TESINA LA SENSIBILIZACIÓN ENCUBIERTA EN EL JUEGO PATOLÓGICO: UN CASO CLÍNICO

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1 TESINA LA SENSIBILIZACIÓN ENCUBIERTA EN EL JUEGO PATOLÓGICO: UN CASO CLÍNICO ANTONIO NAVARRO MILLÁN MASTER EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y LA SALUD. CURSO: 2º GRUPO: MTPCMDRPRS102A TUTOR: OSCAR ASOREY ISEP BADAJOZ, 1 DE MARZO DE 2011

2 El jugador es un ladrón de su fortuna, de su tiempo, de su libertad y de su salud Nathaniel Cotton 2

3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN DEL CASO MARCO TEÓRICO METODOLOGÍA DESCRIPCIÓN DEL CASO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO TÉCNICAS TERAPÉUTICAS RESULTADOS CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA.56 3

4 1. INTRODUCCIÓN La afición a los juegos de azar está muy arraigada en nuestro país, siendo España y Alemania los dos países de la Comunidad Económica Europea que ocupan el primer lugar de gasto per cápita en juego (Becoña, 1996b). Aunque el juego no es una circunstancia de hoy, lo que sí es un fenómeno relativamente reciente son las máquinas tragaperras, que se han convertido rápidamente en muy populares, tanto por su vistosidad, diseño, como por el premio que proporcionan, llevando a muchas personas a creer que se puede ganar mucho dinero jugando a ellas. Esto, más su proliferación en numerosos espacios de ocio, el bajo precio de sus apuestas y por ello su asequibilidad, así como varios factores psicológicos: tiempo mínimo entre la apuesta y el resultado, el sonido de las monedas al caer, las llamativas luces y la música de estas máquinas... las convierten en muy adictivas. Las adicciones no se restringen solo y exclusivamente a las conductas generadas por sustancias químicas. Cualquier conducta normal placentera es susceptible de convertirse en una conducta adictiva. La diferencia radica en la pérdida de control, la dependencia emocional de la conducta y en la interferencia grave en la vida del sujeto. La ludopatía es una forma de adicción psicológica. El paso del juego normal a la ludopatía no es siempre lineal, pero cuando se empieza a jugar más dinero de lo que se tenía planeado, se prefiere hacerlo sólo, se juega para recuperar lo perdido o para hacer frente a las deudas contraídas estamos ante un posible caso de juego patológico. 4

5 Hasta los años 70 y 80 apenas existían jugadores con problemas, pero con la legalización del juego en esos años van apareciendo en casi todos los países una gran cantidad de jugadores patológicos. En España una serie de estudios sobre la prevalencia del juego estima ésta entre el 1.4% y el 1.9% de la población (tabla 1), siendo la misma de jugadores de máquinas tragaperras entre el 1.2% y el 1.3%, lo que significaría que unas personas serían jugadores patológicos en España. Tabla 1.Estudios de prevalencia del juego patológico en España. (Rubio 2005) ESTUDIO N JUGADOR PATOLÓGICO JUGADOR PROBLEMA MUESTRA REPRESENTATIVA Cayuela (1990) % de Cataluña Becoña (1991, 1993) % 1.6% de las 7 principales ciudades de Galicia Legarda, Babio and Abreu (1992) % 5.2% de Sevilla Becoña y Fuentes (1994) % 2.0% de Galicia Irurita (1996) % 3.3% de Andalucía Tejeiro (1998) % 3.8% de Algeciras Ramírez (1999) % 1.4% de Andalucía Arbinaga (2000) % 3.5% de Huelva Arbinaga (2000c) 308 mujeres 2.6% 3.6% de Huelva Villoria (2003) % 6.6% de Madrid Becoña (2004) 1624 Preval. vital: 0.92% Preval. actual: 0.31% Preval. vital: 0.18% Preval. actual: 0.25% de Galicia 5

6 Los primeros tratamientos surgen en Estados Unidos y tienen un enfoque conductual, cognitivoconductual o ecléctico. Actualmente la opción terapéutica más eficaz de la que se dispone para hacer frente a la ludopatía son los programas multicomponente, donde se combinan un grupo de técnicas que han mostrado ser eficaces bien en estos programas o separadamente cada una de ellas (Echeburúa y Báez, 1994b; Labrador y FernándezAlba, 1998). Dentro de estos programas, especialmente para la adicción a las máquinas tragaperras y al bingo, la técnica que ha demostrado más eficacia es la exposición en vivo con prevención de respuestas y el control de estímulos. (Becoña, 1996a, 1996b, 1996c; Echeburúa y Báez, 1994b). El motivo por el que he elegido el tema de esta tesina La sensibilización encubierta en el juego patológico es porque en la realización de mi fase práctica del master he tenido la oportunidad de abordar un caso clínico de ludopatía. Contando con la supervisión y asesoramiento de la psicóloga que ha ejercido como tutora decidimos optar por esta técnica, técnica aversiva que en la actualidad se utiliza escasamente en el tratamiento de la ludopatía y que en el caso clínico que presento la misma ha funcionado exitosamente, manteniéndose los resultados en el seguimiento realizado al año. 6

