Tratamiento dela migraña y lascefaleas Convocatoria de Evaluación Final

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1 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Tratamiento dela migraña y lascefaleas Convocatoria de Evaluación Final 4

2 Contenido Módulo 4 Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia. Olivet Farmacia. Granollers (Barcelona) Convocatoria de Evaluación Final...3 Instrucciones para cumplimentar el cuestionario on-line de Evaluación Final...4 Introducción...5 Valoración farmacéutica del paciente con migraña y cefalea...5 Entrevista farmacoterapéutica al paciente...5 Evaluación farmacoterapéutica...5 Criterios generales de derivación...6 Reacciones adversas inducidas por fármacos relacionadas con migraña y cefalea...6 Principales problemas consultados en farmacia comunitaria sobre migraña y cefalea...7 Migraña...7 Cefalea...11 Referencias bibliográficas...14 Test de autoevaluación...15 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS). Número de expediente: 13/ créditos Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.a de los textos: DICAF S.L de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M

3 1 Convocatoria de Evaluación Final Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Ansiedad Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Depresión 2 1 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Con este módulo finaliza el Curso sobre Guías clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos. Ante todo queremos agradecerle su participación, esperamos que haya sido de su agrado y que sirva, sobre todo, para animarle a desa rrollar servicios de Atención Farmacéutica en su farmacia, ya que ése es el principal objetivo. El presente módulo contiene también la convocatoria y normas de parti ci - pación para la Evaluación Final. Para participar (a partir del 5 de mayo de 2014), entre en la web y acceda al apartado Curso de Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuro - psiquiátricos, donde verá un formulario que, una vez cumplimentado con sus datos, le permitirá acceder al cuestionario on-line. Cuando haya completado y enviado sus respuestas, podrá conocer los resultados de su evaluación de forma inmediata. Una vez concluído el plazo para la realización del Test de Evaluación Final, a los farmacéuticos que hayan superado la prueba con éxito se les enviará el Diploma Acreditativo. Entre los objetivos principales de la Fundación Pharmaceutical Care España está la formación de los farmacéuticos en el seguimiento de los tratamientos farmacoterapéuticos y la evaluación y cuantificación de los resultados obtenidos por sus intervenciones, uno de los pilares esen ciales en el desarrollo y la implantación de la Atención Farmacéutica y, en este sentido, la formación que ofrecemos a través de estos cursos responde estrictamente a ese objetivo. Por ello, y dado que este Curso cubre una necesidad social manifiesta y significativa como es el seguimiento farmacoterapéutico para contribuir a la mejora de la calidad de vida de los pacientes, queremos agradecer a los laboratorios ratiopharm su imprescindible colaboración para que dicha formación llegue al mayor número de profesionales farmacéuticos. Trastornos del sueño Los trastornos neuropsiquiátricos ocupan gran parte de las consultas realizadas en la Farmacia Comunitaria, siendo problemas con una elevada prevalencia y que exigen un correcto seguimiento y cumpli miento por parte del paciente para su solución o paliación. El rol del farmacéutico en la indicación de medidas preventivas y en el cumplimiento de los tratamientos puede evitar, en muchos casos, complicaciones. Esperamos haberle ofrecido un conocimiento profundo sobre la temática que se ha abarcado: La valoración farmacéutica del paciente con algún tipo de trastorno neuropsiquiátrico. Las reacciones adversas inducidas por fármacos. Los principales problemas consultados en farmacia comunitaria sobre este tipo de trastornos. Los criterios de derivación del paciente. Esperando haber cumplido estos objetivos, a continuación les indicamos en la página siguiente las instrucciones a seguir para cumplimentar el cuestionario de Evaluación Final on-line. 3 Con este módulo se finaliza el Curso de Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos. Lea las instrucciones para acceder a la Evaluación Final y obtener el Diploma Acreditativo. Muchas gracias por su participación

4 Instrucciones para cumplimentar el cuestionario on-line A partir del 5 de mayo de 2014, entre en y acceda al apartado Formación, donde encontrará el cuestionario on-line que se ha dispuesto para el examen de Evaluación Final del Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos. Una vez en la página del Curso, elija Registrarse; le apare cerá un formulario; cumpliméntelo con sus datos personales y acceda después al cuestionario on-line. Podrá detener y reanudar el proceso de evaluación en cualquier momento, tantas veces como estime necesarias, así como grabar e imprimir las preguntas contestadas hasta ese momento. Para volver al cuestionario grabado deberá entrar en Recuperar lo guardado e introducir de nuevo su NIF, que actúa como password. Cuando esté seguro de haber terminado su evaluación, selec - cione Enviar respuestas. Debe tener en cuenta que dispone de una única posibilidad de enviar el cuestionario definitivo, por lo que le recomendamos repasarlo deteni damente para asegurar sus respuestas. Una vez enviado, conocerá sus resultados de forma inmediata. ayuda técnica: edimsa@edimsa.es La fecha límite de recepción de cuestionarios es el 31 de julio de 2014

