VÉRTIGO, ATAXIA VÉRTIGO. Mª Gracia Pérez Prado

Transcripción

1 Vértigo, ataxia VÉRTIGO, ATAXIA Mª Gracia Pérez Prado VÉRTIGO Es una ilusión de movimiento propio o ambiental (habitualmente como sensación de giro) originada por una disfunción del sistema vestibular. Generalmente asocia síndrome vegetativo florido: náuseas, vómitos, palidez y sudoración fría. Con frecuencia se acompaña de nistagmo vestibular: horizontal y en resorte (componente lento hacia el lado de la lesión y rápido corrector hacia el sano). DIAGNÓSTICO. Anamnesis. Nos informaremos sobre: antecedentes familiares, tratamientos previos, sintomatología presentada, factores desencadenantes y tiempo de evolución. Exploración física. -Toma de constantes. -Exploración ORL. -Exploración neurológica completa: nivel de conciencia, pares craneales, exploración de pupilas, fuerza y sensibilidad en las extremidades. Realizaremos una serie de maniobras para controlar las desviaciones corporales: 1. Maniobra de Romberg: mantener al paciente en pie con los pies juntos y con los ojos cerrados. Será positivo si existe inestabilidd al cerrar los ojos (se inclinará hacia el lado homolateral de la lesión. 2. Maniobra de Barany: con el paciente sentado y su cabeza rotada unos 30º, lo recostamos rápidamente para que le quede la cabeza colgando en la camilla y lo levantamos en unos 30 segundos observando la presencia del nistagmo (positivo si existe nistagmo con clínica vertiginosa). 3. Maniobras de coordinación (dedo -nariz) y marcha (desviación hacia el lado de la lesión).

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Clasificación. Según el origen de la lesión: Periférico Central Comienzo Brusco Insidioso Grado Intenso Leve Duración Recortado Duradero Características Típico Atípico Componente Frecuente Escaso vegetativo Nistagmo Unidireccional, horizontal o rotatorio y bilateral. Se inhibe con fijación de la mirada Multidireccional e incluso vertical. No se inhibe e incluso empeora con la fijación de la mirada Influencia postural Si No Según la forma de presentación: Agudos: comienzo repentino, baja incidencia de recurrencias. 1. Patología ótica: cerumen, cuerpo extraño, otitis media, mastoiditis, colesteatoma. 2. Neuritis y neuronitis vestibular: generalmente en mayores de 10 años por afectación aguda y reversible del nervio o núcleos vestibulares, que se puede preceder o acompañar de proceso febril, generalmente de vías aéreas superiores. No se acompaña de déficit de audición pero sí de nistagmo e hiporreflexia laberíntica, y se acentúa con los movimientos bruscos de la cabeza. La neuritis cura espontáneamente en pocas semanas, pero la neuronitis tiene una evolución más tórpida, con recaídas y mejorías hasta la curación en 2-3 meses. 3. Laberintitis aguda infecciosa: poco frecuente, es una inflamación del laberinto de diferente etiología: en su mayoría idiopáticos, secundarios a infecciones víricas, reacciones alérgicas o a fármacos. Severa sensación de vértigo que puede durar días, asociada a hipoacusia y acúfenos. El paciente tiende a acostarse sobre el lado no afecto. Si no hay patología ótica evidente hay que descartar meningitis.

3 Vértigo, ataxia 4. Vértigo postraumático: secundario a conmoción laberíntica. Si hay otorragia (sangre o líquido claro) o parálisis facia l asociada descartar mediante TAC una laberintitis o neuritis hemorrágica por fractura de base de cráneo. 5. Vértigo posicional central: si se asocia a edema papilar y/o síndrome cerebeloso, realizar TAC para descartar tumores del SNC (cerebeloso, meduloblastoma o astrocitomas). 6. Mareos de locomoción o enfermedad del movimiento : cuando se mueve de manera pasiva (automóvil, barco, atracciones de feria ) o hay movimiento continuo alrededor del niño parado. 7. Tóxicos: salicilatos, aminoglucósidos, furosemida, isoniacida, anticomiciales, minociclina y etanol. Recurrentes: se repiten durante meses o años. 1. Vértigo paroxístico benigno: niños sanos entre 1-5 años con episodios bruscos y breves, de pérdida de equilibrio e incapacidad para mantener la postura, con tendencia a agarrarse a algo o alguien. Habitualmente se muestran aterrorizados, pudiendo presentar nistagmo y cortejo vegetativo. Conservan plenamente la conciencia. Su recurrencia es variable (intervalos de semanas), con evolución espontánea a la curación. 2. Tortícolis paroxística benigna: episodios de desviación de la nuca, con inclinación lateral de la cabeza y mareos, de minutos a horas de duración, que se pueden acompañar de vómitos. Oponen resistencia al intento de enderezar la nuca. Ocurren en el primer año, resolviéndose en meses o pocos años. 3. Migraña vértebro-basilar: sobre todo en niñas adolescentes en fase premenstrual, con cefalea occipital bilateral de tipo vascular y que pueden presentar sintomatología compleja: visual, vértigo, ataxia, hemiplejia, afectación de pares craneales. 4. Vértigo paroxístico posicional benigno: paroxismos de vértigo matinales que resultan de movimientos de rotación que hace el niño al despertarse, y al girar la cabeza en dirección contraria alivia la sensación vertiginosa. De etiología desconocida, el diagnóstico se confirma por la maniobra de HallpikeDix: colocar

