Diagnóstico Clínico de Acidosis Tubular Renal

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1 2º Curso Internacional de Nefrología Pediátrica Diagnóstico Clínico de Acidosis Tubular Renal Norma Elizabeth Guerra Hernández Servicio de Nefrología Pediatra Centro Médico Nacional La Raza México, D.F., Febrero 2015

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3 Acidosis Tubular Renal Síndrome Clínico Acidosis metabólica persistente (<18 meq/l) Hiperclorémica (mayores de 110mEq/l) Anion gap normal (12±4 meq/l) Normo o hipopotasemia (<3.5 meq/l) ** En todos los tipos de ATR Hipercaliemia en la tipo IV

4 Niños meses: mmol/l 3 años: mmol/l 4-5 años: mmol/l 6-7 años: mmol/l 8-17 años: mmol/l > o =18 años: mmol/l Niñas 1-3 años: mmol/l 4-5 años: mmol/l 6-7 años: mmol/l 8-9 años: mmol/l > o =10 años: mmol/l BICARBONATO SERICO

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6 Clinica Chimica Acta, 2010; (411):

7 Acidosis tubular Renal Disminución en la excreción urinaria de iones Hidrógeno (H + ) y amonio. Defecto en la Reabsorción de bicarbonato.

8 J Am Soc Nephrol 13: , 2002 Renal Tubular Acidosis 2167 Table 5. Differential diagnosis of various types of RTA a Proximal RTA (type 2) Classic Distal RTA (type 1) With HCO 3 Wasting (type 3) Hyperkalemic Hyperkalemic RTA (type 4) In situation of metabolic acidosis (spontaneously or after acid loading) plasma K N or D N or D N or D I I urinary anion gap Negative Positive Positive Positive Positive urine ph NH 4 excretion N D D D D fractional K excretion N or I I I D D Ca excretion N I I I N or D citrate excretion N D D D N In situation of normal acid-base equilibrium (after alkali loading) fractional HCO 3 excretion 10 to 15% 5% 5 to 15% 5% 5 to 10% U-B PCO 2 20 mmhg 20 mmhg 20 mmhg 20 mmhg 20 mmhg Other tubular defects Often present Absent Absent Absent Absent Nephrocalcinosis/lithiasis Absent Often present Often present Often present Absent Bone involvement Often present Rarely present Rarely present Rarely present Absent a N, normal; I, increased; D, decreased.

9 Datos clínicos Primer año de la vida Deshidratación Poliuria, polidipsia Vómitos Anorexia Diarrea, constipación Hipotonía muscular Flacidez Detención de peso y talla (peso y talla baja) Hipoacusia neurosensorial Nefrocalcinosis Nefrolitiasis Raquitismo Chan J, Santos F, Renal tubular acidosis in childhood, World J Pediatr 2007 (3): 92-97

10 Acidosis tubular renal distal (tipo 1) Disminución en la excreción urinaria de H + y amonio ph urinario alcalino Defecto de la capacidad de acidificación urinaria (UpH >5.5 en acidosis metabólica sistémica) Hipercalciuria Hipocitratura Nefrocalcinosis Gil-Peña, Mejía, Santos, Renal Tubular Acidosis, The Journal of Pediatrics; 2014 (164): 691-8

11 Nature Genet 1999; 21:84-90 AR HPO 4 = Na 2 HPO 4 Na + H + ATPasa AE1 Cl - V 0 V1 H + 3HCO 3 - H 2 PO 4 - H 2 CO 3 - Lumen NH 3 AC II CO 2 H 2 O Sangre NH 3 Glutamina NH 4 + α- intercalada

12 Hipercalciuria El valor del cociente calcio/creatinina superior a 0-6 meses: >0.8 mg/mg 7-12 meses: > años: 2 años: > 0.47 mg/mg > 0.21 mg/mg Mayor de 4 mg/kg/día So NP, Osorio AV, Simon SD, Alon US. Normal urinary calcium/creatinine ratios in African-American and Caucasian children. Pediatr Nephrol 2001; 16:

13 Hipocitraturia Criterios de Stapleton y Kroovand < 400 mg/g creatinina < 8 mg/kg/día Stapleton FB, Kroovand RL. Stones in childhood. En: Kidney stones. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Medical and surgical management. Philadelphia: Lippincott-Raven 1996, pp

