EndoWorld GYN 24-2-ES/ Histeroscopia ambulatoria La nueva generación de histeroscopios de BETTOCCHI

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1 EndoWorld GYN 24-2-ES/ Histeroscopia ambulatoria La nueva generación de histeroscopios de BETTOCCHI

2 Histeroscopia ambulatoria La nueva generación de histeroscopios de BETTOCCHI Introducción Desde principios de los años 80, la histeroscopia abre enormes posibilidades diagnósticas por lo que se refiere a la evaluación del canal cervical y la cavidad uterina, y comporta mejores resultados como instrumento quirúrgico que la dilatación y el curetaje o raspado uterino, u otros procedimientos a ciegas. Constituye además un instrumento quirúrgico excelente para el tratamiento de enfermedades intrauterinas (referencias bibliográficas 1, 2, 3). Durante muchos años, el procedimiento diagnóstico se ha venido considerando como planteamiento independiente del procedimiento quirúrgico. Dos procedimientos que requieren métodos, instrumentos y preparaciones distintos (ref. biblio. 4). Las intervenciones diagnósticas se basaban en la evaluación del cuello uterino y la cavidad uterina mediante el endoscopio. La fiabilidad del diagnóstico dependía por lo tanto de la experiencia del médico y podía variar mucho. La introducción de los nuevos endoscopios a principios de los años 90 (especialmente de los fibroscopios) con un diámetro de 1,2 a 3 mm permitió la fabricación de vainas de diagnóstico muy delgadas y de vainas quirúrgicas con un diámetro de 5 mm o menos. De este modo, el cirujano puede utilizar para una intervención diagnóstica un endoscopio quirúrgico con instrumentos mecánicos y un diámetro final de 5 mm como máximo. Gracias a la posibilidad de realizar un examen visual de la cavidad uterina junto con las posibilidades quirúrgicas existentes al mismo tiempo, el cirujano tiene a su disposición un perfecto instrumento diagnóstico. Puede inspeccionar la cavidad uterina y extraer biopsias histeroscópicamente de forma dirigida de las zonas sospechosas. Adicionalmente permite tratar las enfermedades benignas del útero (por ejemplo, pólipos o sinequias) sin premedicación o anestesia. Este tipo de tratamiento se denomina procedimiento See & Treat (ver y tratar) (ref. biblio. 4): Ya no existen diferencias pues entre las intervenciones diagnósticas y las quirúrgicas. La parte quirúrgica se lleva a cabo en el marco de la intervención diagnóstica. Uno de los histeroscopios más nuevos es el histeroscopio quirúrgico de Continuous- Flow (flujo continuo) de BETTOCCHI de tamaño 5 para intervenciones ambulatorias, el cual se basa en un sistema de lentes cilíndricas de 2,9 mm y tiene un diámetro exterior de 5,0 mm. Recientemente se ha desarrollado una nueva versión aún más delgada gracias a un revolucionario sistema de lentes cilíndricas de 2,0 mm, con lo cual el diámetro final del histeroscopio se reduce a 4,0 mm (histeroscopio quirúrgico de Continuous-Flow de BETTOCCHI de tamaño 4). Ambos instrumentos disponen de dos vainas (una para irrigar y la otra para aspirar) y un canal de operación de 5 Ch. (aprox. 1,6 mm), y pueden introducirse en el canal cervical de forma atraumática gracias a su forma oval. Ahora también están disponibles diversos instrumentos mecánicos y electrodos bipolares de 5 Ch. En este punto es preciso recordar que la enervación sensible del útero empieza en el miometrio y discurre hacia fuera, mientras que el endometrio y el tejido fibrótico no son sensibles. Por este motivo, la intervención histeroscópica puede realizarse sin analgésicos ni anestesia, siempre y cuando se sigan unas mínimas normas para evitar el dolor. Método vaginoscópico Las cámaras endoscópicas ligeras, disponibles actualmente a un precio razonable, han posibilitado el uso cómodo del histeroscopio en posición sentada sin las limitaciones descritas más arriba. Por lo tanto ya no se requiere el uso de espéculos ni tenáculos. La vagina es una cavidad, por lo que puede dilatarse para la localización del canal cervical mediante un producto de distensión, de modo que ya no resulta necesario el uso de un tenáculo para la introducción del endoscopio en el canal cervical. La anatomía puede reproducirse mediante movimientos manuales suaves, de modo que el histeroscopio pueda introducirse correctamente en el canal cervical por el orificio del cuello uterino interno.

