ITINERARIO FORMATIVO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias

Transcripción

1 ITINERARIO FORMATIVO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 05 Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias

2 Cada unidad docente acreditada para la formación de especialistas en Obstetricia y Ginecología está obligada por ley a tener una guía o itinerario formativo de residentes, elaborado por los tutores de la unidad y aprobado por la comisión de docencia del centro. El itinerario formativo debe adaptarse al programa elaborado por la Comisión Nacional de la especialidad y aprobado por el Ministerio de Sanidad y Política Social y debe entregarse al residente al iniciar su periodo formativo. A partir de la guía del centro, el tutor del residente puede realizar adaptaciones individuales con objeto de mejorar el aprendizaje o profundizar en alguna de las áreas de conocimiento de la especialidad. REAL DECRETO 83/008, Los tutores de cada especialidad propondrán la guía o itinerario formativo tipo de la misma, que aprobará la comisión de docencia con sujeción a las previsiones del correspondiente programa. La mencionada guía, que será aplicable a todos los residentes de la especialidad que se formen en la unidad docente de que se trate, se entenderá sin perjuicio de su adaptación al plan individual de formación de cada residente, elaborado por el tutor en coordinación con los responsables de los dispositivos asistenciales y demás tutores de residentes que se formen en el centro o unidad docente. REAL DECRETO 46/006, Derecho del residente a conocer el programa de formación de la especialidad a cuyo título aspira, así como, en su caso, las adaptaciones individuales. Este itinerario formativo refleja las principales características de la formación en Obstetricia y Ginecología en el Complejo Hospitalario Universitario Materno Infantil de Canarias. Para las características individuales de cada residente se realizarán los planes individuales de formación por parte de los tutores que serán una adaptación de esta guía.

3 LA ESPECIALIDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Denominación oficial de la especilidad y requisitos de la titulación: Obstetricia y Ginecología Duración: 4 años Estudios previos: Licenciatura / Grado de medicina. Definición de la especialidad: La especialidad de obstetricia y ginecología debe conceptuarse actualmente como una especialidad de contenido extenso y diverso que abarque: ) La fisiología de la gestación, el parto y el puerperio, así como su patología y tratamiento. ) La fisiología y la patología, así como su tratamiento, inherente a los órganos que constituyen el tracto genital femenino, incluyendo la mama. 3) Los fenómenos fisiológicos y patológicos de la reproducción humana y su tratamiento. 4) Los aspectos preventivos psíquicos y sociales que necesariamente se relacionan con los apartados anteriores. Objetivos generales: Según el programa formativo realizado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Obstetricia y Ginecología los objetivos son los siguientes: El objetivo primario a cubrir por el programa docente de la especialidad, será el de ofrecer las líneas generales de aprendizaje para obtener especialistas que dispongan de las competencias necesarias para el ejercicio de laespecialidad, y resulten útiles a la sociedad donde deben desarrollar su actividad. La formación del médico residente tiene pues como objetivo fundamental formar un especialista competente en Obstetricia y Ginecología. Esto implica facilitar la adquisición de los conocimientos, las habilidades y las actitudes que lo capaciten para realizar con eficacia la asistencia a la mujer durante la gestación, el parto y el puerperio, diagnosticar y tratar los problemas ginecológicos de la mujer, incluyendo los de la mama, promocionar su salud reproductiva y diagnosticar y tratar los problemas de infertilidad. Son objetivos secundarios del programa docente de la especialidad de Obstetricia y Ginecología el obtener especialistas capaces de ser autocríticos, mantener una actitud permanente de aprendizaje y formación continuada, capaces de desarrollar proyectos de investigación y de asumir con responsabilidad la gestión adecuada de los recursos que la sociedad pone en sus manos. Para todo ello se ha creado esta guía o itinerario formativo tipo. En ella se establece que la formación del residente puede realizarse completamente en el Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Canarias en todos los aspectos de la especialidad. La adquisición de conocimientos debe basarse en el autoaprendizaje tutorizado. Durante cada una de las rotaciones, el residente debe demostrar que dispone de los conocimientos suficientes y que los utiliza regularmente en el

4 razonamiento clínico. El residente debe conocer las guías clínicas y protocolos de las unidades asistenciales por las que rota y aplicarlos correctamente. El residente ha de ser capaz, también, de realizar una lectura crítica e identificar el grado de evidencia en el que se sustentan dichos protocolos. La capacidad para realizar determinados actos médicos instrumentales o quirúrgicos está basada en distintos niveles progresivos de autonomía y responsabilidad. En cada una de las áreas de rotación,el residente ha de participar en todas las actividades habituales de los especialistas tanto en los aspectos asistenciales de cualquier tipo, como en los de formación, investigación y de gestión clínica. Durante toda su formación deberá recoger en el libro del residente y portafolio anexo toda la actividad tanto asistencial como docente realizada, que será presentada a su tutora en cada entrevista de evaluación formativa (al menos una vez al trimestre)

