FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA

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1 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE LA CONCILIACIÓN DE DEMANDA COLECTIVA Adkins et al. v. Nestlé Purina PetCare Company et al., Case No. 1:12-cv (N.D. Ill.); Matin v. Nestlé Purina PetCare Company et al., Case No. 1:13-cv (N.D. Ill.); Gandara v. Nestlé Purina PetCare Company et al., Case No. 1:13-cv (N.D. Ill.) Lea detenidamente la Notificación de demanda colectiva y la conciliación propuesta ( Notificación completa ), que está disponible en antes de llenar este Formulario de reclamación. Debe llenar un Formulario de reclamación independiente para cada mascota respecto a la cual exija una indemnización. SU RECLAMACIÓN FIRMADA DEBE LLEVAR MATASELLOS, ENVIARSE POR FAX O ENVIARSE POR CORREO ELECTRÓNICO EN FORMATO PDF AL ADMINISTRADOR DE RECLAMACIONES A MÁS TARDAR EL 1 DE ABRIL DE DE QUÉ TRATA ESTE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN El presente Formulario de reclamación trata la Conciliación de diversas demandas colectivas en las que los demandantes alegan que los productos de treat para mascotas de la marca Waggin Train and Canyon Creek Ranch importados de China o que contienen cualquier ingrediente importado de China ( Productos de treat para perros ) estaban defectuosos y pudieron haber causado que las mascotas de los demandantes se enfermaran y murieran. Si usted es un miembro del Grupo de conciliación (conforme se define en la Notificación completa), y no solicita oportunamente la exclusión de la Conciliación, tiene derecho a presentar una Reclamación de reembolso para determinados daños y perjuicios económicos, relevantes a su compra o el uso de los Productos de treat para perros, conforme se describe a continuación. El Tribunal determinará si aprueba la Conciliación y el Fondo de conciliación luego de llevar a cabo la Audiencia de aprobación definitiva, programada para el 23 de junio de 2015 (la fecha queda sujeta a cambio). 2. REVISIÓN DE SU RECLAMACIÓN Un tercero independiente denominado Administrador de reclamaciones ha sido designado por el Tribunal para revisar su Reclamación. La Conciliación entre las Partes brinda una indemnización a las personas que presenten Reclamaciones válidas y razonables conforme lo determine el Administrador de reclamaciones. El Administrador de reclamaciones revisará su Formulario de reclamación en su totalidad y los documentos que usted presente, si los hubiera, para evaluar la elegibilidad de su Reclamación para el pago del Fondo de conciliación. El Administrador de reclamaciones determinará si una Reclamación es razonable, válida y pagadera del Fondo de conciliación antes de pagar una Reclamación. La información que usted suministre a continuación puede ser verificada por el Administrador de reclamaciones. Al llenar este Formulario de reclamación y firmar la declaración de verificación al final, usted autoriza específicamente a un representante del Administrador de reclamaciones para comunicarse con usted o su veterinario con el fin de confirmar la información proporcionada y solicitar información adicional acerca de su Reclamación. El Administrador de reclamaciones tiene la autoridad completa y definitiva para determinar si una Reclamación es válida y el monto a pagarse en cada Reclamación, y su decisión será definitiva, vinculante y no puede apelarse. 3. PAGOS ELEGIBLES Si usted es un Miembro del Grupo de conciliación elegible, es posible que pueda recuperar determinados gastos razonables denominados daños y perjuicios económicos en los que haya incurrido debido a su compra, o el consumo o uso de su mascota de los Productos de treat para perros, sujeto a determinadas limitaciones descritas en este Formulario de reclamación. Los daños y perjuicios económicos hacen referencia a los gastos que usted pagó o fue obligado a pagar, incluidas las facturas razonables del veterinario, los gastos de entierro, y el costo o valor de mercado justo de su mascota difunta. También puede ser elegible para el reembolso por la compra de los Productos de treat para perros respecto a los cuales todavía no haya sido reembolsado, incluso mediante la devolución o el intercambio anterior del producto. Usted es elegible para recuperar daños y perjuicios económicos respecto a los cuales proporcione documentación de respaldo. Por otro lado, el Administrador de reclamaciones tiene la autoridad y discreción de pagarle hasta $300 del Fondo de conciliación por las Reclamaciones de daños y perjuicios económicos que usted no respalde con documentación. Si no proporciona documentación de respaldo respecto a cualesquiera de sus daños y perjuicios económicos, entonces el reembolso de sus daños y perjuicios económicos no documentados se limita a un máximo de $300 para este Formulario de reclamación. En la medida que no proporcione documentación para respaldar algunas o todas sus Reclamaciones por daños y perjuicios económicos, debe brindar una explicación escrita sobre la naturaleza de estas Reclamaciones y el motivo por el cual no cuenta con la documentación para respaldarlas. Esto le ayudará al Administrador de reclamos evaluar su Reclamación. Puede escribir su explicación en la Sección V o en hojas de papel por separado, conforme sea necesario. El reembolso de Reclamaciones válidas y razonables puede reducirse a pro rata si el monto total del dinero adeudado a los dueños de mascotas elegibles en esta Conciliación supera los montos totales disponibles en tres categorías: reembolso por la compra de productos alimenticios para perros (hasta $700,000), exámenes o pruebas para mascotas saludables (hasta $100,000), y otros daños y perjuicios económicos relevantes a la lesión o el fallecimiento de una mascota. Esto se describe en 01-CA8332 1

