MANEJO EXPECTANTE DEL ABORTO INCOMPLETO. AUTOR: Dr. Antonio José Loureiro Pereira TUTOR: Dr. Leopoldo Manzullo G. RESUMEN

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1 MANEJO EXPECTANTE DEL ABORTO INCOMPLETO AUTOR: Dr. Antonio José Loureiro Pereira TUTOR: Dr. Leopoldo Manzullo G. RESUMEN Con el objetivo de evaluar la evolución clínica del manejo expectante en caso de aborto incompleto, se diseñó un estudio descriptivo transversal, con un universo conformado por el total de pacientes que acudió a la Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, en el lapso comprendido del 1 de Mayo de 1998 al 31 de Diciembre de Se tomó una muestra por conveniencia de 35 pacientes, cuyos criterios de inclusión fueron: no presentar anemia ni infección, y en quienes el ecosonograma pélvico reveló restos intrauterinos con diámetro antero-posterior igual o menor a 10 mm. El promedio de edad de las pacientes fue 24,26 ± 6,21 años. El diámetro antero-posterior promedio de los restos fue al ingreso 8,57±1,90 mm y el control a la semana fue de 1,8 ± 1,7 mm. ninguna paciente presentó anemia ni signos de infección. En concordancia con la bibliografía consultada, las pacientes evolucionaron de forma satisfactoria sin necesidad de medicación, ni dilatación y curetaje.

2 INDICE CAPITULO I. II. III. IV. V. AGRADECIMIENTO CURRICULUM VITAE RESUMEN INDICE DE CUADROS INTRODUCCION MARCO METODOLOGICO RESULTADOS DISCUSION PAG. iv v vi viii

3 CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA ANEXO INDICE DE CUADROS CUADRO No. PAG.

4 1 DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD. ADMISION OBSTETRICA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1 DE MAYO DE 1998 AL 31 DE DICIEMBRE DE DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN EL DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR DE LOS RESTOS INTRAUTERINOS MEDIDOS AL INGRESO Y A LA SEMANA. ADMISION OBSTETRICA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1 DE MAYO DE 1998 AL 31 DE DICIEMBRE DE DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS, AL MOMENTO DE LA CONSULTA. ADMISION OBSTETRICA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1 DE MAYO DE 1998 AL 31 DE DICIEMBRE DE

5 I.INTRODUCCION El sangrado genital es un síntoma de alarma en la mujer embarazada, durante el primer trimestre. Las causas pueden ser variadas, entre las que se encuentran la amenaza de aborto, el aborto espontáneo completo o incompleto y otras patologías. El aborto espontáneo ocurre en 14 a 25% de los embarazos registrados (1,2,8), se manifiesta con sangrado genital, dolor tipo cólico en hipogastrio y salida de tejido y/o coágulos hacia la vagina. Si la paciente se presenta con cérvix permeable y/o tejido en el canal cervical, se diagnóstica como aborto incompleto y se trata con dilatación y curetaje. Se llama aborto completo a la expulsión espontánea de todo el contenido uterino (todo el producto de la gestación), lo que suele ocurrir si ésta es menor de 6 semanas (3). Clínicamente la paciente se presenta con sangrado genital escaso o ausente, el cérvix cerrado y el útero no presenta aumento de tamaño, usualmente no requieren ser tratadas con dilatación y curetaje, ni con medicación, solo vigilancia médica. En nuestro medio, el manejo habitual de las pacientes con aborto espontáneo es la dilatación y curetaje, pues se asume que en todas hay retención

6 de tejidos, con el riesgo potencial de complicaciones como hemorragia e infecciones. Sin embargo, la dilatación y curetaje es un procedimiento quirúrgico que no esta exento de riesgos, tales como hemorragia, infección, perforación uterina con lesión de vísceras abdominales y adherencias (sinequias) uterinas (3,4,5). La diferencia clínica entre el aborto completo y el incompleto, con frecuencia es difícil. La descripción de la paciente acerca de los restos eliminados puede no ser de utilidad diagnóstica y no todas las mujeres son conscientes de la importancia de conservar los restos expulsados para que sean examinados por el médico. Esta dificultad en el diagnóstico se acentúa cuando el cérvix está cerrado y el sangrado genital es escaso. Como método auxiliar la ecosonografía puede proporcionar información en cuanto a la presencia o no de restos intrauterinos y algunos estudios, como el de Rulin y colaboradores en 1993 (6) demuestran su utilidad en esta situación. Sirve además para medir la cantidad de tejido retenido, así como para descartar patologías tales como embarazo ectópico, enfermedad molar y otras. Es un método ideal pues no es

