APORTACIÓN DE LA RADIOTERAPIA AL RETINOBLASTOMA

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1 CAPÍTULO 30 APORTACIÓN DE LA RADIOTERAPIA AL RETINOBLASTOMA Francisco Valcárcel, Alejandro de la Torre Tomás, Asunción Hervás Morón, Manuel Arcas RADIOTERAPIA EN EL RETINOBLASTOMA Hasta los años 70, el tratamiento del retinoblastoma consistía en la enucleación del ojo afecto para los casos unilaterales. En los casos bilaterales se enucleaba el ojo con enfermedad más avanzada (1-3), y al ojo contralateral se le aplicaba irradiación u otro tratamiento. Actualmente se extreman las indicaciones de tratamiento conservador en lo posible, habiendo mejorado considerablemente el pronóstico para la visión. El tratamiento local con braquiterapia estaría indicado como tratamiento único en tumores pequeños, unilaterales y en niños de mas de 2 años, con mínimo riesgo de enfermedad multifocal (1,2,4,5). En niños con alto riesgo de enfermedad multicéntrica en los cuales los focos tumorales pueden aparecer de forma aleatoria en ambos ojos (6,7), no siempre simultáneamente (incluso meses después del tratamiento de la primera lesión), sólo podría estar justificado en aquellos pacientes que puedan ser sometidos a un seguimiento estrecho y a repetidos tratamientos locales o con irradiación externa en caso de recaídas. En general, en niños con enfermedad multifocal o con alto riesgo de padecerla, así como en tumores grandes, el tratamiento local no es aconsejable, y se debe utilizar con cautela (1,2,4). RADIOTERAPIA EXTERNA La irradiación externa fue utilizada en el tratamiento del retinoblastoma por primera vez por Hilgartner en 1903 (8). Una de las primeras técnicas de radioterapia externa para el retinoblastoma con una unidad de ortovoltaje fue desarrollada en 1930 por Reese (9). Con esta energía el hueso absorbía una dosis alta produciéndose grandes deformidades en los pacientes. Con la introducción de aparatos de megavoltaje, y el refinamiento de las técnicas de tratamiento se consiguen mejores resultados con una tasa aceptable de complicaciones. Debido a que el retinoblastoma es poco frecuente, y requiere una radioterapia de gran precisión, con planificación y ejecución muy laboriosas, los niños deberían ser referidos a centros especializados con suficientes medios técnicos y experiencia que aseguren un tratamiento adecuado. INDICACIONES 1. Tumores con diámetro basal mayor de 15 mm y/o altura superior a 10 mm, o cercanos a mácula o papila, que no son candidatos para tratamiento local, 2. Tumores múltiples, 3. Siembra vítrea extensa, y 4. Afectación residual del nervio óptico tras enucleación y extensión orbitaria.

2 322 Capítulo 30. Aportación de la radioterapia al retinoblastoma Algunos autores aconsejan enucleación en enfermedad unilateral por el riesgo de carcinogénesis radioinducida. Sin embargo, un 10 a 20% de los pacientes, especialmente aquellos con historia familiar de retinoblastoma, menos de 12 meses, o con más de un foco tumoral, desarrollarán enfermedad en el otro ojo, por lo que si son enucleados, el ojo contralateral quedaría expuesto a la aparición de nuevos focos, accidentes u otras enfermedades. Además, en enfermedad unilateral, no hereditaria, la incidencia de tumores no oculares radioinducidos es muy baja (5,10,11). Actualmente, en los casos unilaterales con visión útil no se aconseja el tratamiento quirúrgico. En los bilaterales todavía hay autores