2 mayor detalle en la Notificación completa disponible en o llamando al. 4. CÓMO PUEDE REUNIR LOS REQUISITOS PARA RECIBIR UN PAGO? Con el fin de ser elegible para una indemnización en virtud de la Conciliación, usted debe: llenar este Formulario de reclamación en su totalidad; firmar la declaración de verificación en la Sección VII. Al firmar la declaración de verificación, usted declara bajo pena de perjurio que la información que proporcionó es precisa; y enviar este Formulario de reclamación junto con las copias de su documentación de respaldo, si las hubiera. Toda la información presentada se mantendrá confidencial y será utilizada únicamente para los fines de revisar y administrar la Reclamación presentada. Nombre de la persona que presenta la Reclamación: I. SU INFORMACIÓN Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido: Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Dirección de correo electrónico: II. INFORMACIÓN DE LA MASCOTA Tipo de mascota: Nombre de la mascota: (Debe presentarse un Formulario de reclamación independiente para cada animal.) Raza, en caso de conocerla (opcional): Fecha de nacimiento de la mascota (mejor aproximación): Sexo de la mascota (marque una opción): Masculino Femenino Nombre del veterinario de la mascota (según corresponda): Inicial del segundo nombre: Apellido del veterinario: Domicilio del veterinario: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono del veterinario: Nombre o variedad de Productos de treat para perros que usted compró y/o ha consumido su perro: Fecha de su primera compra de Productos de treat para perros para su mascota (según corresponda): 02-CA8332 2

