EL ASMA EN EL LABORATORIO

Transcripción

1 EL ASMA EN EL LABORATORIO

2 Título original: El asma en el laboratorio Autores: Juana Moral Moral, Joaquina Viso Rodríguez y Francisca Muñoz Marín Especialidad: T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina Málaga Teléfono/fax Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición: mayo 2012

3 CONTENIDO UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO Sistema de Cursos a Distancia Orientaciones para el estudio Estructura del Curso 10 UNIDAD DIDÁCTICA II ALERGIA Introducción Alérgenos 16 UNIDAD DIDÁCTICA III EL ASMA Introducción Medicamentos usados Algoritmo del diagnóstico de asma 33 UNIDAD DIDÁCTICA IV INMUNOTERAPIA Inmunoterapia Formas de actuación 37 UNIDAD DIDÁCTICA V MUESTRAS PARA EL LABORATORIO Recogida de muestras Identificación del paciente Bioseguridad Manipulación de las muestras Ventajas de las pruebas de alergia en la sangre 47 UNIDAD DIDÁCTICA VI DATOS PARA EL DIAGNOSTICO Muestra esputo Muestra de sangre Química hamática 54

4 UNIDAD DIDÁCTICA VII MÉTODOS IN VITRO Introducción Métodos para la detección de IgE Determinación IgE alérgeno específico Ventajas de la cuantificación de IgE específica Otros procedimientos para el diagnóstico Ventajas a cosiderar del PHADIATOP frente IgE total y recuento de eosinófilos 70 UNIDAD DIDÁCTICA VIII TÉCNICAS EN VIVO Introducción Pruebas de función respiratoria Técnica de realización de la espirometría Test de broncodilatación Pruebas de provocación Test cutáneos Técnica de PrickFilm IgE sérica total (automatizado) Comparación entre pruebas: in vivo in vitro 82 UNIDAD DIDÁCTICA IX SUPUESTO PRÁCTICO Supuesto práctico Respuestas supuesto práctico 88 UNIDAD DIDÁCTICA X GLOSARIO Glosario 93 UNIDAD DIDÁCTICA XI BIBLIOGRAFÍA Bibliografía Webgrafía 108 UNIDAD DIDÁCTICA XII CUESTIONARIO Cuestionario 111

5 UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

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7 EL asma en el laboratorio Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción. Presentación 1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice: Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test. 1.1 Sistema de Cursos a Distancia Régimen de Enseñanza La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos. La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige. 7

8 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado. El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. 1.2 Orientaciones para el estudio Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema. 8

9 EL asma en el laboratorio a) Fase receptiva. Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles. Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema. Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos. b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda. Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos. c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla. Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual. 9

10 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico 1.3 Estructura del Curso Contenidos del Curso Guía del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfacción del Curso Los Cursos Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: Texto propiamente dicho, dividido en temas. Bibliografía utilizada y recomendada. Cuestionario tipo test. Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica. El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que: Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo. Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso. 10

11 EL asma en el laboratorio Sistema de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación. La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar. La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de se me dan los exámenes tipo test. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test. 11

12 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar. Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exámenes de selección de personal. Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad Envío Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada. 12

