como el HHS o un departamento estatal de salud), a un médico forense o examinador médico, para fines de la salud pública relacionados con enfermedades o productos regulados por la FDA, o para funciones gubernamentales especializadas, tales como la aptitud para deberes militares, la elegibilidad para beneficios de los veteranos y la seguridad nacional. IV. Derechos del Paciente y Obligaciones del Terapeuta Derechos del Paciente: A solicitar restricciones: Usted tiene el derecho de pedir restricciones en ciertos usos y divulgación de información protegida sobre su salud. Sin embargo, El Centro no está obligado a consentir con tal solicitud. A recibir comunicados confidenciales a través de diferentes medios y locaciones: Usted tiene el derecho a solicitar y recibir comunicados confidenciales de PHI a través de diferentes medios y locaciones. Por ejemplo, puede ser que usted no desee que algún miembro de la familia se entere que está recibiendo servicios en El Centro, así que puede usted solicitar que sus recibos y estados de cuenta le sean enviados a otra dirección. A inspeccionar y copiar: Usted tiene el derecho a inspeccionar o a obtener una copia (a ambas) de PHI en los archivos de cobranza y salud mental de El centro, utilizados para tomar decisiones sobre usted; siempre y cuando el PHI permanezca en el archivo. En algunas circunstancias, El Centro puede negarle el acceso al PHI pero en algunos casos puede solicitar una revisión a esta decisión y El Centro discutirá con usted los detalles de la petición y el proceso de negación. A enmendar: Usted tiene el derecho a solicitar una enmendación al PHI mientras que el PHI se mantenga en el archivo. El Centro puede negar su petición. Si lo solicita, El Centro discutirá con usted los detalles del proceso de enmendación. A un informe: Generalmente, usted tiene el derecho a solicitar un informe de las divulgaciones de PHI para las cuales usted no ha proveído autorización o consentimiento (como se describe en la Sección III de esta Notificación). Si lo solicita, El Centro discutirá con usted los detalles del proceso para un informe. A una copia impresa: Usted tiene el derecho a solicitar una copia impresa de esta Notificación. A limitar las divulgaciones cuando ha pagado de su bolsillo por su tratamiento: Usted tiene el derecho a limitar ciertas divulgaciones de PHI a un plan de salud, cuando usted ha pagado en su totalidad y de su bolsillo por los servicios. A ser notificado si existe un incumplimiento en su PHI no asegurado: Usted tiene el derecho a ser notificado si (A) existe un incumplimiento (un uso o divulgación de su PHI en violación al reglamento de Privacidad de HIPAA) involucrando su PHI; (B) si el PHI no fue encriptado de acuerdo a los estándares gubernamentales; y (C) si una evaluación de los riesgos no puede determinar que existe una baja probabilidad de que su PHI se ha visto comprometido. Page 3 of 4 r.09/23/2013

9 Obligaciones del Terapeuta: El Centro está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI, así como a notificarle sobre las obligaciones legales de el mismo y las prácticas de privacidad con respecto al PHI. El Centro se reserva el derecho a cambiar las prácticas y políticas de privacidad descritas en esta notificación. A menos que El Centro le avise de alguno de estos cambios, éste está obligado a cumplir con los términos vigentes. Si El Centro hace cambios a sus políticas y procedimientos, entonces le enviará por correo la nueva Notificación y también la publicará en sus oficinas. V. Quejas Si usted considera que El centro ha violado sus derechos a la privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que El Centro haya hecho con respecto a al acceso a su expediente, puede usted contactar a la Dra. Sarah Brennan o a Arlene Harmon, Oficiales del Centro Samaritano de Consejería para quejas sobre HIPAA, al teléfono (505) Puede también enviar su queja por escrito a la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Las personas anteriormente citadas le pueden proporcionar la dirección. VI. Entrada en Vigor, Restricciones y Cambios a la Póliza de Privacidad Esta Notificación sobre la Regla Final de HIPAA entra en vigor el 23 de septiembre de El Centro se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso y de hacer efectivos todas las disposiciones de la nueva Notificación para todo el PHI que el Centro mantiene. El Centro le enviará la nueva Notificación por correo. Firma de cliente Fecha Firma del Padre/Madre o Tutor Legal (si el cliente es menor de 18 años) Relación con el Cliente Page 4 of 4 r.09/23/2013

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