7 2. JUSTIFICACIÓN DEL CASO El tratamiento de la ludopatía ha experimentado una gran evolución. Hasta los años 50 sólo se utilizaban enfoques psicodinámicos, hoy totalmente descartados. En los años 60 aparecen los tratamientos conductuales. En los 80 se desarrollan programas basados en la modificación de conducta y por último en los años 90 se desarrollan los programas multicomponente con un enfoque cognitivoconductual, que son los que se utilizan actualmente. La recomendación actual, fruto de las investigaciones, es el tratamiento del juego patológico con programas multicomponente integrados por técnicas encaminadas a tratar aspectos concretos involucrados en el mantenimiento del juego junto con otras técnicas específicas que se determinen para cada paciente. Los programas multicomponente combinan un grupo de técnicas que han mostrado ser eficaces bien en dichos programas o separadamente cada una de ellas (Echeburúa y Báez, 1994; Labrador y Fernández Alba, 1998). Los componentes más utilizados son: información sobre el juego; registro de la conducta de juego; toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y percepciones erróneas sobre el juego y cambio de los mismas; entrenamiento en solución de problemas; exposición a la situación de juego y entrenamiento en prevenir la ejecución de dicha conducta; entrenamiento en prevención de recaída (Ladouceur, 1993). Se pueden aplicar otras técnicas conductuales que también han demostrado eficacia como son las técnicas aversivas, el manejo 7

8 de contingencias, el control de estímulos, exposición en vivo, la desensibilización imaginada, etc. (López, 1998). De estos programas multicomponente destacan dos: Programa de Ladouceur en la Universidad de Laval (Caval), es un programa de amplio espectro (Ladouceur, 1991b; Ladouceur, Gaboury y Duval, 1988; Ladouceur, Sylvain, Duval, Gaboury y Dumon, 1989) que incide en diferentes conductas y problemas del jugador. Se centra sobre todo en los aspectos cognitivos del juego patológico. Programa de Enrique Echeburúa, en la Universidad del País Vasco, es un programa que tiene como objetivo terapéutico la abstinencia y que va dirigido a jugadores de máquinas recreativas con premio. Se utiliza como componente fundamental el control de estímulos más exposición gradual en vivo con prevención de respuesta. Con el tratamiento individual se observa una abstinencia del 75% a los seis meses y del 68% al cabo del año, (Echeburúa, Báez y FernándezMontalvo, 1996). Los estudios realizados sobre el juego patológico muestran que este problema responde bien a los tratamientos, con unas tasas de éxito superiores al 50% con un control mínimo de seguimiento de 6 meses (Echeburúa, Fernández Montalvo y Báez, 1999a; Echeburúa y FernándezMontalvo, 2003; Toneatto y Ladouceur, 2003). Estas tasas pueden llegar hasta el 80% empleando control de estímulos, exposición en vivo con prevención de respuesta y prevención de recaídas, constituyendo el tratamiento de elección actualmente (Echeburúa, FernándezMontalvo y Báez, 1999b, 2000) 8

9 Lo particular del caso que presento en esta tesina y por lo que me he decidido a hacerla es el hecho de tener un caso de ludopatía y no haber utilizado ninguno de los programas multicomponente que han demostrado mayor eficacia en la actualidad en el tratamiento del juego patológico. Aunque el tratamiento si consistió en un programa multicomponente la diferencia estriba en la utilización como elemento fundamental de una técnica aversiva, la sensibilización encubierta, no el control de estímulos ni la exposición en vivo con prevención de respuesta como ocurre en el programa de Echeburúa ni los aspectos cognitivos como en el de Ladouceur. Aspectos ambos que en mayor o en menor medida sí fueron utilizados, aunque de una manera complementaria, siendo la sensibilización encubierta la técnica principal utilizada. El hecho de no utilizar estos programas era debido a que el paciente tenía una serie de características que los hacían inviable. Era imposible la prevención de respuesta, pues su trabajo hacía que habitualmente cobrara grandes cantidades de dinero en metálico y no lo tuviera que justificar inmediatamente, pues era comercial de una empresa multinacional de construcción. Numerosos cobros eran realizados en dinero negro sin necesidad de abonar y ajustar cuentas diariamente, sino todo lo contrario, él permanecía con el dinero durante varios meses hasta rendir cuentas con sus superiores de la empresa, por lo que tenía que estar un tiempo considerable con una gran suma de dinero, lo que hacía imposible el control del mismo. Su conducta de juego lo convertía en un jugador particular. Sólo jugaba en unas máquinas tragaperras ubicadas en un casino de su capital de provincia no siendo ésta su lugar de residencia. Nadie, absolutamente nadie, conocía su adicción, puesto que 9

10 jugaba siempre solo. Estas máquinas en las que él jugaba, se encontraban en el hall del casino por lo que no se podía autoprohibir su entrada y además este hecho hacía que no hubiera nada más que jugadores, nadie mirando, ni otra posible actividad que hacer, con lo que impedía la posibilidad de la exposición a las mismas sin que le llamarán la atención por molestar a los jugadores, pues no había nadie que no estuviera jugando. Las técnicas aversivas han sido utilizadas ampliamente en las conductas adictivas con el objetivo de que las conductas perdieran su atractivo. Especialmente se emplearon en el alcoholismo y el tabaquismo en la década de los 70, aplicándose primeramente descargas eléctricas, para después sustituir estas descargas por la sensibilización encubierta dentro de los programas multicomponente (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski y Allcock, 1983). Un análisis de estudios sobre el tratamiento de los problemas de alcohol llevado a cabo por Holder et al. (1991) proporcionan un grado bastante favorable de respaldo para la sensibilización encubierta como tratamiento eficaz, aunque un análisis posterior de Finney y Monahan (1996) obtuvieron conclusiones menos favorables. Estudios controlados recientes, encaminados a determinar la eficacia diferencial de la terapia aversiva en el tratamiento del juego patológico (McConaghy et al., 1983; 1991), han mostrado que en ningún caso se consigue la abstinencia y que el porcentaje de jugadores que controla o ha reducido su conducta de juego no supera al obtenido con las otras técnicas utilizadas. No hay estudios actuales que empleen técnicas aversivas, en especial técnicas 10