13 UNIDAD DIDÁCTICA II ALERGIA

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15 EL asma en el laboratorio 2.1 Introducción La palabra alergia viene del griego, de las palabras Alos y Ergos. Alos quiere decir otro, diferente, extraño y Ergos quiere decir reacción. Reacción extraña, porque las personas con alergias tienen reacciones diferentes a las personas sin alergias. Pero también podemos darle otro sentido, el de reacción frente a lo diferente, frente a lo otro, frente a lo extraño, porque la alergia es una reacción frente a las sustancias extrañas al organismo, sustancias extrañas y diferentes a los componentes propios del organismo de cada uno. La alergia es una reacción de defensa del organismo contra sustancias extrañas que penetran en el cuerpo. Esas sustancias pueden penetrar por el aparato digestivo (alimentos, medicamentos), por el aparato respiratorio (inhalantes) absorbidas por la piel (contactantes), o atravesando la piel (inyecciones, picaduras). El sistema inmune del cuerpo reconoce esas sustancias como extrañas e intenta neutralizarlas. Las personas sin alergia también las reconocen como extrañas, pero su organismo las neutralizan sin dañarse a sí mismo, mediante mecanismos llamados de tolerancia. Las personas con alergia las intentan neutralizar por mecanismos que se vuelven dañinos contra el propio organismo y causan los síntomas de la alergia. La palabra Atopia se usa frecuentemente como equivalente a alergia, pero no son exactamente lo mismo. La alergia se refiere a la reacción frente a un sustancia concreta, mientras que la atopia se refiere a una gran facilidad para desarrollar alergia y para mantenerla. Hay personas que se hacen alérgicas a alguna cosa, pero no por ello se les debe de considerar atópicas, las personas atópicas suelen empezar a desarrollar alergia desde muy corta edad, y van desarrollando numerosas alergias unas detrás de otras, y con síntomas en el sistema digestivo, respiratorio y en piel, esto se llama Marcha Alérgica o Marcha Atópica. La reacción antígeno- anticuerpo es la responsable de los síntomas, que se manifestarán dependiendo de la región del organismo en la que se produzca (tos y pitos, rinitis, urticaria, etc.). Pero estos síntomas no aparecen hasta que los niveles de ANTICUERPOS producidos (y por tanto, la intensidad de la Reacción) sobrepasan el nivel de tolerancia individual de cada persona. Prácticamente cualquier sustancia imaginable es capaz de producir alergia en individuos predispuestos. Las reacciones alérgicas resultan de: la interacción entre la IgE fijada a células (mastocitos y basófilos) un alérgeno específico Epidemiología La alergia es muy frecuente, una cuarta parte de las personas de los países desarrollados tienen alguna alergia. Los síntomas que causan a veces son muy intensos y evidentes y otras pasan desapercibidos y apenas causan molestias. La alergia ha aumentado muchísimo en los últimos años20-30años y no se sabe si seguirá subiendo aún más. 15

16 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico La causa de dicho aumento no se sabe bien, la alergia depende de la genética el ambiente. a) La carga genética no puede haber cambiado en sólo 20 o 30 años. b) así que las razones deben ser ambientales. Hay diversas teorías sobre la acción de la alimentación, las infecciones, la contaminación, etc. La alergia es más frecuente en los países desarrollados, de modo que se echa la culpa a un modo de vida occidental Clínica La alergia consta de tres tipos de tratamiento. 1. El de rescate o alivio de los síntomas 2. El preventivo o antiinflamatorios 3. El etiológico o de la causa que puede ser de evitación de alérgenos y de inmunoterapia o vacunas. La alergia desaparece por completo en algunos casos, en otros puede permanecer, pero se pueden mejorar mucho los síntomas. La desaparición se puede dar de manera espontánea y otras veces con el tratamiento que le recomienda su especialista. Hay pacientes que con el tiempo desarrollan tolerancia a la sustancia a la que tenia alergia, y no necesitan ninguna precaución especial con ella, igual que las personas que nunca han tenido alergia. 2.2 Alérgenos Introducción Se llama alérgenos a las sustancias capaces de provocar respuestas alérgicas, son sustancias extrañas al cuerpo humano y tienen acciones químicas dañinas sobre el organismo. Cualquier sustancia puede ser alérgica, alimentos, medicamentos, sustancias que flotan en el aire y se respiran como el polen, los hongos,las partículas de ácaros o la caspa de los animales, sustancias que se tocan,materiales utilizados en diversas profesiones etc Fases definidas La primera fase Consiste en una respuesta inicial caracterizada por vasodilatación, o secreción y según su localización, contracción del músculo liso o secreción glandular. Estos síntomas aparecen entre 5 y 30 minutos después del contacto con el alérgeno. 16

