SUMARIO CONTENTS SOMMAIRE

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1 1 R E V I S T A C U B A N A D E SUMARIO CONTENTS SOMMAIRE EDITORIAL ARTÍCULOS ORIGINALES Tratamiento de descompresión subacromial en el Síndrome de pinzamiento anterior del hombro Subacromial decompression treatment of anterior clamping syndrome of the elbow Traitement de décompression sous-acromiale pour le syndrome de pincement antérieur de l épaule Nelson Cabrera Viltres, Guido Salles Betancourt, Mario de Jesús Bernal González, Leopoldo Álvarez Placeres, Luis Oscar Marrero Riverón y Nayibis Espinosa Tejeda Fijación externa monolateral de urgencia en el miembro pélvico Emergency external monolateral fixation of the pelvic member Fixation externe mono-latérale du bassin en urgence Julio César Escarpanter Buliés y Pedro M. Cruz Sánchez Relación entre sinovitis de cadera y enfermedad de Pérthes Relation of hip synovitis and Pérthes disease Relation entre la synovite de hanche et la maladie de Perthes Alejandro Álvarez López, Antonio Puentes Álvarez y Yenima García Lorenzo Sala de Geriatría para pacientes con afecciones traumatológicas y ortopédicas Geriatric Ward for patients with traumatic and orthopedic lesions Service de Gériatrie pour les patients atteints d affections traumatologiques et orthopédiques Arturo Pablo Vega Ojeda, Hilario Maestre Márquez y Lázaro Robaina Ruiz Fracturas diafisiarias abiertas de tibia Open diaphyseal fractures of the tibia Ouvrez les ruptures diaphyseal du tibia Alejandro Álvarez López, Carlos Casanova Morote y Yenima García Lorenzo

2 2 PRESENTACIONES DE CASOS Fractura de fémur proximal recurrente en una anciana Recurrent proximal femur fracture in an elderly woman Fracture récurrente du fémur proximal chez une femme âgée Arturo Pablo Vega Ojeda, Lázaro Robaina Ruiz, Malena Zelada Pérez y María Georgina Alfonso Aranda Estudio en una familia de una paciente con picnodisostosis Study on the family of a patient diagnosed with pycnodysostosis Etude familiale d une patiente atteinte de pycnodysostose Luis Oscar Marrero Riverón, Vilma Rondón García, Digmara Barbán Lores, Estela Morales Peralta y Francisco José Quintana Rodríguez REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS Fisiopatología, clasificación y diagnóstico de la osteoartritis de rodilla Physiopathology, classification and diagnosis of knee osteoarthritis Physiopathologie, classification et diagnostic de l ostéoarthrite de genou Alejandro Álvarez López, Carlos Casanova Morote y Yenima García Lorenzo Tratamiento conservador en la osteoartritis de rodilla Conservative treatment of knee osteoarthritis Traitement conservateur de l ostéoarthrite de genou Alejandro Álvarez López, Yenima García Lorenzo y José Mariño Fonseca Tratamiento quirúrgico de la osteoartritis de rodilla Surgical treatment of knee osteoarthritis Traitement chirurgical de l ostéoarthrite de genou Alejandro Álvarez López, Carlos Casanova Morote y Yenima García Lorenzo

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4 4 ARTÍCULOS ORIGINALES COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO INTERNACIONAL FRANK PAÍS CIUDAD DE LA HABANA, CUBA Tratamiento de descompresión subacromial en el Síndrome de pinzamiento anterior del hombro DR. NELSON CABRERA VILTRES,1 DR. GUIDO SALLES BETANCOURT,2 DR. MARIO DE JESÚS BERNAL GONZÁLEZ,3 DR. LEOPOLDO ÁLVAREZ PLACERES,4 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,5 DRA. NAYIBIS ESPINOSA TEJEDA4 Cabrera Viltres N, Salles Betancourt G, Bernal González M, Álvarez Placeres L, Marrero Riverón LO, Espinosa Tejeda N. Tratamiento de descompresión subacromial en el síndrome de pinzamiento anterior del hombro. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1) Resumen Se presentan los resultados a mediano plazo en pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI) Frank País por presentar Síndrome de choque subacromial. Se realizó bursectomía, sección del ligamento coraco-acromial y reparación de las lesiones del manguito rotador. El 80 % de los pacientes obtuvo resultados satisfactorios. Palabras clave: Síndrome de choque subacromial, ruptura del manguito rotador. El síndrome del hombro doloroso constituye aún, un verdadero reto diagnóstico y terapéutico incluso para el más aventajado cirujano ortopedista, en gran parte debido a la variedad de entidades patológicas que esta articulación puede presentar a causa de sus características anatómicas y biomecánicas. El manguito rotador es un componente integral en el normal movimiento y función del hombro, tanto estática como dinámicamente. La enfermedad del manguito rotador constituye una de las principales causas de dolor y disfunción a este nivel en los adultos, 1-4 es definida como toda alteración del manguito rotador temporal o permanente, que impida o limite su normal funcionamiento o rol fisiológico. El espectro de entidades que afectan a la estructura de referencia es amplio y abarca, entre 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía. 2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. 3 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. 4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 5 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.