7 invasivo y hasta hoy, no se ha demostrado que cause daño. Muchos investigadores se han cuestionado si es necesario y prudente practicar dilatación y curetaje a toda paciente con cuadro de aborto espontáneo incompleto. Ballagh y colaboradores en 1998 (8) muestran suficientes argumentos en este sentido. Hasta no hace mucho tiempo no se contaba con tecnología avanzada, tales como la determinación cuantitativa de fracción Beta de Gonadotrofina Coránica Humana (B-HCG) y la ecosonografía, las cuales nos ayudan a diferenciar entre un aborto completo y un aborto incompleto; por lo cual en esa época estaba justificado realizar dilatación y curetaje a todas las pacientes. Hoy en día, con la utilización de los adelantos tecnológicos no se justifica la realización rutinaria de dilatación y curetaje, como lo proponen Rulin y colaboradores (6) y Hurd y colaboradores (2), quienes en sus investigaciones con tratamiento expectante en pacientes con restos intrauterinos con diámetro anteroposterior igual o menor de 10mm logran resultados totalmente satisfactorios y seguros. Y los trabajos de Nielsen y colaboradores en 1995 (1) y Chipchase y colaboradores en 1997 (9), quienes comparan el manejo expectante en pacientes con

8 restos intrauterinos diámetros antero-posterior de 15 a 50 mm con otro grupo sometido a dilatación y curetaje, obteniendo resultados similares para ambos grupos. Es por esto que nos proponemos conocer la evolución clínica con manejo expectante de los pacientes con aborto incompleto, con restos intrauterinos de diámetro antero-posterior igual o menor a 10mm en nuestra institución. II.MARCO METODOLOGICO Se realizó un estudio descriptivo transversal con un universo conformado por el total de pacientes que

9 acudió a la Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, en el lapso comprendido del 1 de Mayo de 1998 al 31 de Diciembre de De este universo se tomaron por conveniencia 35 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1. Gonadotrofina Coriónica Humana, fracción Beta, cuantitativa (B-HCG). 2. Ultrasonido pélvico o vaginal que demuestre restos o coágulos intrauterinos con diámetro antero-posterior igual o menor a 10 mm. 3. Hemoglobina mayor o igual a 10 gr/dl. 4. Cuenta y fórmula leucocitaria normal. 5. Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva. 6. Aceptación de la paciente. Y como criterios de exclusión se tomaron los siguientes: 1. Diagnóstico de embarazo ectópico u otra patología distinta al realizar el ecosonograma. 2. Presencia de anemia. 3. Signos clínicos o de laboratorio de infección. 4. No aceptación de la paciente. El estudio ecosonográfico y se realizó en la sección de estudios especiales del Departamento de

10 Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (HCUAMP), con un equipo de ecosonografía marca Sonoace 1500, Medison CO, LTD; con transductor convex de 3,5 MHZ para el estudio pélvico (transabdominal) o con un transductor endovaginal de 7,5 MHZ. Se registraron los datos en una hoja tabulada (ver anexo), y se explicó a la paciente acerca de la finalidad de la investigación, además fue instruida a acudir a los 7 días para el control ecosonográfico, clínico y de laboratorio, o antes en caso de presentar sangrado genital de mayor cantidad que la regla, fiebre o secreción vaginal anormal.

