Qué es la hipercalciuria idiopática? Una pregunta puede ser muy simple y la respuesta muy complicada (Ernesto Sabato)

Transcripción

1 Qué es la hipercalciuria idiopática? Una pregunta puede ser muy simple y la respuesta muy complicada (Ernesto Sabato)

2 La hipercalciuria idiopática es una tubulopatía? Ca++ Ca++ Ca++ Hope Seyler s Zeitschrift, 1903 J Urol 1940; 44:

3 Revista de Medicina y Cirugía Prácticas 1915; 109:37 J Urol 1940; 44: Br J Surg 1958; 46:10 18 Lancet 1959; 2:

4 J Pediatr 1981; 99: J Pediatr 1981; 99:

5 48,9% Acta Paediatr Scand 1987; 76: Urology 1994; 44:

6 Clin Pediatr (Phila) 1999; 38: La hipercalciuria significa que el paciente tiene opciones de formar cálculos en la edad adulta 69,8% vs. 28,1% (p < 0,001) Pediatr Nephrol 2010; 25:575A

7 Enfermedad? Anomalía metabólica de origen genético?

8 Proc Roy Soc Med 1953; 46: Padre (antes del Tx) Padre (después del Tx) Calciuria mg/día ±48 Paciente 150 ±18 N Engl J Med 1970; 283: No es un defecto intrínseco renal puesto que desaparece después del trasplante

9 Clin Sci 1965; 29: Dieta baja en calcio Dieta baja en calcio + EDTA Se interpretó como que la calciuria seguía elevada, indicando una pérdida renal primaria de calcio. En este caso, se elevarían los niveles de PTH

10 J Clin Invest 1974; 54: Hipercalciuria absortiva Kidney Int 1983; 24 (Suppl. 16):S175 S179

11 J Clin Endocrinol Metab1980; 50:

12 Clin Sci 1988; 75:

13 Pérdida renal de fosfato Hipofosfatemia Aumento de producción de calcitriol Incremento de la absorción intestinal de calcio Hipercalciuria J Clin Endocrinol Metab 1984; 58:

14 J Clin Endocrinol Metab 1982; 55: La hipercalciuria inducida por sodio se acompaña de incremento de la síntesis de calcitriol Kidney Int 1982; 22:

15 J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: Kidney Int 1991; 39:

16 Camillo Golgi ( ) Teoría reticular de Golgi Teoría neuronal de Cajal Año cumbre, mi año de fortuna Santiago Ramón y Cajal ( ) Baste decir que el sistema nervioso vegetativo era el último reducto en el que se defendían los todavía adeptos a la teoría reticulista que aún contaba con tozudos adeptos en Alemania Juan Manuel Ortiz Picón ( )

17 Lancet 1874; 2:823 Es la dieta la causa? N Engl J Med 1979; 300:

18 Nephron Clin Pract 2003; 94:c89 c93 Pediatr Nephrol 1997; 11:

19 Curvas de dosis respuesta de actividad resortiva ósea en sobrenadantes de líneas celulares linfoides y otras moléculas ya conocidas

20 J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:32 38

21 Dieta. Sal Dieta Proteínas Kidney Int 1996; 49:

22 Renal Stone Disease. Elsevier, 1997 Sobrecarga hiposalina: Osmolalidad urinaria mínima y función tubular distal en adultos p <0,05 n s p <0,05 UOsm (mosm/kg) CH2O/CH2O +CNa (%) CH2O/CH2O +CCl (%) G. Control H I 7 2, 2 % 2 7, 8 %

23 Kidney Int 1988; 33: Intestinal Óseo Pérdida salina Renal Dieta. Sal J Interferon Cytokine Res 2002; 22:

24 Las ratas de cuarta generación mostraron una elevada hipercalciuria gracias a un incremento de la absorción intestinal de calcio, aunque con niveles de calcitriol normales J Clin Invest 1988; 82:

25 Kidney Int 1993; 43: Se comprobó un descenso de la calciuria, aunque sin normalizarse, lo que sugería que el incremento de la absorción intestinal de calcio era un mecanismo que explicaba, al menos en parte, la hipercalciuria observada en estos animales J Clin Invest 1993; 91: Genetic hypercalciuric rats Normocalciuric control rats Hiperrespuesta del VDR a mínimas dosis de calcitriol (incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol VDR), lo que implica que no son necesarios unos niveles muy elevados del mismo para amplificar su respuesta e incrementar sobremanera la calciuria

26 Kidney Int 1999; 55: Am J Physiol 1996; 271:C

27 Kidney Int 1997; 51: J Am Soc Nephrol 2005; 16:

28 CaSR CaSR estimula la producción de ácido araquidónico a través de la activación de la fosfolipasa A2, que es metabolizado por la vía del citocromo P 450 a un metabolito activo e inhibe el canal ROMK y, quizás, NaK2Cl (lumen ) con lo que se reduce el transporte paracelular de los iones divalentes (hipercalciuria)