11 aversivas que recurran a estímulos físicos. Aunque se pueda establecer una asociación eficaz entre conducta de juego y estímulos aversivos, los efectos de las técnicas aversivas suelen ser sólo temporales. En la actualidad es raro el uso de estas últimas aunque se sigue utilizando la sensibilización encubierta en el juego patológico, eso sí, con poca frecuencia. La elección de esta técnica aversiva como elemento fundamental del programa de tratamiento se basó en el miedo que tenía el paciente a la presencia de su padre, su mujer e hijo descubriéndole en una situación de juego. Conducta de la que se avergonzaba y que nadie sabía hasta dos meses antes de venir y que confesó a raíz de un intento de suicidio, conociéndose en ese momento sus deudas y sus engaños. La presencia de su familia en su conducta de juego fue la imagen que se utilizó como escena aversiva en el proceso de sensibilización encubierta, que más adelante detallaré. 11

12 3. MARCO TEÓRICO La sensibilización encubierta es una técnica de condicionamiento aversivo cuyo objetivo es disminuir la probabilidad de ocurrencia de una repuesta que no es adaptativa para el sujeto. Consiste en el emparejamiento de escenas imaginadas sobre una conducta que se quiere eliminar con escenas imaginadas de sucesos o sentimientos desagradables. Es decir, se presenta un estímulo aversivo imaginario inmediatamente después de la ocurrencia, también imaginada, de la conducta a extinguir. Según Cautela (1967), esta técnica se denomina encubierta porque el estímulo indeseable y la estimulación aversiva tan solo están presentes en la imaginación, y se usa la palabra sensibilización para determinar que el propósito es generar una respuesta de evitación al estímulo indeseable. En 1966 Cautela presenta esta técnica sentando las bases del condicionamiento encubierto, que es un modelo teórico que se refiere a un conjunto de técnicas que utilizan la imaginación para alterar la frecuencia de la respuesta manipulando las consecuencias. Anteriormente ya el psicoanálisis había utilizado la imaginación con fines terapéuticos, pero Watson (1924) impulsó la división de la conducta entre observable y no observable, quedando esta última excluida de la explicación científica del comportamiento, apartándose por tanto la imaginación de la terapia de conducta. Los teóricos del aprendizaje como Skinner (1928) o Hull (1943) estudiaron solamente la conducta animal ya que consideraron que no estaba influida por aspectos mediacionales, pero más adelante se fueron 12

13 incorporando los fenómenos no observables a la terapia de conducta con autores como Bandura. Posteriormente Skinner (1953) y Day (1969) confieren equivalencia funcional a los fenómenos observables y los encubiertos en la explicación de la conducta humana. Homme (1965) propuso describir y controlar los fenómenos encubiertos. Ferster (1973) diseñó el análisis funcional de la relación entre conductas manifiestas y encubiertas. Terrace (1971) defendió que las conductas encubiertas son el resultado de una historia de reforzamiento diferencial mediatizado por otras personas. Pero fue la desensibilización sistemática de Wolpe (1958) la que popularizó el uso de la imaginación en la terapia de conducta, ya que hasta entonces era raro la utilización de la imaginación en terapia, por lo que se podría considerar a las técnicas de condicionamiento encubierto como hijas de la desensibilización sistemática. Upper y Cautela clasificaron los procesos conductuales en tres categorías: conductas observables o motoras, respuestas psicológicas encubiertas y respuestas fisiológicas encubiertas. Las dos primeras pueden ser más o menos controlables, unas más que otras, pero las psicológicas encubiertas solo pueden ser conocidas a través del lenguaje. Hay quien estudia estos procesos por separado, pero hay otros autores como Wolpe, Cautela y Homme que asumen un continuo entre las conductas observables y las encubiertas. El condicionamiento encubierto tiene una serie de postulados, como son: 1. Homogeneidad; existe homogeneidad y continuidad entre las conductas observables y encubiertas, por lo que se pueden transferir los 13

14 conocimientos empíricos de los fenómenos manifiestos a los encubiertos. 2. Interacción; existe interacción entre los procesos observables y los encubiertos por lo que unos influyen en los otros, aunque a veces los encubiertos solo son una etiqueta de los manifiestos. 3. Aprendizaje; tanto los procesos manifiestos como los encubiertos se rigen por las leyes del aprendizaje de igual forma. A partir de estos postulados, los procedimientos de la conducta manifiesta que en modificación de conducta han demostrado su efectividad y eficacia, pueden ser igualmente efectivos y eficaces sobre la misma si son aplicados en imaginación. Como consecuencia Cautela propone las bases teóricas del condicionamiento encubierto en el condicionamiento operante aceptando la homogeneidad, la interacción y el aprendizaje entre los comportamientos manifiestos y encubiertos. Otros autores como Barrett y Sachs (1974) ponen seriamente en duda esta explicación y sugieren que hay diversos factores cognitivos como la sugestión, las expectativas y factores motivacionales que pueden ser los elementos básicos del condicionamiento encubierto. También hay quien como Martos (1982) y Vila (1984) argumentan que las bases teóricas del condicionamiento encubierto pueden estar en el aprendizaje vicario o en procesos cognitivos. Las técnicas en el marco del condicionamiento encubierto pueden estar basadas en el modelo operante, en el modelo del aprendizaje social o en el 14

15 modelo del autocontrol. Las basadas en el modelo operante se describen en la tabla 2. Tabla 2.Técnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo de condicionamiento operante Disminuyen la frecuencia de la aparición de la conducta TÉCNICAS ENCUBIERTAS Sensibilización encubierta Extinción encubierta Coste de respuesta encubierta TÉCNICAS OPERANTES Castigo positivo Extinción Coste de respuesta Aumentan la frecuencia de la aparición de la conducta Reforzamiento positivo encubierto Reforzamiento negativo encubierto Reforzamiento positivo Reforzamiento negativo Las técnicas de condicionamiento operante utilizadas en Modificación de Conducta se derivan de los principios del análisis conductual desarrollado por Skinner. De acuerdo con este enfoque se considera que la mayor parte de la conducta humana se emite libremente por parte de la persona, en vez de responder de forma automática a una estimulación puntual. Ahora bien, la 15