que defienden la enucleación sistemática en grupo V de Reese y Ellsworth (12,13), pero en los casos en que exista algún potencial visual, incluso con enfermedad avanzada, deberá intentarse radioterapia externa sobre los dos ojos (1,14,15). TÉCNICA Existe un punto de conflicto entre la necesidad de tratar toda la retina y el deseo de proteger el cristalino y la cámara anterior, que sólo está parcialmente resuelto con una gran precisión en la aplicación del tratamiento. Esto se debe a que en el niño hay una separación aproximada de 1 mm entre la cara posterior del cristalino y la ora serrata. Se deben verificar en cada paciente las dimensiones intraoculares axiales con ecografía, TAC ocular y examen bajo anestesia en posición de tratamiento. En general, la ora serrata de un bebé, está en el canto externo o muy cerca de él, a 6 ó 7 mm del limbo corneal. Esas medidas deberán ser comprobadas rutinariamente durante el tiempo de irradiación externa (1,2,5,16). Hay descritas una gran variedad de técnicas de irradiación, que tienen como requisito común la necesidad de una rígida inmovilización con sedación y/o anestesia si es preciso, y como finalidad común asegurará el tratamiento de la totalidad de la retina, evitando irradiar el ojo contralateral si está sano y limitando la dosis en los tejidos sanos adyacentes. Cada especialista debe elegir la técnica que, cumpliendo los criterios anteriores, mejor se adapte a su contexto, equipamiento y experiencia. Campo/s lateral/es: La mayoría de los autores utilizan un campo lateral conformado en forma de «D», para los tratamientos unilaterales y campos laterales, paralelos y opuestos para los bilaterales (9,17-22). Este campo en forma de «D», ha sido diseñado para incluir la superficie retiniana completa y el vítreo así como 10 mm del nervio óptico adyacente al globo ocular, protegiendo a la vez el cristalino, la cámara anterior, la hipófisis y las raíces dentarias. Cuando el ojo contralateral no ha sido enucleado, el haz se puede angular posteriormente, para evitar que atraviese el cristalino contralateral. El tratamiento puede realizarse con fotones sólo o puede hacerse de forma mixta con fotones y electrones. Beam-splitting: Algunos autores (1), usan la técnica de «beam-splitting» o haz dividido; en estos casos, los campos de un tamaño de 3,5 7 cm son reducidos por su mitad a 3,5 3,5 cm. Con ello se evita la divergencia del haz en su límite anterior y el cristalino recibe menos del 10% de la dosis administrada. Sin embargo, la ora serrata recibe sólo el 50% por lo que cuando existe extensión anterior del tumor, el límite anterior del campo debe ser adelantado 1-2 mm para aumentar la dosis en ese nivel, aunque se aumenta ligeramente la dosis en el cristalino. (Con estas técnicas de campo/s lateral/es, existe un riesgo potencial de recidivas en el límite anterior del tumor. En cualquier caso los fracasos anteriores pueden tratarse adecuadamente con crioterapia y salvo cuando haya enfermedad macroscópica cerca de la ora serrata, esta técnica puede ser adecuada) (2,9,17,18,22). Técnicas de alta precisión: Schipper y col. en Utrecht (23), diseñaron una técnica de alta precisión mediante un haz lateral, y con fijación del ojo en posición central, usando una lente de contacto de vacío, unida junto a una escala milimétrica al chasis del colimador. Con ella se sitúa el límite anterior del campo justamente detrás del cristalino.