17 EL asma en el laboratorio La segunda fase Puede aparecer entre 8 y 10 horas después de la exposición y dura varios días, se caracteriza por una infiltración más intensa de los tejidos por sustancias que producen inflamación, así como destrucción celular. La reacción alérgica puede adoptar la forma de un trastorno sistémico o de una reacción local. El trastorno sistémico suele producirse tras la inyección intravenosa de un alérgeno al que el individuo se encuentra sensibilizado. En sólo unos minutos puede provocar un estado de Shock que a veces resulta mortal. Las reacciones locales dependen del lugar por donde el alérgeno ha penetrado en el organismo, normalmente los alérgenos que se inhala producen congestión nasal, prurito en garganta y nariz, producción de moco, tos y sibilancias. Las alergias a la comidas pueden producir dolor abdominal, cólicos, diarrea, náuseas, vómitos o reacciones graves potencialmente mortales. Las alergias a las plantas producen erupción cutánea y normalmente las alergias a medicamentos comprometen a todo el cuerpo Alérgenos de pólenes. Neumoalérgeno o Aeroalérgenos. Los pólenes son los aeroalérgenos más importantes en cuanto a la incidencia y prevalencia de la patología alérgica, que causan, desde el punto de vista alergológico tres grupos de plantas que son muy importantes como las gramíneas, árboles y malezas Influencia de los pólenes en la alergia Las plantas se reproducen pasando el polen de unas flores a otras. Todas las plantas, árboles, hierbas, arbustos y malezas forman polen, y para el traspaso de polen hay dos métodos: mediante insectos y mediante el viento. Las plantas llamadas entomófilas intercambian el polen mediante insectos. Tienen flores grandes, vistosas, llamativas, que producen néctar y atraen a las abejas, avispas y otros insectos. El polen se queda pegado a las patas de los insectos, que lo transportan de flor en flor. Estas flores vistosas, como rosas, claveles, etc., tienen granos de polen grandes, que flotan poco, y por tanto no suelen dar alergia. Prácticamente sólo dan alergia a las personas que trabajan en jardinería, viveros o floristerías, y que están muy expuestas a estos pólenes. 17

18 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Las plantas llamada anemófilas intercambian polen soltando los granos al aire, para que el viento los transporte. Tienen flores pequeñas, poco llamativas, que no producen néctar y no atraen insectos. Los granos de polen son pequeños, muy numerosos, flotan mucho en el aire, y el viento los puede transportar a cientos de kilómetros de distancia. Este tipo de plantas son las que dan alergia con mucha frecuencia Alérgenos de Pólenes Gramíneas Alérgeno.. Lolium perenne Lol p 1 a lol p 11.. Cynodon dactylon Cyn d 1.. Phleum pretense Phl p 1 a Phl p 11.. Dactylis glomerata Dac g 1, Dac g 2, Dac g 5.. Poa pratensis Poa p 1, Poa p 5, Poa p 9, Poa p 10.. Secale cereal Sec c 1.. Sorghum alepense Sor h 1.. Hordeum vulgare Hor v 1, Hor v 9 Arboles Alérgeno Betula verrucosa Bet v 1 a Bet v 5 Carpinus betulus Car b 1 Alnus glutinosa Aln g 1 Corylus avelana Cor a 1 Quercus alba Que a 1 Castanea sativa Cas s 1 Olea europea Ole e 1 a Ole e 7 Cryptomeria japonica Cry j 1, Cry j 2 Malezas Alérgeno Parietaria judaica Par j 1 Parietaria oficinalis Par o 1 Artemisia vulgaris Art v 1 a Art v 3 Ambrosia artemisiifolia Amb a 1 a Amb a 10 Ambrosia trífida Amb t 5 Salsola pestifer Sal p 1 Gramíneas La familia botánica gramínea está universalmente extendida, siendo la causa más frecuente de Polinosis en nuestro país y en todo el mundo. Los estudios en los pólenes de Loliun perenne (ballico) y Pholeum pratense (hierva Timotea), son modelo de las investigaciones sobre alérgenos de Gramínea. Estos alérgenos presentan un elevado grado de similitud inmuno-química, debido a que la mayoría pertenecen a la subfamilia Pooideae. 18

19 EL asma en el laboratorio Un extraño alergénico de pólenes de gramíneas contienen generalmente componentes, de los cuales 5-10 son alergénicos, por ello han sido clasificados en varios grupos, porque los alérgenos de diferentes especies de gramíneas incluidos en el mismo grupo, generalmente presentan propiedades físico-químicas e inmuno-químicas similares. Vista del polen al microscopio Óptico Vista del polen al microscopio electrónico Árboles El polen de algunos árboles alergénicos puede encontrarse a concentraciones muy altas durante la época de floración Existen estudios alergénicos de diferentes especies, siendo los pólenes de árboles del orden de las Fagales (abedul, aliso, avellano, carpino, castaño y roble) los mejor estudiados, dada su importancia alergológica durante meses de primavera (febrero a mayo) en las zonas templadas del hemisferio norte. En el polen de abedul ( Betula verucosa) se han identificado y purificado varios alérgenos, denominados de Bet v1 a Bet v5. Bet v1 es un alérgeno es el alérgeno mayormente estudiado desde el punto de vista bioquímico y molecular. Los datos obtenidos a partir del alérgeno clonado muestran que está formado por 160 aminoácidos con un peso de 17kd. La secuencia aminoterminal muestra una hormología significativa con la secuencia parcial de alérgenos de aliso ( Alnus ), avellano ( Corylus ) y carpino ( Carpinus ). Bet v2 es un alérgeno menor del polen del abedul, clonado recientemente y cuyo estudio ha revolucionado el conocimiento de la reactividad cruzada entre los diferentes alérgenos vegetales. Se ha demostrado que el ADNc que codifica el alérgeno Bet v 2 presenta una homología significante con las profilinas. Estas proteínas forman complejos con actina, regulando su polimerización y la forma de movimiento celular. En el área mediterránea tiene gran interés el polen de Olea europea (Olivo), ya que su importancia en la polinosis de algunas zonas es incluso mayor que la de las gramíneas. Se han identificado y caracterizado el alérgeno mayor Ole e 1, integrado por dos bandas de 19 y 17 kd y otros alérgenos que van de Ole e 2 a Ole e 7. 19

