Parent Input - Genesea. Background Questionnaire Cuestionario de Antecedentes Familiares. Child s Name Today s Date Nombre del estudiante

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1 Background Questionnaire Cuestionario de Antecedentes Familiares Child s Name Today s Date Nombre del estudiante Fecha Birth Date Age Sex M F Fecha de nacimiento Edad sexo masculino femenino Family Information/ Información Familiar With whom does the child live: (Specify biological parents, adoptive parents, etc.) Con quién vive el niño/a: (favor de especificar; padres biológicos, padres adoptivos, etc) Father s Name: Nombre del padre Father's Occupation: Ocupación del padre Health Problems (Father): Problemas de salud (padre) Level of Education (Father): Nivel de educación (padre) Mother s Name: Nombre de la madre Mother's Occupation: Ocupación de la madre Health Problems (Mother): Problemas de salud (madre) Level of Education (Mother): Nivel de educación (madre) How many children in family household with ages: Nombres y edades de los niños en el hogar: 1

2 Please check if either of this child's parents or immediate family members, have experienced any of the following, which could have contributed to your child's school difficulties: Favor de verificar si alguno de los padres de familia de este niño/a o miembros de la familia inmediata, han experimentado alguno de los siguientes, lo cual pudiera contribuir a las dificultades escolares de su niño. Alcohol addiction/ Adicción al alcohol Drug addiction/ Adicción a las drogas Learning disabilities/problems- Problemas de aprendizaje/problemas Mental illness/ Enfermedad mental Mental retardation/ Retraso mental Other special education disabilities/ Otras discapacidades de educación especial Physical disability/ Discapacidad física Psychological/psychiatric evaluation- Evaluación psicológica/psiquiátrica Seizures/ Convulsiones Speech or language disorder/ Discapacidad del habla y lenguaje Violence/abuse- Violencia/abuso Other/ Otro Details if yes to any of the above: En caso afirmativo a cualquiera de lo anterior, favor de proporcionar detalles: 2

3 Education Information / Información Sobre la Educación What is your understanding as to why your child is being referred for a possible evaluation? (if a reevaluation, please leave blank): Cuál es su comprensión del por qué su niño/a está siendo referido para una posible evaluación? (si es re-evaluación, favor de dejar en blanco) What concerns do you have about your child's education? Qué preocupaciones tiene sobre la educación de su niño? Any other information or concerns you want to share with your child's school team? Cualquier otra información o preocupación que usted quiera compartir con el equipo de la escuela de su niño? Has your child ever received Special Education services or Early Childhood Intervention Programming? Su niño alguna vez ha recibido servicios de Educación Especial o del Programa de Intervención Temprana de la Niñez? 3

4 Prenatal/Birth/Infancy History / Historial de Nacimiento/Prenatal/Infancia Mother's age at child's birth: Edad de la madre al nacer su niño: Did the mother visit doctor regularly during pregnancy? La madre visitó el médico regularmente durante el embarazo? Was there any difficulty during the pregnancy? Hubo alguna dificultad durante el embarazo? Did the mother take medication during pregnancy? La madre tomó medicamentos durante el embarazo? If yes, please list: / En caso afirmativo, favor de explicar: Did the mother receive anesthesia during delivery? La madre recibió anestesia durante el parto? If yes, please list: / En caso afirmativo, favor de explicar: Did mother smoke during the pregnancy? La madre fumó durante el embarazo? Did mother use alcohol during pregnancy? La madre usó alcohol durante el embarazo Did mother use drugs during pregnancy? La madre usó drogas durante el embarazo? If yes, please list: / En caso afirmativo, favor de explicar: Pregnancy Length Weeks Duración del parto en semanas Any difficulty during delivery? Alguna dificultad durante el parto? If yes, explain: / En caso afirmativo, favor de explicar Length of labor: hours Duración del parto: horas Birth: Cesarean Vaginal Nacimiento: Cesárea Vaginal Any Complications? (cyanosis, meconium, cord compression, etc.): Alguna complicación? (cianosis, meconio, compresión de la médula, etc.): 4