3 Actualización en cirugía oftálmica pediátrica 323 Esta técnica ha sido usada también en el Hospital St. Bartholomew (20) y otros centros (5). Campos anteriores: Otros autores prefieren utilizar un campo directo anterior con Cobalto 60 o acelerador lineal (8,9,24-30). Esta técnica incluye todo el ojo y protege el contralateral. Sin embargo, no protege el cristalino y la formación de catarata es segura, tampoco protege las glándulas lacrimales disminuyéndose la producción de lágrimas, y el haz de salida produce una irradiación no deseada de parte del cerebro. La gran ventaja es que es de muy fácil realización y reproductibilidad e irradia de forma homogénea la retina y el vítreo en su totalidad. Debido a que la catarata requiere tiempo para su formación y puede ser tratada satisfactoriamente de forma quirúrgica, estos autores no consideran esta complicación como contraindicación de esta técnica. Campos anterior y lateral: Se pueden utilizar dos campos de fotones, uno lateral y otro anterior con protección del cristalino mediante un bloque de plomo (4,22). Como alternativa se pueden utilizar electrones en el campo anterior y fotones en el lateral, protegiendo el cristalino con un blindaje de plomo montado sobre una lente de contacto, pero si se producen aunque sean pequeños movimientos de la lente de contacto, se afectará significativamente la dosis a través del campo anterior (6,9,27-29). DOSIS: Es difícil valorar una relación dosisrespuesta en el tratamiento del retinoblastoma con irradiación externa, debido a la diversidad de técnicas utilizadas y a la multitud de tratamientos empleados, en ocasiones en un mismo paciente. Entre un gran número de esquemas, la dosis/fracción, varía desde 1,8 a 3,8 Gy, y la dosis total entre 30 y 60 Gy (2,14,18,31-36). Los fraccionamientos que utilizan dosis diarias de 2,5 a 3,5 Gy intentan reducir el número de sesiones cuando es necesaria anestesia general (1,14,22), que no se considera necesaria por otros que tratan a los niños después de haber comido, con o sin sedación (17,37,38). Puesto que se considera que dosis de más de 2 Gy diarios pueden ser críticas para estructuras tales como el nervio óptico y la retina cuando se alcanzan dosis totales de 50 Gy (5,28,29,37), y dados los avances actuales en técnicas de anestesia, hoy día no parecen aconsejables fraccionamientos superiores a 2 Gy diarios con los que conseguiríamos una mejor tolerancia de las estructuras oculares, especialmente en pacientes que reciben adicionalmente fotocoagulación, crioterapia, quimioterapia o braquiterapia. En la mayoría de los centros se administran dosis totales de Gy. Aunque algunos autores (2,39) consideran que 35 Gy son efectivos para el control tumoral, otros aconsejan Gy (1,16,40). En algunas series no se encuentra una relación dosis-respuesta según tamaño tumoral, siendo igual de efectivos 40 Gy para tumores de cualquier grupo de la clasificación de Reese- Ellsworth (9), sin embargo otros aconsejan dosis más altas (50 Gy) en el grupo V (16,26). Según estos datos, la mayoría de los clínicos eligen una dosis diaria de 1,8-2,0 Gy, administrados 5 días por semana hasta un total de Gy, aconsejándose en algunos casos para tumores grandes y/o con siembra vítrea, Gy (2,26,41). Por último, los pacientes con afectación del nervio óptico, invasión coroidea o extensión orbitaria del tumor evidenciadas tras la enucleación, deberían recibir irradiación orbitaria a dosis de Gy con fraccionamiento convencional (1-2,4-5). La irradiación cráneo-espinal estaría indicada en los casos de extensión cerebral o meníngea. COMPLICACIONES: Howarth (42), realizó una evaluación clínico patológica de 100 ojos enucleados por retinoblastoma, 21 de los cuales habían sido irradiados. El examen microscópico, mostró cambios como sinequias en el ángulo, atrofia, adelgazamiento y degeneración hialina de los vasos de la retina, esclerosis y estrechamiento de los vasos coroideos. Esos cambios estuvieron presentes en 10 de 14 ojos (71%) que habían recibido dosis totales de 84 Gy, y sólo en 1 de 7 ojos que recibieron 37,5 Gy. Similares resultados fueron observados en estudios con animales (43), demostrando la relación entre dosis y complicaciones.