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo rápidamente la oreja afecta en posición inferior, con lo que se produce en unos 30 segundos un nistagmo rotatorio de varios segundos de duración. 5. Epilepsia parcial compleja: la convulsión puede precederse de un vértigo como aura y suele durar más de 3 minutos, con sueño postictal, sin nistagmo y con pruebas calóricas normales. El EEG puede ser normal, por lo que ante la sospecha debe realizarse un EEG con privación de sueño. 6. Síndromes de hipoperfusión cerebral: en los presíncopes por una situación transitoria de hipotensión arterial por reflejos vasovagales, sobre todo en adolescentes, y también en los ataques de hiperventilación o crisis de ansiedad, y en algunas arritmias cardiacas. 7. Síndrome de Meniére: episodios de tinnitus, hipoacusia, vértigo y sensación de opresión en el oído, que duran horas a pocos días, poco frecuentes en niños. 8. Mareos psicológicos: generalmente en mayores de 6 años, donde la descripción del evento parece muy exagerado, y en muchos casos la ansiedad es evidente. Crónicos: niños con sordera y daño vestibular congénitos de causa malformativa, tóxica, infecciosa o degenerativa. TRATAMIENTO - Si existe una descarga vegetativa intensa administraremos antieméticos i.v.: 1. Ondansetrón: 0,1-0,15 mg/kg/dosis i.v. cada 4-12 horas (máx. 8 mg/dosis) - Sedante laberíntico: 1. Dimenhidrinato (Biodramina ): 5 mg/kg/día, cada 8-12 h, v.o. o v.r. 2. Tietilperazina (Torecán ) en niños >10 años: 6,5 mg cada 8-12 horas v.o. o v.r. - Cinetosis: 1. Dimenhidrinato: 30 min antes del viaje y luego cada 4-6 h. En caso de sospecha de vértigo de origen central derivaremos al Servicio de Urgencias.

5 Vértigo, ataxia ATAXIA Trastorno del movimiento intencional, voluntario, caracterizado por la pérdida de armonía del mismo, debido a alteraciones del equilibrio y la coordinación. Si se produce durante la ejecución de movimientos de los miembros hablaríamos de ataxia cinética, o durante la deambulación o bipedestación hablaríamos de ataxia estática. Se manifiesta como una marcha con aumento de la base de sustentación y, en los casos más graves, con imposibilidad para la bipedestación o sedestación. ETIOLOGÍA 1. Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa: disfunción transitoria tras proceso infeccioso en niños de 2 a 5 años. Es la causa más frecuente. 2. Tumores del SNC: primer diagnóstico a excluir. 3. Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales. 4. Intoxicaciones. 5. Traumatismo cráneo-encefálico. 6. Otras: migraña vértebro-basilar, vértigo paroxístico benigno infantil, alteraciones metabólicas, hidrocefalia, otros menos frecuentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Incapacidad funcional por paresia de miembros inferiores. - Marcha histérica. - Inseguridad en la marcha propia del niño de meses. - Vértigo. Toda sospecha de ataxia debe ser derivada la Servicio de Urgencias BIBLIOGRAFÍA Ataxia y vértigo, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP Ataxia y vértigo, Manual de Urgencias de Pediatría Hospital 12 de Octubre Ataxia aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Neurología pediátrica.2008 Ataxia. Vértigo. Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas, web del Hospital de Cruces.

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Mareo. Guías clínicas fisterra.com. Clínica de vértigo, mareo, trastornos del equilibrio y audición. web Centro médico ABC. México Vértigo en el niño. R. Erazo, Actualizaciones en neurología infantil. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67: Valoración inicial del vértigo. J. Uberos. Web Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Ataxia. Los 5 minutos claves en la consulta del pediatra. M. W. Schwartz, ed. AWNE, Ataxia. Estrategias diagnósticas en pediatría. Nelson. Ed. McGraw-Hill, 2002.