Disability Rights California

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1 Disability Rights California OFICINA REGIONAL DE SAN DIEGO 1111 Sixth Avenue, Suite 200 San Diego, CA Tel.: (619) TTY (teléfono de texto): (800) Línea gratuita: (800) CaliforniaEl sistema de protección y defensa Fax: (619) de California BENEFICIOS PÚBLICOS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES Actualizado en abril de 2012 Publicación N A. Beneficios del Seguro social/ssi para personas con discapacidades: 1. Dos tipos de beneficios de la Administración del Seguro Social Esta sección cubre dos programas. Ambos utilizan la misma definición de discapacidad (excepto por la definición especial para los niños del SSI): a. Beneficios del SSI Ingreso de Seguro Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): Estos beneficios son para niños y adultos con ingresos limitados y bajos recursos. Las personas de 65 años o mayores también son elegibles (con ciertas limitaciones para los que no son ciudadanos). El nivel de beneficios del SSI en 2012 en California es de $ en el caso de una persona discapacitada o mayor de edad y $ en el caso de parejas. Si posee otro ingreso (como beneficios del SSDI/Título II) inferior al SSI estándar, también puede recibir un cheque del SSI para complementar su ingreso. Si recibe incluso un dólar del SSI, automáticamente se le confiere el derecho de acceder a Medi-Cal sin costo alguno. b. Beneficios del SSDI/Título II Existen dos tipos de beneficios del Seguro social para personas con discapacidades (SSDI, por sus siglas en inglés). El primero es para trabajadores discapacitados que posee cobertura del Seguro social. El segundo es para los hijos de trabajadores discapacitados que posee cobertura del Seguro social y que están jubilados, son discapacitados o han fallecido. A veces, estos beneficios se denominan beneficios del Título II. Título II es la sección que cubre los beneficios por discapacidad, jubilación y dependientes de la Ley del Seguro social.

2 (1) Para trabajadores discapacitados Beneficios del Seguro social para personas con discapacidades (SSDI): Estos son beneficios para personas que han trabajado y han aportado al Seguro social durante un tiempo suficiente para obtener beneficios en caso de sufrir una discapacidad. El cónyuge y los hijos del trabajador con una discapacidad pueden ser elegibles para recibir otros beneficios además de los beneficios del trabajador. Después de 24 meses de recibir beneficios del SSDI, el beneficiario comienza a tener acceso a Medicare. (2) Para niños discapacitados Beneficios del Seguro social para personas adultas con discapacidades desde la niñez (DAC o CDB, por sus siglas en inglés): Este es un programa especial de la sección Título II para personas que tienen al menos 18 años de edad y que tienen una discapacidad grave desde antes de los 22 y no están casadas al momento de presentar la solicitud. Estos beneficios especiales de dependientes utilizan el registro de ganancias de un padre jubilado, discapacitado o fallecido (u otra persona que lo cuide) que aportó al Seguro social. El adulto con discapacidades desde la niñez no es elegible para recibir estos beneficios hasta que el padre comience a recibir los beneficios del Título II, cuando se jubile o esté discapacitado, o cuando el padre muera. Después de 24 meses de recibir los beneficios, el beneficiario de DAC/CDB es elegible para Medicare. 2. El proceso de solicitud Comience el proceso de solicitud llamando al Escriba el nombre de la persona con la que habla y la fecha. Se le enviará un paquete de solicitud, que deberá completar y enviar. Si el paquete se envía dentro de los 60 días contados desde la primera comunicación telefónica, tal comunicación telefónica se considerará la fecha en que se realiza la solicitud. Si necesita ayuda para entender o completar los formularios y no puede encontrar a nadie que lo ayude, solicite ayuda en el Seguro social. Según la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación, el Seguro social debe asistirlo cuando usted necesita ayuda como consecuencia de una discapacidad. Hay agencias locales que pueden ayudarlo en el proceso inicial de solicitud del Seguro social, como los Centros de Vida Independiente. Si recibe Asistencia General, es posible que el condado también lo ayude con la solicitud del SSI. Si se rechaza su solicitud inicial, es muy importante apelar. (Consulte la última sección sobre apelaciones). Es más probable que gane si contrata a un abogado para que maneje la apelación. Los abogados privados representarán a los solicitantes iniciales en la etapa de audiencias ante un juez de derecho administrativo sin cobrar por adelantado. Si usted gana, el honorario habitual del abogado es el 25% de la Página 2 de 31

3 indemnización por beneficios retroactivos a la fecha de su solicitud inicial. Si usted pierde, no deberá pagar nada. Para encontrar un abogado local que lo ayude, póngase en contacto con la asociación de abogados del condado o la Organización Nacional de Representantes de Demandantes contra el Seguro Social (NOSSCR, por sus siglas en inglés) al Presentación de las normas de discapacidad La Oficina de Seguro social local envía los formularios completados por el solicitante, incluso las exenciones médicas y la información sobre los problemas de discapacidad de la persona, al Departamento de Servicios Sociales de California, Servicios de Determinación de la Discapacidad (DDS, por sus siglas en inglés). La división DDS es responsable de recolectar pruebas médicas antes de tomar una decisión. A cada uno de los solicitantes se le asignará un analista para desarrollar el caso. Generalmente, el analista enviará Cuestionarios sobre actividades cotidianas al solicitante y a alguien que conozca al solicitante. a. Cómo puede ayudar un defensor La ayuda de un defensor en el proceso de evaluación de la discapacidad puede marcar una gran diferencia. El defensor puede ayudar o conseguir a alguien que ayude al solicitante a completar el cuestionario, de manera que las respuestas reflejen con exactitud el impacto del problema de discapacidad en la vida cotidiana. El defensor puede ponerse en contacto con el analista de DDS y ayudar a conseguir pruebas médicas faltantes. En la mayoría de los casos, los rechazos erróneos se deben a que el DDS no contaba con toda la prueba médica que necesitaba. Si el defensor piensa que puede haber un elemento orgánico detrás de la discapacidad (como puede ser el caso de algunas personas que tienen antecedentes de consumo de drogas o alcohol), el defensor puede recomendar que se haga una prueba neurofisiológica especial. A veces, el analista indicará al solicitante que haga una consulta psiquiátrica, pero los exámenes que programa el DDS son con frecuencia superficiales y no tratan los problemas de discapacidad del solicitante. El defensor puede ayudar al solicitante mediante la coordinación de un examen a través de proveedores del condado. b. Definición de discapacidad de adultos Un adulto es discapacitado si no puede realizar actividades sustanciales remuneradas (SGA, por sus siglas en inglés) debido a una discapacidad mental o física que se puede determinar médicamente y que se prevé durará 12 meses o más, o provocará la muerte. Además, el individuo debe ser incapaz de realizar su trabajo anterior, si lo hubiere, o cualquier otro trabajo que abunde en el área donde vive el individuo. La prueba no consiste en si el solicitante es contratado o no para un trabajo de Página 3 de 31