4 324 Capítulo 30. Aportación de la radioterapia al retinoblastoma Catarata. Es una complicación frecuente en el tratamiento con radioterapia externa, teniendo hoy día fácil manejo quirúrgico (2,4-5,44). La dosis mínima cataratogénica según varias series (5,45,46) oscila entre 8 y 20 Gy, aumentando la probabilidad de aparición y la intensidad de la misma con la dosis absorbida por el epitelio germinal del cristalino y la extensión del mismo incluida en el volumen de irradiación (5,47). Todo esto se relaciona con la técnica de radioterapia: con un campo directo anterior se debe esperar una catarata radioinducida en la totalidad de los pacientes (1,2,4,5), disminuyendo la proporción en pacientes tratados con campo lateral exclusivo (5,45,48). El período de latencia entre la irradiación y la formación de catarata es variable y dosis dependiente, acortándose cuando se aumenta la dosis de irradiación. Retinopatía radiactiva. Es, junto a la neuropatía óptica, la secuela más importante de la irradiación externa. Se caracteriza por la aparición de telangiectasias, edema retiniano, exudación y oclusión de los vasos de la retina, lo cual puede llevar a neovascularización prerretiniana y hemorragia vítrea y puede ocurrir desde los 6 meses hasta varios años después del tratamiento (1,2,4,5,42,49). El umbral de dosis necesario para producir daño en la retina varía según los diferentes autores: Ellsworth (50), demostró retinopatía en el 10% de los niños tratados con 35 Gy, en 66% con 45 Gy y en el 100% con 80 Gy. Schipper (45), con 45 Gy, observa daño retiniano en 3/54 pacientes y todos retuvieron visión útil. Otros encuentran efectos adversos sobre la retina con 50 Gy (28,29,37). Sin embargo, según otros se pueden tolerar bien dosis de 50 ó 56 Gy (1,16) con fraccionamiento convencional. Resumiendo, el riesgo de daño vascular de la retina aumenta con la dosis, así, dosis de 45 Gy conllevan un pequeño riesgo, pero con 50 a 60 Gy el riesgo de retinopatía y de hemorragia vítrea aumenta, y con dosis mas de 65 Gy el riesgo de daño retiniano es importante (45,51). La fotocoagulación repetida incrementa el riesgo de daño vascular retiniano (5,48). Neuropatía óptica. La patogénesis exacta de la radionecrosis del nervio óptico no se conoce, si bien la mayoría de los autores piensan que la neuropatía óptica deriva de un daño vascular (1,5). El período de latencia tras radioterapia puede variar desde varios meses a varios años y la dosis umbral relacionada con daño del nervio óptico varía con los autores. Edgbert (48) describe un niño que recibió dos ciclos de irradiación externa, con un total de 96 Gy y que sufrió atrofia óptica a los 16 años del tratamiento. Abramson (10) encontró algún grado de afectación del nervio óptico sólo en aquellos pacientes que recibieron también dos cursos de irradiación, con dosis totales comprendidas entre 54 y 165 Gy. La mayoría de los autores coinciden en que son necesarias dosis elevadas, al menos Gy, para producir lesiones importantes del nervio óptico (1,2,4,5, 51-52). Cuando se añade quimioterapia a la irradiación, las complicaciones sobre la retina y el nervio óptico son más frecuentes que con irradiación exclusiva y pueden aparecer a dosis más bajas (45,53). Hipoplasia ósea. El retraso en el crecimiento de las estructuras óseas irradiadas resultando en malformaciones faciales, fue un significativo efecto colateral en el pasado, debido a la alta absorción por el hueso de la irradiación de ortovoltaje y a las altas dosis utilizadas en un principio (54). Con megavoltaje y disminución de dosis a 35 a 50 Gy en 3,5 a 5 semanas, esta complicación no es un gran problema hoy día, siendo similar al producido por la enucleación (1,2,4,5,12,13). Se puede resolver con cirugia si constituye un grave problema (55). Otras complicaciones. Otras complicaciones menos importantes son el ojo seco, queratoconjuntivitis, y pérdida de las pestañas. RESULTADOS: En retinoblastomas, además de conseguir unas cifras adecuadas de supervivencia y control local, es importante la conservación del ojo con una visión útil. En la tabla 1, se muestran los resultados de diferentes centros con cifras de control tumoral de más del 80% en