5 ACTIVIDADES y ACTITUDES GENERALES A REALIZAR Y ADQUIRIR EN LA RESIDENCIA. Realizar su actividad asistencial y docente de acuerdo con la cultura del Servicio. La formación del residente está condicionada por el carácter docente universitario y de postgrado del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias, por las relaciones laborales de los diferentes estamentos asistenciales, por la estructura física del hospital y por su relación con el resto de las estructuras sanitarias del Servicio Canario de Salud con las cuales se relaciona.. Conocer y considerar en la realización de cualquier actividad profesional la Misión y los Valores Fundamentales de Servicio. Se considera este punto tan importante que se expresan al final de este apartado para que siempre estén presentes en la mente del residente. 3. Conocer y aplicar el Manual de Funcionamiento del Servicio. 4. Actividades en la guardia: Las guardias tienen carácter formativo y se realizarán durante todos los años de formación. El número de guardias será entre 4 y 6 mensuales. Y se realizarán en el servicio de urgencias del Materno excepto cuando se encuentre rotando en el Servicio de Urgencias del Hospital Insular. El residente irá adquiriendo progresivamente competencias asistenciales durante el periodo de guardia. Durante el primer año de residencia el residente será supervisado por los facultativos del equipo de guardia. El residente de primer año no podrá, de forma autónoma, dar altas, bajas o tomar decisiones clínicas. Durante los tres primeros meses el R será añadido a la guardia habitual; durante este periodo el residente se familiarizará con la mecánica y la rutina de las guardias, y deberá implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los residentes de guardia estarán escalonados de tal forma que el equipo de guardia esté formado por residentes de diferentes años. El residente de cuarto año, o el de tercer año, si no hubiera de cuarto año, coordinará la asistencia del Paritorio. 5. Niveles de Competencias: Las competencias que debe alcanzar el residente de Obstetricia y Ginecología para iniciar su actividad como especialista, que se recogen en este libro, son las mismas que se detallan en el programa de la especialidad. La evaluación formativa corresponde al tutor y al residente (autoevaluación). La revisión periódica del grado de adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes debe ser un instrumento de reflexión tanto para el residente como para su tutor, que permita identificar los aspectos susceptibles de mejora y programas las actividades correctoras necesarias para que el nivel competencial sea el idóneo al finalizar la residencia. Al finalizar cada rotación se realizará un examen con el objetivo de comprobar que se han adquirido las competencias necesarias, además de la evaluación continuada con el trabajo diario. Se deben completar también las hojas de evaluación estructurada para valorar la adquisición de las distintas habilidades que se han de adquirir. 6. Niveles de autonomía y responsabilidad: La capacidad para realizar determinados actos médicos instrumentales o quirúrgicos guarda relación con el nivel de conocimientos y experiencia. Por ello deben considerarse 3 niveles de autonomía vinculados a niveles de responsabilidad. Desde el punto de vista didáctico hablamos de autonomía cuando nos referimos al grado de

6 independencia con el que el residente ha de ser capaz de realizar un determinado acto al finalizar un periodo formativo y hablamos de responsabilidad cuando nos referimos al grado de supervisión con el que el residente realiza las actividades durante ese mismo periodo. Para actuar con responsabilidad previamente es preciso haber conseguido un nivel de autonomía. Según esto se definen 3 niveles de autonomía: Nivel. Las habilidades adquiridas permiten al médico residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutela directa, teniendo a su disposición en cualquier caso la posibilidad de consultar al especialista responsable (tutela indirecta). Nivel. El residente tiene un extenso conocimiento pero no alcanza la experiencia suficiente para hacer un tratamiento completo de forma independiente. Nivel 3. El médico residente ha visto o ha ayudado a determinadas actuaciones, pero no tiene experiencia propia. Y tres de responsabilidad: Nivel. Son actividades realizadas directamente por el residente, sin necesidad de tutela directa. El residente hace y luego informa. Nivel. Son actividades realizadas directamente por el residente bajo la supervisión del tutor o de un facultativo responsable. Nivel 3. Son actividades a realizar por los especialistas y observadas o asistidas por el médico residente. 7. Fuentes Bibliográficas Mínimas: a. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 03. Mensa J et al. Editorial Antares 03. b. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. 0ª Edición. Ed. Panamericana. 00 c. Ginecología de Williams. Primera edición en castellano. McGraw-Hill Interamericana 0. d. Obstetricia de Williams. Vigesimotercera edición. McGraw-Hill Interamericana 00. e. Speroff. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Fritz MA y Speroff L. 8ª Ed. Wolters Kluwer y Lippincott Williams-Wilkins 0. f. Käser. Atlas de Cirugía Ginecológica. 5ª Ed. ED. Marbam 003. g. Manual de organización del Servicio h. Protocolos del Servicio. i. Publicaciones de literatura médica internacional. 8. Actividades docentes: a. Sesiones clínicas y bibliográficas: El residente debe acudir diariamente a la sesión clínica del Hospital a las 8:5 horas, excepto cuando se encuentre rotando en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria dónde acudirá a las sesiones propias de ese servicio. El organigrama de las sesiones clínicas del Servicio se encuentra en la red del mismo.

7 En la sesión de nuestro servicio participará activamente en la presentación de sesiones, tanto casos clínicos como revisiones bibliográficas que les serán asignadas en función de las rotaciones por las que esté rotando, con la presentación como mínimo de una sesión al año. La distribución de sesiones en nuestro servicio es la siguiente: Lunes: Presentación de casos clínicos Martes: Sesiones Generales ( se presentan resultados de las distintas unidades). Miercoles: Comité de morbimortalidad perinatal con el servicio de neonatología / Comité de ginecología. Jueves: Sesión bibliográfica Viernes: Comité obstétrico. b. Actividades de investigación: El residente participará en los proyectos de investigación en los que esté participando el servicio, participará en la elaboración de comunicaciones a cursos y congresos y en las publicaciones de las distintas unidades. c. Talleres: Se imparten a los residentes talleres para el entrenamiento en el uso de herramientas básicas de trabajo de nuestra especialidad: Historia clínica obstétrica y ginecológica, Exploración física en obstetricia y ginecología, nudos quirúrgicos, registros cardiotocográficos, legrado evacuador, cesárea, Laparoscopia virtual. d. Sesión de Residentes: Se programan además clases que son impartidas por Residentes y para Residentes supervisadas por el jefe de servicio o un adjunto responsable. e. Programa transversal común: Por parte de la unidad de docencia y conjuntamente con los residentes del complejo hospitalario se organizarán otra serie de cursos entre ellos: Curso de Urgencias, curso de bioética, curso de metodología de la investigación, curso de protección radiológica y curso de reanimación cardiopulmonar. f. Formación de los alumnos de grado de medicina: Los residentes del Servicio tienen responsabilidades docentes con los alumnos de grado de medicina. Se responsabilizarán, de acuerdo con la organización de la docencia de grado de la asignatura de obstetricia y ginecología, de que el alumno de grado alcance los objetivos docentes fijados. NOTA: La asistencia es obligatoria a todos los cursos y actividades organizadas por el Servicio, excepto el residente que se encuentre de guardia ese día.