4 principiantes, sino si, en caso de que lo contraten, el solicitante puede conservar el trabajo. Identifique los problemas de discapacidad que interferirían con la capacidad del solicitante de conservar un trabajo como encargado de un estacionamiento, lavaplatos en un restaurante, cajero en un restaurante de comida rápida, ensamblador. La definición de discapacidad no incluye a personas que tienen una discapacidad como consecuencia del alcoholismo o consumo de otra sustancia. Sin embargo, tales personas pueden tener cobertura si cumplen con las normas de discapacidad debido a otras discapacidades, incluso si tales discapacidades fueron el resultado del consumo de sustancias en el pasado. El DDS analizará primero si la discapacidad del solicitante o la combinación de discapacidades cumple con o iguala los criterios de uno de los Listados de Discapacidades Médicas del individuo. Las mismas se pueden encontrar en el reglamento del Seguro social (Código de Reglamentos Federales 20, Parte 400) detrás del Código de Reglamentos Federales En el caso de las personas con discapacidades psiquiátricas, comience en del Listado, Trastornos mentales. Incluso si una persona no cumple como es debido con los criterios de uno de los listados, la persona puede satisfacer los requisitos si se descubre que tiene una discapacidad de una gravedad comparable a la de una discapacidad incluida en el listado. Esto se puede deber, por ejemplo, a que la persona sufre de múltiples discapacidades y algunos de los criterios se cumplen en dos o más de los listados. O la discapacidad de la persona puede tener el impacto funcional de una discapacidad incluida en el listado. Consulte los criterios de ABD en los Listados de Trastornos Mentales. Si el solicitante no cumple o iguala un listado, entonces el DDS verifica si el solicitante puede o no reincorporarse a los tipos de trabajos que realizaba en el pasado, si los hubiere. Si usted no puede hacer el trabajo que hacía antes, entonces el DDS analiza si hay o no otro trabajo disponible que usted pueda hacer teniendo en cuenta su edad, educación, experiencia laboral y limitaciones por discapacidad. En el caso de personas con discapacidades psiquiátricas y otras discapacidades mentales o neurológicas, generalmente se consideran "limitaciones no relacionadas con esfuerzos". En las Disposiciones del Seguro social y se analiza cómo considera el Seguro social las limitaciones por discapacidad relacionadas con discapacidades mentales neurológicas. c. Definición de discapacidad para niños En 1996, el Congreso limitó la definición de discapacidad para niños. La limitación de la definición afectó principalmente a los niños con discapacidades mentales. Los niños menores de 18 años son discapacitados si tienen una discapacidad mental o física Página 4 de 31

5 que se puede determinar médicamente y que resulta en limitaciones funcionales graves y severas, que se puede esperar que provoque la muerte o que ha durado o se puede esperar que dure por un período ininterrumpido no inferior a 12 meses. En la práctica, esto significa que los niños deben demostrar que cumplen con los requisitos o igualan médica o funcionalmente los requisitos. 4. Cumplimiento de los Requisitos de Elegibilidad Financiera La cantidad de recursos e ingresos que no son producto del trabajo no cuentan a los fines de los programas SSDI y DAC (Título II). Sin embargo, el SSI es un programa basado en las necesidades y la cantidad de recursos y el ingreso sí se tiene en cuenta. En el caso del SSI, un individuo puede tener hasta $2.000 en recursos contables. Una pareja puede tener hasta $3.000 en recursos contables. Sin embargo, ciertos recursos están exentos: la casa, mobiliario de la casa, anillo de compromiso y casamiento, un automóvil que se usa como medio de transporte, una cuenta o fondos para servicios funerarios, y recursos utilizados para la auto manutención. El Seguro social también exceptúa las cuentas de jubilación del cónyuge de una persona con una discapacidad o el padre de un niño con una discapacidad. Los ingresos son dinero o algo que se pueda convertir en dinero y que se recibe mensualmente. Lo que se sobra a principios de mes siguiente constituye un recurso. El ingreso percibido menos las deducciones permitidas puede afectar la cantidad de beneficios del SSI que se reciben: Ejemplo: Dora recibe $460 por mes en concepto de beneficios de SSDI/Título II. Eso se considera ingreso no ganado y se reduce por la deducción del Seguro social de $20 que se aplica a todo ingreso, de manera que el ingreso contable a los fines del SSI es $440. El pago del SSI que realice Dora será por la diferencia entre el importe del SSI que recibiría si no tuviera ingreso alguno ($ en 2012 para una sola persona) y $440, para un subsidio del SSI de $ En el caso del SSI, el Seguro social toma en cuenta o considera el ingreso y los recursos de otras personas en determinados casos: Se considera el ingreso y los recursos de un padre o padrastro que vive con un niño con discapacidades; se considera el ingreso de un cónyuge que vive en la misma casa; en determinadas circunstancias, se considera el ingreso del patrocinador de un inmigrante. Página 5 de 31