20 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Alérgenos similares a Ole e 1 han sido observados en otras oleáceas, como Fra a 1 en Fraxinus americanus (fresno) Lig v1 en Ligustrum vulgaris (aligustre) y Syr v1 Syringa vulgaris (lilo). Se han identificado dos alérgenos mayores del cedro japonés (Cryptomeria japónica) Cry J 1 y Cry J 2 y se ha demostrado la existencia de importante reactividad cruzada con el polen de Cupressus Serpervierens (ciprés). Se han realizado varios estudios de caracterización del polen de Curessus arizónica, que poloniza en invierno y tiene una gran reactividad cruzada en el polen de Juniperus sabinodieds ( sabina ). También se han realizado estudios inmunoquímicos para la caracterización de alérgenos de polen de Phoenix dactylifera (palmera), Pho d 1 Pho d 6. Malezas El polen de estas plantas puede ser muy alergénico. Su presencia, sin embargo, difiere mucho en función de la localización geográfica. En nuestro país son importantes lo pólenes de Parieraria judaica,de la familia de la Urticaria y de Artemisa vulgaris, de la familia Compositae. Los extractos de polen de parietaria contienen aproximadamente 40 antigenos y proteínas de las cuales nueve fijan IgE, la parietaria judaica es la variedad más ampliamente distribuida en nuestro país. Uno de los alérgenos mayores, Par j 1 ha sido identificado y purificado como una glicoproteína de 10KD, también en el polen de Artemisa vulgaris existen diversas bandas que captan IgE. Se conocen los alérgenos Art V 1, proteína monomérica de 47kd yart v 2, glicoproteína con un PM de 35DD. También ha sido identificado un tercer alérgeno de Artemisa vulgaris Art v 3. Otro polen de Compositae analizado desde el punto de vista alergénico ha sido el de Helianthus annus (girasol). Existen estudios alergénicos de otros pólenes de malezas: Salsola pestifer (familia quenopodiaceae ) Plantago lanceolada ( familia Plantaginaceae ) Mercurialis anna. Se ha observado que el citocromo C es uno de los alérgenos de P. lanceolada Alérgenos de animales En el medio domestico de alergia a epitelios suele estar producida por la exposición a gatos y con menor frecuencia a perros. En el medio laboral cualquier animal puede producir patología profesional. La fuente del alérgeno puede ser la piel, saliva, suero y orina. La importancia de una u otra fuente depende de la fisiología del animal. 20