8 MISIÓN DEL SERVICIO El Servicio de Obstetricia y Ginecología es un servicio de tercer nivel hospitalario y de segundo nivel extrahospitalario, de referencia provincial, cuya misión es la de contribuir, en colaboración con la Atención Primaria, a la salud de la comunidad a través de la promoción, protección y rehabilitación de la salud de la mujer y su función reproductora. Para cumplir con la misión enunciada se considera que es fundamental el desarrollo armónico, de los aspectos asistenciales, docentes e investigadores; todo ello bajo los siguientes principios: respeto al individuo, prestación del mejor servicio posible al cliente y buscar siempre la excelencia y una actuación superior. VALORES FUNDAMENTALES DEL SERVICIO Configuran la cultura del Servicio de Obstetricia y Ginecología; son los valores a tener en cuenta en la realización de cualquier acción organizativa o asistencial dentro del Servicio.. Máxima satisfacción del cliente: El Servicio es una organización que proporciona productos sanitarios, aspirando a la plena satisfacción del cliente en el marco de una utilización racional de los medios. Se debe realizar una asistencia centrada en el paciente.. Máxima calidad profesional: El médico tiene que conocer bien los contenidos de su profesión y tener permanentemente actualizada su competencia profesional. Debe realizar lo mejor posible lo que técnicamente hay que hacer. Tiene que procurar tanto el bien natural, el logro de la salud, como el bien personal, esto es, en concordancia con las creencias y valores del paciente. 3. Práctica de la medicina en función de la evidencia demostrada, dando prioridad a la evidencia propia demostrada, lo que nos obliga a la realización de investigación clínica de calidad que permita conocer los resultados de nuestros procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 4. Práctica de la medicina con amplia utilización de protocolos y vías clínicas, como única forma de disminuir la variabilidad en la práctica clínica; sin olvidar que es la maestría clínica, el buen juicio clínico, el componente principal de la actuación médica de calidad y que los protocolos y las guías clínicas deben ser utilizadas como herramientas de trabajo que deben ser adaptadas a cada paciente y situación concreta. 5. Prioridad de los niveles asistenciales menos complejos: Todo lo que pueda ser resuelto, con igual nivel de calidad, en un nivel asistencial menos complejo debe ser resuelto en él, acercando la asistencia a la población y no al contrario. 6. No sobreutilizar los medios diagnóstico y terapéuticos: La sobreutilización de medios tecnológicos no consigue una mejor resolución del proceso patológico; por el contrario, incrementa la morbilidad derivada de la utilización de la técnica e incrementa la utilización de otros medios para descartar falsos positivos o tratar efectos secundarios. 7. Diagnóstico en el día: Una gran parte de los procesos patológicos pueden ser diagnosticados en el día; para ello es necesario mejorar la organización y la comunicación entre las diferentes unidades asistenciales. 8. Cirugía mínimamente invasiva y de corta estancia: Los procesos patológicos que deban ser resueltos con procedimientos quirúrgicos deben beneficiarse de los avances que permiten realizar una cirugía lo menos traumática posible, por ejemplo, la cirugía endoscópica y la radiología intervencionista. 9. Alta Precoz: Este paradigma guarda relación directa con el anterior, pero no sola-

9 mente con él. El paciente debe estar el menor tiempo posible en el hospital, tanto antes del procedimiento a realizar, como después de él. El hospital es un medio hostil para cualquier persona, por lo que debe ser remitido lo más pronto posible a su domicilio; siempre que este asegurada la calidad asistencial. 0. Fomento de la autoevaluación, como único sistema capaz de generar en nuestros profesionales una permanente actitud critica hacia sus actuaciones, y como consecuencia, una mejoría continua de los resultados.. Fomentar la autonomía en la gestión y la descentralización de la toma de decisiones como método para integrar las culturas de actuación clínica y de gestión.. Asignación de responsabilidades y puestos de trabajo en función de la calidad profesional demostrada, de tal forma, que el profesional que desarrolle una actividad de calidad en los aspectos asistenciales, docentes e investigadores tenga prioridad, a la hora de elegir puesto de trabajo y funciones, sobre los que han desarrollado una labor profesional de menor calidad; es decir, valoración del profesional por su real valía científica, no por rangos (cargos, tipo de contrato, años de trabajo, etc.). 3. Desempeño responsable de los puestos de dirección: Los cargos de responsabilidad son justamente eso, cargos de responsabilidad; no dan derecho al disfrute de privilegios, excepto a la posibilidad de contribuir en mayor medida a la concepción, organización y funcionamiento de las unidades o actividades que se esta dirigiendo. 4. Disminución de la variabilidad en la gestión, buscando y utilizando métodos que aporten datos objetivos que ayuden a la toma de decisiones en la gestión del Servicio, como son: 4.. Definición de puesto de trabajo. 4.. Protocolización de procedimientos administrativos y de gestión Elaboración, en consenso de los profesionales implicados, de objetivos asistenciales, docentes e investigadores. 5. Mejora continua de la calidad asistencial, docente e investigadora, única forma de lograr la excelencia en nuestra práctica profesional. 6. Incremento de la Eficiencia: El Servicio de Obstetricia y Ginecología desarrolla su labor dentro de un Estado y una Comunidad Autónoma que tienen como paradigma fundamental en su gestión la de tener un déficit cero, es decir la contención del gasto; y si bien no es licito contener el gasto en sanidad mientras se utilicen proporciones importantes del presupuesto en sufragar acciones no fundamentales para la persona, si es necesario incrementar la eficiencia del Sistema Sanitario en el área que nos corresponde, el de la asistencia ginecológica y obstétrica, fomentando cambios beneficiosos en los comportamientos clínicos que mejoren la utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos. 7. Mantenimiento de la Equidad: Ninguna paciente gozara de ventajas asistenciales por el mero hecho de provenir de una consulta ajena al Sistema Sanitario Publico. Se evitara la parasitación del mismo por la práctica privada de la medicina. 8. Mejorar la integración asistencial con Atención Primaria mediante la aplicación del Programa de Atención a la Mujer y demás actuaciones que sean necesarias.