14 Nefrocalcinosis

15 J Pediatr 1936; 8: lactantes y un niño de 10 años

16 Acidosis tubular renal Butler, Wilson y Farbes 4 lactantes entre 2 semanas -11 meses de edad y un niño de 10 años 1. Deshidratación persistente, diarrea excesiva. 2. Hiperpnea persistente asociada a hipercloremia y reducción de la de bicarbonato. 3. Depósito de sales de calcio dentro y adyacente a algunos túbulos renales

17 Problemas actuales de Nefrología Infantil (ed. esp.) Royer P, Mathieu H, Habib R 1965, p Tasa máxima de excreción de amonio se correlaciona con ph urinario menor a 5.5

18 Defecto para acidificar orina Incapacidad para alcanzar ph urinario <5.5 con estímulo en orina ácida (cloruro de amonio, furosemida e hidrocortisona) En orina alcalina con acetazolamida, bicarbonato, ambas: pc02 urinaria máxima: <60-70 mmhg Gradiente pc02 orina- plasma: < mmhg

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21 C A S E R E P O R T Genetic Studies in a Family with Distal Renal Tubular Acidosis and Sensorineural Deafness SIDHARTH K UMAR SETHI, NIRANJAN SINGH, * HELENA GIL AND ARVIND BAGGA From the Division of Pediatric Nephrology, Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India and * Hospital Universitario Central de Asturias, Asturias, Spain.

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23 ATR proximal ph en orina < 5.5 Fracción excretada > 10-15% aislada Síndrome de Toni-Debré-Fanconi Hiperuricosuria Hiperfosfaturia Aminoaciduria Glucosuria Chan J, Santos F, Renal tubular acidosis in childhood, World J Pediatr 2007 (3): 92-97

24 -

25 Paciente 1 BPMA Femenino de 8 meses de edad Vómitos persistentes, poliuria, polidipsia, polipnea Deshidratación Cuadro de Neumonía Peso y talla por debajo de percentila 3 Gasometría ph 6.9, HC03 7 inicial. Potasio 1.7 meq/l, Cloro 120 Anion gap 16

26 Evolución Acidosis metabólica hiperclorémica persistente USG renal con nefrocalcinosis Hospitalización por deshidratación severa, hipokalemia, hipotonía (5 días sin citratos) Calciuria 0.15 Citraturia <0.2 mg/24 horas Fracción excretada de bicarbonato 2% Aminoaciduria normal Valoración audiológica: normal Tratamiento con citrato de potasio Actualmente 7 años 8 meses, peso y talla en percentilas normal baja. %Vol U= 2.5

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28 * Prueba de acidificación con furosemida Nombre BPMA FECHA DE NACIMIENTO 30/05/07 Edad 5 años 7 meses TALLA 99 cm (p<3) SC 0.60m2 PESO 13.9 Kg (<p3) Dosis de Furosemida 15 mg ** PRUEBA DE ACIDIFICACION URINARIA (UpC02) NOMBRE BPMA Edad: 5 años 8 meses PESO 13.9 kg (p<3) TALLA 100 cm (p<3) SC 0.60m2 HORA Potenciómetro Basal 8 11: : : : *Prueba realizada con furosemida. En normalidad, el ph urinario mínimo debe ser inferior a 5.35 ** Prueba realizada con acetazolamida + bicarbonato sódico. En normalidad, la pco 2 urinaria máxima debe ser superior a 70 mmhg, ***Diferencia de gradiente pc0 2 urinaria - sanguínea mayor a 30 mmhg ACETAZOLAMIDA 187 mg dosis única BICARBONATO DE SODIO 50mEq dosis única SANGRE 1a ORINA 2a ORINA GASOMETRI A 60 min 90 min ph pc p02 37 HC EB -2.2 Gradiente Orina-Plasma 8 UNa UK UHC

29 Paciente 2 CFD Femenino de 8 años 3 meses de edad. Pobre ganancia de peso y talla desde el 1er año de edad. 2 años sin crecimiento. Distensión abdominal Poliuria (135 ml/m2sc/hr), polidipsia ( litros/día) 3 años se hospitaliza por episodio de deshidratación severa 5 años, ingresa por fiebre, deshidratación, neumonía. Peso 13 kg (<p3) talla 95 cm (<p3) Gasometría venosa ph 7.18, HC03 4.9, Cloro 125.4, K 2.47 Carga de cristaloides, acidosis metabólica, con hipercloremia persistente USG renal: nefrocalcinosis

