Cuáles son los valores normales del calcio? Tomado del Greenspan.

Transcripción

1 Dr. Peña Hipo e hiperparatiroidisimo Se va a revisar las enfermedades benignas de las paratiroides que producen hipo o hiperparatiroidismo. Las paratiroides en conjunto con las células C de la tiroides y la vitamina D son las que regulan el metabolismo del calcio, este mineral es un elemento esencial que interviene en muchísimos procesos celulares (tono vascular, coagulación, formación de matriz ósea, por ejemplo). Se controla por lo tanto en rangos muy estrictos como sucede con el sodio o el potasio. Cuáles son los valores normales del calcio? Tomado del Greenspan. De estos el más importante es el calcio iónico y el que se mide en los laboratorios es el calcio total. Repaso del metabolismo del calcio: Cuando bajan los niveles de calcio se activan los sensores de este situado en las paratiroides con lo que se da el estímulo para la liberación de la PTH que tiene varios mecanismos: Aumenta resorción ósea. Disminuye excreción de calcio por riñón. Aumenta la absorción de calcio a nivel intestinal.

2 Acción de las hormonas que regulan el calcio. Tomado de clase de Fisiopatología del La gran reserva de calcio es el hueso, que se mantiene estable mediante la absorción a nivel digestivo y excreción renal. El hueso es una estructura muy compleja trabeculada ricamente vascularizada con células que pueden degenerar y formar hueso de forma constante y dinámica donde interviene fundamentalmente PTH. El otro actor es la Vitamina D que es una vitamina hidrosoluble que interviene en el metabolismo del hueso, se activa por la luz solar en la piel luego sufre una primera hidroxilación en el hígado para producir la 25-hidroxicolicalciferol que luego pasa por riñón para una segunda hidroxilación, este paso está regulado por PTH, para producir la dihidroxicolicalciferol que es la forma activa de la PTH. Las paratiroides son en general 4 glándulas (90% de la población) se encuentran localizadas dos en cada lóbulo tiroideo en la parte posterior y al igual que la tiroides son ricamente irrigadas, son muy pequeñas por lo que cuesta identificarlas y es por esto que la causa más frecuente de hipoparatiroidismo es la cirugía de tiroides ya que es frecuente que aún en manos de cirujanos expertos las paratiroides pueden ser removidas en una cirugía de tiroides produciendo el hipoparatiroidismo iatrogénico. Las glándulas están compuestas por células muy cromafines con poco estroma que producen la Hormona de 84 aminoácidos que es muy parecida a las formas de la hormona bovina y porcina (lo mismo sucede con otras hormonas como la calcitonina y la insulina). El receptor celular para la PTH puede estar sujeto a trastornos hereditarios que lo lleven a cambiar la configuración o no estar presente. También puede ser estimulado por sustancias proteicas parecidas a la PTH como por ejemplo el péptido relacionado con la PTH (PTHrp) que lo puede producir algunos tumores y es una de las causas de hipercalcemia maligna. En la diapostivia 15 se vuelve a dar un repaso de las acciones de la PTH luego de una disminución de calcio y el Dr. Vuelve a aclarar que esto se trata de una acción dinámica que sucede todo el tiempo. El calcio viaja fijado a proteínas, prácticamente está fijado a proteínas fundamentalmente a la albumina (el Dr. Dijo que hasta un 75% pero el Greenspan dice que es un 50%; 40% en albúmina y 10% en forma de complejos). Por esto es importante conocer en que pacientes se puede tener niveles bajos de albúmina como cirróticos, síndrome nefrótico, malnutridos que se da sobre todo adulto mayor y paciente hospitalizado grave porque