10 ITINERARIO FORMATIVO GENERAL RESIDENTE DE PRIMER AÑO Rotatorio (Paritorio, Urgencias, Quirófano Urgencias) Paritorio ª Parte Planta Patología Obstétrica ª Parte Puerperio Consulta Obstetricia Extrahospitalaria Urgencias Hospital Universitario Insular Quirófano de Urgencias Urgencias Servicio Obstetricia y Ginecología DURACIÓN meses meses meses mes meses mes mes mes RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO Paritorio ª Parte Planta Patologia Obstétrica ª Parte Ecografía Obstétrica ª Parte Consulta de Obstetricia Hospitalaria Consulta de Ginecología Extrahospitalaria ª Parte Planta de Hospitalización Ginecológica meses meses meses meses meses meses RESIDENTE DE TERCER AÑO Consulta de Ginecología Hospitalaria Esterilidad Suelo Pélvico Paritorio 3ª Parte Patología Cervical Rotación Libre/Rotación Externa meses meses meses meses meses meses

11 RESIDENTE DE CUARTO AÑO Ecografía Obstétrica ª Parte Consulta de Gine/Obs Extrahospitalaria ª Parte Quirófano Programado Histeroscopias Patología Mamaria Ginecología Oncológica meses meses meses meses 3 meses meses Las rotaciones por las unidades con procedimientos quirúrgicos incluyen la actividad quirúrgica de las mismas. Rotaciones por otras especialidades (obligatorias de libre elección). Para la completa formación del especialista en Obstetricia y Ginecología se considera necesaria la adquisición de conocimientos de otras especialidades con competencias cercanas. Debido al limitado tiempo de formación, que tiene la especialidad, estas rotaciones se han dividido en dos bloques con varias opciones cada uno: a) Rotación por especialidades quirúrgicas: Cirugía General y Urología. b) Rotación por especialidades médicas: Medicina Interna, Cardiología, Endocrinología y Medicina Familiar y Comunitaria (en las comunidades donde Medicina de Familia desarrolle programas de atención a la salud de la mujer) y unidades de Genética. Cada residente deberá realizar al menos una rotación optativa de cada bloque. Que se podrán realizar en el propio Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias. El tiempo dedicado a ambas rotaciones será de meses. Vacaciones: Se considerarán meses preferentes para vacaciones los meses de julio, agosto, septiembre y octubre y se adecuará de manera que el tiempo de vacaciones en cada unidad no podrá ser superior a quince días. En las rotaciones de mama y suelo pélvico no se podrá tomar vacaciones. Los residentes que coincidan en una misma unidad, alternarán sus vacaciones para disminuir al máximo la coincidencia.

12 R Rotatorio Hospit. Pat. Obstétrica ª Parte EJEMPLO DE ROTACIÓN Puerta Puerperio Quir. Urg. Urg. Insular Paritorio Obstetricia Extrahospit. May-Jun A, B, C, D, Jul-Ago A D C B Sep-Oct B A D C Nov-Dic C B A D Ene-Feb D C B A Mar-Abr D C B A R Paritorio ª Parte Hospitalización Pat Obstétrica ª Parte Ecografía ª Parte Consulta Obstetricia Hospitalaria Ginecología Extahospitalaria ª Parte Hospitalización Ginecológica May-Jun A B C D E F Jul-Ago F A B C D E Sep-Oct E F A B C D Nov-Dic D E F A B C Ene-Feb C D E F A B Mar-Abr B C D E F A R3 Consulta Ginecología Hospitalaria Esterilidad Suelo. Pélvico Paritorio 3ª Parte Patología Cervical Rotación Libre Rotación Externa May-Jun A B C D E F Jul-Ago F A B C D E Sep-Oct E F A B C D Nov-Dic D E F A B C Ene-Feb C D E F A B Mar-Abr B C D E F A R4 Ecografía ª Pate Gine/Obst Extrahospitalaria ª Parte Quirófano Histeroscopia (Un mes) Mama (Tres meses) Ginecología Oncológica Pélvica May-Jun A B C D E F Jul-Ago F A B C D E Sep-Oct E F A B C D Nov-Dic D E F A B C Ene-Feb C D E F A B Mar-Abr B C D E F A Considerando seis residentes: A, B, C, D, E y F. En 04 se incorporaron 4 residentes por lo que la rotación de los R está modificada para 4 residentes.

13 NUMERO DE PROCEDIMIENTOS DURANTE LA RESIDENCIA Tipo y número mínimo de actos médicos La competencia se adquiere mediante la práctica. Es esencial durante el periodo de formación, participar en un completo rango de actividades clínicas desde la atención a pacientes ambulatorias como a ingresadas, así como realizar atención de urgencia. Alcanzar el nivel de autonomía suficiente en las diversas áreas requiere un número mínimo de procedimientos. Este número no debe entenderse como obligatorio, sino como, orientativo, teniendo presente que el objetivo final es la adquisición de una competencia y, por tanto, el número de procedimientos reales requeridos puede variar en diferentes personas. PROCEDIMIENTOS MÍNIMOS RECOMENDADOS OBSTETRICIA Nº Direcciones médicas del parto 00 Asistencias al periodo expulsivo en partos no instrumentales 00 Partos instrumentales, de los que al menos 0 han de ser fórceps 50 Cesáreas 50 Evacuaciones uterinas 50 GINECOLOGÍA GENERAL Inserciones de DIU 5 Histeroscopias diagnósticas 0 Histeroscopias quirúrgicas 5 Procedimientos laparoscópicos 30 Intervenciones mayores, vía abdominal 5 Intervenciones mayores, vía vaginal 0 Intervenciones menores 30