21 EL asma en el laboratorio Animales que causan alergia En primer lugar destacaremos el gato, que da problemas alérgicos frecuentes y que pueden ser severos. El perro también causa alergias, aunque comparativamente con gato y caballo no son tan frecuentes, a pesar de ser el animal más común en las casas. El caballo da problemas severos, aunque no son tan frecuentes. Cualquier otro animal de pelo puede causar alergia: hámster, conejo, hurón, vaca, oveja, cerdo, cabra, chinchilla, ratón, rata, etc. Las personas se hacen alérgicas a los animales con los cuales tienen contacto directo o indirecto. Como perro y gato son los animales más comunes, son los que causan alergia más frecuente. En países que tienen contacto con otros animales, como camellos, búfalos, etc., es de esperar que también se tenga alergia a estos animales. Los animales más frecuentemente involucrados en las alergias en el hombre son el perro y el gato por ser los que más conviven con él como mascotas. Esta ocurre en el 15% de la población, pero se eleva a más del 20% para las personas que padecen Asma. El gato En el gato la saliva es la fuente principal de Fel d 1 8 alérgeno mayor del gato), influyendo en su importancia la costumbre de los gatos de lamerse la piel, por el contrario en el ratón, la fuente principal de los alérgenos es la orina, ya que la proteinuria de este roedor, sobre todo en los animales machos, es superior a la de cualquier otro mamífero. Los alérgenos de roedores son considerados como alérgenos de enfermedades profesionales, ya que la sensibilización suele ocurrir en el medio laboral. Se ha estimado que la prevalencia de sensibilización al gato ( Felis domesticus ) en la población asmática es del 20%. En la mayoria de los casos esta sensibilización está producida por Fed d 1, la concentración de Fed d 1 varía según las especies de gatos y para un mismo gato, según las horas del día, igual que el hábito de lamerse. Fed d 1 está presente también en otros felinos como ocelote, pumas, leones, jaguares etc. No ha sido localizado en otras familias como por ejemplo el perro. Además de Fed d 1, existen en el gato otro alérgenos de menor importancia, que han sido localizado en la piel, orina y suero. El perro El perro (cannis familiaris) no posee el alérgeno tan potente como Feld d 1, estudios alergénicos en el perro han detectado diversas proteínas séricas y no séricas que captan IgE. 21

22 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Uno de estos alérgenos Cam f 1, ha sido caracterizado como una proteína de 25 Kd de PM. Es un alérgeno mayor al que están sensibilizados el 70% de los pacientes alérgicos al perro. Ha sido localizado en la saliva y en la piel. También a diferencia del gato, la albúmina y las globulinas del perro son frecuentemente reconocidas por los individuos alérgicos. En el mundo anglosajón el conejo es un animal de compañía de amplia difusión entre los niños. En la piel del conejo se han detectado varias proteínas alérgicas, siendo la más importante las de 18 y 30 Kd con movilidad de albúmina en la electroforesis. También son alergénicas la saliva y la orina Fases de la alergia a epitelio de animales La fase de la alergia en epitelio de animales se puede dividir en: Fase 0: El sujeto no tiene alergia. Fase 1: El sujeto desarrolla alergia a la caspa de un animal. Pero al ponerse en contacto con él, la reacción alérgica es casi nula. Fase 2: El sujeto se sensibiliza. Al entrar en contacto con la caspa del animal (ya no hace falta que el animal esté en la misma habitación que el sujeto), el sujeto padece de tos, moqueo nasal, estornudos, lagrimeo en los ojos (menos frecuente), urticaria (muy frecuente), ojos rojos(bastante infrecuente). Fase 3: El sujeto está completamente sensibilizado. Le produce alergia todo lo que haya estado en contacto con epitelio de animales. Por ejemplo, si a alguien se le muere un animal con pelo, y a los 2 meses el sujeto va a casa de esa persona, tendrá una reacción alérgica. Peligro de shock anafiláctico. Fase 4: Pacientes muy sensibilizados. Riesgo de asma crónica (lo que reduciría la calidad de vida del paciente mucho) y riesgo muy alto de shock anafiláctico (si se produce, la vida del sujeto corre un grave peligro). 22

23 UNIDAD DIDÁCTICA III EL ASMA

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25 EL asma en el laboratorio 3.1 Introducción El asma es una enfermedad crónica 1 de los pulmones que causa la inflamación y el estrechamiento de las vías respiratorias. Existe una evidencia persuasiva de que los mastocitos juegan un importante papel en la respuesta inmediata al alérgeno y el asma inducido por el esfuerzo y el relacionado con alimentos, pero las células responsables de la inflamación crónica que provocan la hiperreactividad bronquial son los macrófagos, los eosinófilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma. Los linfocitos T están programados para producir ciertas citoquinas (células Th2) que conducen a la característica inflamación eosinofílica. Esta programación comprende a células presentadoras de antígeno, tales como las células dendríticas en el epitelio de vía aérea El origen del asma Asma deriva su nombre del griego asthma (respiración difícil). Se caracteriza por episodios de variada intensidad, duración y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, acompañada de sonidos de alto tono, similares a un silbido (sibilancias). Estos episodios, o ataques, son desencadenados por una reacción alérgica de las vías respiratorias que hace que diversos agentes produzcan una inflamación en los bronquios, dificultando el paso de aire al pulmón bronquial es la inflamación de predominio eosinófilo producida, en origen, por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Es por ello que en una mayoría de los casos se acompaña de una rinitis con estornudos aguilla nasal (secreción nasal acuosa), picor y obstrucción. Esta asociación es en la que se basa la teoría hoy en día aceptada de que el asma es una parte de una enfermedad alérgica y no un problema orgánico exclusivo pulmonar. Sobre esta inflamación alérgica actúan otros mecanismos que desencadenan síntomas: Las infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Estrés, nerviosismo Alteraciones de la digestión, reflujo gastroesofágico Otros 1 Las enfermedades crónicas son enfermedades que duran mucho tiempo. 25