3 malnutrición infantil ya hay muy poca; y es por esto cuando se ve el calcio en pacientes hospitalizados hay que ver el nivel de albumina para corregir el calcio. Y el calcio se corrige con la albúmina de la siguiente forma: Calcio Corregido = CT + (0.8 x [4 Albúmina]) Hiperparatiroidismo Es un trastorno descrito ya desde el siglo pasado (1920) donde se observaban personas con enfermedad ósea severa, básicamente es la historia natural de la enfermedad. Es un síndrome clínico que se caracteriza por hipercalcemia y por eso entre los diagnósticos diferenciales a cuestionar cuando nos encontremos frente a una hipercalcemia es el hiperparatiroidismo. Esta hipercalcemia se caracteriza por tener exceso de PTH y exceso de Resorción ósea inducida por la misma hormona. El hiperparatiroidismo primario se da por exceso de la producción autónoma de PTH que producirá hipercalcemia. Hay también hiperparatiroidismo secundario donde también hay exceso de PTH pero no es una producción autónoma si no que es una respuesta de la glándula a la hipocalcemia o a la deficiencia de la Vitamina D. Esto se encuentra básicamente en la insuficiencia renal ya que el riñón al perder más del 50% de las nefronas con aclaramientos de creatinina por debajo del 20% (o sea estamos hablando de enfermedad renal avanzada) se deja activar vitamina D y esta falta de hidroxilación hacer que se produzca hipocalcemia que produzca una respuesta con exceso de PTH. El exceso de la hormona no va a corregir la hipocalcemia por eso es que se ve los pacientes con enfermedad renal avanzada toman Hidroxido de aluminio para evitar la hiperfosfatemia, vitamina D y calcio. Es básicamente una persona que estuvo en insuficiencia renal por mucho tiempo con soporte renal por tiempo que después se trasplanta y una vez que recupera la función renal normal alguna o varias glándulas paratiroideas tienen ya a ese punto algunas clonas de células que siguen produciendo PTH en forma independiente generando un adenoma que lo lleva a un hiperparatiroidismo pasando de una hipocalcemia (por la insuficiencia renal) a una hipercalcemia. A manera de chiste? el Dr. menciona que el hiperparatiroidismo terciario apareció después del año 1963 porque fue cuando aparecieron los nefrólogos (-.-) y como ellos básicamente lo que hacen es trasplantar pacientes se ven estos casos. Cuál es la enfermedad endocrinológica más común en el país? 1. Diabetes (Tipo 2 más que tipo1) 2. Tiroides (lo más usual es hipertiroidismo, luego tiroiditis, nódulos tiroideos, bocio y cáncer de tiroides) 3. Paratiroidismo (Primario sobre todo): notar que aunque no es la más frecuente como el hipertiroidisimo de Graves pero si es una enfermedad frecuente no es rara y hay que tomarla en cuenta. Es más frecuente en mujeres pero la diferencia H:M no es tanta como en Graves y a diferencia de esta es una enfermedad de personas mayores, aumenta con la edad después de los 50 años y más frecuente aún ya después de los 60 (Graves es más de mujeres como de 40 años).

4 Hiperparatiroidismo primario Signos y síntomas La forma más común de presentación es sin síntomas, entonces Cómo se diagnostica generalmente? Por un examen de laboratorio ya que como afecta principalmente a personas mayores que presentan múltiples comorbilidades entonces por lo general se mandan los electrolitos por otras razones y ahí se descubre la hipercalcemia. El resto de síntomas se menciono que generalmente se dan en pacientes con hiperparatiroidismo crónicos. Sistema afectado Renal Gastrointestinal Neuromuscular rara vez se ve o solo en hipercalcemias muy crónicas o severas; si se ve generalmente en las crisis hipercalcémicas asociadas a hipercalcemias por malignidad Neuro-psiquiatrico: igualmente en trastornos de larga evolución. Esquelético Otras Manifestaciones principales Hipercalciuria. Nefrolitiasis: causa frecuente de esta así que los pacientes con litiasis se les debe estudiar por Hiperaparatiroidismo primario. Nefrocalcinosis, insuficiencia renal (prerrenal dijo?), poliuria, polidipsia. Aumento 1.25 DH vit D Hipofosfaturia, alcalosis metabólica leve Dolor abdominal Constipación Náuseas Úlcera péptica: por aumento en la secreción ácida. Pancreatitis: complicación no infrecuente de las hipercalcemias malignas. Astenia, adinamia debilidad y mialgias Pérdida de la memoria, depresión, psicosis, confusión. Cansancio. Letargo. Dolor óseo. Osteítis fibrosa, osteoporosis Resorción ósea subperióstica. Hipertensión arterial: una de las causas de la HTA endocrina calcificación valvular: sobre todo aórtica y es una causa de estenosis aortica no reumática hipertrofia ventricular Anemia Artralgias, artritis, sinovitis. Queratopatía en banda