11 III.RESULTADOS Cuadro No. 1. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD. ADMISION OBSTETRICA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1 DE MAYO DE 1998 AL 31 DE DICIEMBRE DE GRUPO ETARIOS (Años) No. % TOTAL Las pacientes muestran edades comprendidas entre los 16 y 39 años, con edad promedio de 24,26 ± 6,21 años. El mayor porcentaje (37%) son mujeres de 21 a 25 años, seguido por mujeres con 16 a 20 años (31%). El resto correspondió a pacientes con 26 a 30 años (14%), y de 31 a 35 años con 9% y de 36 a 40 años, también 9%. La mayoría de las pacientes (82%), son

12 menores de 30 años, esto debido a que constituye la edad reproductiva de nuestra población. Cuadro No. 2. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN EL DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR DE LOS RESTOS INTRAUTERINOS MEDIDOS AL INGRESO Y A LA SEMANA. ADMISION OBSTETRICA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1 DE MAYO DE 1998 AL 31 DE DICIEMBRE DE DIAMETRO ANTERO-POSTERIOR DE CAVIDAD UTERINA (mm) INGRESO SEMANA No. % No % TOTAL Al ingreso, la mayoría de las pacientes (60%), presentaron restos intrauterinos de 9 ó 10 mm en su diámetro antero-posterior. El 34% tenían 6 a 8 mm de restos o coágulos, ambas representan el 94%. Solo el 3% de pacientes tenían 3 a 5 mm y otro tanto de 0 a 2 mm.

13 En el control a los 7 días, la mayoría de pacientes presentó restos de 0 a 2 mm, representan el 66%. El restante 34% de pacientes presentó restos de 3 a 5 mm. Este resultado muestra reducción significativa de la cantidad de restos intrauterinos, en forma espontánea. Cuadro No. 3. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS, AL MOMENTO DE LA CONSULTA. ADMISION OBSTETRICA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. 1 DE MAYO DE 1998 AL 31 DE DICIEMBRE DE SEMANAS DE GESTACION No. DE % PACIENTES TOTAL En este estudio, el 52% de las pacientes presentaron gestaciones de 7 a 8 semanas. El 31% tenia 5 ó 6 semanas de embarazo. El 11% presentó embarazos de 9 ó 10 semanas y solo 6% tenían gestaciones de 11 y 12 semanas.

14 IV.DISCUSION El aborto espontáneo ocurre en 14 a 25% de todos los embarazos registrados (1,2,8). El manejo expectante, en casos seleccionados, ha demostrado ser un tratamiento adecuado en numerosos estudios (1,2,9). En la muestra estudiada, la mayoría de las pacientes tenían edades comprendidas entre los 16 y 25 años, corresponden al 68% de la muestra; con un promedio de edad de 24,26 ± 6,21 años. Los estudios realizados en otros países (principalmente Europa), encuentran edades promedio de 31,9 años (1), 33 ± 6 años (2) y 29 años (9). Este menor promedio de edad en nuestro estudio, quizás sea explicado porque

15 muestra población es más joven y la mujer venezolana comienza la maternidad a más temprana edad. En el grupo de pacientes estudiados, se evaluó el diámetro antero-posterior de la cavidad uterina, como criterio de ingreso al estudio y como parámetro de evaluación posterior, en cuanto al vaciamiento o disminución de su contenido. Al ingreso, el mayor porcentaje de pacientes, un 94%, presentó restos intrauterinos de 6 a 10 mm. A la semana de control, el 66% de las pacientes tenían 0 a 2 mm de restos y 34% de pacientes mostraron restos de 3 a 5 mm. Este comportamiento demuestra que el 100% de pacientes presentaron disminución significativa del contenido uterino a la semana del control. En este aspecto, no hay parámetros de comparación con otros estudios, quizás porque la mayoría de los revisados parten de la premisa que, una medida menor de 10 mm de diámetro antero-posterior de cavidad uterina, en pacientes con aborto espontáneo, se comportan clínicamente como completo y como tal los manejan. Se encontró que la edad gestacional de las pacientes, fue en la mayoría, menor a las 8 semanas de gestación, correspondiendo al 83% de ellas, con un promedio de 7,34 semanas. Se sabe que a menor edad gestacional, menor es la cantidad de tejido intrauterino y que de ocurrir aborto espontáneo en