3 2 3 Mediante este método, conocido como método vaginoscópico (ref. biblio. 5), no se producen las molestias que las pacientes padecían con el acceso uterino anterior. La vagina se dilata con el mismo producto (solución salina fisiológica) a la misma presión (aprox. 30/40 mm Hg) que en la dilatación subsiguiente de la cavidad uterina. Dilatación de la cavidad uterina El método de introducción del endoscopio, su diámetro y la dilatación de la cavidad uterina son factores extremadamente importantes para la reducción de los dolores en un examen ambulatorio. Un flujo correcto entre 200 y 350 ml/min. con una aspiración de aprox. 0,2 bar es suficiente por regla general para una buena dilatación de la cavidad uterina a aprox. 25/40 mm Hg (ref. biblio. 6). Estos valores (inferiores a los 70 mm Hg en los oviductos mediante la contrapresión abdominal) (ref. biblio. 7) evitan que el producto de dilatación llegue al abdomen y se provoquen dolores o un reflejo vagal. Si se utiliza CO2, estos principios no están condicionados por la anatomía del canal cervical; no obstante, sigue siendo aún prácticamente imposible obtener una buena dilatación y una visión clara con un producto de distensión líquido sin un histeroscopio de Continuous-Flow. Como consecuencia, la utilización de estos histeroscopios en miniatura resulta indispensable en la actualidad para dilatar la cavidad uterina con la bomba de irrigación y aspiración electrónica ENDOMAT, que puede mantener una presión intrauterina constante de aprox. 25/40 mm Hg, la cual resulta necesaria para evitar una sobredilatación de las fibras musculares y, por consiguiente, los dolores. Gracias a estas cualidades técnicas y físicas de los histeroscopios BETTOCCHI (mayor resistencia líquida mediante los canales de irrigación y aspiración muy estrechos), el médico no requiere utilizar ningún otro procedimiento para la dilatación de la cavidad uterina (por ejemplo, manguitos de compresión o presión de aire), que tenga mejor aceptación por parte de la paciente. Prof. S. Bettocchi, M.D. Bari, Italia

4 Utilización de la óptica características especiales Perfil oval (fig. 1): Uno de los mayores problemas para el cirujano es la introducción del histeroscopio por el orificio del cuello uterino interno que, por regla general, supone una dificultad técnica y resulta dolorosa para la paciente. Ya se ha explicado que el orificio del cuello uterino interno es oval normalmente, y que su eje transversal es mayor. Tiene un diámetro de aprox. 4-5 mm. Por lo tanto, cuando se quiere introducir un histeroscopio redondo de 5 mm de tamaño, es preciso modificar el orden espacial de las fibras musculares y dilatar algunas de ellas (ilustración 1). Este acceso estimula las fibras sensibles y provoca dolor. La nueva generación de histeroscopios tiene un perfil oval con un diámetro total entre 4 y 5 mm y se corresponde pues mejor con la anatomía del canal cervical. Sólo resulta necesario rotar 90 la óptica de la cámara endoscópica para dirigir el eje principal de la óptica que discurre longitudinalmente hacia el eje transversal del orificio del cuello uterino interno (ilustración 2). Fig. 1: Perfil oval - introducción más fácil gracias a sus menores dimensiones A A B C B C Ilustración 1: Visión en perspectiva del orificio del cuello uterino interno y del perfil del histeroscopio en la introducción anterior A: Cuello uterino B: Orificio del cuello uterino interno C: Perfil del histeroscopio Ilustración 2: Visión en perspectiva del orificio del cuello uterino interno y del perfil del histeroscopio tras su rotación de 90 A: Cuello uterino B: Orificio del cuello uterino interno C: Perfil del histeroscopio

5 Oliva del tubo (fig. 2): Está situada al principio del canal para instrumentos y evita la fuga de líquido mediante la junta de estanqueidad de goma. Fig. 2: Oliva del tubo - La oliva del tubo en el canal de trabajo evita la fuga de líquido gracias a la junta de estanqueidad de goma. Modelo anterior Modelo nuevo 43 mm Fig. 3: Alargamiento de la longitud de trabajo (tamaño 5) aplicable en histeroscopia y en el método histeroscópico de esterilización ESSURE Alargamiento de la longitud de trabajo (fig. 3): La segunda generación de instrumentos de BETTOCCHI de tamaño 5 tiene una longitud de trabajo más larga. La longitud total de la óptica, no obstante, no se ha modificado. Esta modificación comporta que el cirujano pueda alcanzar con más facilidad la cavidad uterina de las mujeres con sobrepeso que con el modelo anterior. Adicionalmente permite poder utilizar el instrumento de forma cómoda en el método histeroscópico de esterilización ESSURE. Fig. 4: Ópticas Para todos los sistemas (tamaños 4 mm y 5 mm) se utiliza una óptica estándar de 30. Ópticas (fig. 4): Para todos los sistemas se utilizan ópticas estándar esterilizables en autoclave de Hopkins (ángulo de visión de 30 ) para permitir una correcta evaluación de la cavidad uterina y evitar los dolores. Al colocar la punta de la óptica alejada 1-1,5 cm del fundus, con sólo rotar el instrumento sobre su eje, se obtiene una visión general sobre toda la cavidad uterina y los orificios tubouterinos, sin que resulten necesarios movimientos laterales de la óptica, los cuales pueden ser dolorosos.