3 Fecha en que su mascota consumió Productos de treat para perros (mejor aproximación, según corresponda): Fecha(s) de lesión de su mascota (si la hubiera) y/o fallecimiento (mejor aproximación, según corresponda): III. REEMBOLSO DE GASTOS RELEVANTES A TRATAMIENTO, PRUEBAS, FALLECIMIENTO O LESIÓN DE SU MASCOTA A. PRUEBAS Y TRATAMIENTO DEL VETERINARIO Marque UNA de las tres categorías a continuación y llene el espacio en blanco correspondiente. 1. Mi mascota no mostró ninguna señal de enfermedad y nunca se enfermó luego de comer los Productos de treat para perros, pero llevé mi mascota al veterinario para recibir pruebas por enfermedades relevantes a los Productos de treat para perros. Mis gastos totales del veterinario fueron: $ Fecha(s) de tratamiento del veterinario: hasta 2. Mi mascota se enfermó (por ejemplo, desarrolló síntomas tales como vómito, letargo, apetito disminuido, ataques, aumento de orina y/o aumento de ingestión del agua) pero no falleció luego de comer los Productos de treat para perros, y llevé mi mascota al veterinario para recibir tratamiento. Mis gastos totales del veterinario fueron: $ Fecha(s) de tratamiento del veterinario: hasta 3. Llevé mi mascota al veterinario para recibir tratamiento o exámenes, y mi mascota falleció luego de comer los Productos de treat para perros. Mis gastos totales del veterinario fueron: $ Fecha(s) de tratamiento del veterinario: hasta Para recuperar el monto máximo que puede obtener del Fondo de conciliación, adjunte evidencia de sus gastos y tratamientos del veterinario, tales como facturas del veterinario, registros del veterinario, cheques cancelados, recibos, estados de cuenta o recibos de tarjeta de crédito, o un estado de cuenta de su veterinario. En la medida que no cuente con documentación para respaldar estos gastos, debe proporcionar información sobre estos gastos a continuación en la Sección V. El Administrador de reclamaciones puede limitar su recuperación y la misma queda sujeta a la recuperación global máxima de $300 para daños y perjuicios económicos no documentados. Únicamente será reembolsado por servicios del veterinario que se relacionen al uso o consumo de los Productos de treat para perros por parte de su mascota y no por los servicios del veterinario irrelevantes. B. FALLECIMIENTO Si su mascota ha fallecido debido a la ingestión de Productos de treat para perros, además de otros daños y perjuicios económicos, usted puede ser elegible para recibir el reembolso por los siguientes tipos de gastos en la medida que sean razonables: 1. AUTOPSIA/NECROPSIA DE LA MASCOTA: 03-CA8332 3

4 2. PONER A DORMIR SU MASCOTA/EUTANASIA: 3. CREMACIÓN: 4. SERVICIOS ESPECIALIZADOS/DE ENTIERRO (CONJUNTO DE EUTANASIA/CREMACIÓN): Para recuperar el monto máximo que puede obtener del Fondo de conciliación, adjunte evidencia de los gastos y servicios. Los ejemplos de tal evidencia incluyen facturas del veterinario, registros del veterinario, facturas del cementerio de mascotas, cheques cancelados, recibos, estados de cuenta o recibos de tarjeta de crédito, o un estado de cuenta de su veterinario u otra(s) persona(s) que preste(n) los servicios señalados anteriormente respecto a los cuales desea un reembolso. En la medida que no cuente con documentación para respaldar estos gastos, debe proporcionar información sobre estos gastos a continuación en la Sección V. El Administrador de reclamaciones puede limitar su recuperación y la misma queda sujeta a la recuperación global máxima de $300 para daños y perjuicios económicos no documentados. 5. REEMBOLSO DE MASCOTA Si falleció su mascota, puede ser reembolsado por el costo o valor de mercado justo de su mascota difunta, el monto que sea mayor. El costo o valor de mercado justo de mi mascota difunta fue $ Para recuperar el monto máximo que puede obtener del Fondo de conciliación, adjunte una copia de la evidencia del costo o valor de mercado justo de su mascota difunta. La evidencia aceptable incluye recibos, facturas, estados de cuenta de tarjeta de crédito, cheques cancelados, registros de AKC, cotizaciones independientes, u otra evidencia del costo o valor de mercado justo de su mascota. En la medida que no presente documentación para respaldar estos conceptos, debe proporcionar información sobre estos gastos a continuación en la Sección V. El Administrador de reclamaciones puede limitar su recuperación y la misma queda sujeta a la recuperación global máxima de $300 para daños y perjuicios económicos no documentados. IV. INFORMACIÓN SOBRE LA COMPRA DE PRODUCTOS DE TREAT PARA PERROS También puede tener derecho al reembolso por la compra de los Productos de treat para perros respecto a los cuales todavía no haya sido reembolsado, incluso mediante la devolución o el intercambio anterior del producto. Costo total de los Productos de treat para perros no reembolsados: $ Para recuperar el monto máximo que puede obtener del Fondo de conciliación respecto a los Productos de treat para perros no reembolsados, adjunte la documentación que demuestre su compra de Productos de treat para perros. La evidencia aceptable incluye recibos, cheques cancelados, estados de cuenta de tarjeta de crédito, copias de las etiquetas del producto, otros registros del lugar de compra, u otros registros que puedan demostrar que compró el alimento y cuánto pagó. En la medida que no presente documentación para respaldar estos conceptos, debe proporcionar información sobre estos gastos a continuación en la Sección V, y el Administrador de reclamaciones podrá limitar su recuperación. 04-CA8332 4