5 Actualización en cirugía oftálmica pediátrica 325 Tabla 1 Resultados con Irradiación Externa del Retinoblastoma en diferentes centros, con cifras de control tumoral de más del 80% en grupos I-IV. En el grupo V, el pronóstico es mucho peor. Grp. N. York París Utrecht Essen Total R-E Abramson (7) Haye (38) Schipper (45) Alberti (5) Centros I 34/37 92% 17/17 100% 32/32 100% 12/12 100% 95/98 97% II 15/18 83% 29/38 76% 14/14 100% 25/27 93% 83/97 86% III 16/19 84% 20/24 83% 20/25 80% 17/22 77% 73/90 81% IV 12/13 92% 4/5 80% 20/28 71% 39/51 76% 75/97 77% V 7/51 14% 3/10 30% 9/32 28% 4/17 23% 23/110 21% 84/138 61% 73/94 78% 95/131 73% 97/129 75% 347/ % grupos I-IV. Si excluimos los ojos del grupo V, de muy mal pronóstico, se conservaron el 85% (326/382) de los ojos. Muchos ojos requerirán tratamientos complementarios, crioterapia, fotocoagulación o placas radiactivas, sea por persistir enfermedad residual o recurrente o por la aparición de nuevos tumores en áreas de la retina previamente indemnes. El porcentaje de pacientes que recibieron fotocoagulación varió desde un 25% para Abramson y col. (9), un 54% para Schipper y col. (45) y un 74% para Alberti y col. (5). Otras razones para el uso de la fotocoagulación fueron dudas en el control tumoral tras la radioterapia externa y/o porque los pacientes procedían de lugares lejanos y no era posible un estrecho seguimiento. Resultados del tratamiento según las diferentes técnicas: Bedford y col. (24) trataron 133 pacientes mediante un campo directo anterior. La enucleación se llevó a cabo en el 10% de los pacientes por complicaciones del tratamiento y en el 6,8% por enfermedad no controlada. McCormick y col. (28) analizaron los resultados obtenidos en el tratamiento de 170 niños mediante dos técnicas diferentes; un campo anterior de electrones con protección del cristalino y una técnica de campo lateral modificada mediante tres haces, uno lateral de electrones y dos haces de fotones laterales oblicuos con cuñas, superior e inferior. Para los ojos con enfermedad de los grupos I-III, con la primera técnica se obtuvo un control local del 33%, comparado con el 83% de los ojos tratados con la técnica lateral modificada (p=0,006). La mayoría de los fallos pudieron ser tratados satisfactoriamente con fotocoagulación o placas radiactivas. Cinco ojos requirieron enucleación, todos ellos tratados con la técnica de protección del cristalino con campo anterior. En este grupo aparecieron 6 cataratas y en el segundo grupo ninguna, pero es preciso mayor seguimiento. Para los casos de los grupos IV-V, no hubo diferencias significativas respecto al control local o enucleaciones entre las dos técnicas. Messmer y col. (16), compararon los resultados obtenidos en 127 ojos tratados con dos técnicas diferentes; 73 ojos fueron tratados con un campo lateral conformado en forma de «D», con el límite anterior en el canto externo del ojo y 53 con la técnica de Schipper. La aparición de tumores nuevos o recurrentes fue menor con la técnica de Schipper (22% vs 48%). Schipper y col. (45) trataron 39 niños con retinoblastoma, 54 de los 73 ojos afectos fueron tratados con la técnica de alta precisión descrita por él mismo (23). De los 54 ojos 322 recibieron tratamiento complementario con fotocoagulación o crioterapia por sospecha de enfermedad residual (29 casos), recidiva tumoral (1 caso) o nuevo tumor (3 casos); 10 de ellos fueron finalmente enucleados. El 95% de los ojos conservados tenían visión útil. Dieciocho ojos desarrollaron una catarata detectable clínicamente que fue aspirada en cinco casos.