26 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico El asma causa períodos repetidos de sibilancias (silbidos al respirar), presión en el pecho, dificultad para respirar y tos. Con frecuencia la tos se presenta por la noche o en las primeras horas de la mañana. El asma afecta a personas de todas las edades, pero por lo general comienza en la infancia. En los Estados Unidos hay más de 22 millones de personas con asma comprobada, casi 6 millones de estas personas son niños Epidemiologia El asma es un problema de salud pública mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, entre 100 y 150 millones de personas en el mundo sufren de asma, y el número de muertes anuales por esta enfermedad alcanza las Principales causas del asma: una combinación de factores ambientales una combinación de factores genéticos (hereditarios) En España, cada año mueren unas 800 personas a causa del asma, según datos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), siendo evitables dos terceras partes de los casos de desenlace fatal. En un estudio elaborado por esta Sociedad, tras analizar 233 casos de asma de riesgo vital, se concluyó que en un importante porcentaje de los mismos fue posible apreciar graves deficiencias asistenciales tanto en el control periódico médico y de la función pulmonar como en lo relativo al tratamiento preventivo del afectado, además de un bajo nivel de cumplimiento por parte de los enfermos en cuanto al seguimiento de las pautas terapéuticas Características Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento. Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aún en ausencia de síntomas. Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos, pero no específica de esta enfermedad Clasificación etiológica El asma bronquial no sólo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresión de la enfermedad, sino también por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, múltiples factores implicados, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompañan al asma, aunque, un agente concreto puede ser el responsable de los síntomas en un momento de la evolución. 26

27 EL asma en el laboratorio Desde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de asma extrínseca y asma intrínseco, éstos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación. a) El Asma extrínseco incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE (asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseco no atópico). b) El Asma intrínseco es un término más amplio y se aplica a un grupo heterogéneo de pacientes con la característica común de que no es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. El asma intrínseco tiene además una serie de características propias que lo diferencian del extrínseco: Suele comenzar en la vida adulta Se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos tríada A.S.A. o de Vidal Otras formas especiales de asma a) Asma inducido por ejercicio: fenómeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociación con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundaria al aumento de la ventilación y la pérdida de calor de la vía aérea. b) Asma ocupacional: producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días Factores de riesgo de asma Aun cuando cualquiera puede tener una crisis de asma, las crisis se producen con más frecuencia en: Niños y adolescentes de edades 5 a 17 años. Adultos mayores de 65 años de edad. Personas que viven en comunidades urbanas Otros factores incluyen Antecedentes familiares de asma: El asma tiene una base genética (ello explica que en una misma familia pueda haber varios asmáticos).ese trastorno genético es el que hace que estos niños-adolescentes reaccionan de forma anómala ante determinados agentes (alérgenos, deporte, virus, etc) e inflamen sus bronquios. Una vez inflamados los bronquios ante un nuevo contacto con dichos agentes o con otros, 27

28 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico los bronquios se estrechen, desencadenando una crisis. Dado que el asma bronquial y las alergias en general involucran la interacción de factores ambientales y genéticos, muchos estudios realizados hasta ahora revelan que existe una contribución hereditaria importante en la etiología del asma y las enfermedades alérgicas. Sin embargo, la herencia de este tipo de desórdenes no sigue el patrón de herencia clásica mendeliana característica de desórdenes ocasionados por un sólo gen. En todas estas enfermedades no se muestra un patrón hereditario claro, ya que no puede ser clasificado simplemente como autosómico dominante, recesivo o ligado al sexo. Antecedentes personales de alergias Clasificación según la evolución clínica a) Asma intermitente o episódica: si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomáticos. b) Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas Clasificación según edad Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las Bronquiolitis. Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones, y se asocia con alergia a Neumoalérgeno en la mayor parte de los casos. Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta. Asma del adulto 28