16 conducta, aunque emitida libremente, se encuentra regulada por sus consecuencias, por los efectos que su emisión produce en el medio ambiente, de ahí el nombre de conducta operante. Se denomina operante a cualquier clase de conducta que altera de una u otra forma el medio (Vallejo y Ruiz, 1993). La premisa básica de las técnicas operantes señala que la conducta puede ser modificada mediante una serie de estrategias que dispongan estímulos antecedentes y consecuentes. Estos se utilizarían para provocar un cambio en la probabilidad de aparición de ésta, de forma que la conducta se modifique en la dirección deseada. Es esencial el estudio de la conducta desde un análisis funcional, atendiendo tanto a la propia conducta como a sus antecedentes y consecuentes, factores que en última instancia la determinan. A partir del paradigma del condicionamiento operante se han desarrollado un amplio conjunto de técnicas de intervención, englobadas bajo diversas denominaciones como técnicas operantes (Olivares y Méndez, 1998), técnicas de control de contingencias (Vallejo y Ruiz, 1993) o técnicas para el aumento/disminución de conductas (Gavino, 1997). Según el trabajo de Olivares y Méndez (1998), los procedimientos operantes básicos serían los siguientes: Reforzamiento positivo. Reforzamiento negativo. Castigo positivo. Castigo negativo Extinción 16

17 La sensibilización encubierta es análoga al castigo positivo o directo, pretende la disminución de la probabilidad de ocurrencia de la conducta, por medio de la presentación de un estímulo aversivo imaginado, inmediatamente después de la ocurrencia imaginada de esa conducta. Está indicada para cambiar conductas desadaptativas de aproximación. Es importante que los estímulos aversivos elegidos lo sean realmente para el sujeto. Según Cautela el que más se ha utilizado es la sensación de vómito adornado con todas las modalidades sensoriales. Otros autores, como Costa, en una terapia de cambio de tendencia sexual a un homosexual, utilizó como estímulo aversivo el hecho de ser descubierto con otro por la chica que le atraía. Leitenberg cree que en problemas de pedofilia se puede escoger la aparición sorpresa de la esposa o hijos del paciente, o aquella que resulte más efectiva. Por último Mckay propone una lista de pensamientos repulsivos y aterradores. En el proceso terapéutico es importante que el paciente sea capaz de imaginarse la conducta a cambiar así como las consecuencias de la misma, por lo que hay que valorar anteriormente la capacidad que tiene el paciente para usar la imaginación, siendo a veces necesario un entrenamiento previo. El procedimiento para realizar esta técnica comienza enseñando al paciente a relajarse, una vez conseguido se le explica en qué consiste la técnica, se le solicita que visualice con la mayor claridad posible la conducta problema y que una vez esté a punto de realizarla visualice las consecuencias negativas diseñadas a tal efecto. Además de unir la respuesta aversiva a la conducta a modificar es aconsejable introducir una sensación de alivio al alejarse de la 17

18 misma. Esto se repite en consulta un número de veces considerable, primero descritas las escenas por el terapeuta y posteriormente imaginándoselas solo el paciente, mandándole como tarea para casa la grabación de esta escena y su posterior escucha al menos 2 veces al día. Es recomendable posteriormente crear también una escena alternativa en la que el sujeto se imagine evitando la conducta dasadaptativa, de tal manera que se vayan alternando la escena en la que se experimenta la escena aversiva con la que se evita. Esta técnica cuenta con amplio sostén empírico respecto a su eficacia (Olivares y Méndez, 1998). Ha sido utilizado en diversos campos de la modificación de conducta, que van desde el intento de eliminación de la conducta de fumar (Lawson y May, 1970), hasta las desviaciones sexuales (Barlow, Leitemberg, y Agras, 1969), pasando por el tratamiento de las conductas compulsivas (Cautela, 1966), el alcoholismo (Ashen y Donner, 1968), la obesidad (Murria y Harrington, 1972) y las conducta adictivas (Elkins, 1975). En el campo de las conductas adictivas se ha utilizado en el juego patológico como técnica de elección (Cotler, 1971) y posteriormente dentro de programas multicomponente (Cotler, 1971; Banister, 1977; Greenberg y Ranking, 1982) aunque actualmente es muy raro su uso. 18

19 4. METODOLOGÍA 4.1 DESCRIPCIÓN DEL CASO El paciente tiene 31 años, es de una localidad de Extremadura, está casado, tiene un niño de un año y trabaja de comercial en una empresa multinacional de materiales de construcción. Acude a consulta con su mujer y refiere tener un problema con el juego, que ha intentado solucionar él solo, pero que no ha sido capaz. Hace 2 meses confiesa su problema, tiene una deuda tan grande en la empresa que es incapaz de afrontar, piensa en el suicidio, pero justo antes de llevarlo a cabo, se arrepiente y lo cuenta todo a su mujer y sus padres. La familia le apoya, le hace un préstamo y en ese momento decide dejar de jugar, pero a los 2 meses, es decir en el momento de acudir a consulta, tiene un episodio de juego y se gasta euros que cobra a un cliente, con lo que la familia, enfadada con él, le presiona para asistir a terapia y recibir tratamiento psicológico. El paciente estudió el primer curso de un módulo de Formación Profesional de la rama Administrativa, dejándolo para ponerse a trabajar como obrero en una empresa del sector textil. Con 23 años entra en una empresa de embutidos como comercial. A los 28 años cambia de empresa, trabajando también de comercial para la multinacional donde trabaja actualmente. 19