6 5. Convivir con otra persona e ingreso "en especie" Se aplican normas especiales cuando usted tiene un ingreso en especie. El ingreso en especie se considera únicamente si es comida o alojamiento. Si alguien entrega al beneficiario de un SSI un pase de autobús, alimento para gatos o le paga a otra persona directamente para recibir tratamiento médico u otros servicios, ese ingreso no se tiene en cuenta. Sin embargo, si el beneficiario de un SSI convive con otras personas y no paga la parte que le corresponde de los gastos de comida y/o alojamiento, el pago del SSI se reducirá de conformidad con la regla vivir en la casa de otra persona en un tercio de la parte federal del subsidio del SSI (en 2012, alrededor de $232.66), incluso si es superior a la discrepancia entre lo que se aporta y la participación justa del beneficiario del SSI. Esta regla se aplica únicamente cuando los beneficiarios del SSI reciben toda la comida y alojamiento de la casa. Si la regla no se aplica (cuando se recibe comida o alojamiento), entonces el Seguro social aplica la regla de valor presunto que considera ingreso contable a lo que representa menos de (1) la diferencia entre el valor de lo que se recibe y lo que usted paga, y (2) el valor presunto, que es un tercio de la parte federal del subsidio del SSI más $20: Ejemplo: Eduardo vive en un departamento sobre el garaje de la parte posterior de la casa de su hermana y no paga alquiler. Eduardo acepta que el valor del alquiler sea de $300 por mes. El pago mensual del SSI correspondiente a 2012 de Eduardo de $ se reduce a $ más $20, de manera que su SSI reducido es de $ Efecto del estado de inmigración A fin de recibir los beneficios del Título II del Seguro social por discapacidad y para personas adultas con discapacidades desde la niñez, el beneficiario necesita únicamente estar legalmente presente en los Estados Unidos. Esto incluye a las personas que están presentes en virtud de una visa o se les concedió una suspensión de la deportación. A los fines del SSI, el universo se divide entre aquellas personas que no son ciudadanos y recibían beneficios del SSI antes del 22 de agosto de 1996 (fecha en que se promulgó la Ley de Reforma de Asistencia Pública) o los que residen legalmente en los Estados Unidos a esa fecha, y las personas que no son ciudadanos y que comenzaron a residir legalmente en los Estados Unidos en esa fecha o con posterioridad a la misma. Para las personas que residen aquí y las que recibían beneficios del SSI antes del 22 de agosto de 1996, las normas de SSI siguen siendo las mismas excepto que las personas que no son ciudadanas y que no recibían beneficios del SSI antes del 22 de agosto de 1996 no serán elegibles para obtener el Página 6 de 31

7 SSI en base a la edad cuando cumplan 65 años. Los ancianos podrán ser elegibles como consecuencia de una discapacidad. Las normas son más complicadas en el caso de las personas que ingresaron legalmente después del 21 de agosto de 1996, y su elegibilidad se debe revisar con alguien que conozca los derechos de los inmigrantes. 7. Pagos retroactivos Dado que los recursos y el ingreso no laboral no se consideran a los fines de los programas del Título II (beneficios de SSDI y DAC), los pagos retroactivos no afectan los beneficios. Según el SSI, un adulto cuenta con nueve meses para gastar un cheque que cubre beneficios acumulados (tanto en SSDI/DAC y SSI) antes de que ese dinero se contabilice como un recurso. Se deben conservar los recibos para demostrar al Seguro social cómo se logró llegar al monto permitido de $2000 para un individuo o $3000 para una pareja. 8. Revisiones, suspensiones y bajas permanentes En el programa del SSI, una vez al año se someterá a los beneficiarios a una revisión para comprobar que cumplan con los requisitos de ingresos y recursos del programa del SSI. En los beneficios del SSI, SSDI y DAC, se someterá a los beneficiarios actuales a una revisión para comprobar que siguen siendo discapacitados. El Congreso ha destinado más dinero al Seguro social, de manera que se puede evaluar a las personas al menos cada tres años. Las personas que se someten a evaluación no se tratan como nuevos solicitantes. Se supone que la revisión debe identificar si se ha producido una mejora que lo capacita para trabajar. El primer paso de la revisión es la coordinación de una cita en la oficina local. Esto se hace para reunir información sobre el tratamiento y los servicios de apoyo, así como para obtener exenciones para poder contactar a los proveedores de servicios de salud. Esa información se envía al DDS, el organismo estatal que también toma determinaciones de discapacidad para los solicitantes. La función que los defensores desempeñan en este proceso es importante. A veces la gente tiene miedo y no responde a las citas del Seguro social o el contacto del DDS. En tales casos, se suspenderán los beneficios del beneficiario actual, no porque ya no tenga una discapacidad, sino por la falta de colaboración. La intervención del defensor puede ser de gran ayuda, dado que identifica a una persona para asistir al Página 7 de 31