29 EL asma en el laboratorio Características en función de la edad de presentación Asma del Lactante: a) Características clínicas: Tos seca o bronca y disnea sibilante en episodios. 3 ó más episodios antes de los 2 años de edad. HRB congénita/hereditaria/ Adquirida. b) Factores desencadenantes: Infecciones virales (VRS, ADV, VP-1 y 2, RV...) Tabaquismo pasivo Aumento de la tasa de IgE en el embarazo Aumento infecciones respiratorias Irritación receptores bronquiales por humo Estimulación S.N. no adrenérgico-no colinérgico (neuropéptidos, etc) Condiciones atmosféricas (Niebla, Ozono, Frío (mecanismos inespecíficos) c) Formas clínicas: Tos nocturna / diurna (ejercicio, risa, llanto) - "Sibilante feliz" Procesos de repetición tipo bronquiolitis viral 29

30 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Asma edad escolar "Asma de transición" Cambios en geometría vías aéreas y tejido elástico Predominio masculino (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad) Pruebas cutáneas positivas a neumoalérgenos (ácaros, fundamentalmente) Repercusión sobre el niño (cambios de carácter, tendencia a sobrepeso, etc) Asma adolescencia Negación de síntomas y regímenes terapéuticos Inicio en hábitos tóxicos y actividades de riesgo Crisis potencialmente graves: Grupo de edad con mayor mortalidad Síntomas más frecuentes Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma esporádica ó por accesos y puede llegar a producir fatiga ó vómitos de flemas. Casi siempre es el primer síntoma de una recaída. Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con sensación de ahogo ó "falta de aire"; Sin embargo, es necesario recalcar que no es imprescindible su presencia para el diagnóstico de asma bronquial. Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los pulmones debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido por la persona afectada y detectarse sólo en la revisión médica. Flemas: Son las secreciones bronquiales que al producirse en forma abundante en las vías aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores. Son generalmente muy sueltas y se desprenden con los accesos de tos, y a veces producen náusea y vómito al toser. Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torácico, dolor abdominal, sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de labios ó uñas), sudoración profusa, manos y pies fríos, palidez, Erupción cutánea, etc. Frecuentemente, las alergias a las plantas producen erupción cutánea y, normalmente, las alergias a medicamentos comprometen todo el cuerpo En la mayoría de los casos se presentan también molestias nasales (aunque no se consideran realmente parte del ataque asmático); inclusive se presentan antes de los síntomas bronquiales, "anunciando" su llegada. Estas molestias son: estornudos, moco claro ó escurrimiento nasal, obstrucción nasal (mormada) y comezón de nariz y ojos. Pueden no aparecer ninguno de ellos y ser asintomático. 30

31 EL asma en el laboratorio De forma atípica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresión torácica sin otros síntomas acompañantes, o bien estar oculto como bronquitis de repetición en niños, siendo solo un proceso de tos y flemas, sin fatiga al respirar. En todas las formas es característico el predominio nocturno de los síntomas Factores que afectan a las vías respiratorias Una crisis asmática responde a tres cambios importantes que afectan las vías respiratorias: Hinchazón de las paredes de las vías respiratorias. Exceso de mucosidad, que provoca congestión y formación de tapones mucosos que quedan atrapados en las vías respiratorias estrechadas. Bronconstricción: la contracción de los músculos que rodean las vías respiratorias. La suma de estos tres factores la hinchazón, el exceso de mucosidad y la broncoconstricción estrecha las vías respiratorias, lo cual dificulta el paso del aire (como cuando respiramos a través de una pajita). Durante una crisis asmática, un niño puede tener tos, resuello (un sonido sibilante en el pecho cuando respira), opresión en el pecho, aceleración de la frecuencia cardíaca, sudoración y falta de aire Diagnóstico del asma Para el diagnóstico del asma, serian importante las pruebas de función pulmonar, pruebas de alergia, exámenes de sangre, radiografía del pecho y senos paranasales. 3.2 Medicamentos usados Broncodilatadores: Estos medicamentos ayudan a respirar porque relajan los músculos tensos alrededor de las vías respiratorias. Este tipo de medicamento podría venir dentro de un dispositivo llamado inhalador. Un inhalador (son dispositivos que administran en forma de un rocio o polvo) administra su medicamento en forma de un rocio. También podrían ser administrados por una máquina llamada nebulizador, que convierte el medicamento líquido en forma de rocío o vapor. Hay diferentes tipos de inhaladores y nebulizadores Esteroides: Estos medicamentos ayudan a disminuir la inflamación y abrir sus vías aéreas para que usted pueda respirar mejor. Pueden ser inhaladas, u orales. Dosis de pequeña a medianas, se usan para el asma moderada persistente. Esteroide oral junto con dosis más grandes de esteroide inhaladas (asma severa persistente). 31

