Acidosis tubular renal

Transcripción

1 Acidosis tubular renal

2 J Pediatr 1936; 8: lactantes y un niño de 10 años

3 Bull Johns Hopk Hosp 1940; 66: Paciente de 13 años Descalcificación extrema generalizada Hipercalciuria Ann Pédiatr 1962; 38:

4 Normal C0 3 H - C0 3 H - Na ++ Na ++ Cl - Cl - Ac.Org. PO - 4 SO - 4 Acidosis tubular renal Ac.Org. PO - 4 SO - 4 K + Ca ++ Mg ++ K + Ca ++ Mg ++ Proteínas Proteínas

5 Normocloremia (anión gap elevado) Niveles plasmáticos de cloro Hipercloremia (anión gap normal) Origen renal Origen extrarrenal Origen renal Origen extrarrenal Insuficiencia renal crónica Acidosis orgánica** Acidosis tubular renal Pérdida intestinal de CO 3 H - * *Diarrea, ureterosigmoidostomia, pérdidas pancreáticas o biliares, tratamiento con colestiramina ** Acidosis láctica, cetoacidosis diabética, cetoacidosis de la inanición, toxicidad por etilenglicol, metanol o salicilatos Orientación del diagnóstico de acidosis metabólica según los niveles de cloro (anión gap)

6 Problemas actuales de Nefrología Infantil (ed. esp.) Royer P, Mathieu H, Habib R 1965, p

7 J Clin Invest 1983; 71: An Esp Pediatr 1978; 11: J Lab Clin Med 1968; 71:

8 Prueba de acidificación con furosemida Na + H + Cl - ph <5,35 1 mg/kg, oral 4 muestras recogidas con intervalos de una hora

9 Mecanismo de formación de CO 2 en el ducto colector J Clin Invest 1974; 53:

10 Aspecto osteoporótico de las diafisis con corticales delgadas y lesiones metafisarias Tto: Bicarbonato sódico - Bicarbonato sódico (1 gr= 12 meq) - Bicarbonato potásico (1gr= 10 meq) - Citrato Potásico (Acalka; 1 comprimido= 10 meq) - Solución de Shohl (1ml= 1 meq) - Polycitra K (1ml= 2 meq; citrato potásico 110 grs, ácido cítrico 33.4 grs., agua c.s.p. 500 ml.) Antes del tto. Después del tto. Problemas actuales de Nefrología Infantil (ed. esp.) Royer P, Mathieu H, Habib R 1965, p. 115

11 Kidney Int 2001; 59: Reducción de osteoblastos y osteoclastos Mínima anchura del osteoide Enfermedad ósea por bajo remodelado

12 Disminución de secreción de H + Retraso de talla Hiperkaliuria Acidosis Hipopotasemia Hipocitraturia Movilización del calcio óseo Inhibición de la reabsorción de ClNa Hipercalciuria Parálisis Nefrocalcinosis Defecto de concentración Aumento de aldosterona Aumento PGE 2 Pérdida salina

13 Citrato ph

14 Nefrología Pediátrica (ed. esp.) Royer P, Habib R, Mathieu H, Broyer M 1975, p. 51 J Pediatr 1982; 101:

15 Hipopotasemia, poliuria Acidosis hiperclorémica Hipercalciuria/ nefrocalcinosis Causa? Enfermedad metabólica ósea Hipocitraturia Henry Matisse (La danza)

16 Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: No se altera la morfología de los hematíes AD HPO 4 = Na 2 HPO 4 Na + H + ATPasa AE1 Cl - H + 3HCO 3 - H 2 PO 4 - H 2 CO 3 - Lumen NH 3 AC II CO 2 H 2 O Sangre NH 3 Glutamina NH 4 + Célula α intercalada

17 Blood 2000; 96: Estructura de la membrana del eritrocito - Esferocitosis hereditaria -OvalocitosisSE asiático -Acantocitosis Kidney Int 2009; 76: Cl /HCO 3 exchanger AE1

18 Nature Genet 1999; 21:84-90 AR HPO 4 = Na 2 HPO 4 Na + H + ATPasa AE1 Cl - H + 3HCO 3 - H 2 PO 4 - H 2 CO 3 - Lumen NH 3 CO 2 AC II H 2 O Sangre NH 3 Glutamina NH 4 + α intercalada

19 Physiol Rev 2004; 84: Modelo estructural de la H + -ATPasa vacuolar El dominio citosólico V 1 consiste en las subunidades A-H El dominio citosólico V 0 limitado a la membrana comprende las subunidades a-d Existen varias isoformas de la subunidad c

