BALANCE ÁCIDO BASE DE LA DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Transcripción

1 BALANCE ÁCIDO BASE DE LA DIETA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) ÁCIDOS BASES Michelle López de Liendo Hospital de Niños JM de los Ríos Caracas, Venezuela

2 Carga ácida de la Dieta y ERC Aunque la acidosis metabólica es una complicación tardía de la ERC, su forma subclínica probablemente se inicia en etapas tempranas de la ERC, pero puede permanecer oculta por los mecanismos amortiguadores intracelulares y esqueléticos. La dieta es un determinante importante de la carga ácida que debe ser excretada por el riñón para mantener el equilibrio ácido base.

3 Carga ácida de la Dieta y ERC Carga ácida de la Dieta y ERC C Hacker et al. La ingesta de proteínas causa una disminución de la VFG en el riñón remanente, mediada por acidosis metabólica y por los receptores de endotelina. Kidney International (2008) 73, Wesson E. La retención de ácido durante la falla renal induce la producción de endotelina y aldosterona que lleva a una disminución progresiva de la VFG, situación contrarrestada por una dieta alcalina. Kidney Int(2010) 78, Wesson D et al. Los receptores de angiotensina II median el aumento de acidificación distal causada por la retención de ácido. Kid Int;2012) 82: Raphael K et al. Los niveles más bajos de bicarbonato sérico, aún dentro de los rangos normales, también se asocian con una progresión de la enfermedad renal más acelerada. Kidney Int 2010;79(3):

4 Mecanismos propuestos para explicar la asociación entre la carga ácida de la dieta y la progresión de la ERC La toxicidad tubular de la concentración elevada de amonio en la médula renal, a consecuencia de la mayor demanda de excreción de ácido para las nefronas remanentes. Activación del Sistema Renina-Angiotensina y aumento de la angiotensina II, aldosterona y endotelina-1 que promueven la excreción de H.

5 Adaptado de: Goraya N, Wesson D. Clin Nephrology 2013; 22: Carga ácida de la dieta Catabolismo muscular Amoniogénesis ph cortical Concentración medular de NH3 Estabilización del ph y HCO3 Excreción neta de ácido Activación SRA Resorción ósea Endotelina Sarcopenia Activación de complemento Fibrosis intersticial Enfermedad renal progresiva Densidad mineral ósea

6 CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA SOBRE EL METABOLISMO PROTEICO: Aumenta la degradación de proteínas en el músculo esquelético Balance nitrogenado negativo Disminuye la síntesis de proteínas

7 Efecto de la acidosis metabólica sobre la proteolisis muscular como mecanismo homeostático Aminoácidos Aminoácidos + O 2 NH 4 + HCO3 H + H NH 3 Urea + CO 2 + H 2 O Glutamato Glutamina acidosis Acidosis metabólica metabólica NH 4

8 CONSECUENCIAS DE LA ACIDOSIS METABÓLICA SOBRE EL METABOLISMO ÓSEO Efecto directo del H + en la disolución del mineral óseo Aumento de la actividad osteoclástica Disminución de la actividad osteoblástica Formación ósea por osteoblastos Remodelación del hueso Resorción ósea por osteoclastos

9 Excreción urinaria de ácidos y ph sanguíneo ph sanguíneo 7.38 ph sanguíneo 7.42 Frassetto et al. Am J Physiol. Renal Physiol 2007

10 Carga Ácida Potencial Renal (PRAL) En 1912 Sherman & Gettler sugirieron la posibilidad de estimar los efectos de la alimentación sobre el estado ácido-base en humanos simplemente determinando la acidez o alcalinidad de las cenizas de estos alimentos. J Biol Chem 1912 elementos aniónicos de ácidos formadores Elementos catiónicos formadores de bases (S + P + Cl) (Mg + Ca + K + Na) [SO 4 ] [PO 4 ] Estos componentes de la dieta (SO 4 ) provenientes de los amino ácidos sulfurados también representan los elementos más importantes del Ionograma urinario Excreción Neta de Ácidos

11 En un estado de equilibrio metabólico, la excreción urinaria de minerales formadores de ácidos y de bases (SO 4 + PO 4 + Cl) - (Mg + Ca + K + Na) traduce la absorción y metabolización de los respectivos nutrientes Los conceptos modernos del balance ácido-base en contraste con la hipótesis inicial de las cenizas ácidos, considera no sólo la composición química de la dieta sino también: - Metabolismo de los ácidos orgánicos - Grado de disociación iónica a un ph sanguíneo de Absorción intestinal de minerales y proteínas PRAL* *Potential Renal Acid Load = Carga Ácida Potencial Renal (CAPR)