5 Módulo 4 5 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Tratamiento de las migrañas y la cefalea Introducción El dolor de cabeza es una dolencia muy común en la población general. Suele ser benigno pero si se produce con frecuencia o el dolor es intenso produce sufrimiento y conlleva a una incapacidad para desarrollar las actividades habituales. Se trata de una dolencia que causa un elevado número de bajas laborales y disminución del rendimiento en el trabajo. En un estudio sobre la prevalencia de la cefalea en una población general se determinó que es de un 42%, siendo más elevada en personas jóvenes y de mediana edad con predominio en mujeres. Es importante distinguir los diferentes tipos de dolor de cabeza diferen - ciando claramente las cefaleas de la migraña. Valoración farmacéutica del paciente con migraña y cefalea Entrevista farmacoterapéutica al paciente Se interroga sobre la frecuencia de aparición de las crisis, la localización, irradiación, duración e intensidad del dolor, las primeras manifestaciones y síntomas asociados, el estado emocional, si ha habido cambios en los hábitos y/o en las horas de sueño, enfermedades y traumatismos, y si consume alguna medicación. En aquellos pacientes que presenten una elevada frecuencia de ataques deberá descartarse un abuso de fármacos antimigrañosos o analgésicos. Para el diagnóstico, los facultativos también realizan una exploración física que suele comprender la toma de constantes, pulso, presión arterial, reflejos, fuerza muscular, fondo de ojo, pupilas y signos meníngeos, entre otros. Generalmente con una buena anamnesis y la exploración física básica es suficiente para poder diferenciar entre las cefaleas primarias. Si el médico sospecha que la cefalea pueda tener una causa orgánica, realizará una exploración más extensa, con pruebas complementarias para poder llegar a un diagnóstico correcto que permita tomar las medidas de actuación necesarias. Algunos de los síntomas de alarma que pueden aparecer son: Aura que afecta siempre a la misma zona corporal o con un inicio agudo sin propagación y de una duración o muy corta (<5 min) o excesi va - mente prolongada (>60 min). Cambios repentinos en las características del dolor de cabeza o bien un aumento brusco en la frecuencia de los ataques. Aparición de migraña en personas mayores de 50 años. Aura sin cefalea. Fiebre elevada. Examen neurológico anormal. Cefalea continua que se acentúa al acostarse y mejora al levantarse. Cefalea crónica con disminución de la agudeza visual. Cefalea postraumática craneal. Dolor fuerte y repentino en la parte posterior de la cabeza. Evaluación farmacoterapéutica Para la evaluación farmacoterapéutica es necesario hacer una primera clasi - ficación de las cefaleas en primarias o secundarias según si la etio logía de la cefalea se debe a una lesión orgánica o no. Así, las cefaleas secun darias serán las originadas por diversas lesiones como un tumor, meningitis, alteraciones en la vista y el oído, procesos víricos, enferme dades vascu - lares cerebrales, traumatismos craneales, etc. Aunque sean consultas poco frecuentes en la Farmacia, es importante tener en cuenta las posibles infecciones u otros síntomas subyacentes para poder reco nocer estas cefaleas y desviar al paciente a un especialista o a una hospi ta lización inmediata dependiendo de la gravedad. Las cefaleas tensionales suelen responder a los analgésicos menores. El trata miento farmacológico debe apoyarse con una correcta pauta de sueño y con relajación. A veces suele ser necesario la administración de benzodiazepinas. El tratamiento profiláctico de las cefaleas tensionales se realiza con amitriptilina o fluoxetina, junto con apoyo psicoterapéutico y técnicas de autorrelajación. Entre las cefaleas primarias también se consideran las cefaleas pos trau - máticas, las provocadas por el ejercicio, la tos y los dolores punzantes de cabeza, una vez descartadas posibles lesiones orgánicas.

6 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y cefalea Criterios generales de derivación Los síntomas del paciente pueden orientar la actuación del farmacéutico. En los Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores publicados por la Fundación Abbott con la colaboración de SEFAC, SEMFYC y el grupo de investigación de Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada se establecen unos criterios consensuados de derivación según los síntomas referidos por el paciente con dolor de cabeza. Reacciones inducidas por fármacos relacionadas con migraña y cefalea Dentro de las causas que pueden provocar cefalea o migraña, algunos medicamentos pueden inducir el síntoma. A continuación revisamos los medicamentos que pueden estar relacionados con el dolor de cabeza. Entre los medicamentos que pueden inducir dolor de cabeza encontramos: nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbida...), antagonistas de los canales de calcio o hidralazina, pueden ocasionar cefalea al comienzo del tratamiento, pero que desaparece con el uso continuado. También los anticonceptivos, la indometacina, los suplementos de vitamina A o los inhibidores de la bomba de protones se han asociado a la cefalea. Por otro lado, se ha descrito dolor de cabeza asociado a crisis hipertensivas inducidas por inhibidores de la mono-amino-oxidasa tomados en combi - nación con agonistas simpáticos como efedrina, antidepresivos tricíclicos o comidas que contienen tiramina. Cefalea crónica diaria (Cefalea por abuso de analgésicos): cualquier tipo de dolor de cabeza (migraña, cefalea de tensión) puede empeorar o volverse crónico por el abuso de fármacos para la migraña y/o cefalea: AINE, derivados del ergot, opioides y triptanes. Este problema se establece en los casos en los que el paciente toma cuatro veces o más a la semana analgésicos simples o dos veces a la semana, si se trata de opioides o ergóticos. El mecanismo por el que se produce la cefalea por abuso de analgésicos se cree que está relacionado con la transmisión serotoninérgica. Síntomas Posibles problemas de salud Actuación Fiebre, dolor corporal, síntomas catarrales, náuseas, vómitos o diarrea Dolor de cabeza severo, rigidez de nuca y vómitos o visión borrosa Dolor tras un golpe reciente en la cabeza Pérdida de fuerza, sensibilidad o movilidad en brazos, piernas o cara en paciente con hipertensión Pesadez alrededor de los ojos con congestión y mucosidad nasal espesa y purulenta desde hace días Dolor de cabeza que aparece después de leer, ver TV o trabajar con pantallas de ordenador Dolor que recuerda a un casco que le oprime toda la cabeza y se extiende hasta el cuello, o dolor que aparece después de trabajar durante horas o conducir un coche. Dolor que se relaciona con momentos de ansiedad y que después mejora espontáneamente Dolor intenso, afecta a un lado de la cara, a menudo asociado a náuseas o vómitos. Dolor recurrente, antes del dolor el paciente ha presentado luces brillantes o manchas oscuras. Dolor que coincide con la menstruación o una situación estresante Catarro común, gripe, gastroenteritis viral Meningitis, hemorragia subaracnoidea Hematoma cerebral o conmoción cerebral Ictus trombótico o hemorrágico Sinusitis Problemas de refracción oculares Cefalea de Tensión Migraña con o sin aura TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO URGENCIAS HOSPITALARIAS URGENCIAS HOSPITALARIAS URGENCIAS HOSPITALARIAS MÉDICO DE FAMILIA MÉDICO DE FAMILIA TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO Si se repite frecuentemente DERIVAR AL MÉDICO DE FAMILIA TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO Si no existe diagnóstico previo, le ocurre frecuentemente, usa medicación inapropiada o requiere triptanes (precisan receta médica) DERIVAR AL MÉDICO DE FAMILIA Otras características no reconocibles Muchas opciones MÉDICO DE FAMILIA