5 otras: tendinitis, rupturas parciales y totales y tendinopatía calcificada. 5 Muchos factores son determinantes en el hombro doloroso, se clasifican en intrínsecos (originados dentro del tendón) y extrínsecos (originados en estructuras alrededor del tendón). Pueden coexistir causas estáticas y dinámicas (por ejemplo, una inestabilidad glenohumeral concomitante). 5 Pero es generalmente el Síndrome de pinzamiento anterior del hombro o Síndrome de choque subacromial, el principal responsable de la aparición de la enfermedad del manguito rotador, especialmente en personas mayores de 40 años de edad. Dada la importancia de la articulación del hombro en el quehacer diario, resulta vital el adecuado conocimiento de sus afecciones y más aún, de su correcto manejo. Tanto el examen físico como los estudios imagenológicos (radiografías, ultrasonido y resonancia magnética) proporcionan bases suficientes para el correcto diagnóstico de estas lesiones. 6 Se reportan muchas conductas terapéuticas con buenos resultados, desde el tratamiento conservador sobre la base de ejercicios isométricos de toda la musculatura periarticular recomendado por Rockwood,7 pasando por las técnicas quirúrgicas de descompresión subacromial simples, hasta otras mucho más complejas. Una vez seleccionado el tratamiento quirúrgico como el correcto, se enfrenta entonces la selección de la técnica quirúrgica adecuada, y para ello debe tenerse en cuenta que los principales objetivos en estos pacientes es el alivio del dolor, proveerlos de un hombro funcional y limitar la progresión de la tendinopatía. 2 En la actualidad se cuenta con múltiples procederes quirúrgicos desde la resección de adherencias y manipulación del hombro, el desbridamiento y acromioplastia por vía artroscópica, hasta la reparación de los desgarros masivos del manguito rotador con el empleo de técnicas de transferencia tendinosa. 8 La mayoría de los procedimientos mencionados utilizan como paso primordial en la reparación primaria del desgarro: la adecuada descompresión del espacio subacromial, 2,9,10 incluidas la bursectomía subacromial, la acromioplastia o acromiectomía parcial y la liberación del ligamento coracoacromial. Este es el mismo principio de la técnica aplicada en el CCOI Frank País donde constituye el 6,8 % del total de intervenciones quirúrgicas mayores electivas del Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía. Con el presente trabajo se propuso valorar los resultados a mediano plazo de la descompresión subacromial en las lesiones del manguito rotador, teniendo en cuenta especialmente la recuperación funcional posquirúrgica. Métodos Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en 30 pacientes intervenidos quirúrgicamente por el Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía del CCOI Frank País entre abril y septiembre del 2000 (ambos inclusive) por presentar síndrome de pinzamiento anterior del hombro o síndrome de choque subacromial (SCS) diagnosticado clínica, radiológica y ultrasonográficamente. A tales efectos se confeccionó un modelo de obtención de datos. FIG.1. Radiografía anteroposterior del hombro derecho.estadio II. FIG.2. Abordaje quirúrgico. 5

6 6 Los criterios seguidos para operar fueron: dolor, más de seis meses de tratamiento conservador sin mejoría y paciente menor de 60 años de edad con debilidad y limitación funcional. Técnica quirúrgica empleada: Sección del ligamento coraco-acromial (fig. 3). Acromiectomía parcial (fig. 4). Resección de la bursa (fig. 5). Reparación del manguito rotador si existiera ruptura (fig. 6). Otros procederes, en caso de existir lesiones asociadas (cambios degenerativos de la articulación acromioclavicular, ruptura del tendón del supraespinoso). FIG.5. Bursectomía. FIG.3. Ligamento coraco-acromial. FIG.6. Manguito rotador. A todos los pacientes se les aplicó el test de valoración funcional del hombro de la Universidad de Los Ángeles California (UCLA) en el preoperatorio y a los 6 meses de realizada la operación (anexo ). Escala de evaluación de los resultados: Excelente, test de UCLA entre puntos Bueno, test de UCLA entre puntos Regular, test de UCLA entre puntos Malo, test de UCLA menor de 20 puntos Resultados FIG.4. Acromioplastia parcial El grupo de edades comprendidas entre 41 y 60 años fue el más afectado con el 66,7 % del total