14 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA Intervenciones como primer ayudante (Procedimientos oncológicos conservadores-radicales: cáncer de vulva, cáncer de cérvix, cáncer de endometrio, cáncer de ovario) 0 Intervenciones como segundo ayudante (Procedimientos oncológicos conservadores-radicales: cáncer de vulva, cáncer de cérvix, cáncer de endometrio, cáncer de ovario). 5 REPRODUCCIÓN HUMANA Ciclos completos con inseminaciones artificiales 0 DIAGNÓSTICO PRENATAL Amniocentesis y/o biopsia corial 5

15 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE CADA ROTACIÓN PRIMER AÑO DE RESIDENCIA

16 PARITORIO RESIDENTE PRIMER AÑO.- OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Conocer y realizar la rutina asistencial en el Paritorio y el control y asistencia del parto normal. Debe conocer la patología más prevalente en la parturienta, su prevención y asistencia..- CONOCIMIENTOS A ADQUIRIR CONOCIMIENTOS Conocimiento de los protocolos obstétricos en paritorio Parto normal. Mecanismo, clínica y asistencia Conocer las diferentes etapas del parto Mecanismo del parto en las diferentes presentaciones y posiciones Clínica y asistencia al parto en las diferentes presentaciones y posiciones Concepto de parto no intervenido Dirección médica del parto Analgesia obstétrica: tipos, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y complicaciones Mecanismos de adaptación del feto a la vida extrauterina en el nacimiento Exploración y reanimación del Recién Nacido Conocer los diferentes desgarros del canal blando del parto y del periné Fisiología del puerperio inmediato. Cuidados piel con piel. Lactancia materna precoz. Clínica y asistencia al puerperio inmediato Farmacología del parto y del puerperio inmediato Factores psicosociales, étnicos y culturales que influyen en el embarazo, parto y puerperio Implicaciones del polihidramnios y el oligohidramnios en el trabajo de parto Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta. Parto pretérmino Rotura prematura de membranas y corioamnionitis. Parto del feto con crecimiento intrauterino restringido Parto con feto muerto Parto del feto con gestación cronológicamente prolongada Parto de la mujer afecta de estados hipertensivos del embarazo Parto en la gestante diabética (diabetes gestacional y pregestacional) Parto en la mujer obesa Parto en la gestante con sospecha de feto macrosómico Parto y puerperio inmediato en la gestante cardiópata, enfermedades renales y uológicas, digestivas, hematológicas, neurológicas, psiquiátricas, enfermedades infecciosas, neoplasias malignas, anomalías del aparato locomotor Exploración del estado fetal Fundamentos de cardiotocografía y E.A.B. Indicaciones, métodos y complicaciones de la maduración cervical y la inducción del parto Control del parto en gestantes con patología gestacional Control del parto en mujeres con patología coincidente con la gestación Fisiopatología, diagnóstico, complicaciones y tratamiento de la hipoxia fetal intraparto Alteraciones de la dinámica uterina durante el parto y su tratamiento Parto en presentaciones cefálicas deflexionadas y posiciones occipitoposteriores Parto en presentación de nalgas

17 Parto gemelar y múltiple Diagnóstico y tratamiento del parto detenido Distocia de hombros Rotura uterina Parto instrumental y cesárea. Indicaciones, técnica, y complicaciones Enfermedades y lesiones del recién nacido relacionadas con el trabajo de parto Implicaciones de la gestación y el trabajo de parto en la patología del suelo pélvico Control clínico del parto Técnicas de control del estado fetal intraparto Asistencia al trabajo de parto no intervenido Dirección médica del parto Asistencia al parto vaginal espontáneo Episiotomía. Realización y sutura Desgarro del canal blando del parto y periné Realizar las maniobras de reanimación de un recién nacido normal La hemorragia del postparto inmediato y puerperio precoz La patología tromboembólica puerperal Control del puerperio inmediato 3.- HABILIDADES A LOGRAR NIVEL DE AUTO- HABILIDADES NOMÍA AL FINA- LIZAR LA ROTA- CIÓN Aplicar los protocolos obstétricos Realizar las maniobras de Leopold. Evaluar con precisión la altura uterina y diagnosticar la estática fetal mediante palpación abdominal Realizar correctamente auscultaciones fetales con estetoscopio obstétrico Diagnosticar los pródromos de parto Diagnosticar el trabajo de parto Realizar la exploración obstétrica de una gestante en trabajo de parto: -Situación, presentación con su altura en la pelvis y actitud fetal -Dilatación, borramiento, consistencia y posición del cérvix Controlar clínicamente el parto. Controlar la dinámica uterina y diagnosticar sus anomalías Realizar e interpretar las diferentes técnicas de control del estado fetal intraparto Realizar e interpretar registros cardiotocográficos intraparto Interpretar los resultados de un estudio del equilibrio ácido-base en muestras de sangre fetal Realizar la asistencia al trabajo de parto no intervenido Dirigir médicamente el parto Asistir al parto vaginal espontáneo Aplicar fórceps bajos o de desprendimientos no rotadores 3 Aplicar la ventosa obstétrica 3