20 Empezó a jugar a los 16 años con sus amigos en el Instituto echando en las máquinas tragaperras. En esta época jugaba al fútbol en los juveniles del equipo de su localidad, que por entonces militaba en la primera división, llegando incluso a ir convocado en alguna ocasión con el primer equipo, todo esto le reportaba una serie de ingresos, que para su edad eran excesivos, y que le hacían que tuviera bastante dinero en numerosas ocasiones. Con 18 años jugaba habitualmente siempre que iba a tomar café. Ya empieza a jugar solo. El café era una excusa para jugar, cada vez que tenía dinero se lo gastaba en las máquinas tragaperras. Cuando empieza a trabajar de comercial es cuando sus episodios de juego aumentan considerablemente. Las características de su trabajo, como son disponer de mucho dinero, pasar muchas horas fuera de casa, estar el día entero solo, comer a diario en la calle, tener muchas horas de ocio mientras espera que abran las tiendas después de comer, etc. hace que se agudice el problema, y empieza a tener gastos incontrolados de dinero, gastándose cantidades ya muy elevadas, como podían ser veinte o treinta mil pesetas en aquellos momentos. A partir de aquí su pauta de juego es siempre la misma, juega siempre solo, siempre fuera de su localidad mientras está trabajando, y nunca en los bares, siempre en casinos y locales de juego. El cambio de empresa hace que el problema se agrave, comienza a manejar mucho más dinero, cobra grandes cantidades, muchas veces en negro, que no puede ingresar en el banco y que tiene que quedarse durante bastante tiempo, pudiendo estar hasta semanas enteras con ese dinero sin que lo liquidara con sus superiores. Empieza a tener graves problemas para reponer el dinero, 20

21 aunque siempre lo repone, a costa de engañar a su mujer y a sus padres. Pide un préstamo al banco con la excusa de una obra que nunca se hizo, pide dinero a los padres y hermana con engaños y artimañas, siempre con la intención de devolverlo. Para recuperar rápidamente y poder pagar las deudas, su juego se realiza ya solamente en el casino de la capital de provincia, donde la apuesta de la máquina es mucho mayor que en los demás sitios, con lo que, con la intención de recuperar el dinero rápido, juega con más frecuencia y pierde sumas de dinero más grandes. Así llega el momento en que toma conciencia de su problema, se da cuenta que cada vez gasta más y que no es capaz de controlarse. Aparecen los primeros intentos de controlar el juego, pero es incapaz. Debe tanto dinero a la empresa que le es imposible reponerlo sin ayuda, pues ya no sabe que inventarse para que le presten. Entonces planea su suicidio, no se atreve a llevarlo a cabo y termina confesándolo todo a su mujer, que queda perpleja ante la noticia pues nunca había sospechado nada. Nunca lo había visto echar ni tan siquiera una moneda a una máquina, lo único que había notado era su conducta en casa, cada vez más distante, cada vez más irascible y cada vez más nervioso, causa que ella achacaba al estrés laboral. Su mujer se entera que él cobra comisiones cada tres meses de unos mil euros, que cobra de gastos ciento cincuenta euros quincenalmente y que les debe dinero a sus padres. Decide ayudarle y para que no tenga problemas en la empresa, pagan la deuda, pidiéndoles el dinero a los padres. 21

22 En la semana que transcurre entre la primera y la segunda consulta, el paciente vuelve a tener un episodio de juego, en el cual se gasta cuatro mil quinientos euros, dinero que le pagó un cliente que él no esperaba, que gastó pensando en recuperar y saldar la deuda de sus padres. Su familia vuelve a prestarle dándole una última oportunidad, incluso la mujer le amenaza con dejarlo si vuelve a jugar. 4.2 EVALUACIÓN El proceso de evaluación consistió principalmente en la entrevista clínica para realizar con ella el diagnóstico diferencial sobre la existencia o no de juego patológico basándonos en los criterios diagnósticos del DSNIVTR, así como para poder realizar el análisis funcional y topográfico de su conducta de juego, la historia del problema, las creencias sobre el juego y el azar, y si hubiera otros trastornos asociados. Para poder completarla se utilizaron los siguientes instrumentos y métodos de evaluación: Entrevista Semiestructurada. (De elaboración propia del centro donde hago las prácticas). Se recoge información para poder realizar el análisis funcional y topográfico de la conducta de juego, motivación para el cambio y creencias sobre el juego, Entrevista Estructurada de la Historia de Juego. (Echeburúa y Báez, 1994a). Consiste en una entrevista estructurada en la que se recoge 22

23 información sobre la edad y pautas de juego a lo largo del tiempo, desde que empieza a jugar hasta la actualidad, así como motivos, conciencia del problema, tratamientos anteriores, antecedentes familiares y repercusión del problema en distintas áreas de su vida. Cuestionario de Juego Patológico South Oaks. (SOGS) (Lesieur y Blume, 1993). Es un cuestionario de 20 ítems que evalúa el juego en relación con el diagnóstico del DSM. Constituye el instrumento más fiable y válido del que se dispone actualmente para diagnosticar el juego patológico (Fernández Montalvo y Echeburúa, 1997) Inventario de Pensamiento Sobre el Juego. (Echeburúa y Báez, 1994a). Consiste en un listado de 27 ítems que están dirigidos a detectar los pensamientos irracionales que tiene el jugador. Consta de 3 subescalas: sesgos cognitivos en relación a la conducta de juego, sesgos cognitivos en relación con la adicción y estilo atribucional y locus de control en relación a la adicción. Inventario de Depresión de Beck. (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Es un cuestionario de 21 ítems que mide la intensidad de los síntomas depresivos, principalmente los relacionados con las alteraciones cognitivas. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck) Está compuesto por 21 ítems, que describen diversos síntomas de ansiedad. Se centra en los aspectos físicos relacionados con la ansiedad valorando la severidad de los mismos. Los elementos que lo forman están claramente relacionados con los criterios diagnósticos del DSMIV. 23