5 Por qué se produce el Hiperparatiroidismo primario? 1. Adenomas: 85-88%: clona de células paratiroideas que se hacen autónomas sin seguir la regulación por el sensor de calcio. La razón de porque se generan los adenomas es una combinación de las siguientes tres teorías: Receptor sensible calcio (CaSR), disfuncional en una clona celular. Set Point anormal Disminución del número de CaSR. 2. Hiperplasia: Carcinomas: 2%: La mayoría de carcinomas de tiroides y paratiroides son carcinomas bien diferenciados y la gran mayoría de ellos no son productores de PTH (esto lo dijo así el año pasado y este año pero realmente no entiendo porque si son diferenciados producirían la hormona? Cualquier aclaración sobre esto se agradece) El diagnóstico se hace porque tienen entonces hipercalcemia con PTH elevada, además va a tener niveles bajos o normales de fostato, vitamina D elevada (si no indicaría Hiperparatiroidismo secundario), hiperfosfaturia, hipercalciuria o bien una excreción fraccionada de calcio mayor a 0,1 (esto en los casos más difíciles de diagnosticar) y se refiere a una relación del calcio y creatinina en orina y plasma: Si sale una hipercalcemia en un laboratorio generalmente se trata de un error por lo que lo primer qué se debe hacer es corroborar. Los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta son: - Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: Trastorno hereditario en el que hay una a nivel del receptor del PTH a nivel renal que lo que hace es elevar la excreción a nivel renal de calcio con una respuesta aumentada de PTH como retrocontrol. Pero no es tan frecuente. - Tiazidas: el más frecuente que hay que hacer. Los hipertensos usan muy frecuente hidroclorotiazida de 12,5 o 25 mg en el país y el porcentaje de pre y/o hipertensos en el país es hasta 30% de los adultos - Litio: reservada para enfermedades psiquiátricas prácticamente. - Hipercalcemia Maligna: cada vez más frecuentes las neoplasias en adultos y por lo tanto es importante descartar esto como causa de la hipercalcemia. - MEN I-II: neoplasia endocrina múltiple cualquiera de los dos tipos ya que ambos tienen hiperparatiroidismo; son enfermedades familiares el MEN I (Wermer) tiene

6 el hiperparatiroidisimo + adenoma hipofisiario y tumores en los islotes pancréaticos mientras que el MEN II (Sipple) tiene hiperparatiroidismo + Ca medular de tiroides y feocromocitoma, existe un MEN IIb pero no cursa con hiperparatiroidismo. A veces es fácil de diagnosticar ya que los familiares han sido diagnosticados y si no es así pero no tiene hipertensión igual se debe descartar. A proposito de los diagnosticos diferenciales en torno a una hipercalcemia les dejo estos cuadros del Harrison y Greenspan que resume las posibles causas de la misma. Tratamiento Es una enfermedad que hay que tratar porque la hipercalcemia mata produce disfunción de muchos órganos, produce insuficiencia renal por ejemplo. Es raro que produzca una crisis hipercalcémica esta es casi que exclusiva de la hipercalcemia de malignidad. El tratamiento fundamental es quirúrgico pero hay indicaciones para la cirugía en pacientes asintomáticos Guías para Cx en Hiperparatiroidismo Primario Asintomático Hipercalcemia: >1.0 mg/dl Hipercalciuria: Función Renal: DMO: >400 mg (determina la nefrotoxicidad) 30% menos del esperado para la edad T-score<-2.5 (antebrazo)

7 Edad: <50 años (esto porque a hipercalcemia sostenida lo puede llevar a las otras complicaciones) y el tratamiento alternativo cuando no se puede operar a la persona es tratar de frenar los efectos de la hipercalemia Calcio y vit. D: parece contradictorio pero el punto es que se depletan rápidamente de calcio generando un circulo vicioso que lleva a mas desosificación ósea. Estrógenos. SERMs (Moduladores selectivos receptor estrogénico) Raloxifeno. Bifosfonatos Para tratar de frenar la actividad osteoclástica inducida por PTH. Similar a lo que se hace en la osteoporosis Hiperparatiroidismo secundario y terciario. Se debe generalmente a la insuficiencia renal crónica o que haya niveles bajos de vitamina D pueden inducirlo, va a tener hipocalcemia con hiperfosfatemia estas tienen entonces una PTH elevada pero con hipocalcemia. El hiperparatiroidisimo terciario es una PTH elevada, pasan a ser de hipercalcémicos a hipocalcémicos y la historia generalmente es una insuficiencia renal crónica en diálisis por un tiempo que luego fue trasplantado. En la diapositiva 43 se encuentra un resumen de los tres hiperparatiroidismos según niveles de PTH y calcio. Hipoparatiroidismo Es todo lo contrario presenta hipocalcemias con hiperfosfatemias con niveles de PTH disminuidos, esto último es lo que lo diferencia del hiperparatiroidismo primario, además que es un paciente sin insuficiencia renal ni deficiencia de calcio o vitamina D. Tipo Ca PO4 PTH Comentario Hipoparatiroi dismo Pseudo riñón) Pseudopseudo ( Ia) (Ib Bajo Elevado Disminuída Cx- Autoinmune Bajo Elevado Nl o elevada Resistencia PTH heredada NL NL NL Osteodistrofia Hereditaria Albright. La causa más frecuente es la cirugía generalmente de tiroides por cáncer. La otra causa es parte de un síndrome poliglandular autoinmune que producen anticuerpos contra varias glándulas entre ellos las paratiroides.