8 beneficiario en el proceso e informa al DDS sobre la necesidad de garantizar el acomodo razonable que se ajuste a las limitaciones de la discapacidad de la persona. El defensor puede ayudar a garantizar que el DDS consiga pruebas médicas de las fuentes que brindan el tratamiento para que no sea necesario enviar al beneficiario a uno de los examinadores consultivos del Seguro social. Si el beneficiario es examinado por un clínico, recomendamos que el médico clínico que esté más familiarizado con la persona prepare un informe que incluya una comparación entre el estado previo y el actual. Tal informe deberá ser firmado por el equipo de tratamiento. El Seguro social reconoce únicamente los informes firmados por un médico o un psicólogo clínico. Si se notifica al cliente la suspensión de los beneficios del Seguro social, apele inmediatamente. En muchos casos, los beneficios seguirán vigentes si se apela dentro de los 10 días de la notificación. Consulte Apelaciones más adelante en esta sección. 9. Beneficiarios representativos Si el Seguro social determina que el beneficiario necesita ayuda para administrar su dinero, el Seguro social puede designar a un pariente, una agencia o un amigo como beneficiario representativo. Las personas con discapacidades relacionadas con problemas de drogas y alcohol deben tener un beneficiario. El Seguro social designa un operador de alojamiento y cuidado como beneficiario representativo sólo en ocasiones especiales. Si bien los pagos se hacen directamente al beneficiario representativo, el dinero pertenece al beneficiario. En determinadas circunstancias, el Seguro social autoriza al beneficiario representativo a deducir $35 por mes ($68 por mes en el caso de las personas que necesitan un beneficiario representativo por consumo de drogas o alcohol) en concepto de honorarios. El beneficiario puede cuestionar la decisión de que se necesita un beneficiario representativo y la designación de una determinada persona como beneficiario. El Seguro social está obligado a investigar las demandas de abuso financiero iniciadas por un beneficiario. Los informes se deben entregar por escrito al Seguro social. En caso de que se detecte un problema grave, el Seguro social está obligado a investigar y suspender los pagos efectuados al beneficiario representativo. 10. Beneficios por discapacidad y trabajo El Seguro social trata al trabajo de manera diferente en base a si usted recibe el SSI o los beneficios por discapacidad del Título II. Si recibe ambas cosas, las dos normas son de aplicación al mismo tiempo. Página 8 de 31

9 a. SSI y Gastos de trabajo relacionados con la discapacidad Es posible que usted trabaje e incluso así reciba el SSI, a menos que su ingreso sea tan alto que usted ya no sea financieramente elegible. El SSI tiene generosas normas contables del ingreso. En el cálculo del importe de su SSI, no se incluye $20,00 de todo ingreso no ganado, los primeros $65,00 del ingreso ganado y la mitad de su ingreso ganado. También puede reducir su ingreso contable y así aumentar el importe de su SSI mediante deducciones de Gastos de trabajo relacionados con la discapacidad (IRWE, por sus siglas en inglés). Estos son los gastos que el beneficiario paga de su bolsillo para recibir asistencia y tratamiento relacionado con la discapacidad, así como los gastos adicionales en que incurra una persona por trabajar o tener una discapacidad. Los Gastos de trabajo para personas no videntes (BWE, por sus siglas en inglés) también permiten a las personas no videntes deducir gastos relacionados con el trabajo. Los BWE son menos restrictivos porque el gasto no tiene que estar relacionado con la ceguera del beneficiario y porque los gastos se deducen más adelante durante el proceso. Por ejemplo, los impuestos federales, estatales y locales sobre la renta y los impuestos del Seguro social se consideran BWE. Comparación del pago mensual del SSI con BWE e IRWE: Con $40 de BWE $361 de ingreso ganado -20 de exclusión general de ingresos $ de exclusión de ingresos ganados $276 2 =138 ½ de ganancias restantes $ de gastos de trabajo para personas no videntes del SSI =$ 98 Con $40 de IRWE $361 de ingreso ganado -20 de exclusión general de ingresos $ de exclusión de ingresos ganados $ de gastos de trabajo relacionados con la discapacidad $236 2 =118 ½ de ganancias restantes $98 de ingresos contables $845 de tasa de beneficio del SSI 2010 para una persona no vidente $118 de ingresos contables $845 de tasa de beneficio del SSI 2010 para una persona discapacitada Página 9 de 31

10 -98 de ingreso contable $747 de pago del SSI -118 de ingreso contable $727 de pago del SSI Consejo útil: Si vive en una pensión que ofrece cuidado y supervisión además de alojamiento y cuidado, el valor de estos servicios se puede deducir de un ingreso ganado como un Gasto de trabajo relacionado con la discapacidad. b. Planes del SSI y PASS Con un Plan para lograr la auto manutención (PASS, por sus siglas en inglés), el ingreso o un exceso de recursos se puede proteger o no tener en cuenta para determinar la elegibilidad para acceder al SSI. El ingreso o los recursos protegidos se pueden usar para pagar matrículas, equipos necesarios para trabajar, etc. Las personas interesadas en averiguar si un PASS los ayudaría y, en particular, las personas que en la actualidad no son elegibles para obtener el SSI, se deberían remitir alguien con experiencia en la redacción e implementación de Planes para lograr la auto manutención. SSA ha capacitado especialmente a empleados llamados Pass Cadres que trabajan con el programa PASS. En el siguiente sitio de Internet encontrará un mapa que puede utilizar para ubicar al PASS Cadre de su área: Los beneficiarios también se pueden dirigir al planificador de beneficios local (consulte la información de Planificación y Ayuda para Incentivos de Empleo (WIPA, por sus siglas en inglés) que figura a continuación). c. SSDI/Título II, período de prueba, período extendido de elegibilidad y SGA En el caso de los beneficios del SSDI/Título II, el trabajo puede tener como consecuencia la baja de los beneficios incluso para personas que todavía tienen una discapacidad. Contará con un "período de prueba" (TWP, por sus siglas en inglés) de un mes si (1) gana más de $720 (en 2012) o (2) si trabaja por cuenta propia, trabaja más de 40 horas por mes. Lo que se gana durante un mes de prueba no afecta la cantidad de beneficios hasta el noveno mes del período de prueba. Después del mes de prueba sigue un período extendido de elegibilidad (EPE, por sus siglas en inglés) de treinta y seis meses. Cuando las ganancias brutas de un beneficiario superan los $1.010 (en 2012) durante el período de treinta y seis meses, el Seguro social asume que el beneficiario está realizando una actividad sustancial remunerada (SGA) y se dejan sin efecto los beneficios correspondientes al mes en cuestión. Durante estos treinta y seis meses, el beneficiario tiene derecho a recibir beneficios si su actividad Página 10 de 31