18 NIVEL DE AUTO- HABILIDADES NOMÍA AL FINA- LIZAR LA ROTA- CIÓN Realizar y suturar episiotomías Reconocer reparar los diferentes tipos de desgarro del canal blando del parto y perineales de I y II grado Evaluar el sangrado genital durante el parto, el postparto inmediato y el puerperio Realizar las maniobras de reanimación de un recién nacido normal Asistir a gestantes con feto muerto Prevenir la transmisión vertical de hepatitis B y del virus de la inmunodeficencia humana Valorar el registro continuo de la dinámica uterina, Realizar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la dinámica uterina Identificar anomalías pélvicas Identificar alteraciones de la estática fetal Utilizar oxitocina en la conducción del trabajo de parto Utilizar medicación uterolítica en las hiperdinamias con repercusión fetal Diagnosticar el riesgo de pérdida del bienestar fetal Valorar el canal y el objeto del parto en el parto distócico Valorar la progresión del parto y diagnosticar el parto detenido Diagnosticar la amenaza de rotura uterina Asistencia al parto en presentación podálica 3 Asistencia al parto en las deflexiones y posiciones occipitoposteriores Asistir al parto vaginal de un feto pretérmino Asistir al trabajo de parto y parto de la gestación gemelar 3 Asistir al trabajo de parto y parto del feto con CIR Aplicar fórceps medios y en las diferentes distocias de rotación y deflexión 3 Realizar la extracción mediante cesárea en úteros sin cesárea previa y fetos 3 en presentación cefálica Realizar la extracción mediante cesárea en otras circunstancias obstétricas 3 Asistir a la distocia de hombros 3 Reparar los desgarros del parto y perineales grado III y IV 3 Asistir a puérperas con retención urinaria Realizar la asistencia inmediata a los recién nacidos deprimidos 3 Asistir a parturientas con cesárea anterior Asistir a parturientas con rotura uterina 3 Asistir a parturientas con inversión uterina 3 Asistir a puérperas con hemorragia del alumbramiento y postparto inmediato Participar en el manejo multidisciplinario de mujeres con coagulopatías y/o 3 choques hipovolémicos Asistir a la puérpera con hemorragia puerperal precoz y tardía Realizar extracción manual de placenta Asistir a la puérpera con patología infecciosa 3 Asistir a la puérpera con patología tromboembólica ASPECTOS CONCRETOS DE LA ROTACIÓN

19 La rotación en el primer año de residencia tiene una duración de meses. Se realizará un examen en el primer mes de rotación, valorando los conocimientos de los protocolos médicos de paritorio, y según el resultado del mismo se realizará otro examen a final de la rotación. En la asistencia diaria a los partos, será evaluado por la matrona responsable del paritorio asignado, mediante una plantilla predefina. Durante su rotación deberá ser evaluado de forma práctica por uno de los adjuntos de Paritorio, para ello, durante el primer mes y al finalizar la rotación será supervisado por un adjunto de paritorio durante la realización de un parto eutócico (si no se cumplen estos requisitos no superará la rotación de primer año). El residente durante esta rotación tendrá la función de matrón/a, podrá llevar una única paciente o dos pacientes según las características de la misma. Los paritorios asignados durante la rotación de paritorio serán los paritorios y. El residente debe conocer la normativa de funcionamiento de Paritorio, y cumplir con las siguientes normas: Todos los residentes independientemente del año deberán iniciar su jornada laboral a las 7:45. Se presentaran correctamente vestidos para el cambio de guardia. Posteriormente acompañará a los adjuntos a la toma de paritorio. Deberá realizar revisión de las historias clínicas de la guardia anterior confirmando que se ha insertado correctamente la indicación de cesáreas. Deberá corregir aquellos errores detectados en la historia clínica de ingreso. Deberá velar por la adecuada hidratación e ingesta de zumos o sueros glucosados durante el periodo de dilatación. Reflejando la última ingesta de la gestante. Deberán mantener limpio y recogido el despacho médico de paritorio. Velar para que se respete la asepsia y el cierre de puertas. En el partograma se deberá apuntar todas las exploraciones realizadas y el número de exploradores. Realización del control de calidad y vigilancia del ph-metro a primera hora de la mañana. Deberá conocer y manejar adecuadamente el partograma informatizado. Participar con un grado progresivo de implicación y resolución en las sesiones de casos clínicos, sesiones generales, comités, sesiones bibliográficas. Participar de forma activa en trabajos de investigación (al menos uno por año). Participar de forma activa en la docencia de los alumnos de medicina, residentes de familia y cualquier otro personal discente. Eventual realización de tesis doctoral. Asistencia al parto eutócico de las pacientes a su cargo (Solamente se permitirá cuando sean capaces de controlar el grado de dilatación cervical y el plano de Hodge). Se valorará: La puntualidad. Las propuesta al adjunto de paritorio de la realización de estudio científico. Las propuestas al adjunto de la realización de talleres. La presentación de trabajos científicos en los plazos establecidos sin necesidad de requerirlo. El cumplimiento de los objetivos y la rutina asistencial sin necesidad de requerirlo. El grado de responsabilidad y el grado de interacción con la gestante y su acompañante

20 PLANTA DE PATOLOGÍA OBSTETRICA RESIDENTE DE º AÑO.- OBJETIVOS Manejo de la gestante de alto riesgo que precisa ingreso por presentar patología obstétrica y/o patología médica complicada..- CONOCIMIENTOS A ADQUIRIR CONOCIMIENTOS Conocimientos previos Adaptación materna a la gestación Estática fetal, vitalidad fetal. Biometría fetal. Valoración del líquido amniótico y de la placenta Protocolos del servicio del manejo de las principales complicaciones obstétricas: Estados hipertensivos del embarazo, amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, inducción del parto, hiperémesis gravídica, pielonefritis, etc. Concepto de embarazo de alto riesgo, identificación, niveles asistenciales y atención general Epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, complicaciones, tratamiento y prevención de las alteraciones del embarazo Hiperemesis gravídica Anomalías congénitas Principios de teratología. Agentes teratógenos Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino Rotura prematura de membranas y corioamnionitis Polihidramnios, oligoamnios y otras alteraciones del amnios Crecimiento intrauterino restringido Embarazo gemelar y múltiple Estados hipertensivos del embarazo Muerte fetal intraútero Colestasis intrahepática del embarazo Enfermedades coincidentes con la gestación. Efectos del embarazo sobre la enfermedad y efecto de la enfermedad sobre la gestación. Problemas diagnósticos y terapéuticos Cardiopatías Enfermedades respiratorias Enfermedad tromboembólica Enfermedad renal y urológica Enfermedad digestiva Enfermedad hematológica Diabetes pregestacional Otras enfermedades endocrinas y metabólicas, incluida la obesidad Enfermedades del tejido conectivo y síndrome antifosfolípido Enfermedades neurológicas Enfermedades psiquiátricas y adicciones Enfermedades de la piel Neoplasias malignas Enfermedades infecciosas Exploraciones y Pruebas Complementarias Exploración del estado fetal