24 Escala de Autoestima. (Rosenberg, 1965). Consta de 10 ítems en una escala tipo Likert que evalúan el sentimiento de satisfacción que una persona tiene consigo misma. Cuestionario de Apoyo Social. (Sarason, 1983). Consiste en un cuestionario de 12 ítems que evalúan el apoyo social que tiene el sujeto ante diferentes situaciones de su vida y el grado de satisfacción que siente con el mismo. Escala de Inadaptación. (Echeburúa y Corral, 1987a). Consta de 6 ítems en una escala tipo Likert que valora la medida en la que están afectadas diferentes áreas de la vida, además tiene una subescala que refleja el grado de inadaptación global. Test de Ajuste Marital. (LockeWallace, 1989.). Evalúa el grado de ajuste con la pareja a través de 15 ítems, discriminando a las parejas bien avenidas de las que no lo están. Registro Circunstancias que ponen en marcha la conducta de juego (Echeburúa y Báez, 1994) Recoge información sobre los estados emocionales, los estresores y las situaciones desencadenantes del juego. Autorregistros de Juego. (De creación propia. Figura 1). Registro diario donde se recoge información sobre el recorrido diario que hace, anotando las ciudades donde va, los lugares, la hora del día, las ganas de jugar que tiene en cada momento del día, los pensamientos, la ansiedad y su conducta, sea de juego o no. 24

25 Figura 1. Autorregistros de elaboración propia para el paciente. 4.3 DIAGNÓSTICO Los criterios del DSMIVTR para el juego patológico son los siguientes: A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems: (1) Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). (2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado. 25

26 (3) Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. (4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. (5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión). (6) Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas). (7) Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego. (8) Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego. (9) Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. (10) Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco. Nuestro paciente cumple los dos criterios para el juego patológico, pues no juega por tener un episodio maníaco (criterio B) y del criterio A cumple todos los ítems ya que tiene una preocupación excesiva por el juego, cada vez juega más, no es capaz de controlar su conducta, le genera ansiedad intentar parar de jugar, juega para aliviar su ansiedad, intenta recuperar el dinero jugando, engaña a su familia, abusa de la confianza de sus padres, ha arriesgado su 26

27 puesto de trabajo y confía en que sus padres le proporcionen el dinero que necesita. El análisis funcional del paciente se muestra a continuación (tabla 2), mostrando los antecedentes de la conducta de juego, su respuesta en los tres niveles, psicofisiológico, cognitivo y motor y las consecuencias de la misma. Tabla 2. Análisis Funcional del paciente. Cobrar dinero negro Estar en la capital de provincia Estímulos Antecedentes Externos Internos Pasar cerca del casino Problemas en el trabajo Tener deudas de juego Tener tiempo libre entre visitas comerciales Comer solo Estar solo y aburrido Tener ansiedad Pensar que va a recuperar el dinero perdido Pensar que está solo y aburrido Estar mal anímicamente Pensar en el dinero que debe Respuesta Cognitiva Pensar que va a ganar Pensar en que va utilizar el dinero que gane Pensar en pagar las deudas Pensar en solucionar sus problemas económicos 27

28 Respuesta (Continuación) Psicofisiológica Motora Respiración agitada Elevación tasa cardiaca Sudor Tensión muscular Inquietud y agitación psicomotora Fumar compulsivamente Echar monedas una tras otra Apagar el móvil Gane o pierda, sigue jugando Jugando: Reducción de la ansiedad (R) Consecuencias A corto plazo A largo plazo Evasión de los problemas (R) Estado de activación agradable (R+) Después: Tristeza Ansiedad Culpa Remordimientos Depresión Baja autoestima Deudas económicas Problemas familiares Bajo rendimiento laboral Intento de suicidio 28

29 El paciente presenta una puntuación de 11 puntos en el Cuestionario de Juego Patológico de South Oaks, lo que indica que es un jugador patológico, pues el punto de corte de este cuestionario está en 4 según proponen los autores que han realizado la validación española (Echeburúa et al. 1994b). La evaluación de los pensamientos a través del Inventario de Pensamientos sobre el Juego (Echeburúa y Báez, 1994a) pone de manifiesto que tiene una gran cantidad de ideas irracionales sobre la conducta de juego, tiene sesgos cognitivos sobre la adicción y no se atribuye la responsabilidad del juego presentando un locus de control externo. Presenta una puntuación de 26 puntos en el Inventario de Depresión de Beck, estando en el rango de 19 a 29 que se corresponde con depresión moderada. A efectos de cribado o detección de casos en población general el punto de corte ha sido establecido por Lasa L. y colaboradores en 13 puntos. En el Inventario de Ansiedad de Beck obtiene una puntuación de 30 puntos, estando en el rango de 22 a 35 correspondiendo a una ansiedad moderada. La puntuación media en pacientes con ansiedad es de 25,7 (con una desviación típica de 11,4) y en sujetos normales 15,8 (con una desviación típica de 11,8). Osman en sujetos sin patología obtiene una puntuación media de 13,4 con una desviación típica de 8,9. Su autoestima es baja, su puntuación en la Escala de Autoestima de Rosenberg es de 24 puntos. Los autores del cuestionario no han establecido puntos de corte, es decir, puntuaciones que permitan clasificar el tipo de 29