12 Carga Ácida Potencial Renal (CAPR) elementos aniónicos formadores de ácidos S + P + Cl SO 4 + PO 4 elementos catiónicos formadores de bases Mg + Ca + K + Na

13 Carga Ácida Potencial Renal (PRAL) de distintos alimentos Quesos madurados Yemas de huevo Quesos frescos Grasas y aceites Granos, arroz, Frutas y pasta hortalizas Leche, yogurt Carnes, aves, carne pescados lentejas Espinaca Pasas Producción de ácido Producción de base PRAL(mEq/100 g)

14 Carga Ácida Neta para algunos alimentos Productores de carga ácida neta CAPR (meq/100 kcal) Productores de carga básica neta CAPR (meq/100 kcal) Pescado 14,6 Carne 12,4 Aves 7,8 Huevo 7,3 Mariscos 7,3 Quesos 3,3 Leche 1,3 Nueces -1,1 Frutas -5,2 Tubérculos -5,4 Hongos -11,2 Vegetales de raíz -17,1 Tomate -17,5 Vegetales -23,4 NEUTROS CAPR (meq/100 kcal) Leguminosas -0,4 Frassetto L.A. et al. J Nephrol Mar-Apr;19 Suppl 9:S33-40.

15 REQUERIMIENTOS DIARIOS DE PROTEÍNAS EDAD FAO 2007 (g/kg/día) Food & Nutrition Board 2005 (g/kg/día) Nestlé Nutrition Worskhop 2006 (g/kg/día) Guía Dietética Americana 2010 (g/día) 1-3 meses 1,5 3-6 meses 1,3 1, meses 1,3 1,0 1-3 años 1,0 0, años 0,9 0,76 0, años 0,9 0, años 0,8 0,73 46 (M); 56 (H) > 18 años 0,66 46 (M); 56 (H) Embarazo 0,88 Lactancia 1,05

16 Consumo actual de proteínas en niños EDAD (años) g/día g/kg/día > Prentice A et all. Energy and nutrient dietary reference values for children in Europe: methodological approaches and current nutritional recommendations British J of Nutrition 2004; 92: S83-S146. EDAD (años) Niñas g/día Niños g/día ±14 55± ±14 66± ±18 67± ±25 68±17 Victor L Fulgoni. Current protein intake in America: analysis of the National Health and Nutrition Examination Survey, Am J Clin Nutr : S-1557S

17 ESTUDIOS NACIONALES

18 Consumo actual de proteínas en niños. Estudios nacionales Autor Edad Consumo de proteínas Díaz-Argüelles (2003) Lactantes 5 g/kg/día Portillo (2004) 6 años 46 g/día Del Real (2007) 6-7 años 56 g/día Moya Sifontes (2000) 6-7 años 71 g/día Moya Sifontes (2000) 9 años 100 g/día Arteaga y López (2008) Lactantes 3-5 g/kg/día Blanco-Cedres (2003) años g/día Moya Sifontes (2000) 17 años 127 g/día López, Bernal, López (2012) 2-6 años 2,6 g/kg/día

19 Ingesta proteica en niños con ERC Servicio de Nefrología. Hospital de Niños JM de los Ríos: 17 niños entre 2 y 12 años (13 varones, 4 niñas) Ingesta proteica promedio: 2,6 g/kg/día. 70,6 % tuvieron una ingesta proteica mayor a los requerimientos recomendados Adecuación proteica: 181,1±100,4% (80-470%). Moreno G, Campos I. Arch Venez Puer Ped 2011;74:17-24

20 Evidencias que demuestran que el tratamiento alcalinizante confiere protección renal De Brito-Ashurst I et al. La suplementación con bicarbonato enlentece la progresión de la ERC y mejora el estado nutricional. J Am Soc Nephrol. 2009;20(9): Scialla J et al. La ingesta de proteínas de origen vegetal está asociada con disminución del factor de Crecimiento de Fibroblasto 23 y aumento del bicarbonato sérico en pacientes con ERC: Estudio de Cohorte de ERC. J Ren Nutr 2012;22: Goraya N et al. El aumento de la ingesta de frutas y vegetales puede disminuir la excreción neta de ácido un tercio aproximadamente y fue comparable con la administración de 0.5 meq/kg/día de bicarbonato de sodio. Kidney Int. 2012;81(1):86-93 Goraya N et al. El tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con ERC estadío 3 con frutas y vegetales o con bicarbonato reduce el angiotensinógeno urinario y preserva la velocidad de filtración glomerular. Kidney Int, 2 Abril 2014