11 laboral se considera una SGA. Sin embargo, si el beneficiario sigue teniendo un ingreso superior al nivel de una SGA después del período de treinta y seis meses, se interrumpen los beneficios del Seguro social. Incluso si las ganancias brutas superan los $1.010 por mes, a veces otros factores, como la ayuda adicional para realizar el trabajo o participar de un programa de trabajo respaldado ( subsidio ), el plan médico personal que usted paga o la parte del pago que hace a la pensión que se contabiliza como un gasto de cuidado y supervisión (IRWE), indican que el trabajo realizado no es una SGA. Los problemas laborales y de discapacidad son particularmente complicados para las personas que reciben los beneficios por discapacidad del Título II. Si es posible, las personas que desean intentar trabajar deberían consultar primero con un defensor. Los proyectos de WIPA son organizaciones basadas en la comunidad que reciben subvenciones de SSA para ofrecer a todos los beneficiarios discapacitados del Seguro social y SSI (incluso los jóvenes en edad de transición laboral) libre acceso a la planificación y ayuda para incentivos de empleo. Cada proyecto de WIPA cuenta con asesores llamados Coordinadores Comunitarios para Incentivos de Empleo (CWIC, por sus siglas en inglés), que pueden brindar asistencia y planificación para incentivos de empleo a los beneficiarios con discapacidades. Si desea localizar a la organización WIPA más cercana, comuníquese al Ó (TTY/TDD) para personas con dificultades auditivas. 11. Pagos excesivos a. Apelación por pago excesivo Cuando el beneficiario recibe una notificación de pago excesivo, la primera pregunta que se debe hacer es si realmente hubo un pago excesivo. Si en la notificación de pago excesivo obra un importe, período o información objetiva incorrecta, solicite una apelación dentro de los 10 días. En algunos casos, los beneficios seguirán vigentes durante la apelación. Consulte Apelaciones. Si el beneficiario no puede descifrar la razón del pago excesivo en base a la notificación, se debe solicitar una reconsideración mediante "conferencia informal" a fin de que el beneficiario descubra la causa de tal pago. b. Renuncia del pago excesivo Si el beneficiario acepta que el pago excesivo es correcto pero no considera que estaba en falta, entonces el beneficiario debe solicitar a SSA que renuncia al pago excesivo. Criterios de la renuncia Página 11 de 31

12 Para que se conceda una renuncia, se debe cumplir con dos condiciones: (1) el beneficiario no tuvo culpa alguna del pago excesivo Y (2) la recuperación del pago excesivo frustraría el objetivo de la Ley del Seguro Social al privar al beneficiario del ingreso y los recursos necesarios para satisfacer los gastos de manutención habituales y necesarios o el pago excesivo estaría iría en contra de la equidad y buena conciencia. 42. USC 404 (b); 20 CFR Para determinar si existe culpa, SSA evaluará si el beneficiario: No entregó la información que sabía o debería haber sabido que era importante; o Hizo una declaración errónea que sabía o debería haber sabido que era errónea; o No devolvió un pago que sabía o podría haber sabido que no correspondía. 20 C.F.R Si el pago excesivo se debe al ingreso o un cambio de la situación de vida, el Seguro social analiza principalmente si el beneficiario informó o no al Seguro social sobre el ingreso o el cambio de la situación de vida. El Seguro social debe tomar en cuenta las limitaciones por discapacidad al momento de determinar si una persona está en falta a los fines de una renuncia. Para determinar se la recuperación del pago excesivo frustra el objetivo de la Ley del Seguro Social : A fin de tomar una decisión, SSA analizará la información financiera que el beneficiario entrega como parte de su solicitud de renuncia. El beneficiario debe demostrar que necesita la totalidad o gran parte de su ingreso para afrontar sus gastos de manutención habituales y necesarios. Incluso si el Seguro social determina que el beneficiario no estaba en falta, se rechazará la solicitud de una renuncia si no existen pruebas convincentes de que tiene dificultades económicas para hacer el pago. Para determinar si el pago excesivo iría en contra de la equidad y buena conciencia : Existe una resolución judicial que establece que para determinar la equidad y la buena conciencia la decisión debe tomar en cuenta todos los hechos y circunstancias del Página 12 de 31