5 Trauma to infant? (lack of oxygen, life support, heart problems, etc.): Trauma al bebé? (falta de oxígeno, soporte de vida, problemas de corazón, etc.): Any birth defects? Algún defecto de nacimiento? Was there jaundice? Hubo ictericia? If yes, please explain and indicate treatment received: En caso afirmativo, favor de explicar e indicar el tratamiento recibido: Was child released from hospital with mother? Fue el niño dado de alta del hospital junto con la madre? If no, explain: / Si no, explique: Birth weight: lb oz Peso de nacimiento: libras onzas Any difficulties during infancy? Alguna dificultad durante la infancia? Were there any episodes of seizures? Hubo episodios de convulsiones? Was there Anoxia (lack of oxygen)? Hubo anoxia (falta de oxígeno)? Was there any use of life support systems? Hubo algún uso del sistema de soporte vital? Did the child gain weight consistently during the first year of life? El niño aumentó de peso constantemente durante el primer año de vida? If no, please explain: / Si no, favor de explicar: 5

6 Developmental History / Historial del Desarrollo When did your child begin the following: / Cuándo comenzó su niño a hacer lo siguiente: Rolling over by self: / Darse vueltas Before 2 months / Antes de los 2 meses 3-5 months / 3 a 5 meses After 6 months/ Después de los 6 meses Sitting without support: /Sentarse sin apoyo Before 5 months/ Antes de los 5 meses 5-8 months / 5 a 8 meses After 8 months/ Después de los 8 meses Crawling on hands and knees: / Arrastrarse en las manos y rodillas Before 6 months/ Antes de los 6 meses 6-9 months/ 6 a 9 meses After 9 months/ Después de los 9 meses Saying first words: / Decir las primeras palabras Before 12 months/ Antes de los 12 meses months/ 12 a 18 meses After 18 months/ Después de los 18 meses Talking in simple 2-3 word sentences: Hablar en oraciones de 2 a 3 palabras Before 24 months / Antes de los 24 meses months / 24 a 36 meses After 36 months / Después de los 36 meses Toilet training began/ Entrenamiento para usar el baño Before 24 months/ Antes de los 24 meses months/ 24 a 40 meses After 40 months/ Después de los 40 meses Walking independently/ Caminar Independientemente Before 10 months/ Antes de los 10 meses months/ 10 a 18 meses After 18 months/ Después de los 18 meses Toilet training complete/ Usar el baño por si mismo Before 30 months/ Antes de los 30 meses months/ 30 a 42 meses After 42 month/ Después de los 42 meses Did your child begin talking normally, then stop at some later date? Su niño comenzó a hablar con normalidad y luego paro en una fecha posterior? 6

7 Has your child experienced: / Su niño ha sufrido: Medical History / Historial Médico Significant illness: Yes No Don t Know Enfermedad significativa Sí No No lo sé Serious accident: Yes No Don t Know Grave accidente Sí No No lo sé Surgery/Hospitalization: Yes No Don t Know Cirugía/ Hospitalización Sí No No lo sé Seizure: Yes No Don t Know Convulsiones Sí No No lo sé Fevers above 103 degrees: Yes No Don t Know Fiebre de más de 103 grados Sí No No lo sé Vision problems: Yes No Don t Know Problemas de la vista Sí No No lo sé Wears glasses: Yes No Don t Know Usa anteojos Sí No No lo sé Wears contacts: Yes No Don t Know Usa lentes de contacto Sí No No lo sé 7