6 326 Capítulo 30. Aportación de la radioterapia al retinoblastoma TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA. CLÍNICA PUERTA DE HIERRO Como norma general, el tratamiento empleado en el Servicio de Oncología Radioterápica de la Clínica Puerta de Hierro en pacientes con retinoblastoma ha sido la irradiación externa (56-63). En un pequeño grupo se han utilizado placas de Cobalto-60. Los pacientes enucleados en los que la extensión del tumor primitivo, la proximidad del mismo a los bordes de resección o la infiltración de éstos, condicionaba un alto riesgo de recidiva local, recibieron irradiación postoperatoria empleando las mismas técnicas que en la irradiación externa exclusiva. En los últimos años se sugiere que el uso de quimioterapia seguida de algún tipo de tratamiento local que evite o retrase la necesidad de radioterapia externa podría ser beneficioso, manteniendo las cifras de supervivencia y control local, y disminuyendo la toxicidad asociada a la radioterapia externa (64-67). RADIOTERAPIA EXTERNA En los primeros años de este estudio, el tratamiento con irradiación externa se realizaba mediante una unidad de Cobalto-60 con una distancia fuente-piel de 80 cm. Posteriormente, con la puesta en marcha del Acelerador Lineal en el año 1980, comenzaron a utilizarse haces de electrones de 9 y 13 MeV procedentes de esta unidad, bien de forma exclusiva o en combinación con fotones de la unidad de Cobalto-60, o procedentes de un Acelerador lineal (56-58) (figura 1). La técnica de tratamiento en la mayoría de los casos ha sido la irradiación del volumen tumoral empleando un campo único directo anterior sobre el globo ocular, sin protección central, con una angulación externa de cinco grados. Otras técnicas empleadas han sido la utilización de un campo lateral, sea único o combinado con otro campo anterior. El campo lateral es un campo conformado en «D», cuyo límite anterior es el canto externo y el límite posterior se sitúa en aquel punto en el cual queda incluida toda la retina además de los 10 mm de la porción anterior del nervio óptico. En los casos de enfermedad bilateral se han utilizado dos campos laterales, paralelos y opuestos, en ocasiones combinados con sendos campos anteriores de electrones sobre cada ojo. El fraccionamiento de la dosis administrada también ha variado con el tiempo. En los primeros años de la serie se utilizaban fracciones de 300 ó 350 cgy administradas tres veces por semana, posteriormente este esquema se modificó a fracciones diarias de 180, 200 ó 250 cgy durante cinco días a la semana. La dosis total Figura 1. Radioterapia externa. Manejo, utilización y complicaciones.

7 Actualización en cirugía oftálmica pediátrica 327 administrada ha sido de 40 Gy con pocas variaciones a lo largo del tiempo. La introducción de la TAC en la planificación de los tratamientos con radiaciones ionizantes ha contribuido de forma eficaz a facilitar la elección del volumen blanco, permitiendo identificar diversas estructuras (borde posterior del cristalino, ora serrata y otros puntos de referencia de interés), que facilitan el diseño del campo de tratamiento adecuado a cada caso, asegurando una distribución dosimétrica adecuada en todo el tumor y áreas de riesgo, evitando la irradiación de otras estructuras oculares. Para una correcta realización del tratamiento, es de máxima importancia la inmovilización del paciente, con fijación absoluta de la cabeza y del globo ocular. Dada la corta edad de los mismos la única forma de fijación posible, en la mayoría de los casos, fue mediante alguna forma de anestesia. En los primeros años se utilizaba Pentobarbital sódico (Nembutal ) por vía rectal a dosis de 10 mg/kg, con los inconvenientes de una absorción lenta e irregular. Más adelante se utilizaron enemas de Hidrato de Cloral al 10% (Dosis: 0,5 cc./kg) con similares problemas de absorción y de inducción hepática. Posteriormente y hasta la actualidad los niños son anestesiados mediante Ketamina (Ketolar ) por vía i.v. o i.m. (Dosis: 2-4 mg/kg) de acción corta y buena tolerancia. QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE RADIOTERAPIA EXTERNA Queremos analizar la evolución de una serie de pacientes tratados recientemente con quimioterapia y remitidos desde la Unidad de Retinoblastoma del Hospital Infantil «La Paz» para irradiación externa, cuyas características se resumen en la tabla 2. Entre junio de 1996 y marzo de Tabla 2 Quimioterapia seguida de irradiación externa. Características de los pacientes Período de inclusión: Junio de 1996 a Marzo de pacientes 5 niños y 4 niñas Edad media 18,8 meses (11 a 37 meses) Enfermedad unilateral 5 bilateral 4 (se han tratado un total de 11 ojos: uno había sido enucleado y otro tratado con rutenio previamente) Distribución por grupos de Reese-Ellsworth: IB: 1 ojo IIA: 2 VA: 1 VB: 7 Respuesta a la quimioterapia: Persistencia tumoral 4 ojos Progresión 7 ojos. Técnica de irradiación: Inmovilización con máscara de termoplástico Anestesia general Campos: anterior u oblicuo en 7 ojos laterales y anteriores en 4 ojos Energía: fotones y electrones 8 ojos electrones exclusivos 3 ojos Dosis total: 43 Gy (40 a 46.6 Gy) Fraccionamiento: cgy/día (Cobalto 60 ) 250 cgy/día (electrones) Duración del tratamiento: 25 a 38 días.