13 caso y se debe basar en un concepto amplio de justicia. Quinlivan c/ Sullivan, 916 F.2d 524. CONSEJO ÚTIL: En caso de que exista un pago excesivo y si la persona recibe un SSI, o un SSI y los beneficios por discapacidad del Título II, el importe del recupero se limita al 10%, a menos que haya fraude. Si bien esta protección no se aplica a las personas que reciben únicamente los beneficios por discapacidad del Título II, a los fines de la practicidad, el Seguro social fijará muchas veces un cronograma de pagos mensual. Muchas veces el beneficiario necesita ayuda para completar el formulario de renuncia y/o explicar cómo las limitaciones por discapacidad afectaron la capacidad del beneficiario para entender u obrar en virtud de los requisitos de suministrar información. Si el beneficiario no preparara informes, o no llevara registro de los informes, el defensor puede ayudar o garantizar ayuda al beneficiario para implementar la preparación de informes y sistemas de registro. Todos los beneficiarios del SSI deben tener una carpeta y una perforadora de tres agujeros, a fin de guardar en la carpeta todo lo que reciba y una copia de todo lo que envía, y llevar un registro de todos los contactos y las comunicaciones. c. Beneficiarios representativos y pagos excesivos Si existe un pago excesivo y un beneficiario representativo, en la mayoría de los casos el beneficiario no está en falta respecto del pago excesivo. El beneficiario tiene el derecho de solicitar una renuncia independientemente de cualquier derecho que el beneficiario representativo pueda tener. 12. Cheques perdidos, procedimiento de pago inmediato y pagos adelantados de emergencia Los solicitantes del SSI o los beneficios del Título II que parecen tener derecho a estos beneficios y atraviesan por una emergencia financiera pueden recibir un pago anticipado de emergencia equivalente a los beneficios de hasta un mes. SSA POMS SI , DI El solicitante debe ser presuntamente elegible en base a la edad o la discapacidad (el Seguro social tiene una lista de discapacidades presuntamente elegibles, como SIDA, ceguera total, etc.); o se debe probar la elegibilidad para el SSI, pero el Seguro social no ha terminado con la documentación para que se comience a gozar de los beneficios. La emergencia financiera debe representar una amenaza inminente para la salud o la seguridad, como falta de comida, vestimenta, vivienda o atención médica. La oficina del Seguro social puede emitir un cheque en el acto, con lo que se evitan las demoras producto de la computadora o el correo. Página 13 de 31

14 En el caso de los clientes cuyo SSI o beneficios del Título II han sido aprobados o que están atravesando una emergencia financiera, el Seguro social puede solicitar la emisión urgente de un cheque, y el Departamento de Tesorería envía el cheque al cliente. Si la emergencia es de tal magnitud que el cliente no puede esperar a recibir el cheque por correo, la oficina del Seguro social puede emitir un Pago inmediato de SSI de hasta $999 en el acto. POMS SI y POMS RS Se un cheque del Seguro social se mora o se pierde, el cliente puede denunciar inmediatamente la pérdida del cheque. En tal caso, el Seguro social tiene hasta 10 días para emitir un cheque nuevo. POMS SI B Apelaciones a. Pasos del proceso de apelación Los pasos del proceso de apelaciones del Seguro social son: (1) reconsideración, (2) audiencia de apelaciones ante un juez de derecho administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés), (3) apelación ante el Consejo de apelaciones, (4) apelación ante la corte federal. Reconsideración El período de tiempo para presentar la apelación (solicitud de reconsideración o solicitud de audiencia) es de 60 días a partir de la fecha de recepción de la decisión. El Seguro social entiende que la notificación se recibió el quinto día posterior a la fecha de notificación. La manera en que puede presentar su caso depende del asunto en cuestión y de si solicita a la SSA que reconsidere una determinación relacionada con una solicitud o una determinación relacionada con una suspensión, reducción o baja de los beneficios. Nueva solicitud Si ha recibido beneficios del SSI o SSDI por motivo de ceguera o discapacidad y solicita la reconsideración de una determinación inicial o revisada que, en base a factores médicos, en la actualidad no padece ceguera o discapacidad, la SSA le dará la posibilidad de tener una audiencia por discapacidad. La audiencia por discapacidad estará a cargo de un funcionario de la audiencia por discapacidad que no estuvo involucrado en la toma de la determinación que está apelando. La audiencia por discapacidad le permitirá presentar pruebas y su punto de vista ante el funcionario de la audiencia por discapacidad. Suspensión, reducción y baja de los beneficios Por motivos no médicos Página 14 de 31

15 Los beneficiarios que reciben SSI pueden solicitar la reconsideración a través de la revisión del caso (otra persona en la oficina reconsiderará los documentos judiciales del archivo y todo lo que presente), conferencia informal (le da la posibilidad de presentar testigos), o conferencia formal (como la conferencia informal pero con la posibilidad de que se haga una citación judicial para exigir la presencia de una persona o documentos judiciales que podrían ser necesarios para que se tome una decisión justa). Si deja el formulario en blanco en la parte en la que debe ingresar el tipo de reconsideración que desea, el Seguro social sólo le otorgará la revisión del caso. Para los beneficiarios de SSDI, el procedimiento de revisión del caso sólo está disponible para las apelaciones sobre problemas no médicos. b. Continuidad de los beneficios durante la apelación Al apelar una notificación que informa que usted ya no es discapacitado, de manera tal que la baja no se debe a motivos médicos, se mantendrán todos los beneficios mediante una audiencia ante el ALJ si apela dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la notificación o reconsideración inicial y solicita la continuidad de los beneficios. Solicite completar la Declaración de elección de la continuidad de los beneficios. Si finalmente pierde el caso, pero su apelación era de buena fe, se puede renunciar a todo pago excesivo. Para otros problemas, la continuidad de los beneficios está únicamente disponible para las personas que reciben SSI o SSI y los beneficios del Título II, y únicamente para el primer paso de la reconsideración en el proceso de apelación. La solicitud de reconsideración con la solicitud de continuidad de los beneficios debe realizarse dentro de los diez días posteriores a la recepción de la notificación. Las personas que reciben únicamente los beneficios del Título II del Seguro social no tienen derecho a seguir recibiendo los beneficios cuando solicitan la reconsideración de un problema no médico. 14. Demandas sobre problemas administrativos con las oficinas del Seguro social A veces hay problemas con la manera en que la oficina local del Seguro social administra el caso de un cliente, además de cuestiones que pueden administrarse en la apelación, como si el cliente es discapacitado o si existe un pago excesivo. Algunos ejemplos son: al cliente lo tratan de manera grosera; el cliente presenta una apelación pero nunca obtiene una respuesta o una audiencia y los beneficios se dan de baja de todas maneras; el trabajador del Seguro social no acepta la solicitud ni la solicitud de apelación; el cliente rechaza el establecimiento que se le asigna por su discapacidad; se pierde un cheque y el Seguro social se niega a brindar ayuda; o el Seguro social se Página 15 de 31