8 El pseudohipoparatiroidismo 1b tiene hipocalcemias con fostatos elevados y una PTH normal o elevada, esto es un trastorno hereditario que confiere una resistencia a la hormona. Y el más severo de todos es e pseudo-pseudo o pseudohipoparatiroidisimo 1b donde tienen niveles de calcio normales o bajos algunos, sin hiperfosfatemia y PTH normal, le pusieron este nombre a una única enfermedad la osteodistrofia hereditaria de Albright que es una enfermedad pediátrica autósomica dominante (producen baja estatura, cuerpo pequeño, cara redonda, extremidades cortas con alteraciones ósea llamadas osteodistrofias similares a las del hiperaparatiroidisimo primario) es una enfermedad rara. Hipoparatiroidismo primario Etiología: Desórdenes Genéticos: son raros también. Desembriogénesis branquial (DiGeorges). Ausencia congénita de paratiroides. Mutación CaSR, con set point anormalmente bajo. Autoinmune: Síndrome poliglandular autoinmune Tipo 1: presentan candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo, Addison. Aps contra CaSR (receptor sensible a calcio). Cirugía: la más frecuente de todas, por eso las tiroidectomías totales por cáncer se les mide el calcio a las 24 horas pero ojo porque hasta el 20% es esperable que hagan hipocalcemias transitorias. Radiación cervical: es poco frecuente ahora pero antes se utilizaba para enfermedades benignas (ahora solo en malignidades se usa). Por infiltración: aunque es raro que la tiroides acepte metástasis si puede ser infiltrada por otras enfermedades como enfermedad de Wilson, hemocromatosis, granulomas, etc. Hiper o hipomagnesemias. Sepsis y gran quemados. Signos y síntomas: Relacionados a la severidad de la hipocalcemia pueden ser muy leves. Los signos cardiovasculares son: Prolongación del QT, alteraciones de QRS y ST, Arritmias ventriculares. Los Musculoesquléticos: Calambres, laringo espasmo, osteomalacia, dentales. Entre los neurológicos: Tetania que generan los signos de Chvostek y Trousseau, también hay convulsiones, parestesias, calcificación ganglios basales (ojo la hipercalcemia generalmente no producía calcificación a diferencia de esta) y alteración del estado mental.

9 Nota: si se encuentran ganglios basales calcificados con alteraciones del estado mental como delirios se debe descartar el síndrome de Fhar el cual se caracteriza por una calcificación masiva de los ganglios sin alteraciones en el metabolismo de calcio. GI: Dolor abdominal. Renal: Hipercalciuria y nefrolitiasis. Otros: Piel seca, uñas quebradizas, cabello seco. Tratamiento Fundamentalmente es el autotrasplante, aunque la historia de este no ha sido la más exitosa por lo que actualmente se cuenta con el tratamiento farmacológico donde se tiene como meta: minimizar síntomas y evitar complicaciones. Obteniendo un calcio cerca del nivel normal bajo y una calciuria 24 horas <300 mg. Estos pacientes requieren a veces 3-6 gramos de calcio por día (un montón de pastillas). Lo otro que se les debe dar es vitamina D específicamente el calcitriol ya que no requiere hidroxilación renal mediada por PTH se administra de 0,25 a 1 microgramo una o dos veces al día (es una forma cara de dar vitamina D por lo que en osteopenia y osteoporosis se da vitamina D no hidroxilada). Esta forma activa se da también en insuficiencia renal por la misma razón. En algunos casos que no se pueda controlar y sobre todo si tiene litiasis renal y sin insuficiencia renal una alternativa buena es agregar una dosis baja de una tiazida por ejemplo 12,5 mg de hidroclorotiazida, la idea de esto es tratar de frenar la calciuria. Notas finales: - Hiperparatiroidismo no es infrecuente. - Hipoparatiroidismo no es infrecuente en pacientes operados de la tiroides. - El diagnostico se puede y debe hacer rápidamente ya que el tratamiento se debe instaurar rápidamente. - La causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes adultos y sobre todo la hipercalcemia graves es generalmente asociada a un tumor como mama o carcinomas epidermoides pulmonares por ser grandes productores de PTHrp. - Al hipoparatiroidismo autoinmune no se les da inmunosupresor, similar a las tiroiditis de Hashimoto cuando se diagnostican no se les da nada porque no lo va a frenar.