32 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Tipos de inhaladores Inhalador de dosis fija: Este es un dispositivo pequeño en forma de tubo que contiene el medicamento de asma. Para usarlo, aguante la parte abierta dentro de su boca. Cuando se aprieta el botón, el medicamento líquido sale en forma de un roció, se respira el roció en su boca y este llega a las vías respiratorias y a sus pulmones. Nebulizador: Este tipo de inhalador convierte el medicamento de asma líquido en un roció. Un tubo largo va del medicamento a una cámara pequeña (recipiente) que contiene el medicamento de asma Medicamentos preventivos Los medicamentos preventivos son todos aquellos que sirven para disminuir la inflamación eosinófila de la mucosa y con ello mejorar la evolución y la frecuencia de las crisis de asma Medicamentos antiinflamatorios Los Corticoides Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea, proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la HRB y la necesidad de broncodilatadores. Las Cromonas. El cromoglicato (Intal, Frenal ) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. Las Cromonas son inocuas pero su efecto antiinflamatorio es mucho menor que los esteroides inhalados (Están indicados por vía inhalatoria en el asma leve, sobre todo en la infancia. No son útiles en las fases agudas, como una crisis de asma. Reducen la hiperreactividad bronquial mejorando así la respuesta asmática frente al ejercicio y los alérgenos. También son útiles vía tópica en las conjuntivitis y rinitis alérgicas leves). Los Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la síntesis o la acción de los leucotrienos (mediadores lípidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el árbol bronquial Medicamentos ante Crisis agudas de Asma Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los síntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los síntomas en unas horas o días. Llamados ß-2 miméticos selectivos, por su actuación sobre estos receptores, que producen la relajación del músculo bronquial. Los betamiméticos de larga duración se han indicado como asociación a los preventivos antiinflamatorios (esteroides inhalados) Los anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio),en las crisis de asma en la infancia. Las teofilinas (aminofilina, teofilina) actúan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Esteroides. Son medicamentos antiinflamatorios hormonales, a pesar de su gran eficacia en el asma, sólo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis. 32

33 EL asma en el laboratorio 3.3.Algoritmo del diagnóstico de asma 33

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35 UNIDAD DIDÁCTICA IV INMUNOTERAPIA

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37 EL asma en el laboratorio 4.1 Inmunoterapia Popularmente conocida como "vacunas", es el único tratamiento etiológico capaz de disminuir la respuesta del individuo alérgico frente al alérgeno y cambiar, así, el curso natural de la enfermedad alérgica. Consiste en la administración de cantidades crecientes de alérgeno a un sujeto sensibilizado al mismo, para disminuir la respuesta alérgica, mejorar la sintomatología y reducir el uso de medicación sintomática. 4.2 Formas de actuación Se basa en diferentes mecanismos: modifica el perfil de linfocitos T helper de Th2 (característico de la inflamación alérgica) a Th1 (implicado en la defensa de procesos infecciosos clásicos). En consecuencia: reduce los niveles de la inmunoglobulina E inhibe la activación de los eosinofilos (elementos clave en el desarrollo de la reacción alérgica) disminuye el número y activación de otras células inflamatorias (como los mastocitos y basófilos) aumenta la producción de otras inmunoglobulinas (IgG) de posible efecto bloqueante sobre el alérgeno modifica los niveles de diferentes moléculas como el CD40 (que permite la unión del linfocito B al T) o el CD23 (receptor de baja afinidad para la IgE), favoreciendo también el descenso de IgE Tipos de inmunoterapia De acuerdo con diversos criterios: a) Por el método de preparación: Acuosos: Tienden a usarse cada vez menos. Depot: Se liberan lentamente en el sitio de la inyección, precisándose así un número menor de dosis. Son los más usados actualmente. Modificados: Sometidos a modificación química para intentar disminuir los efectos secundarios. b) Por la vía de administración: La más empleada es la inyección subcutánea. En los últimos años también se han desarrollado extractos para administración vía sublingual. Otras opciones (tópica nasal, bronquial y oral) no están suficientemente comprobadas. 37