16 niega a responder cuando el cliente denuncia problemas con el beneficiario representativo. Cuando un cliente tiene problemas con la manera como el Seguro social administra los beneficios, envía una carta de queja al Administrador de la oficina local del Seguro social, donde explica el problema y solicita que se lleve a cabo una investigación. También debe enviar una copia de su queja a la Unidad de Asuntos Públicos, Administración de Seguridad social, oficina regional de San Francisco, P.O. Box 4201, Richmond CA Teléfono: (510) ; fax: (510) A esa misma oficina también pertenece la "Unidad del Congreso" (Critical Congressional Unit) que administra las investigaciones del personal del Congreso sobre las demandas de los ciudadanos. Ante una situación de emergencia, como por ejemplo que se den de baja los beneficios de un cliente sin previo aviso, responderán las solicitudes del defensor (pero no las del cliente). Ponerse en contacto con su representante del Congreso Si no ha logrado solucionar su problema con la SSA, puede ponerse en contacto con su representante del Congreso. Los representantes pueden ayudar a los ciudadanos a resolver problemas que tienen con los organismos federales. La mayoría de los representantes lo harán completar un formulario de autorización de estudio del caso, que generalmente se puede encontrar en el sitio Web del representante. Este formulario cumple dos objetivos. Primero, constituye el consentimiento escrito que permite a la SSA revelar información a su representante. En segundo lugar, sirve para explicarle a su representante la ayuda que usted le solicita. Puede localizar a su representante local en: Sección 504 Demandas Los organismos federales, que incluyen al Seguro social, están sujetos a la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación, 29 U.S.C La Sección 504 establece que la Administración del Seguro Social no puede discriminar a las personas por su discapacidad. La Sección 504 requiere que la Administración del Seguro Social disponga de establecimientos adecuados para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidad que solicitan o reciben beneficios. Si considera que ha recibido un trato injusto por parte de la SSA por motivo de su discapacidad, tiene derecho a presentar una demanda por violación de los derechos civiles, contemplada en la Sección 504. El trato injusto puede incluir no recibir la ayuda adicional que necesita debido a su discapacidad. Página 16 de 31

17 Envíe la demanda de la Sección 504 a la Administración del Seguro Social, Oficina de adjudicaciones de demandas por violación de los derechos civiles, P.O. Box 17788, Baltimore, MD Conserve una copia de su Demanda y escriba en esa copia la fecha en que la envía por correo. Si no recibe respuesta del Seguro social dentro de las cuatro a seis semanas, realice un seguimiento. El número de teléfono de la oficina que administra la demanda de la Sección 504 es (866) Explique que presentó una demanda contra el Seguro social por violación a los derechos civiles, contemplada en la Sección 504, para que lo deriven a la persona correcta. B. MEDI-CAL 1. La elegibilidad se relaciona con el SSI El programa Medicaid, conocido en California como Medi-Cal, paga la atención médica a las personas de bajos ingresos. Las personas que reciben SSI son elegibles automáticamente para obtener los beneficios de Medi-Cal sin tener que solicitarlo por separado a Medi-Cal. Cuando las circunstancias del beneficiario cambian de manera que afecta la elegibilidad para obtener los beneficios de Medi-Cal, como la pérdida del SSI, Medi- Cal no da de baja los beneficios automáticamente. Medi-Cal continúa brindando los beneficios mientras el condado busca alguna manera posible para que el beneficiario pueda continuar recibiendo los beneficios de Medi-Cal. Esto hace que sea difícil perder los beneficios de Medi-Cal. El nuevo proceso fue diseñado para evitar las bajas innecesarias (y que los beneficiarios tengan que volvera solicitar los beneficios). Si su condado actúa correctamente, este proceso perfecto permite a las personas pasarse libremente de un programa a otro sin que se interrumpa innecesariamente su cobertura. CONSEJO ÚTIL: Es más fácil y rápido obtener los beneficios por discapacidad de Medi-Cal que obtener el SSI. Primero solicite los beneficios de Medi-Cal y luego, una vez que Medi-Cal está vigente, solicite el SSI en la oficina del Seguro social. Si se le niega el SSI al solicitante, Medi-Cal continuará siempre y cuando siga apelando. Si primero se niega el SSI, esta denegación también regirá para la solicitud de Medi-Cal, que será denegada. 2. Medi-Cal con una parte del costo mensual Las personas que no obtienen el SSI igual pueden obtener los beneficios de Medi-Cal. Para obtener solamente los beneficios de Medi-Cal, solicítelos en la oficina de Página 17 de 31

18 bienestar público del condado. Medi-Cal debe aprobar o denegar la solicitud dentro de los 45 días. Cuando se debe tomar una determinación por discapacidad, el condado cuenta con un plazo más extenso de 90 días. Aún si el ingreso del individuo es muy alto como para obtener el SSI, igual puede obtener los beneficios de Medi-Cal si: Se encuentra dentro de los límites de ingreso de Medi-Cal ($2000 para una persona, $3000 para una familia compuesta por dos personas, montos más altos para familias más numerosas); Es mayor de 65 años de edad, padece ceguera o una discapacidad que cumple con las normas de la SSA; y Si reside en California y es ciudadano estadounidense o inmigrante calificado, como un residente permanente legal. El condado primero debe evaluar si el solicitante reúne los criterios para no pagar parte del costo del programa Medi-Cal o recibirlo gratuitamente. Existen varios programas de Medi-Cal que no requieren que el beneficiario abone una parte del costo mensual o prima. Un sitio Web útil que describe otros programas de Medi-Cal es el sitio Web de Health Consumer Alliance: CalOverview2008Ch7.pdf Si el ingreso de una persona supera el estándar de Medi-Cal ($600 para una persona, $750 para dos personas, $934 para tres personas o una pareja, montos más altos para familias más numerosas), dicha persona puede obtener los beneficios de Medi- Cal abonando una parte del costo mensual. La parte del costo es la diferencia entre el ingreso contable de la persona y el correspondiente Nivel de Necesidad de Mantenimiento de Medi-Cal. Una vez que el beneficiario de Medi-Cal obtenga las facturas médicas cuyo monto coincida con el de su parte del costo mensual, Medi-Cal abonará el resto de sus facturas médicas del mes. Un beneficiario de Medi-Cal también puede acumular a futuro la parte del costo correspondiente a varios meses con facturas médicas antiguas e impagas. 3. Medicare y Medi-Cal Las personas que obtienen los beneficios de Medicare porque obtienen los beneficios del Título II pero no obtienen el SSI también pueden solicitar los beneficios de Medi- Cal. Medi-Cal cubre algunos servicios que Medicare no cubre. Página 18 de 31