30 autoestima según la puntuación obtenida, aunque se suele considerar como rango normal de puntuación el situado entre 25 y 35 puntos. El cuestionario de Apoyo Social de Sarason manifiesta el escaso apoyo social con el que cuenta el paciente, su puntuación es de 6 en un rango de 0 a 54. Pero a pesar de tener un escaso apoyo social es muy satisfactorio, ya que su puntuación es de 32 puntos, en un rango de 6 a 36, en la subescala que evalúa el grado de satisfacción del apoyo social. La Escala de Inadaptación de Echeburúa y Corral refleja la mala adaptación que tiene el paciente a las diferentes áreas de su vida. No está adaptado a ninguno de los aspectos valorados (trabajo, vida social, tiempo libre, relación de pareja y vida familiar) ni a nivel global. Sus puntuaciones en las distintas áreas superan a la de corte, establecida en 2 puntos. La puntuación global es de 22 puntos, estableciéndose como puntos de corte una puntuación de 12 puntos. (Echeburúa et al. 2000). Tiene buena satisfacción con su pareja, evaluada con el Test de Ajuste Marital, cuya puntuación es de 104, siendo el punto de corte que discrimina una buena relación marital de 100 puntos. 30

31 4.4 TÉCNICAS TERAPÉUTICAS Los objetivos terapéuticos fueron negociados con el paciente y fueron los siguientes: Conseguir la abstinencia total de la conducta de juego. Cambiar el estilo de vida mediante la adquisición de nuevos hábitos más adaptativos. Adquirir conocimientos sobre las adicciones psicológicas, sobre la adicción al juego, sobre su origen y mantenimiento. Aprender estrategias de afrontamiento al impulso de jugar y a las sensaciones provocadas por la ansiedad, la soledad y el aburrimiento. Pagar las deudas de juego. Aprender estrategias de autocontrol sobre el dinero. Reducir la ansiedad y la irritabilidad. Cambiar las creencias e ideas sobre los juegos de azar y lograr un pensamiento realista sobre la suerte y la habilidad en el juego de azar. Adquirir estrategias de resolución de problemas. Mejorar el estado de ánimo así como la autoestima. Entrenar a su mujer como coterapeuta. Prevenir recaídas. 31

32 Vino a consulta con su mujer, ambos muy motivados, por lo que no tuvimos que llevar a cabo ninguna estrategia de motivación. La mujer se mostró muy receptiva y colaboradora para ejercer como coterapeuta. El paciente se comprometió a pagar sus deudas ahorrando el dinero de las comisiones que le daban, dinero que anteriormente se gastaba en el juego. El tratamiento se realizó en veinte sesiones. Diez fueron semanales, cinco quincenales, tres mensuales y dos de seguimiento cada dos meses. Para finalizar tuvimos un par de sesiones telefónicas añadidas, a los seis meses una y la otra al año. A continuación se presentan las técnicas utilizadas a lo largo del tratamiento y en orden cronológico según se fueron llevando a cabo durante la terapia. Son las siguientes: Autoobservación Consistió en unos autorregistros (figura 1) que el paciente se llevaba como tarea para casa en donde apuntaba su recorrido diario, su conducta de juego, así como las ganas de jugar y los pensamientos surgidos durante los mismos. Aunque esta es una técnica expuesta anteriormente como de evaluación, también se puede considerar una técnica de tratamiento, ya que el hecho de autoobservarse actúa de forma reactiva facilitando que el sujeto modifique su conducta al mejorar la toma de conciencia de ésta antes de que se produzca. Esta estrategia se llevó a cabo a lo largo de todo el tratamiento, utilizándose además otros autorregistros como fueron: de actividades alternativas, de relajación, de exposición al aburrimiento y de situaciones de alto riesgo. Todos 32

33 de elaboración propia excepto el último que fue el de Echeburúa, Fernández Montalvo y Báez. Control de estímulos. El control del estímulo es una estrategia por la cual la presencia o ausencia de un estímulo particular o de un complejo de estímulos influye, de modo fiable, sobre si una respuesta o una clase determinada de respuestas tendrá lugar o no. Cuando una respuesta particular está bajo control de estímulos, se puede incrementar o reducir la probabilidad de que ocurra con tan solo presentar el estímulo discriminativo, o evitando el acceso al mismo respectivamente. En nuestro caso lo que se hizo fue evitar que el paciente pasase cerca del casino donde jugaba, impidiendo que la observación de este sirviese como estímulo discriminativo del juego. Como el casino estaba en la orilla del río donde no tenía clientes, se le prohibió cruzar el puente aunque tuviera que dar un gran rodeo para salir de la ciudad. Además le retiramos el acceso a sus cuentas corrientes y todas sus tarjetas, de tal manera que el único dinero del que disponía era el que su mujer le iba dando a diario, con justificación de todos sus gastos. Otro estímulo discriminativo del juego era el aburrimiento que sentía después de comer, pues estaba en una ciudad que no era la suya y los negocios abrían unas horas después de él haber comido, con lo que tenía mucho tiempo en medio que no sabía ocupar, especialmente en verano donde el horario de apertura de los establecimientos se retrasa todavía más (a las 18 horas). Como control de estímulo para el aburrimiento dispusimos un programa de 33

34 actividades alternativas, de tal manera, que en verano se iría a la piscina hasta la hora de abrir y en invierno pasearía por un centro comercial hasta la misma o iría a pasear por la ciudad sin poder cruzar el puente. Prevención de Respuestas. La prevención de respuesta es una técnica de modificación de conducta que consiste en impedir que se realice la conducta a extinguir, en este caso el juego. Para ello lo que hicimos fue entrenar al paciente para que cuando cobrase dinero en efectivo, automáticamente llamara a su mujer comunicándoselo e inmediatamente metiera en un sobre el dinero y lo grapara, para así, evitar tener el dinero accesible. Psicoeducación a él y a su mujer. La Psicoeducación hace referencia a la educación o información que se ofrece a las personas que sufren de un trastorno psicológico. La meta es que el paciente entienda y sea capaz de manejar el problema que presenta. De igual manera, se refuerzan las fortalezas, los recursos y las habilidades propias del paciente para hacerle frente a su adicción, para así evitar una recaída y contribuir con su propio bienestar. La teoría es que mientras mejor conozca el paciente su problema, mejor puede resolverlo. A menudo incluye entrenamiento psicoeducativo para el paciente y para los miembros de la familia dentro del contexto del tratamiento. Se le explicó tanto al paciente como a su mujer en que consiste una adicción psicológica, que es el juego patológico, cuales son las principales características que presentan las personas con problemas de juego, los 34