7 Módulo 4 7 El dolor en la migraña suele ser unilateral, pulsátil o punzante y suele ir asociado con náuseas, vómitos y fonofotofobia. Suele durar entre 4 y 72 horas Principales problemas consultados en Farmacia Comunitaria sobre migraña y cefalea Migraña DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA MIGRAÑA La migraña es un desorden neurológico crónico de curso episódico, carac - terizado por ataques graves de cefalea. El dolor en la migraña suele ser unilateral, pulsátil o punzante y suele ir asociado con náuseas, vómitos y fonofotofobia. Suele durar entre 4 y 72 horas. En algunas personas, antes del dolor aparecen síntomas llamados aura, que preceden al dolor de cabeza. Afecta más a las mujeres y suele ser auto limitada, aunque cuando las crisis son frecuentes altera la calidad de vida del paciente. Existen unos criterios diagnósticos publicados en 1988 por la International Headache Society, que diferencian entre migraña sin aura y migraña con aura. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIGRAÑA SIN AURA a. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios b) e). b. Ataques de cefalea de duración variable entre 4 y 72 horas (*) sin tratar o tratados con éxito. c. Cefalea con al menos dos de las siguientes características: Localización unilateral. Calidad pulsátil. Intensidad moderada o grave (llega a alterar o impedir las actividades diarias rutinarias). Se agrava con las actividades físicas de rutina (andar, subir escaleras, etc.). d. Durante el ataque de cefalea se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: Náuseas, vómitos o ambos. Fotofobia y fonofobia. e. Se descarta una cefalea sintomática o secundaria tras realizar la historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, otras investigaciones oportunas. (*) En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento de despertar. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIGRAÑA CON AURA a. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio b). b. El aura debe cumplir por lo menos tres de las siguientes carac - terísticas: Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura). c. La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomática. Hasta una tercera parte de los pacientes migrañosos puede padecer migrañas con aura (migraña clásica), mientras que el resto padece migraña sin aura (migraña común), aunque algunos individuos pueden sufrir ambos tipos de ataques durante su vida. El aura incluye prácticamente siempre síntomas visuales (99% de los pacientes), junto con síntomas sensoriales (31%) o afásicos (18%) y, más raramente, síntomas motores (6%). Los síntomas del aura suelen preceder a la cefalea y duran desde 5 a 60 minutos. En algunos casos puede aparecer aura sin cefalea posterior. Algunos de los posibles factores desencadenantes de migraña son: estrés, factores dietéticos, alteraciones en el ritmo del sueño y esfuerzo físico. Los ataques de migraña pueden ser muy variados en cuanto a su frecuencia, duración, sintomatología e impacto, tanto entre pacientes como entre dife - rentes episodios en un mismo paciente. Según US Headache Consortium, un panel multidisciplinar de expertos que ha desarrollado unas guías de práctica clínica para el tratamiento de la migraña, hay 6 aspectos principales a tener en cuenta en el tratamiento de un ataque de migraña. 1. Los síntomas deben aliviarse de forma rápida y permanente, sin que aparezca una cefalea de rebote. 2. El paciente ha de ser capaz de reincorporarse a sus actividades habituales. 3. La necesidad de medicación de rescate ha de ser mínima. 4. Se debe educar a los pacientes sobre la enfermedad. Los pacientes han de ser capaces de reconocer los síntomas y saber tratarlos de forma correcta. 5. El tratamiento debe ser coste-efectivo. 6. Se debe minimizar o evitar los efectos adversos. Los ataques de migraña son de una frecuencia, duración y sintomatología muy variable, tanto entre diferentes individuos como en diferentes ataques en un mismo individuo. Es muy importante la educación del paciente para que sea capaz de reconocer la gravedad de cada ataque individual y así poder tratarlo con la medicación adecuada.

8 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y cefalea Los pacientes deben disponer también de medicación de rescate por si el tratamiento inicial falla. Se considera que un tratamiento no es efectivo si a las dos horas de su administración no ha desaparecido ni mejorado la cefalea. Es importante no interpretar como una falta de efectividad del tratamiento la recurrencia de la cefalea, es decir, si tras una buena respuesta inicial (desaparición o mejora del dolor a las dos horas de administrado el tratamiento) reaparece la cefalea. La elección del fármaco adecuado para tratar el ataque debe tener en cuenta las experiencias previas que han tenido los pacientes con los fármacos (asegurando que se han usado adecuadamente en cuanto a dosis y forma de administración), instaurando la mínima dosis efectiva al inicio para poder aumentarla si fuera necesario y administrando una segunda dosis si aparece una recurrencia después de una respuesta inicial efectiva. Si la cefalea no desaparece ni mejora en dos horas, se deberá administrar otro tipo de fármaco. Una vez conocida la dosis máxima tolerada y efectiva se tomará en una única dosis en posteriores ataques. La efectividad del tratamiento también está muy relacionada con la precocidad con la que se administre el analgésico. Por ello es muy importante que el paciente reconozca bien los síntomas de su dolencia. Durante los ataques de migraña la absorción oral de fármacos se ve disminuida, incluso en pacientes que no presentan náuseas y éstas pueden mejorarse administrando metoclopramida o domperidona antes de los analgésicos. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Conocer los factores desencadenantes para intentar disminuir el número de crisis es básico para alcanzar el mayor éxito del tratamiento ya que, aunque el hecho de que estos factores a veces sea imposible evitarlos todos, el paciente debe conseguir una regularidad en sus hábitos, más que seguir estrictamente una serie de prohibiciones y actividades. Así, un paciente con ataques de cefalea debe seguir un patrón de sueño y un horario de comida normalizado, practicar ejercicio físico de forma regular y evitar al máximo el estrés, así como una excesiva relajación. Aunque no hay una buena evidencia científica de que la dieta pueda mejorar la migraña, excepto en el hecho de la suspensión de la cafeína, se recomienda evitar una serie de alimentos como: Ahumados. Chocolate. Frutos secos. Quesos muy curados. Alimentos ricos en grasas. Comidas orientales. Aquellas comidas ricas en sulfitos, glutamato o muy condimentadas. Una vez instaurada la crisis existen unas recomendaciones que pueden ayudar a su resolución, como: Reposo en un ambiente tranquilo y libre de ruidos. Evitar olores fuertes. Descansar a oscuras o con iluminación tenue. El tratamiento preventivo cuando es necesario se hace, en general, con alguno de los fármacos de los dos grupos siguientes: Betabloqueantes (tipo Propranolol). Bloqueadores de los canales del calcio (tipo flunarizina). Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (lisinopril y candesartán). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los tratamientos de que disponemos actualmente para tratar la migraña son de dos tipos: el sintomático (es decir, para cuando aparece el dolor de cabeza), y el preventivo, que se indica en aquellos casos de migraña compli cados, o cuando se padecen más de 3 crisis al mes. Por éstas y otras razones es importante que el paciente rellene un impreso como el que aquí le presentamos, que llamamos calendario de cefaleas, y que se lo lleve en cada visita a su médico para que así puedan decidir (Ud. y su médico) el tratamiento más conveniente en su caso. Calendario de Cefaleas Fecha Hora inicio Síntomas Medicamentos Hora terminación Para el tratamiento sintomático de los episodios de migraña disponemos de los siguientes fármacos: 1. Analgésicos simples o calmantes (ácido acetilsalicílico o parace - tamol): aunque son poco efectivos, se usan mucho, solos o en las diferentes combinaciones que existen en el mercado. No se debe recurrir a este tipo de medicinas, ya que, aparte de su baja efectividad, pueden provocar una importante complicación de la migraña: la cefalea crónica diaria, cuadro que consiste en una transformación de la migraña (fenómeno episódico) en un dolor de cabeza de presencia diaria o casi diaria. 2. Antiinflamatorios (tipo diclofenaco o naproxeno): se usan en las crisis poco intensas. Presentan el problema de los efectos indeseables, sobre todo a nivel de estómago (por ejemplo, gastritis o úlcera).