21 Métodos de control del bienestar fetal durante la gestación Métodos de control del crecimiento fetal durante la gestación Fundamentos de cardiotocografía y de las pruebas de valoración del estado fetal anteparto apoyadas en ella. Test biofísicos: interpretación, limitaciones Evaluación hemodinámica fetal y utero-placentaria Indicaciones, métodos y complicaciones de la maduración cervical y la inducción del parto 3.- HABILIDADES A LOGRAR NIVEL DE HABILIDADES AUTONOMÍA AL FINALIZAR LA ROTACIÓN Realizar historias obstétricas Realizar exploraciones obstétricas clínicas Diagnosticar y tratar hiperemesis gravídicas Atender a gestantes con feto malformado Diagnosticar y tratar polihidramnios Realizar amniocentesis evacuadoras en polihidramnios 3 Diagnosticar y tratar oligohidramnios Diagnosticar y tratar hemorragias de la segunda mitad de la gestación Realizar diagnóstico y tratamiento de la APP Diagnosticar y tratar la rotura prematura de membranas pretérmino Diagnosticar y tratar la coriamnionitis Realizar la valoración del crecimiento y complicaciones fetales en la gestación gemelar y múltiple 3 Diagnosticar y tratar las complicaciones maternas y fetales de la gestación gemelar y múltiple 3 Realizar el diagnóstico del crecimiento intrauterino restringido (CIR) Realizar el diagnóstico del estado fetal y manejo del CIR en la gestación 3 Diagnosticar y tratar preeclampsias y eclampsias Diagnóstico y tratamiento de gestantes con colestasis intrahepática Realizar una versión externa en feto con presentación podálica Asistir a gestantes con feto muerto Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con hipertensión crónica Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con cardiopatías Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con enfermedades pulmonares Diagnosticar y tratar trombosis venosas profundas y/o embolias pulmonares Realizar la profilaxis de la patología tromboembólica en la gestación Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con enfermedades renales Diagnosticar y tratar infecciones urinarias Diagnosticar y tratar nefrolitiasis en la gestación Diagnosticar y tratar patologías digestivas altas Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con enfermedades del intestino delgado, colon y páncreas Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con

22 enfermedades del hígado y de las vías biliares Diagnosticar y tratar anemias ferropénicas y otras anemias en la gestación Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con hemoglobinopatías Diagnosticar y realizar el seguimiento de los trastornos plaquetarios en la gestación Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de los defectos hereditarios de la coagulación Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con diabetes pregestacional Realizar el seguimiento de la gestante con diabetes pregestacional y diagnosticar y tratar sus complicaciones obstétricas Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con endocrinopatías diferentes a la diabetes Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con lupus eritematoso y otras enfermedades inmunitarias o hereditarias del tejido conectivo Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con epilepsia y otras enfermedades neurológicas Realizar el seguimiento de la gestante con epilepsia atendiendo a sus complicaciones obstétricas y el control de los niveles terapéuticos de los antiepilépticos Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con enfermedades psiquiátricas Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las dermatosis del embarazo Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las gestantes con enfermedades cutáneas preexistentes Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de las neoplasias malignas coincidentes con la gestación Diagnosticar las infecciones víricas en la gestación y aplicar pauta de manejo de las mismas Prevenir la transmisión vertical de hepatitis B y del virus de la inmunodeficencia humana Diagnosticar y tratar las infecciones bacterianas en la gestación Diagnosticar y tratar las infecciones protozoarias en la gestación Diagnosticar y tratar las infecciones micóticas en la gestación Realizar el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones emergentes Diagnosticar y tratar las enfermedades de transmisión sexual en la gestación Participar en el abordaje multidisciplinario del tratamiento de la patología infecciosa coincidente con la gestación. Participar en el abordaje de las diferentes pruebas de valoración del estado fetal durante la gestación Medir flujos vasculares maternos y fetales. Interpretar los resultados hemodinámicaos. 3 Indicar y realizar inducciones del parto Realizar amnioscopias e interpretar los hallazgos 4.- ASPECTOS CONCRETOS DE LA ROTACIÓN

23 La rotación por la planta de patología obstétrica tiene una duración de cuatro meses, de los cuales dos, se realizarán durante el primer año de residencia y los otros dos durante el segundo año. Para el cumplimiento de los distintos objetivos de la rotación el residente se debe sumar al trabajo diario de una planta de hospitalización obstétrica: Deberá hacer valoración y revisión de los ingresos nuevos diarios. Deberá valorar con el adjunto responsable el resultado de las distintas pruebas. Deberá realizar y valorar las pruebas de bienestar fetal. Deberá valorar la evolución de las pacientes ingresadas y pautar los tratamientos necesarios en función de ésta. Deberá realizar informes de alta. Además de discutir con el adjunto de planta los distintos casos clínicos. Se valorará la motivación, iniciativa y puntualidad. Realizará una presentación oral cada dos semanas de los procesos más relevantes de la Medicina Materno-Fetal. Se realizará un examen a mitad de rotación (final de la rotación de R) sobre conocimientos teóricos. Y un examen final (final de la rotación de R) en el que se valorará además de conocimientos, las habilidades adquiridas. Además de la evaluación continuada realizada en el trabajo del día a día. La rutina asistencial será la siguiente: 9:00- :00 horas: Valoración, junto con el personal de enfermería, de las pacientes ingresadas en la guardia. Valoración de pacientes previamente ingresadas con agravamiento de su patología. Valoración de las pacientes que acuden para finalizar la gestación. Valoración inicial de las pacientes que acuden para realización de versión cefálica externa. :00-:30 horas: Visita obstétrica valorando la evolución de las pacientes ingresadas. Se realizarán los comentarios oportunos a la paciente en ese momento y se harán las anotaciones pertinentes en las hojas de comentarios. Solución de problemas urgentes. Al finalizar el pase de sala, se elaborará la estrategia a seguir con cada paciente de forma conjunta con el personal de enfermería. Solicitud de pruebas y exploraciones complementarias. Exploración de las pacientes que así lo requieran. Realización de versión cefálica externa. Valoración de los registros cardiotocográficos de las gestantes ingresadas. :30 horas: Realización de informes de alta. 3:00 horas: Exámenes ecográficos necesarios en pacientes ingresadas. Programación de altas. Solicitud interconsultas. 4:00 horas: información a los familiares de las pacientes ingresadas. Presentación semanal de temas-casos clínicos por parte de los Residentes. 4:30 horas: Reunión de miembros de Unidad-Información al Equipo de Guardia de pacientes a controlar