35 factores que la originan y los mantenedores, así como en que iba a consistir la terapia y la importancia de la participación de ambos, uno como paciente siguiendo las pautas indicadas y la otra como coterapeuta. Contrato Conductual. Un contrato conductual o contrato de contingencias es un documento escrito que expone las acciones que el cliente está de acuerdo en realizar y establece las consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento del mismo. Los contratos conductuales sirven para ayudar a la persona implicada a iniciar determinadas conductas específicas, señalando cuáles deben llevar a cabo y cuáles no. Por último permite aclarar las consecuencias derivadas de llevar a cabo o no una determinada conducta. Con esta información explícita, al paciente le será mucho más fácil controlar sus conductas de acuerdo con sus propios intereses. En el contrato que hicimos con el paciente (figura 2), éste se comprometía a no volver a jugar más, así como a seguir todas las pautas que estableciéramos en consulta entre el paciente y el terapeuta. A cambio de cumplir lo establecido el paciente se premiaba regularmente con premios establecidos a los tres meses, a los seis y al año. Se comprometió así mismo a contarle a todas las personas de su entorno, es decir amigos y familiares, que tenía un problema con el juego, que por éste estaba en terapia y que se había comprometido mediante un contrato que enseñaría a todos, que no iba a volver a jugar, pidiéndoles que le ayudaran en todo lo que estuviera en sus manos. 35

36 Únicamente estaba exento de enseñarle dicho contrato a sus compañeros y superiores, pues consideramos que si no le habían descubierto sus estafas sería recomendable que no supieran nada para no comprometer con ello su puesto de trabajo. Estimamos que si se enteraban, se produciría desconfianza hacia él y sería muy probable que lo despidiesen. Figura 2. Contrato conductual del paciente. 36

37 Técnicas de Relajación: Relajación Muscular Progresiva. La relajación muscular es una técnica desarrollada por Jacobson en 1929 que intenta enseñar al sujeto a relajarse por medio de ejercicios en los que tense y relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. El objetivo es aprender a identificar las señales fisiológicas provenientes de sus músculos cuando están tensos, para con el entrenamiento aprender a reducir esta tensión y conseguir con ello la reducción de la tensión del organismo. Usamos con nuestro paciente la Relajación Muscular de Jacobson, pero la propuesta por Bernstein y Borkoveck, consistente en un entrenamiento en relajación muscular que mediante ejercicios cada vez más reducidos consigue una relajación en un periodo de tiempo muy breve. El entrenamiento consiste en aprender a discriminar rápida y eficazmente las sensaciones de tensión y de relajación que experimentan los músculos. El paciente tiene que centrar toda su atención en las sensaciones que nota al tensar la zona implicada, pero sobre todo, las que percibe al soltarla o relajarla. Para ello se divide el cuerpo en grupos musculares independientes y se van haciendo series de tensión y relajación en cada uno de ellos con un procedimiento básico en el que se efectúa a través de dieciséis grupos musculares, cuando se domina se pasa a un entrenamiento en ocho grupos musculares, para pasar a cuatro y acabar con un entrenamiento en relajación mental, en el que solo habría un recorrido mental sin ejercicios de tensión. El entrenamiento con nuestro paciente se realizó con el objetivo de que usara esta técnica como estrategia de afrontamiento, es decir, como una manera de controlar y manejar la ansiedad que acompañaba al impulso de jugar que 37

38 tendría en situaciones que ejercen como estímulos discriminativos del juego. También la utilizamos como un paso previo a la sensibilización encubierta, ya que sin estar relajado la imaginación no es posible o se dificulta considerablemente. Sensibilización encubierta. La sensibilización encubierta es una técnica de condicionamiento aversivo que se utiliza para cambiar conductas desadaptativas de aproximación mediante la utilización de estímulos aversivos en imaginación contingentemente presentados a la conducta problema también en imaginación. Es la principal técnica utilizada en el programa de tratamiento con nuestro paciente. Consistió en diseñar una escena aversiva (figura 3) que el paciente tendría que visualizar tras haberse imaginado la situación de juego y estar a punto de llevar a cabo dicha conducta. En ella aparecían su padre, mujer e hijo en la escena de juego, provocándole además sensaciones desagradable de nauseas y arcadas. Se introdujeron también sensaciones de alivio al alejarse de la situación de juego, así las sensaciones desagradables desaparecían cuando decidía abandonar la conducta de juego y marcharse con su familia para casa. Anteriormente comprobamos su capacidad imaginativa, corroborando que era la adecuada. Hecho esto, pasamos a explicarle detenidamente el razonamiento básico del procedimiento, en que consistía la técnica, como la íbamos a llevar a cabo y su objetivo. Construimos la escena aversiva, la leímos para que viera su idoneidad y diera el visto bueno. 38

39 Le pedimos que se relajara utilizando la relajación muscular progresiva que previamente habíamos ya entrenado. Una vez relajado pasó a visualizar la escena con el mayor número de detalles y la mayor claridad posibles, mediante la lectura por parte del terapeuta de la misma. Repetimos esto mismo aproximadamente unas diez veces. Posteriormente se le pidió que la leyera él, y mientras la leía se le grabó en un MP3. A continuación pasó a visualizar la escena con la grabación hecha, y repetimos la visualización unas diez veces en consulta, para después pedirle que continuara haciendo lo mismo en casa por lo menos dos veces al día. Figura 3. Descripción de la escena con consecuencia aversiva. 39