9 Módulo Ergóticos: muy utilizados en asociación con los analgésicos simples. Las personas que utilicen estos medicamentos deberían ser advertidas de que consulten con su médico en caso de aparición de entume cimiento, hormigueos, frialdad, debilidad o calambres musculares persistentes en miembros inferiores. Por otra parte, al igual que los analgésicos simples, pueden desencadenar la transformación de la migraña en cefalea crónica diaria. 4. Triptanes: son los fármacos específicos para tratar la migraña, de muy reciente aparición, y constituyen la primera opción en la mayoría de los episodios de migraña con dolor intenso. Los triptanes constituyen la primera opción en la mayoría de los episodios de migraña con dolor intenso El tratamiento sintomático a seguir dependerá de la intensidad, duración y frecuencia de los mismos, de cada episodio y debe ser individualizado y estratificado. Los ataques leves se tratan con analgésicos o AINEs, mientras que los graves e incapacitantes suelen responder mejor a fármacos especí - ficamente antimigrañosos, escogiendo siempre uno u otro según las expe - riencias previas del paciente. Hay pacientes que responden bien a los AINEs incluso en ataques moderados o graves. Los triptanes son los fármacos más efectivos en el tratamiento agudo de la migraña, suelen reservarse para aquellos ataques moderados o graves. En principio, todos los triptanes son igual de eficaces, aunque ya hay publicaciones que describen diferencias en el tipo de respuesta: Mejor respuesta inmediata (antes de 2 horas) con 10 mg de rizatriptan y 80 mg de eletriptan. Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes de 2 horas) con 10 mg de rizatriptan, 12,5 mg de almotriptan y 80 mg de eletriptan. Menor tasa de recurrencia (en 2 a 24 horas) con mg de eletriptan. Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor con 10 mg de riza triptan, 12,5 mg de almotriptan y 80 mg de eletriptan. La respuesta exitosa no es predecible, depende de cada individuo. Incluso si un triptan no ha sido efectivo en un paciente, deberá probar otro, ya que podría ser efectivo. Se escogerá la vía de administración más adecuada. Para aquellos pacientes con náuseas les será más útil la administración subcutánea (suma triptan) o intranasal (sumatriptan, zolmitriptan). Algunos de los triptanes se presentan en comprimidos dispersables, haciendo su admi - nistración más cómoda (no necesitan de ningún líquido para ser adminis - trados) y su acción es más rápida. Los derivados ergóticos no suelen pautarse de primera elección, sólo se emplean en aquellos pacientes en los que ya han demostrado su efectividad o en ataques de larga duración, por poseer un efecto más prolongado. Tienen un elevado riesgo de desarrollar tolerancia, cefalea crónica diaria y también cefalea de rebote. Están contraindicados en enfermedades cardio y cerebrovasculares, así como en niños, embarazo, hipertiroidismo, fallo hepático, fallo renal, hipertensión arterial grave y sepsis. El paciente con migraña debe ser monitorizado regularmente para re-evaluar el éxito del tratamiento. Ha de tenerse en cuenta que la migraña no es un desorden estático, por lo que debe ser seguido de forma dinámica e interactiva. Un hecho común es que la migraña se transforme en una cefalea crónica diaria (CCD) tras varios años de tratamiento. La CCD con frecuencia es causada por un abuso de la medicación sintomática empleada (analgé- sicos, ergóticos y triptanes). Una norma a seguir para evitar un abuso de estos fármacos es: No administrar más de 2 dosis de triptanes por ataque o 12 dosis al mes. No administrar más de 4 mg de ergotamina por ataque o 20 mg al mes. Y no administrar más de mg de un analgésico simple por ataque más de 2 días a la semana. Fármacos no específicos empleados en ataques agudos de migraña Paracetamol: Aspirina: Ketorolaco: Naproxeno: Ibuprofeno: Diclofenaco sódico: mg v.o. y v.r mg v.o. 30 mg vo; mg v.p mg v.o. y v.r mg v.o. y v.r. Fármacos específicamente antimigrañosos Triptanes mg v.o.; 100 mg v.r.; 75 mg i.m. Sumatriptán: mg v.o. (máximo 300 mg/24 h) 6 mg s.c. (máximo 12 mg/24 h) 20 mg intranasal (máximo 40 mg/24 h) Rizatriptán: 5 10 mg v.o. (máximo 20 mg/24 h) Zolmitriptán: 2,5 5 mg v.o. (máximo 10 mg/24 h) 5 mg intranasal (máximo 10 mg/24 h) Naratriptán: 2,5 mg v.o. (máximo 5 mg/24 h) Almotriptán: 12,5 mg v.o. (máximo 25 mg/24 h) Eletriptán: mg v.o. (máximo 80 mg/24 h) Frovatriptán: 2,5 5 mg v.o. (máximo 7,5 mg/24 h) Derivados ergóticos Tartrato de ergotamina: Dihidroergotamina: 1 2 mg v.o. y v.r. 0,5 1 mg v.o. v.o. = vía oral; v.r. = vía rectal; v.p.= vía parenteral; i.m. = vía intramuscular; s.c.= vía subcutánea. Cuando el paciente sufre 4 o más ataques mensuales, no responde a los tratamientos sintomáticos o le produzcan efectos secundarios, el aura resulte incapacitante o él no tolere psicológicamente los ataques, se reco - mienda seguir un tratamiento profiláctico. El objetivo de dicho trata - miento es el de reducir la frecuencia de las crisis en al menos un 50%.