20 Gen ATP6V1B1 situado en 2p13 y que también se expresa en la cóclea y el saco endolinfático Features of distal nephron and inner ear H + secretion Immunolocalization of the H + -ATPase B1-subunit in mouse cochlea and endolymphatic sac Nature Genet 2000; 26:71 75 Subunidad accesoria no-catalítica de la bomba de protones

21 Mecanismo de hipercalciuria en la ATRd Sobrecarga con ClNH 4 ratones WT y TRPV5 -/- Na + Cl - Lumen H + H 2 CO 3 - HCO 3 - Sangre Downregulation AQP2 Ca TRPV5 CaBP Na + NCX1 Ca ++ Nijenhuis et al. J Am Soc Nephrol 2006 Bindels RJM. J Am Soc Nephrol 2010 Célula α intercalada

22 Q J Med 1990; 74: Nephron 1990; 54:97 98 Am J Kidney Dis 1999; 33:1180 6

23 Am J Kidney Dis 2002; 40:21 29 AE1 AR Pediatr Nephrol 2003; 18:

24 Ovalocitosis Muchos eritrocitos contienen una banda pálida transversal (estomatocitos) AR Los pacientes pueden ser homocigotos para la mutación o ser heterocigotos de dos mutaciones AE1 diferentes, una de cuales es, habitualmente, una mutación SAO (Southeast asian ovalocytosis)

25 Hope-Seyler s Zeitschrift, 1903 Acta Paediatr 1933; 16:

26 J Clin Invest 1967; 46: Pediatr Res 1967; 1:

27 CO 3 H - Na + H + Cl - Pediatr Res 1967; 1:81-98

28 CO 3 H Na + Célula tubular proximal renal Na + Na + Na + CO 3 H + H + NHE-3 H + + CO 3 H NBC-1 CO 3 H CO 3 H 2 Anhidrasa carbónica IV CO 3 H 2 Anhidrasa carbónica II Sangre H 2 O + CO 2 CO 2 + H 2 O Luz tubular Igarashi T et al. Nat Genet 1999; 23:

29 Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89: Célula α intercalada

30 Pediatrics 1986; 77:

31 Mechanism of osteoclastic bone resorption. The osteoclast adheres to bone via binding of RGD-containing proteins (green triangle) to the integrin α v ß 3, initiating signals that lead to insertion into the plasma membrane of lysosomal vesicles that contain cathepsin K (Ctsk). Consequently, the cells generate a ruffled border above the resorption lacuna, into which is secreted hydrochloric acid and acidic proteases such as cathepsin K. The acid is generated by the combined actions of a vacuolar H + ATPase (red arrow), its coupled Cl channel (pink box), and a basolateral chloride bicarbonate exchanger. Carbonic anhydrase converts CO 2 and H 2 O into H + and HCO 3. Solubilized mineral components are released when the cell migrates; organic degradation products are partially released similarly and partially transcytosed to the basolateral surface for release.

32 Célula principal J Clin Invest 1983; 72:77-83

33 Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 Mutación en el gen que codifica el canal de Na + Pérdida Salina Hiperpotasemia Contracción del espacio extracelular Luz intratubular (+) Angiotensina Renina Aldosterona Ausencia de secreción de H + Acidosis metabólica Célula principal

34 J Pediatr 1983; 103: Alteración secundaria del transporte de Na + Am J Med 1982; 72: Am J Physiol Renal Physiol 2005; 288:F40 F47

35 Acidosis hipercloremica con GFR normal No acidifica la orina con ClNH 4 o furosemida y/o no eleva la pco 2 en orina alcalina Acidifica la orina con ClNH 4 o furosemida y/o eleva la pco 2 en orina alcalina Hipopotasemia, hipercalciuria e hipocitraturia EFCO 3 H - elevada Ausencia de hiperpotasemia y EFCO 3 H - elevada Hiperpotasemia Acidosis tubular tipo I Acidosis tubular tipo III Acidosis tubular tipo II Acidosis tubular tipo IV* * En ausencia de insuficiencia renal Orientación básica del diagnóstico de acidosis tubular renal

36 Síntomas Signos Pediatrics 1953; 12:

37 Pediatrics 1953; 12:

38 Br Med J 1963; 1: Vitamina D? Sulfonamida? Mercurio? Child Nephrol Urol 1990; 10:49 50

39 Dra. Laura Escobar ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL TIPO 1. EXISTE LA FORMA TRANSITORIA? La ignorancia afirma o niega rotundamente. La ciencia duda (Voltaire)

40 La mayoría de los niños que vinieron con el diagnóstico de acidosis tubular no confirmada posteriormente, tenían hipercalciuria y antecedentes familiares de litiasis Son necesarios nuevos esfuerzos para resolver el enigma de la acidosis tubular renal en Venezuela y Méjico