16 gestaciones menores de 6 semanas, se expulsa en forma completa (3). El único estudio comparable (2), pues usa la misma medida de diámetro anteroposterior como criterio de evaluación, encuentra edad gestacional promedio de 6,0 ± 1,4 semanas. Esta diferencia pudiera ser explicada porque las pacientes de nuestro estudio quizás no reportan con exactitud la fecha de última menstruación. Por último, no se encontró complicaciones como anemia ni infección, igual como se ha demostrado en los reportes de Hurd y colaboradores (2). En resumen, los reportes encontrados demuestran la utilidad de la ecosonografía en el diagnóstico objetivo de la cantidad de los restos y/o coágulos intrauterinos. La mayoría concluye que la medición anteroposterior de la cavidad uterina, por debajo de 10mm, es un parámetro seguro para el manejo expectante de las pacientes, llegan a definirlo como mínima cantidad de tejido intrauterino (2). Aún más, en Suecia, el Hospital Universitario Sahlgrenska, toma dicho diámetro mayor a 15mm como criterio de ingreso para dilatación y curetaje (1), pues por debajo de esta medida lo consideran aborto completo. Premisa que nuestro estudio demostró, la cual es, el manejo expectante en casos e aborto incompleto con los criterios utilizados en este

17 estudio es una conducta adecuada y sin riesgos para la paciente.

18 V.CONCLUSIONES El aborto espontáneo es un evento frecuente en la mujer en edad fértil. La utilidad del ecosonograma para el diagnóstico de certeza, así como para cuantificar el tejido retenido, es indiscutible. La medición del diámetro anteroposterior del contenido uterino es de gran ayuda, y cuando éste resulta menor a 10mm, no hay riesgo para la paciente en caso de tratarlas con manejo expectante. Además de disminuir los riesgos operatorios, se disminuye la cantidad de procedimientos, significando ahorro de material, personal y medicamentos para nuestro hospital. Muchos fueron los aspectos no evaluados, que son susceptibles de investigación, entre otros el grado de satisfacción de las pacientes manejadas en forma expectante al compararlas a pacientes tratadas con dilatación y curetaje. En este sentido, sería interesante evaluar pacientes con diámetro anteroposterior entre 10 y 20 mm.

19 BIBLIOGRAFIA 1. NIELSEN, SVEN y HAHLIN, MATS Expectant Management of First-Trimester Spontaneous Abortion. LANCET 345: HURD, WILLIAN et al Expetant Management Versus Elective Curettage for the Treatment of Spontaneous Abortion. Fetility and Sterility. 68 (4) BEREK, JONATHAN Ginecología de Novak. Pérdida Temprana del Embarazo y Embarazo Ectópico. 12o. Edición. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. México. pp THOMPSON, JOHN y ROCK, JOHN Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Séptima Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 5. SCHENKER, J. G Etiology of and Therapeutic Approach to Synechia Uteri. European Journal of Obstetrics and Ginecology Reproduction Biology. 65 (1):

20 6. RULIN, MARVIN et al The Realibility of Ultrasonography in the Management of Spontaneous Abortion, Clinically Thought to be Completed: A Prospective Study. American Journal of Obstetrics and Ginecology 168 (1 ptl): KAPLAN, B et al Future Fertility Following Conservative Management of Complete Abortion. Human Reproduction. 11 (1): BALLAGH et al Is Curettage Needed for Uncomplicated Incomplete Spontaneous Abortion? American Journal of Obstetrics and Ginecology. 179: CHIPCHASE, J y JAMES, D Randomisede Trial of Expectant Versus Surgical Management of Spontaneous Miscarriage. The Brithish Journal of Obstetrics and Ginecology. 104 (7): ANEXO

21 ANEXO I HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Fecha de Ingreso: No.: Nombre y Apellidos: H.C. No.: Edad: Fecha de Nacimiento: HALLAZGOS CLINICOS: Al ingreso A la semana SIGNOS VITALES FC FR TA T o C

22 LABORATORIO: Al ingreso A la semana HB HTO CTA FLA VSG PCR B-HCG ECOSONOGRAMA: Al ingreso A la semana Resto en mm. AUTORIZACION: Autorizo al Médico tratante a utilizar tratamiento médico quirúrgico que amerite.