10 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y cefalea En la siguiente Tabla se recogen los posibles tratamientos preventivos. Fármacos empleados en la profilaxis de migraña Betabloqueantes Propranolol: mg en 2 3 tomas al día. Atenolol: Nadolol: Metoprolol: Timolol: mg en una toma diaria mg en una toma diaria mg en 2 tomas al día mg en 2 tomas al día. Bloqueantes de los canales del calcio Flunarizina: Nicardipino: Verapamilo: Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina: 2,5 mg/día al acostarse mg en 1 3 tomas al día mg en 1 3 tomas al día. Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona mg antes de acostarse (inicio gradual). Lisinoprilo: 20 mg/día. Candesartán: 16 mg/día. Antiserotoninérgicos Metisergida: 2 6 mg/día (niños 0,25 mg/kg de peso/día). Ciproheptadina: 8 6 mg/día. Pizotifeno: 0,5 1,5 mg/día. Antiinflamatorios no esteroideos Naproxeno: mg/día. AAS: mg/día. Antiepilépticos Ácido valproico: dosis graduales desde mg/12 horas. Otros Riboflavina: 400 mg/día. *Las dosis descritas se refieren a administración por vía oral. El tratamiento profiláctico se inicia a dosis bajas y se va aumentando según las necesidades hasta alcanzar la dosis óptima. Se requiere admi - nistrar durante un tiempo (unos tres meses) para observar si es efectivo. También debe monitorizarse el tratamiento profiláctico, por la tendencia al incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes y por los posibles efectos adversos que puedan aparecer. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Los criterios de derivación en dolor de cabeza ya han sido indicados en el apartado primero de este módulo, por lo que a continuación indicaremos y ahondaremos en aquellos casos más concretos de migraña. Si se trata de un paciente cuya migraña no ha sido diagnosticada y, por lo tanto, no tratada, derivaremos al paciente a su médico cuando refiera: 4 o más ataques mensuales. No responde a los tratamientos sintomáticos o sufre algún efecto secundario. Refiere aura que resulta incapacitante. Dolor pulsátil y localizado en un lado. Si se trata de pacientes diagnosticados que siguen un tratamiento, derivaremos al paciente al médico en los siguientes casos: Pacientes con migraña que han presentado modificaciones no aclaradas en las características de la cefalea. Sospecha de cefalea secundaria intracraneal asociada. Persistencia de la migraña a pesar de un tratamiento sintomático y profi lá ctico adecuado. Aparición de signos o síntomas neurológicos en la exploración. Migrañas transformadas de difícil manejo terapéutico. Subtipos de migraña excepto migraña sin aura y migraña con aura típica. A petición del paciente. SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE Como ya se ha repetido en muchas ocasiones, la Farmacia es, muchas veces, el único contacto del paciente migrañoso con el sistema sanitario. Este hecho supone una carga adicional de responsabilidad para el farma - céutico, y por lo tanto es especialmente importante que las causas de derivación al médico estén claramente establecidas. El farmacéutico, con los pacientes con migraña va a actuar promoviendo el uso adecuado de los medicamentos en aquellos pacientes diag nos - ticados, detectando y actuando sobre la automedicación y asesorando al paciente. Inicio de tratamiento En aquellos pacientes que han sido diagnosticados de migraña y acuden por primera vez a comprar sus medicamentos a la Farmacia, el farma - céutico tendrá una actuación clínica activa, cuyos objetivos son: Que el paciente conozca cómo, cuánto y hasta cuándo tiene que usar cada uno de los medicamentos, tanto si se trata de un medicamento para tratar los síntomas como para el tratamiento preventivo. Si se trata de una especialidad farmacéutica compleja, se le instruirá en su manejo. También debe prevenir duplicidades, interacciones, contraindicaciones. Para ello debe conocer si están utilizando otros medicamentos para el mismo problema y si tienen otros problemas de salud. Advertir de aquellos efectos adversos que sean relevantes y cómo actuar si se producen. Cuando hay tratamiento preventivo con betabloqueantes o antagonistas del calcio, advertir de que el efecto puede no aparecer hasta pasados dos meses. De este modo se pueden evitar abandonos de tratamiento. Continuación del tratamiento Constatar el uso adecuado de los medicamentos. Es importante comprobar que no se está aumentando la dosis, bien sea en la cantidad de medica - mento o el intervalo entre dosis. Es frecuente el abuso de analgésicos por parte de estos pacientes. La efectividad del tratamiento se valorará en función de la opinión del paciente sobre el mismo, la reducción del número de ataques y la duración de los mismos en los tratamientos preventivos, la disminución del dolor y el tiempo que transcurre hasta su desaparición en los tratamientos sinto - máticos. Para valorar la seguridad del tratamiento, podemos preguntar cómo le va este medicamento? O directamente, si se presentaron aquellos efectos adversos más frecuentes, y si los hubo, qué hizo.