5 FECHA DE COMPRA (mes/día/año) LUGAR DE COMPRA (tienda/ciudad/estado) PRODUCTO COMPRADO (marca/variedad o nombre del producto) NÚMERO DE BOLSAS COMPRADAS (tipo/tamaño) COSTO TOTAL (Puede usar páginas adicionales de ser necesario.) 05-CA8332 5

6 V. EXPLICACIÓN DE DAÑOS Y PERJUICIOS NO DOCUMENTADOS Si no proporciona documentación para respaldar algunas o todas sus Reclamaciones por daños y perjuicios económicos, intente brindar toda la información posible en esta sección sobre el motivo de estas Reclamaciones que no haya documentado y por qué no proporcionó la documentación. Esta explicación le ayudará al Administrador de reclamos a evaluar su Reclamación. Adjunte páginas adicionales de ser necesario. VI. REEMBOLSO PREVIO Es posible que ya haya sido reembolsado por Reclamaciones relevantes a su compra o al uso o consumo de los Productos de treat para perros por parte de su mascota. Indique si anteriormente ha presentado Reclamaciones de reembolso o indemnización a Nestlé Purina PetCare Company/Waggin Train LLC, a un minorista, o a una compañía de seguros. Sí o No Si ha respondido no, entonces puede proceder a la Sección VII, firmar el Formulario de reclamación, y enviarlo por correo, fax o correo electrónico (en formato.pdf) al domicilio en la Sección VII del Formulario de reclamación. Si ha respondido sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la persona que presenta la Reclamación de reembolso: Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido: Nombre de la mascota: Nombre de la entidad que recibió la Reclamación: Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha en la que se presentaron Reclamaciones de reembolso: 06-CA8332 6

7 Fue proporcionado el reembolso? Sí o No Monto del reembolso: $ INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL REEMBOLSO: Si anteriormente ha sido reembolsado por Nestlé Purina PetCare Company/Waggin Train LLC, un minorista, o una compañía de seguros por los gastos asociados a los Productos de treat para perros, el monto reembolsado será deducido del monto total adeudado a usted como parte de esta Conciliación. Si el monto total de su reembolso previo es mayor que el monto total al que tiene derecho como parte de este programa de Reclamaciones, no recibirá ningún reembolso adicional como parte de esta Conciliación. VII. VERIFICACIÓN Declaro bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera y correcta. Comprendo que la información anterior será revisada y verificada por un representante del Administrador de reclamaciones. Por el presente autorizo a un representante del Administrador de reclamaciones para comunicarse conmigo o mi veterinario, o ambos, a fin de obtener información adicional, y autorizo al Administrador de reclamaciones para compartir la información contenida en este Formulario de reclamación con mi veterinario, conforme sea necesario, para evaluar debidamente mi Reclamación. Firma Fecha Conserve una copia de su Formulario de reclamación llenado y copias de cualquier documentación adjunta para sus archivos. Envíe por correo, fax o correo electrónico (en formato.pdf ) su Formulario de reclamación llenado, con toda la documentación requerida, a más tardar el 1 DE ABRIL DE 2015 a la siguiente dirección: Dog Treat Products Settlement Claims Administrator PO Box 4178 Portland, OR Dirección de correo electrónico: Número de fax: Si desea una confirmación de que su Formulario de reclamación ha sido recibido, puede enviarlo por correo certificado con solicitud de acuse de recibo. También puede llamar al Administrador de reclamaciones al. Requerirá algún tiempo para que el Administrador de reclamaciones revise y procese su Reclamación. Visite en forma periódica para ver novedades acerca de la Conciliación y el proceso de Reclamaciones. Puede obtener copias adicionales de la Notificación completa y este Formulario de reclamación visitando Si tiene alguna pregunta acerca de la Notificación completa o el Formulario de reclamación, puede comunicarse con el Administrador de reclamaciones al o visitar 07-CA8332 7

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