8 328 Capítulo 30. Aportación de la radioterapia al retinoblastoma 1999 hemos tratado 9 pacientes (5 niños y 4 niñas) con una edad media de 18,8 meses (11 a 37 meses). En el momento de acudir a nuestro servicio. 5 pacientes tenían enfermedad unilateral y 4 bilateral, con lo que se han tratado un total de 11 ojos (uno había sido enucleado y otro tratado con rutenio previamente). La distribución por grupos de Reese- Ellsworth es la que sigue: Grupo IB: 1 ojo. IIA: 2. VA: 1, y VB: 7. El tumor se situaba en el ojo derecho en 6 pacientes, y en el izquierdo en 5. La quimioterapia consistió básicamente en una combinación de carboplatino y VP16, observándose tras la misma persistencia tumoral en 4 pacientes y progresión de la enfermedad en los 7 restantes. La irradiación se efectuó en decúbito supino, con inmovilización mediante máscara de termoplástico y anestesia general en la totalidad de los pacientes. Se utilizaron campos anterior u oblicuo en 7 ojos, y una combinación de campos laterales (Cobalto 60 ) y anteriores (e - ) en 4 ojos (afectación bilateral). Se utilizó una combinación de fotones y electrones (9-10 MeV) en 8 ojos, y electrones de forma exclusiva en 3 (9-5 MeV). La dosis total administrada fue de 43 Gy (40 a 46,6 Gy), con un fraccionamiento que osciló entre 180 y 200 cgy/día (Cobalto 60 ) y 250 cgy/día con electrones. La duración del tratamiento osciló entre 25 y 38 días. La tolerancia ha sido buena con problemas leves de queratoconjuntivitis, particularmente en aquellos pacientes tratados de forma exclusiva con electrones. Con un período de seguimiento medio de 13 meses (5-38 meses), hemos evidenciado recidiva local en cuatro ojos de la serie, que se manifestó entre 5 y 10 meses tras el tratamiento. La supervivencia libre de recidiva actuarial es del 59% a los 12 meses, manteniéndose en esa cifra hasta el final del seguimiento (figura 2). De las cuatro recidivas, dos casos pudieron rescatarse con crioterapia (añadiendo quimioterapia en uno de ellos), una fue sometida a tratamiento con placa oftálmica de Rutenio y termoterapia, y en la cuarta se optó directamente por la enucleación. Hasta la fecha ha sido necesaria la enucleación de 2 ojos, a los 5 y 7 meses respectivamente (uno de ellos por recidiva tras radioterapia externa y tras el rescate ulterior con crioterapia). La probabilidad actuarial de conservar el ojo afecto es del 81% a partir de los doce meses (figura 3). Si comparamos las tasas de recidiva local en esta limitada serie de pacientes, con el grupo de peor pronóstico (VB) de nuestra serie anterior, observamos que no han mejorado añadiendo quimioterapia, así frente al 59% de supervivencia libre de recidiva actuarial a los 12 meses del grupo tratado con quimioterapia e irradiación externa, obteníamos más del 80% de control local al año, y cifras del 71% a los 5 y 10 años (figura 4) (56,59,60). Tampoco hemos encontrado ventajas en cuanto al número de enucleaciones posteriores al tratamiento: Se han enucleado por recidiva 2/11 ojos en los pacientes tratados con la combinación Figura 2. Supervivencia libre de recidiva local (n = 11 ojos). Figura 3. Supervivencia libre de enucleación (n = 11 ojos).