19 4. Servicios que cubre Medi-Cal Medi-Cal se encarga de abonar una amplia variedad de servicios médicamente necesarios. Los servicios de salud mental se cubren a través del plan de cuidados administrados de salud mental de Medi-Cal. Otros servicios cubiertos incluyen las visitas al médico, internación, medicamentos recetados, radiografías y servicios de laboratorio, equipos médicos duraderos y atención médica en el hogar, incluso servicio de enfermería. Después de que el proveedor presenta una Solicitud de Autorización para Tratamiento a fin de cubrir los servicios necesarios, Medi-Cal cuenta con 30 días para aprobar, denegar o devolver la solicitud para obtener más información. Si Medi- Cal no actúa dentro de los 30 días, la solicitud se considera automáticamente aprobada. 5. Apelaciones de Medi-Cal Si Medi-Cal rechaza una solicitud de elegibilidad o una solicitud de servicios, el condado o la agencia de Medi-Cal debe enviar una notificación de resolución por escrito al beneficiario, explicando el motivo del rechazo. En la notificación también se debe explicar cómo apelar mediante audiencia imparcial de Medi-Cal. Incluso si no se envió una notificación de resolución, por ejemplo, cuando se retrasa la obtención de los servicios necesarios, un cliente puede apelar llamando o escribiendo a la oficina de audiencias imparciales de Medi-Cal. CONSEJO ÚTIL: La resolución de las apelaciones de Medi-Cal las resuelven los Jueces en lo Administrativo de la División de audiencias estatales (State Hearings Division), Departamento de Servicios Sociales de California, 744 P Street, Sacramento CA Línea gratuita de apelaciones: (800) Fax: (916) Oficina del ALJ principal: (916) Oficina Regional de Los Ángeles: (213) Línea gratuita: (866) Fax: (213) Oficina de la costa norte: (510) Línea gratuita: (866) Fax: (510) Oficina Regional de San Diego: (760) Línea gratuita: (866) Fax: (760) Oficina del valle norte: (916) Línea gratuita: (866) Fax: (916) Página 19 de 31

20 C. MEDI-CAL PARA NIÑOS Y EL PROGRAMA EPSDT 1. Más elegibilidad de Medi-Cal para niños Los niños con discapacidades cuyos padres reciban un ingreso mayor igual califican para obtener los beneficios de Medi-Cal abonando una parte del costo. Si la parte del costo consiste de unos cuantos dólares por mes, Medi-Cal puede ayudar cubriendo el resto de los cargos hospitalarios u otros cargos que hubiere por mes. Algunas otras reglas especiales de elegibilidad de Medi-Cal: (a) Al calcular la parte del costo, no se considera el ingreso de los padrastros; se considera únicamente el ingreso del niño y el ingreso del padre o la madre (con quien viva el niño). (b) Los niños que no viven en su hogar por resolución del tribunal de tutela son automáticamente elegibles para obtener los beneficios de Medi-Cal. (c) Los niños que reciben financiamiento de asistencia para adopciones son elegibles para obtener los beneficios de Medi-Cal. Además, los niños pueden calificar para obtener los beneficios de Medi-Cal sin tener que pagar parte del costo, independientemente de los bienes y los recursos de sus padres a través de los programas de índice de pobreza. Esto es importante ya que los ahorros familiares a veces hacen que el niño sea elegible para obtener los beneficios de Medi-Cal. Estos programas especiales son: 100% de pobreza: los niños entre 6 y 19 años de edad son elegibles si el ingreso familiar es inferior al 100% de las pautas federales de pobreza ($1921 por mes para una familia compuesta por cuatro personas en 2012); 133% de pobreza: los niños de 1 a 6 años son elegibles si el ingreso familiar es del 133% de pobreza ($2555 para una familia compuesta por cuatro personas en 2012); 200% de pobreza: las mujeres embarazadas y los bebés de hasta un año de edad son elegibles si el ingreso familiar es de hasta el 200% de pobreza ($3842 por mes para una familia compuesta por cuatro personas en 2012). El ingreso se contabiliza después deducir $90 por ingreso ganado y los costos del cuidado de niños. Los niños también pueden calificar para el programa Healthy Families (vea la próxima sección). 2. Healthy Families Healthy Families es un programa de seguro para niños que no son elegibles para obtener los beneficios de Medi-Cal o que son elegibles únicamente para obtener los beneficios de Medi-Cal abonando una parte del costo. El niño no debe tener seguro de salud y no puede poseer cobertura de ningún otro plan de seguro del empleador. El ingreso familiar (luego de aplicar las deducciones permitidas cuando existe un ingreso ganado) no puede superar el 250% del nivel federal de pobreza. Llame al para obtener información sobre dónde debe solicitar los beneficios. Los niños Página 20 de 31