21 Ingesta de frutas y hortalizas. Estudios internacionales Ingesta de Energía y macronutrientes y patrones dietéticos en escolares en Bahrain: estudio transversal. Gharib y col. Nutr J Jun 5;10:62. Sólo el 22 % de los niños y adolescentes estudiados consumían adecuadas cantidades de frutas y hortalizas Patrones sociodemográficos de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles en la India rural. Sanjay K y col. BMJ. 2010; 341 Alrededor del 75 % de la población consumía deficiente cantidad de frutas y hortalizas Diferencias en la ingesta de frutas y vegetales y sus determinantes en escolares de 11 años entre 2003 y Fisher C y col. Int J Behav Nutr Phys Act :141 Menos del 15% de los niños de 11 años consumen cantidades apropiadas de frutas y hortalizas Actividad física, hábitos sedentarios y dietéticos en adolescentes de Arabia Saudita en ralación a edad, sexo y región Al Hazzaa HM y col. Int J Int J Behav Nutr Phys Act :140 Sólo el 25 y el 10 % de los adolescentes consumen diariamente vegetales y frutas respectivamente.

22 Ingesta de frutas y hortalizas. Estudios regionales Patrón de ingesta de vegetales y frutas en adolescentes en el área metropolitana de Buenos Aires Castañola, Juana; Magariños, Mirta; Ortiz, Susana. Arch argent pediatr;102(4): ,2004 Sólo 25 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente Consumo de vegetales y frutas en escolares costarricenses en zona rural Ureña, Marisol y Villalobos, Glenda. Avances en Seguridad Alimentaria y Nutricional Rev Rev Univ Costa Rica 2012 Sólo 19 % de los adolescentes ingerían frutas o vegetales diariamente López, M y col. Carga Ácida Potencial renal en niños de 2 a 6 años. Arch Venez Puer Ped El consumo de vegetales y frutas fue deficiente en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente.

23 CARGA ÁCIDA POTENCIAL RENAL DE LA DIETA EN NIÑOS DE 2 A 6 AÑOS La CAPR fue positiva en 96,2% de los niños y se correlacionó positivamente (p <0,05) con el consumo de energía, proteínas, grasas, carnes y lácteos El consumo de proteínas estuvo elevado en 46,15% de los niños El consumo de vegetales y frutas fue deficiente en el 75 y 90 % de los niños, respectivamente. López M, Bernal J, López M. Arch Venez Puer Pediat 2012;75;68-74

24 Estimación de la excreción neta de ácidos con dietas de alta (A) o baja (B) Carga Ácida Potencial Renal (PRAL) Dieta A Dieta B Alimento Pan Harina de trigo Ingest a g/día Energía Kcal/día Proteína g/día PRAL meq/d Alimento Pan Harina de trigo Ingesta g/día Energía Kcal/día Proteína g/día PRAL meq/d Pollo Pollo Queso Tomates y zanahoria Pasta Papas Aceite Mantequilla Aceite Mantequilla TOTAL Excrec urinaria de ácidos orgánicos Excreción neta de ácidos

25 CONCLUSIONES En el contexto de la ERC, una elevada carga ácida de la dieta puede resultar en una ácidosis sub-cínica de bajo grado, a pesar de un bicarbonato sérico normal. La carga ácida de la dieta está determinada por el balance de alimentos formadores de ácido (carnes, huevos, quesos y cereales) y alimentos formadores de bases (frutas y vegetales). La pérdida de masa ósea y muscular, así como la disminución de la VFG producidas por los mecanismos amortiguadores para mantener un ph sanguíneo estable, pueden ser mitigados por el aporte de álcali.

26 CONCLUSIONES Una mayor ingesta de frutas y hortalizas y una menor ingesta de cereales puede disminuir la carga ácida de la dieta sin la necesidad de grandes restricciones de proteínas ni de altas dosis de alcalinizantes La reducción de la carga ácida de la dieta debe considerarse como una medida de reno-protección potencialmente efectiva, de bajo costo y de fácil administración que puede añadirse a las estrategias reno-protectoras recomendadas actualmente.

27 Gracias