24 PUERPERIO.- OBJETIVOS Control del puerperio normal y patológico y atención a las complicaciones médicas y quirúrgicas que coincidan con el mismo..- CONOCIMIENTOS A ADQUIRIR CONOCIMIENTOS Concepto, cronología y clasificación Fisiología del puerperio inmediato. Cuidados piel con piel. Lactancia materna precoz. Clínica y asistencia al puerperio inmediato Farmacología del parto y del puerperio inmediato Fisiología del puerperio. Modificaciones del organismo materno Establecimiento y mantenimiento de la lactancia. Inhibición de la lactancia Conocimiento de la relación entre la medicación de uso más habitual y la lactación Clínica y asistencia del puerperio Episiotomía. Realización y sutura y cuidados Farmacología en el puerperio Desgarros del canal blando del parto y del periné. Clasificación, diagnóstico, asistencia e implicaciones en la patología del suelo pélvico Retención urinaria tras el parto Control del puerperio Implicaciones puerperales de las enfermedades médicas coincidentes con la gestación Implicaciones puerperales de las enfermedades quirúrgicas coincidentes con la gestación Asistencia a la puérpera con feto muerto Cuadros hipertensivos en el puerperio Diabetes pregestacional en el puerperio Implicaciones de la obesidad en el puerperio Implicaciones de las cardiopatías en el puerperio Profilaxis de la enfermedad hemolítica perinatal Parto instrumental y cesárea. Indicaciones, técnica, y complicaciones Enfermedades y lesiones del recién nacido relacionadas con el trabajo de parto Implicaciones de la gestación y el trabajo de parto en la patología del suelo pélvico Control del puerperio en mujeres con patología coincidente con la gestación Rotura uterina La hemorragia puerperal Infección puerperal Tromboflebitis en el puerperio La patología tromboembólica puerperal Patología mamaria en el puerperio

25 3.- HABILIDADES A LOGRAR AUTONOMÍA AL HABILIDADES FINALIZAR LA ROTACIÓN Facilitar la lactancia natural Inhibir la lactancia natural Realizar exploraciones mamarias en relación con la lactancia Asistencia al puerperio inmediato y tardío Cuidados de la episiotomía Cuidado de los desgarros del canal blando del parto Realizar tratamiento farmacológico del dolor en el puerperio Diagnosticar y tratar la retención urinaria postparto Atender a la puérpera con enfermedades médicas coincidentes con la gestación Atender a la puérpera con enfermedades quirúrgicas coincidentes con la gestación Asistencia a la puérpera con feto muerto Asistencia a la puérpera con cuadros hipertensivos Asistencia a la puérpera con diabetes pregestacional Asistencia a la puérpera obesa Asistencia a la puérpera con cardiopatía Realizar profilaxis de la enfermedad hemolítica perinatal Asistencia a la puérpera con cesárea Asistencia a la puérpera con parto instrumental Informar y asesorar a la puérpera con hijo con enfermedades congénitas o lesiones relacionadas con el trabajo de parto Asesorar a la puérpera con patología de posible repercusión en la patología del suelo pélvico Asistencia a la puérpera con rotura uterina Asistencia a la puérpera con hemorragia puerperal Diagnosticar y tratar la anemia postparto Realizar diagnóstico diferenciar en la puérpera con fiebre Asistencia a la infección puerperal Diagnóstico y tratamiento de la másticis puerperal Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria en el puerperio Diagnóstico y tratamiento de la endometritis puerperal Asistencia a la herida quirúrgica Diagnóstico y tratamiento de la tromboflebitis superficial y profunda Realizar profilaxis y tratamiento de la patología tromboembólica puerperal Valorar los factores de riesgo puerperales en función de la historia obstétrica y la evolución del trabajo de parto Realizar correctamente informes de alta Orientación sobre planificación familiar 4.- ASPECTOS CONCRETOS DE LA ROTACIÓN La rotación por las plantas de puerperio tiene una duración de dos meses. El hospital dispone de dos plantas de hospitalización de puérperas, el residente al inicio de su rotación será asignado a uno de los adjuntos responsables de dichas plantas que será el encargado de su evaluación. Pero para una completa formación debe ponerse de acuerdo con los dos adjuntos para poder valorar y controlar las dos plantas de puerperio. Por lo tanto se adaptará al horario de pase de planta con los adjuntos

26 responsables. Adquiriendo así progresivamente los conocimientos y habilidades para el control del puerperio normal y patológico, además del control y valoración de las pacientes ingresadas pendientes de parto. En los primeros 5 días de rotación se realizará un examen inicial que corresponderá a la exposición de un tema sobre patología puerperal. Y al finalizar la rotación se realizará un examen final para comprobar que se han adquirido los conocimientos necesarios. Además de la evaluación continuada de las habilidades con el trabajo diario.