29 Incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol VDR Intestinal Incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol VDR Óseo Renal Incremento de la expresión del receptor sensible a calcio

30 Nefrología 2000; 20:

31 : 22,3% Total: 207 matrimonios/836 (25,77%) con dispensa : 34,3% : 8,1% : 19,3% Alajeró ( ): 24,03% : 37,1% : 19,5% : 28,2% Fuente: José Perera López. Voces indígenas de La Gomera

32 Solicito dispensa para contraer matrimonio con mi prima por lo dificultoso y farragoso del terreno, que me imposibilita el acceso a otros lugares para buscar esposa Encontrándose desesperado por no encontrar persona de su condición

33 - Condiciones socioeconómicas lamentables - Mínimas condiciones higiénicas y nutricionales - Muy pocos llegaban a la edad fértil - En una época en que no había antibióticos ni vacunas, los que llegaban a la edad adulta tenían que ser los más fuertes desde el punto de vista inmunológico Es la hipercalciuria idiopática, la expresión de una forma de ser inmunológica? Se debe a un exceso de receptores de la vitamina D favorecido por la consanguinidad, como ocurre en las ratas hipercalciúricas?

34 Proc Natl Acad Sci U S A 1981; 78: Blood 1984; 63: J Clin Invest 2011; 121: Las mutaciones G1 y G2 son líticas frente al Trypanosoma rhodesiensis

35 S Afr Med J 1975; 49: Diabetes mellitus - Infarto de miocardio - Ulcera duodenal - Apendicitis aguda - Cálculos de vesícula - Litiasis renal -Eclampsia Br Med J 1976; 2:69 70 Pediatr Nephrol 2005; 20:

36 J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Curr Opin Pharmacol 2010; 10:

37 N Engl J Med Enfermedad? Anomalía metabólica de origen genético?

38 Medicina Balear 2009; 24:39-46 Papilas de ratas alimentadas con una dieta litógena sin fitato. Depósitos de oxalato cálcico monohidrato Cálculo renal papilar. Túbulos renales calcificados en la zona de unión del cálculo a la papila renal

39 Giterman Vía para la salida del Na + Vía para la salida del Cl - Child Nephrol Urol 1992; 12:6 9

40 Pediatr Nephrol 2012; 27: Controles hipercalciúricos sin tratamiento 72% Pacientes hipercalciúricos tratados con tiazidas 54%

41 1857. Spiller El ácido cítrico tiene una especial capacidad de mantener en solución al calcio. En presencia de citrato, el calcio no es precipitado por carbonato, fosfato ni oxalato. Cuando algunos de estos precipitados se han formado pueden ser llevados nuevamente a solución por citrato adicional J d Urol 1960; 66: Postgrad Med J 1964; 40:

42 Pediatr Res 2009; 66:85 90 Una orina es potencialmente litógena si la concentración urinaria de calcio es superior a 0,27 mg/dl. y/o el cociente calcio/citrato es mayor de 0,33 Valores elevados [UCa ++ ] noche 16,7% 8/48 [UCa ++ /Ucitrato] noche 33,3% 16/48 [UCa ++ ] primera orina del día [UCa ++ /Ucitrato] primera orina del día n 33,3% 16/48 70,8% 34/48 Observamos relación entre el cociente calcio/citrato matutino elevado y la existencia de antecedentes familiares de urolitiasis (chi cuadrado, p= 0,02)

43 Medicina (Buenos Aires) 1997; 57 (Supl. 1):45 48 Nephron 1998; 79: Cómo relacionar los dos mecanismos: citocinas e incremento de la densidad de los receptores de la vitamina D? Se trata de dos entidades?

44 Pediatr Nephrol 2012 Frans Hals ( ) Alexander Randall ( ) Un cálculo renal es conocido clínicamente tan solo después de que su crecimiento haya alcanzado lo que podíamos llamar su madurez. Es evidente el hecho de que este crecimiento ha requerido tiempo, así como también lo es que durante este tiempo ha habido un silencio sintomático Proceedings of the VII Congress of the International Society of Urology, New York pp

45 La verdad científica crece, al cabo del tiempo, como una espiga entre montones de plantas inútiles destinadas a perecer y hay que dejar que el tiempo haga esa selección entre lo permanente y lo fugaz Quiero decir a los que trabajan a mi lado que no olviden nunca que cada cosa que los médicos sabemos hemos de procurar saberla lo más exactamente que nos sea dado, pero a conciencia de su posible valor provisional