11 Módulo 4 11 Educación sanitaria de los pacientes Los pacientes deben conocer y evitar en la medida de lo posible los factores desencadenantes, que el consumo de analgésicos y ergotamínicos impide que otras medidas terapéuticas sean efectivas, que el uso continuado de analgésicos a dosis elevadas produce efecto rebote y que es necesario la desintoxicación de esta medicación para iniciar otras medidas terapéuticas. Posibles factores desencadenantes de migraña: Hormonales. Menstruación, posparto Estrés y post-estrés. Ejercicio físico desmesurado. Sueño: alteraciones en el ritmo. Ayuno. Clima. Yatrogenia: anticonceptivos, vasodilatadores, THS Dietéticos: Tiramina (quesos, vinos, ahumados). Feniletilamina (chocolate, vino ). Histamina (marisco, cítricos, huevos). Nitritos (bacon, embutidos, marisco). Glutamato monosódico (cefalea del restaurante chino). Cafeína, alcohol, tabaco Estímulos sensoriales: luces, ruidos, olores Otros: cambios barométricos, exposición al sol, cansancio, fatíga Automedicación Los farmacéuticos debemos prestar una especial atención a aquellos pacientes que solicitan habitualmente analgésicos para el dolor de cabeza, bien sea solicitando un analgésico por su nombre o cuando acuden solicitando "qué me da para...". El objetivo del farmacéutico con estos pacientes es reconocer y actuar ante la primera crisis, evitando así la automedicación. Detectar pacientes que se automedican e identificar Problemas Relacionados con los Medi - camentos (la cefalea puede ser debida al uso de medicamentos) y prevenir el mal uso y el abuso de estos medicamentos. Para ello, se preguntará al paciente sobre los medicamentos que utiliza, a qué dosis y qué hace si el dolor no cede. Estos pacientes deben ser derivados al médico con un informe farmaco - terapéutico en el que se hará constar los medicamentos que utiliza, a qué dosis y durante cuánto tiempo. También incluiremos en este informe otras terapias alternativas. Los farmacéuticos debemos prestar una especial atención a aquellos pacientes que solicitan habitualmente analgésicos para el dolor de cabeza, bien sea solicitando un analgésico por su nombre o cuando acuden solicitando "qué me da para..." Cefaleas DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS CEFALEAS Vamos a resumir los diferentes tipos de cefaleas primarias: Cefalea tensional o dolor de cabeza común. Cefalea acumulada o en racimos (cluster headache). Cefalea crónica diaria. Entre las cefaleas primarias también se consideran las cefaleas pos trau - máticas, las provocadas por el ejercicio, la tos y los dolores punzantes de cabeza, una vez descartadas posibles lesiones orgánicas. Cefalea tensional Es el tipo de dolor de cabeza más común y se describe como una opresión a ambos lados de la cabeza y, a veces, en la nuca y el cuello, aunque puede ser difícil de diferenciar una cefalea tensional de una migraña, y también puede ser que el paciente padezca ambos tipos de cefaleas. Suele empeorar a medida que transcurre el día. El comienzo del dolor es, general mente, lento y gradual, y suele ser de intensidad ligera o mediana (más leve que la migraña). Los criterios diagnósticos de la cefalea tensional son opuestos a los de la migraña y en ella se presentan como mínimo dos de las siguientes características: Bilateral. No pulsátil. Intensidad leve o moderada. No se agrava por el movimiento. No suele haber, o muy levemente, náuseas, fotofobia ni fonofobia. La ansiedad y el estrés agravan el dolor y suele acompañarse de rigidez en los músculos cervicales. Cefalea acumulada o en racimos La cefalea en racimos o acumulada (cluster headache) resulta extrema - damente intensa, debilitante, no pulsátil y que tiende a repetirse en la misma zona de la cabeza o de la cara en cada ocasión. La cefalea en racimo es más común en la población masculina, con una proporción de 4:1 a 7:1. Su mayor prevalencia se sitúa entre los 20 y 50 años. La diferencia entre ambos sexos está disminuyendo progresiva - mente con el tiempo, pero aún no está claro si es por aumento de la prevalencia en mujeres o por un mejor diagnóstico de la patología en forma global. La latitud ocupa también un papel importante en la preva - lencia de cefalea por racimo, siendo más común en zonas alejadas del ecuador. Se sospecha que la influencia de estas regiones es la mayor variación de la duración del día. Este tipo de cefaleas producen un dolor torturante, con distribución unilateral y localización orbitaria y periorbitaria o temporal. Los ataques duran entre media hora y dos horas, y se acompañan de disfunción autónoma unilateral. Se cree que son causadas por un aumento de la presión arterial. El alcohol y la nitroglicerina precipitan este tipo de cefaleas. El dolor recidiva prácticamente todos los días a la misma hora. Cefalea crónica diaria Se clasifican dentro de este grupo aquellas cefaleas que se presentan más de 15 días al mes, se excluye a las que tienen una duración del episodio de menos de 4 horas. Con frecuencia se asocian al consumo de analgé sicos o ergóticos (70%) y a sintomatología psiquiátrica de tipo ansioso-depresivo.

12 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y cefalea OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y RESULTADOS ESPERADOS Los objetivos terapéuticos dependerán del tipo de cefalea que presente el paciente, ya que cada una de ellas deberá abordarse de diferente modo. Cefaleas Tensionales: las cefaleas tensionales suelen responder a los analgésicos menores. El tratamiento farmacológico debe apoyarse con una correcta pauta de sueño y con relajación. A veces suele ser necesaria la administración de benzodiazepinas. El tratamiento profiláctico de las cefaleas tensionales se realiza con amitriptilina o fluoxetina, junto con apoyo psicoterapéutico y técnicas de autorrelajación. Cefalea en racímos: su diagnóstico y tratamiento deben ser prescritos por el médico y, además, aunque está clasificada como cefalea primaria un pequeño porcentaje puede ser la expresión de un problema subyacente. Para el tratamiento de los brotes agudos el médico puede prescribir el uso de triptanes, antiinflamatorios esteroideos, inhalación de oxígeno o inyecciones de dihidroergotamina. Cefalea Crónica: todo paciente que padezca cefaleas frecuentes debe ser interrogado sobre el consumo que hace de analgésicos y cafeína. El número de dosis consumidas es importante, el uso diario aunque de pequeñas dosis, tiene mayor riesgo que el empleo de altas dosis un día a la semana. Los pacientes que emplean fármacos antimigrañosos o anal - gésicos más de 1 ó 2 veces por semana deberían suspender radicalmente este consumo, así como el de cafeína. Tras unas pocas semanas con síntomas de abstinencia, empieza a disminuir la gravedad y frecuencia de las cefaleas y vuelve a aparecer la cefalea original, lo que permite un diag - nóstico y tratamiento correctos. El objetivo es tratar los síntomas del dolor de cabeza de inmediato y prevenir dolores de cabeza evitando o cambiando los factores desenca - denantes. Un paso clave para hacerlo consiste en aprender a manejar las cefaleas tensionales: Llevando el diario del dolor de cabeza antes presentado para ayudar a identificar los factores desencadenantes de éste y así poder realizar cambios en el estilo de vida del paciente para reducir el número de dolores de cabeza que presente. Aprendiendo qué hacer para aliviar un dolor de cabeza cuando éste empiece. Aprendiendo cómo tomar los medicamentos para el dolor de cabeza de la forma correcta. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento sintomático a seguir dependerá de la intensidad, duración y frecuencia de los mismos, de cada episodio y debe ser individualizado y estratificado. Cefaleas Tensionales Los medicamentos que pueden aliviar una cefalea tensional abarcan: Analgésicos menores, como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o parace tamol. Analgésicos narcóticos. Miorrelajantes tipo diazepam. Es importante recordarle al paciente que el uso excesivo de analgésicos durante casi todas las semanas puede provocar cefaleas de rebote (dolores de cabeza que siguen reapareciendo). En caso necesario, puede instaurarse un tratamiento profiláctico para ayudar a prevenir o disminuir el número de dolores de cabeza. Estos medi - ca mentos son: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), como paroxetina o citalopram. Antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, nortriptilina o doxepina. Se debe recomendar que el paciente consulte a su médico por el entrenamiento en relajación y manejo del estrés, biorretroalimentación, terapia conductual cognitiva o acupun tura, que pueden ayudar a aliviar los dolores de cabeza crónicos. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS En cuanto al tratamiento no farmacológico de las cefaleas, podremos proponer una serie de medidas que pueden contribuir a minimizar la apa - ri ción de brotes y combatirlos cuando éstos se presenten. Conocer los factores desencadenantes para intentar disminuir el número de crisis es básico para alcanzar el mayor éxito del tratamiento, ya que, aunque el hecho de que estos factores a veces sea imposible evitarlos todos, el paciente debe conseguir una regularidad en sus hábitos, más que seguir estrictamente una serie de prohibiciones y actividades. Así, un paciente con ataques de cefalea debe seguir un patrón de sueño y un horario de comida normalizado, practicar ejercicio físico de forma regular y evitar al máximo el estrés, así como una excesiva relajación. Cefaleas en racimos El tratamiento para las cefaleas en racímos implica: Medicamentos para tratar el dolor cuando se presente. Medicamentos para prevenir los dolores de cabeza. Tratamiento de las cefaleas en racímos cuando éstas se presentan: Triptanes, como sumatriptán. Medicamentos antiinflamatorios (esteroides) como prednisona, que se inicia con una dosis alta, y luego se disminuye lentamente durante 2 a 3 semanas. Inhalar oxígeno al 100% (puro). Inyecciones de dihidroergotamina (DHE), el cual puede detener los ataques de las cefaleas en brotes en cuestión de 5 minutos (Advertencia: este fármaco puede ser peligroso si se toma con sumatriptán). Se puede necesitar más de uno de estos tratamientos para controlar los síntomas del dolor de cabeza. Pueden ser necesarios cambios en la medicación para conocer la opción a la que mejor responde y mejor tolera cada paciente. Los analgésicos normalmente no alivian el dolor de las cefaleas en racímos y, en general, tardan mucho tiempo en hacer efecto.