6 La nueva generación de histeroscopios de BETTOCCHI Componentes Óptica Hr 30 de tamaño 5 mm: Óptica Ø 2,9 mm de tamaño 4 mm: Óptica Ø 2,0 mm Vaina interior Con canal de trabajo para instrumentos de 5 Charr. Vaina exterior Perfil oval, punta roma atraumática Instrumentos semiflexibles Ø 5 Charr. Instrumentos mecánicos Electrodos, monopolares / bipolares

7 Conjunto recomendado de BETTOCCHI de tamaño 5 mm (en base a una óptica de 2,9 mm) BA Óptica de visión frontal Hr de 30, Ø 2,9 mm, longitud 30 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: rojo BI Vaina quirúrgica de BETTOCCHI, tamaño 4,3 mm, con canal para instrumentos semirrígidos de 5 Charr., con una llave y un adaptador de cierre LUER, para utilizar con la vaina quirúrgica CF BO BO Vaina quirúrgica de Continuous-Flow de BETTOCCHI, tamaño 5 mm, con una llave y un adaptador de cierre LUER, para utilizar con la vaina quirúrgica BI SHW Tijeras, puntiagudas, una mordaza móvil, semirrígidas, 5 Charr., longitud 34 cm UHW Pinzas de sujeción y biopsia, ambas mordazas móviles, semirrígidas, 495 NT Conductor de luz de fibra de vidrio, Ø 2,5 mm, longitud 180 cm Instrumentos adicionales: DHW Punzón, cortante, una mordaza móvil, semirrígido, G Sonda palpadora de BETTOCCHI, con escala, semirrígida, BE Electrodo de vaporización bipolar, semirrígido, 5 Charr., longitud 36 cm

8 Conjunto recomendado de BETTOCCHI de tamaño 4 mm (en base a una óptica de 2,0 mm) BA Óptica de visión frontal y gran aumento Hr de 30, Ø 2,0 mm, longitud 26 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra de vidrio integrado, código de color: rojo BI Vaina quirúrgica de BETTOCCHI, tamaño 3,6 mm, con canal para instrumentos semirrígidos de 5 Charr., con una llave y un adaptador de cierre LUER, para utilizar con la vaina quirúrgica CF BO BO Vaina quirúrgica de Continuous-Flow de BETTOCCHI, tamaño 4,2 mm, con una llave y un adaptador de cierre LUER, para utilizar con la vaina quirúrgica BI SHW Tijeras, puntiagudas, una mordaza móvil, semirrígidas, 5 Charr., longitud 34 cm UHW Pinzas de sujeción y biopsia, ambas mordazas móviles, semirrígidas, 495 NT Conductor de luz de fibra de vidrio, Ø 2,5 mm, longitud 180 cm Instrumentos adicionales: DHW Punzón, cortante, una mordaza móvil, semirrígido, G Sonda palpadora de BETTOCCHI, con escala, semirrígida, BE Electrodo de vaporización bipolar, semirrígido, 5 Charr., longitud 36 cm

9 7 8 9 Bibliografía 1. GIMPELSON RJ., RAPPOLD HO. A comparative study between pano - ramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: LOFFER FD. Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D&C for abnormal uterine bleeding: the value of a negative hysteroscopic view. Obstet Gynecol 1989; 73: SIEGLER AM. Therapeutic hysteroscopy. Acta Europ Fertilit 1986; 17: BETTOCCHI S., CECI O., DI VENERE R.S, PANSINI M.V., PELLEGRINO A., MARELLO F. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod 2002; 17: BETTOCCHI S., SELVAGGI L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4: SODERSTROM RM. Distending the uterus: What medium is best? Clin Obstet Gynecol 1992; 35(2): BAKER VL., ADAMSON GD. Intrauterine pressure and uterine distention. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3(4): 53.

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