30 Calciuria/creatininuria: 0.95, calciuria 13.8 mg/kg/día % Vol U: 4.8 Tx con solución de citratos, continuando peso y talla bajos: 7 años, peso 16 kg talla 99 cm Fracción excretada de bicarbonato 1.2% Citratos/creatinina orina: 50 mg/g Oxaluria 2.3 mmol/mol pc02 urinaria máxima de 47 mmhg Gradiente orina-sangre 15 mmhg Valoración audiológica: normal USG renal: Nefrocalcinosis grado II

31 Se inicia tratamiento con levotiroxina en mayo 2014 Actualmente peso 17.2 kg (<p3% z-score -3.76) Talla 110 cm (<p3% z-score-4.08) P/T p16% Solución de citrato de potasio 19 ml cada 8 hrs (6.6 meq/kg/día)

32 Guerra-Hernández N, et al Distal Renal Tubular Acidosis. Rev Invest Clin 2014; 66 (5):

33 Características Clínicas de niños con ATR distal Guerra-Hernández N, et al Distal Renal Tubular Acidosis. Rev Invest Clin 2014; 66 (5):

34 Alteraciones bioquímicas Guerra-Hernández N, et al Distal Renal Tubular Acidosis. Rev Invest Clin 2014; 66 (5):

35 Pacientes con ATR distal Paciente/s exo* ph/hco 3 - (meq/l) K + /Cl - (meq/l) UCa/Cr UpHmin/ UpCO 2 mmhg pc02orina -plasma mmhg Citraturia mg/g creatinina Ecografía renal Mutación MABP/femen ino 7.20/7 1.8/ /49 8 <0.2 mg/24h Nefrocalcinosis ATP6V0A4 AEFM/mascu lino 7.34/ / / Nefrocalcinosis ATP6V0A4

36 Paciente 3 Masculino de 8 años 3 meses de edad Vómitos, posterior a tomas de leche, primeras semanas de vida. Dx de RGE, indican tratamiento médico, sin mejoría. Detención de peso y talla 3er mes Dx alergia a la proteína de la leche por inmunoalergias, sin mejoría.

37 12 meses, poliuria, polidipsia, por HC03 15, Cloro 114, calciuria 0.45, diagnostican ATR distal y dan seguimiento. USG renal normal. Indican bicarbonato de sodio 4 g cada 8 hr, luego cambian. Solución de citratos, incrementos progresivos hasta 50 ml cada 8 h (16.6 meq/kg/día)

38 Valorado a los 8 años de edad. Se suspenden 2 dosis de citratos: ph 7.28, PC02 29 p02 38, HC , EB Creatinina 0.4, Na 137 Cloro 114, K 3 Calciuria/creatininuria 0.04, (1.8 mgkg/día) Citratos/creatinina: mg/g Audición y valoración oftalmológica normales

39 NOMBRE JMOA PRUEBA DE ACIDIFICACION URINARIA CON FUROSEMIDA FECHA DE NACIMIENTO 10/06/06 PESO 18.2 kg 113 cm Talla Dosis 20 mg de furosemida HORA ph metro Basal 09: : : : PRUEBA DE ACIDIFICACION URINARIA (PC02) ACETAZOLAMIDA 210 mg BICARBONATO DE SODIO 40mEq SANGRE 1a ORINA 2a ORINA GASOMETRIA 09:45 10:15 ph 7.45 >7.8 >7.80 pc p02 53 HC EB -1.8 Gradiente Orina-Plasma 72 UNa UK UHC

40 Fracción excretada de bicarbonato 12%, 14% y 17% durante su evolución Fe de ácido úrico 9%, 13%, 24% y 37% Reabsorción tubular de fosfatos 92% FeP= 8% B2 microglobulina normal Aminoaciduria generalizada Ultrasonido renal normal, sin nefrocalcinosis Peso y talla en percentilas normales. Actualmente con Bicarbonato de potasio (17mEq/kg/día)

41 Distal renal tubular acidosis screening by urinary acidification testing in Mexican children Guerra-Hernández Norma E 1, Ordaz-López Karen V 1, Escobar Pérez Laura 2, Gómez Tenorio Circe 1, García Nieto Víctor M 3 1 Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 2 Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México 3 Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria Santa Cruz de Tenerife, España

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43 Dr. Víctor García Nieto Dra. Rosa Vargas-Poussou Dr. Fernando Santos R. Dra. Circe Gómez Tenorio Servicio de Nefrología Pediátrica CMN La Raza Gracias

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