13 Módulo 4 13 CRITERIOS DE DERIVACIÓN El dolor de cabeza en la farmacia comunitaria es motivo de consulta frecuente y por ello, dado que el farmacéutico es probablemente el que primero recibirá la consulta por parte del paciente, es necesario tener presentes qué situaciones o síntomas nos pueden hacer pensar en un problema subyacente que deberá ser abordado por el médico, así que vamos a repasar en qué casos será esto necesario: Si la cefalea se presenta como un síntoma nuevo en un paciente mayor de 60 años. Dolor agudo en la parte posterior de la cabeza, ya que puede tratarse de un cuadro de meningitis. Antecedentes de traumatismo craneal reciente (menos de 15 días). Cefalea de inicio brusco. Cefalea de intensidad progresiva. Suele ser improbable que una cefalea primaria se manifieste de forma progresiva, pero puede responder a una lesión cerebral. Cefalea que empeora con el sueño, los cambios posturales, el esfuerzo físico, la tos o la actividad sexual. Hipertensión craneal. Cefalea unida a disfunciones neurológicas como disfagia, hemiparesia, alteraciones de la visión o la conciencia Cefalea con fiebre que no responde a ningún otro problema de salud. Cefaleas recurrentes de 15 días al mes o más durante un periodo de 3 meses. Cefalea por abuso de medicamentos. Clínica de cefalea en racimos. Migraña de intensidad moderada o grave o primer episodio de migraña con aura, o migraña de más de 72 horas. Falta de respuesta al tratamiento. SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE En el seguimiento farmacoterapéutico, si se trata de un dolor de cabeza secundario o primario en el que el médico ha pautado unos tratamientos, el seguimiento se concretará en el control de la adherencia a la medica - ción prescrita, su efectividad y su seguridad, ofreciendo también las reco - mendaciones pertinentes en cada caso. Ante una consulta por dolor de cabeza, una vez descartados los criterios de derivación al médico, se instaurará el tratamiento farmacológico más adecuado a la situación clínica de cada paciente y se le proporcionará la información necesaria para el uso de dicha medicación y las medidas pertinentes para prevenir nuevos brotes, remarcando los siguientes puntos: La medicación indicada no es curativa, pero sirve para aliviar la sinto - matología y debe usarse según la pauta indicada. Recordar los riesgos de automedicación no responsable: cefaleas de rebote, cronicidad. Evitar o aprender a manejar los factores desencadenantes. Es importante identificarlos con el paciente para poder buscar soluciones y realizar el seguimiento de éstas. Regularizar los hábitos de vida en la medida de lo posible (horarios de comida y descanso). Realizar ejercicio físico moderado y practicar técnicas de relajación como las señaladas anteriormente. Evitar en la medida de lo posible el consumo de tabaco y alcohol. Una vez indicado el tratamiento, es importante realizar revisiones perió - dicas de seguimiento revisando con el paciente su diario de cefaleas para controlar la frecuencia, intensidad, duración, repercusiones a nivel del desempeño de las tareas de la vida diaria y medicación utilizada para poder evaluar la eficacia del tratamiento indicado y la evolución del problema de salud del paciente. La pauta de administración del analgésico debe ser de inicio inmediato cuando aparecen los primeros síntomas de un episodio de cefalea, utili - zando dosis efectivas desde el principio, evitando combinaciones de analgé sicos. Es importante recomendar al paciente que, en caso necesario y si es posible, se acomode en un lugar lejos de estímulos sensoriales audi tivos, olfativos o visuales. Posibles factores desencadenantes de la cefalea tensional Psicológicos: ansiedad, estrés, insomnio Contracturas musculares Problemas dentales Hormonales (fase menstrual y premenstrual) La pauta de administración del analgésico debe ser de inicio inmediato cuando aparecen los primeros síntomas de un episodio de cefalea, utili zando dosis efectivas desde el principio Tratamiento farmacológico aconsejado/desaconsejado según la situación clínica del paciente. Situación Medicación aconsejada Medicación desaconsejada Adulto sano AAS, ibuprofeno Niños Paracetamol AAS, naproxeno Ancianos Paracetamol AINE Embarazo Paracetamol AAS, AINE 3º Trimestre Lactancia Paracetamol, ibuprofeno Úlcera péptica Paracetamol AINE Asma Paracetamol AINE en gral., AAS Alteraciones coagulación Paracetamol AINE en gral., AAS Diabetes Paracetamol AINE en gral., AAS Gota AAS Enfermos renales Remitir al médico Enfermos hepáticos Remitir al médico Paracetamol Insuficiencia cardiaca/hta Paracetamol AINE/ efervescentes Menorragia Paracetamol AINE en gral., AAS