9 Actualización en cirugía oftálmica pediátrica 329 Figura 4. Control local. Grupo VB de Reese-Ellsworth. Modificado de A. Hervás (56). de quimioterapia y radioterapia externa, en tanto que si revisamos las enucleaciones tras radioterapia externa de nuestra serie histórica observamos un total de 9 enucleaciones en 47 ojos (hay que destacar que sólo en tres de los nueve casos se comprobó histopatológicamente recidiva del retinoblastoma, en otras tres enucleaciones por supuesta recidiva no se confirmó la misma en el estudio anatomopatológico, y las tres restantes lo fueron por toxicidad) (56,63). La totalidad de los pacientes de la serie están vivos al finalizar el período de seguimiento. Como secuelas tardías destacamos 2 casos de leucoma corneal (leve y grave respectivamente) y la aparición de catarata en tres de los ojos, todas ellas operadas satisfactoriamente. Hay que hacer notar lo desfavorable de la serie que presentamos, todos ellos pacientes con falta de respuesta tras la quimioterapia inicial y/o de posibilidad de tratamientos locales, a la hora de analizar el papel de la quimioterapia en el tratamiento del retinoblastoma. Aquellos pacientes con respuestas adecuadas y/o posibilidad de tratamiento local no han sido contemplados y el grupo que se presenta es el más desfavorable de todos. Igualmente, el escaso número de enfermos de la serie hace que las comparaciones que se pudieran establecer con nuestra serie histórica o con otras de la literatura deban ser interpretadas con la cautela necesaria. Actualmente, las supervivencias logradas en retinoblastoma exceden el 90% de los casos, por lo que el peso de las secuelas a largo plazo es mucho mayor. Debe por tanto mantenerse el creciente interés en el desarrollo de esquemas y técnicas de tratamiento que nos permitan por una parte aumentar la eficacia de nuestros tratamientos y por otra evitar dichas secuelas. Una de las vías sería intentar eliminar en aquellos casos en que sea posible, o retrasar en aquellos en que no lo sea, el uso de radioterapia externa. El empleo de quimioterapia de inducción con nuevos fármacos con mayor penetración en sistema nervioso central se espera que demuestre una eficacia similar a la evidenciada en niños con otros tumores del sistema nervioso. Con esto se mejorarían las condiciones locales de los tumores, lo que permitiría el empleo, y una mayor eficacia, de los tratamientos locales posteriores (láser, crioterapia, braquiterapia...) y en consecuencia evitar la radioterapia externa y/o la enucleación en buena parte de los pacientes. Este planteamiento tan atractivo desde un punto de vista teórico puede ser difícilmente demostrable dado lo poco frecuente de estos tumores, y la dificultad para reclutar un número de enfermos que permita la adecuada valoración de las series. BIBLIOGRAFÍA 1. Donaldson SS, Egbert PR, Lee W. Retinoblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and Practice of Pediatric Oncology, 2nd. edition. Philadelphia. J.B. Lippincot , Halperin EC, Constine LS, Tarbell NJ, Kun LK. (eds.) Retinoblastoma. In: Pediatric Radiation Oncology, 2nd Edition. Raven Press. New York, Kock E, Rosengren B, Tengroth B, Trampe E. Retinoblastoma Treated with a Co-60 Applicator. Radiother. Oncol. 7: 19-26, Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors. A Text and Atlas. WB Saunders Company, Philadelphia, Alberti WE, Sagerman RH. Diagnosis and Management of Retinoblastoma. In: Alberti WE, Sagerman RH eds.: Radiotherapy of Intraocular Tumors. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, Abramson DH. Retinoblastoma: Diagnosis and Management. CA 32: , 1982.

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