8 Hearing problems: Yes No Don t Know Problemas del oído Sí No No lo sé Wears hearing aids: Yes No Don t Know Usa audífonos auditivos Sí No No lo sé Repeated ear infections: Yes No Don t Know Repetidas infecciones del oído Sí No No lo sé Ever had tubes in ears: Yes No Don t Know Ha tenido tubos en los oídos Sí No No lo sé Significant head injury, concussion, loss of consciousness: Yes No Don t Know Lesiones significativas en la cabeza, conmoción cerebral, pérdida de la conciencia: Sí No No lo sé Difficulty eating or drinking: Yes No Don t Know Dificultad para comer o beber Sí No No lo sé Takes medication: Yes No Don t Know Toma medicamento Sí No No lo sé Has your child ever been diagnosed with ADD/Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Yes No Don t Know Ha sido su niño diagnosticado con Trastorno de Déficit de Atención/Déficit de Atención/Hiperactividad: Sí No No lo sé Has your child ever been treated for other medical/psychiatric disorders: Yes No Don t Know Ha sido su niño tratado por otros trastornos médicos/psiquiátricos? Sí No No lo sé 8

9 Functional Information / Información de Funcionamiento Please check the following that describe your child: /Favor de marcar lo que describe a su niño Participates in family activities/ Participa en actividades familiares Is affectionate/ Es cariñoso Has a good self-image/ Tiene una buena imagen de sí mismo Has a poor attention span/ Tiene poca atención Lies/ Miente Frustrates easily/ Se frustra con facilidad Has temper tantrums/ daily weekly duration Tiene rabietas diario semanal duración Is aggressive/ Es agresivo Is withdrawn/ Se retira de las personas Gets along well with others/ Se lleva bien con los demás Participates in outside activities, e.g., clubs, performing arts / Participa en actividades, por ejemplo, clubes, artes escénicas, etc. Has mood swings/ Tiene cambios de humor Has a poor memory/ Tiene mala memoria Steals/ Roba Acts without thinking/ Actúa sin pensar Becomes angry often/ Se enoja a menudo Experiences excessive sadness/ Experiencia tristeza excesiva Has made suicide tretas/ Ha hecho amenazas de suicidio Is there any other information about your child that you would like to share? Hay alguna otra información acerca de su niño que le gustaría compartir? Other Information / Otra Información What are the child s favorite activities and what are their strengths? Cuáles son las actividades favoritas del niño y cuáles son sus puntos fuertes? What activities does the child like the least? / Qué actividades hace el niño con menos frecuencia? What chores does the child do around the house? / Qué tareas hace el niño en la casa? 9

10 Has the child ever been in trouble with the law? Ha tenido el niño alguna vez problemas con la ley? Has the child ever been referred to Child Protective Services or another similar agency? Alguna vez el niño ha sido referido a los Servicios de Protección de Menores u otra organización similar? Has there been any family stress in the last 12 months? Ha habido algún estrés familiar en los últimos 12 meses? Did your child pass their newborn hearing screening? Yes no Su niño ha pasado la valoración del oído del recién nacido? Sí no Does your child have problems with any of the following? (check all that apply) Su niño tiene problemas con alguno de los siguientes? (marcar todos que aplican) chewing/ masticar swallowing/ tragar drooling/ babear Does your child respond to? (check all that apply) Responde su niño a? (marcar todos que aplican) touch/ tacto noise/ ruido voices/ voces speech/ habla In what ways does your child respond? (check all that apply) De qué manera responde su niño? (marcar todos que aplican) moves body/ mueve el cuerpo moves head/ mueve la cabeza gestures/ hace gestos signs/ hace señales makes sound/ hace sonidos uses speech/ utiliza el habla Your child s speech is best described as: (choose one) El habla de su niño se describe mejor como: (elegir una) has no speech/ no tiene habla speech is not understandable at all/ el habla no es comprensible speech is usually understood by family members/ el habla se entiende generalmente por los miembros de la familia speech is normal for a child of this age/ el habla es normal para un niño de esta edad 10

11 The number of words your child uses is: / El número de palabras que su niño usa es: less than 10/ menos de more than 100/ más de 100 What is the most independent thing your child does? Qué es lo más independiente que el niño hace? Does your child need any special equipment to be as independent as possible? Necesita su niño algún equipo especial para ser lo más independiente posible? 11