14 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y cefalea Automedicación En el abordaje del dolor de cabeza es muy importante hacer hincapié desde la Oficina de Farmacia en el control de la automedicación, ya que tanto en las cefaleas como en las migrañas, puede producirse una automedicación no responsable que puede evolucionar a la cefalea por abuso de medi ca ción (CAM), de carácter crónico y muy difícil control. Abordaje terapéutico de la cefalea por abuso de medicación (CAM) El tratamiento de elección para la CAM requiere la retirada abrupta de los medicamentos que la originaron. Durante esta fase de suspensión de los fármacos sobreutilizados (o desintoxicación), suelen presentarse síntomas con una duración de 2 a 10 días, entre los que se incluyen cefalea por absti nencia, náuseas, vómitos, hipotensión arterial, taquicardia, problemas de insomnio, agitación y ansiedad. Esta fase es mucho más corta en pacientes que han abusado solamente de triptanes. Las crisis o alucina - ciones son raramente observadas, aun en personas con abuso de medica - mentos antimigrañosos que contienen barbitúricos. Los tratamientos recomendados para la fase aguda de desintoxicación varían considerablemente, según el tipo de estudio. Incluyen desde fluidos de reemplazo, analgésicos, tranquilizantes, neurolépticos, amitriptilina, valproato, dihidroergotamina intravenosa, hasta oxígeno y estimulación eléctrica. Posteriormente, o durante la fase de retirada, los pacientes continúan el proceso con medicamentos profilácticos, elegidos entre las sustancias que han probado ser efectivas en el tratamiento de la migraña (valproato de sodio, topiramato, betabloqueantes). La mayoría de los pacientes mejoran como resultado del proceso de desintoxicación, aunque el porcentaje de recaída es de un 45%. Por ello, el enfoque de cuidados adoptado durante el periodo de seguimiento es de vital importancia. Desde la Oficina de Farmacia es posible llevar a cabo un control del proceso de retirada y establecer un vínculo con el paciente que pueda ayudar a reducir ese porcentaje de recaídas. Es muy importante hacer hincapié en el control de la automedicación, ya que puede producirse una automedicación no responsable que puede evolucionar a la cefalea por abuso de medi cación (CAM), de carácter crónico y muy difícil control Bibliografía Bassols-Farrés A, Bosch-Llonch F, Campillo-Grau M et al. Estudio epidemiológico del dolor de cabeza y su tratamiento en la población general de Cataluña. Rev Neurol 2002; 34: Yamada KA, Mozaffar T y Awadalla S. Urgencias neurológicas en medicina interna. En: Manual Washington de terapéutica médica. 10ª edición. Barcelona Ed Masson SA. López I, Rodríguez MP, Sánchez de Enciso M. Migraña. Guías Clínicas 2003; 3(43). En Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998;351: Garrote A y Bonet R. Dolor de cabeza (yii): prevención y tratamiento. El Farmacéutico, 2004; 312:54-8. Matchar DB. Acute management of migraine. Highlights of the US Headache Consortium. Neurology 2003; 60 (Suppl 2): S21-S23. Dowson AJ, Sender J, Lipscombe S et al. Establishing principles for migraine management in primary care. Int J Clin Pract 2003; 57(6): Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 2006;15: 1 3. Disponible en: clinicalevidence.com/ceweb/conditions/nud/1208/1208_i1.jsp. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition (ICHD-II) revision of criteria for 8.2 Medication-overuse headache. Cephalalgia. 2005; 25: Bóveda E, Díez B, Fernández M, Fernández P, Hidalgo E, Salinas E. Cefaleas. Farmacia profesional 2003; 17(1): Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso. Madrid: Dirección de Farmacia y Productos Sanitarios; Thomson F. Neurological disorders. En: Lee A. Adverse drug reactions. Pharma - ceutical Press pp Guía clínica para síntomas menores neurológicos. Pharm Letter 2009; 11 (6): Tratamiento de la Migraña y cefaleas. Pharm Letter 2004; 6 (18): Migraña. Protocolo de actuación farmacéutica en la oficina de farmacia. Pharm Letter 2005; 5 (Pr 3): 1-8 Disponible en:

15 Módulo 4 15 Test de autoevaluación 1. Según un estudio, cuál es la prevalencia de cefalea en la población general? a % b % c. 42% d. 48% 4. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre medidas preventivas de ataque de cefalea es cierta? a. El patrón debe seguir un patrón de sueño b. Debe practicar ejercicio regularmente c. Patrón de comidas bien regulado d. Todas ellas son ciertas 2. Cuál de los siguientes síntomas deben alertar al médico sobre la posible existencia de una causa orgánica de la cefalea, haciéndole realizar una exploración más intensa? a. Aparición de migraña en personas mayores de 60 años b. Aura con cefalea c. Cefalea que empieza al levantarse d. Cefalea crónica con disminución de la agudeza visual 5. Cuál de los siguientes binomios que relacionan síntomas de cefalea con patologías no es adecuado? a. Visión borrosa - Meningitis b. Dolor que coincide con la menstruación - Cefalea de tensión c. Dolor después de leer - Problemas oculares de refracción d. Fiebre - Gastroenteritis viral 3. Cuál de las siguientes dosis de diferentes triptanes para el tratamiento de la migraña es excesiva? a. Sumatriptán v.o. 300 mg/24 h b. Rizatriptán v.o. 40 mg/24 h c. Naratriptán v.o. 5 mg/24 h d. Frovatriptán v.o. 7,5 mg/24 h 6. Cuáles de las siguientes dosis de fármacos utilizados para el tratamiento de la migraña es correcta? a. Propranolol: mg en 2-3 tomas/día b. Nadolol: mg en 1 toma/día c. Timolol: 4-10 mg en 2 tomas/día d. Amitriptilina: mg antes de acostarse Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja

16 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Migraña y cefalea Test de autoevaluación 1. Según un estudio, cuál es la prevalencia de cefalea en la población general? a % b % c. 42% d. 48% 4. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre medidas preventivas de ataque de cefalea es cierta? a. El patrón debe seguir un patrón de sueño b. Debe practicar ejercicio regularmente c. Patrón de comidas bien regulado d. Todas ellas son ciertas 2. Cuál de los siguientes síntomas deben alertar al médico sobre la posible existencia de una causa orgánica de la cefalea, haciéndole realizar una exploración más intensa? a. Aparición de migraña en personas mayores de 60 años b. Aura con cefalea c. Cefalea que empieza al levantarse d. Cefalea crónica con disminución de la agudeza visual 5. Cuál de los siguientes binomios que relacionan síntomas de cefalea con patologías no es adecuado? a. Visión borrosa - Meningitis b. Dolor que coincide con la menstruación - Cefalea de tensión c. Dolor después de leer - Problemas oculares de refracción d. Fiebre - Gastroenteritis viral 3. Cuál de las siguientes dosis de diferentes triptanes para el tratamiento de la migraña es excesiva? a. Sumatriptán v.o. 300 mg/24 h b. Rizatriptán v.o. 40 mg/24 h c. Naratriptán v.o. 5 mg/24 h d. Frovatriptán v.o. 7,5 mg/24 h 6. Cuáles de las siguientes dosis de fármacos utilizados para el tratamiento de la migraña es correcta? a. Propranolol: mg en 2-3 tomas/día b. Nadolol: mg en 1 toma/día c. Timolol: 4-10 mg en 2 tomas/día d. Amitriptilina: mg antes de acostarse Última autoevaluación En la página 4 les informamos cómo acceder a la web dispuesta para la Evaluación Final y obtener el Diploma Acreditativo

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