7 7 de 30 pacientes; de ellos 24 eran del sexo femenino. El promedio de edad fue de 48 años (31 a 57). La causa se consideró traumática en 14 pacientes y degenerativa, en 16. Todos los pacientes tenían más de 3 meses de evolución de los síntomas y se destacó el hecho de que el 66,7 % tenía más de 6 meses de evolución. El 100 % de los pacientes de la serie objeto de estudio fue sometido a algún tipo de tratamiento conservador; todos ingirieron analgésicosantiinflamatorios no esteroideos y a más de la mitad (53,3 %) se les realizó infiltraciones locales de esteroides. Como técnicas de fisioterapia se utilizaron la ultrasonoterapia (53,3 %) y la lasserterapia (33,3 %). En la distribución de lesiones anatómicas, en los pacientes de la serie se destacó, la bursitis subdeltoidea, la bursitis subacromial, la hipertrofia del ligamento coraco-acromial y la tendinitis del supraespinoso (fig. 7). La evaluación del dolor, la función, la fuerza muscular y la flexión anterior activa mostró que el puntaje ascendió en todos los parámetros (tablas 1 a 4). Sólo 2 pacientes tuvieron resultados finales malos, el 80,0 % de los pacientes obtuvo resultados satisfactorios (tabla 5). Artritis de la articul. acromioclavicular Acromio tipo curvo Acromio tipo ganchoso Tendinitis del bíceps Tendinitis supraesp. Hipertrofia del lig. coracoacrom. 2 Bursitis subdeltoidea 10 4 Bursitis subacromial 4 20 Rupt. total supraespinoso Rupt. supraespinoso FIG.7. Lesiones anatómicas. TABLA 1.Valoración funcional del hombro (dolor). Test de la Universidad de California (UCLA) Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica pacientes 67,7 % pacientes 20,0 % pacientes 13,3 % 4 10 pacientes 33,3 % pacientes 40,0 % 0 8 pacientes 26,7 % Fuente: Modelo de datos primarios.

8 8 TABLA 2. Valoración funcional del hombro (función). Test de la Universidad de California (UCLA) Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica pacientes 60,0 % 8 4 pacientes 13,3 % 8 pacientes 26,6 % 6 2 pacientes 6,7 % 2 pacientes 6,7 % 4 6 pacientes 20,0 % 2 pacientes 6,7 % 2 12 pacientes 40,0 % 6 pacientes 20,0 % Fuente: Modelo de datos primarios. TABLA 3.Valoración funcional del hombro (flexión anterior activa). Test de la Universidad de California (UCLA) Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica 5-12 pacientes 40,0 % 4 6 pacientes 20,0 % 10 pacientes 33,3 % 3 6 pacientes 20,0 % 4 pacientes 13,3 % 2 12 pacientes 40,0 % 2 pacientes 6,7 % 1 2 pacientes 6,7 % 2 pacientes 6,7 % 0 4 pacientes 13,3 % - Fuente: Modelo de datos primarios. TABLA 4. Valoración funcional del hombro (fuerza muscular). Test de la Universidad de California (UCLA) Puntos Prequirúrgica Posquirúrgica 5-26 pacientes 86,7 % 4 2 pacientes 6,7 % 4 pacientes 13,3 % 3 12 pacientes 40,0 % pacientes 46,6 % pacientes 6,7 % - Fuente: Modelo de datos primarios. TABLA 5.Valoración funcional del hombro (resultados). Test de la Universidad de California (UCLA) Evaluación Prequirúrgica Posquirúrgica Excelente puntos - 16 pacientes 53,3 % Bueno puntos 2 pacientes 6,7 % 8 pacientes 26,7 % Regulares puntos 12 pacientes 40,0 % 4 pacientes 13,3 % Malos 20-0 puntos 14 pacientes 46,6 % 2 pacientes 6,7 % Fuente: Modelo de datos primarios. Discusión En 1974, Neer planteó que el ligamento coracoacromial y la porción anteroinferior del acromio eran los principales sitios de roce del manguito rotador, señaló las desventajas de la acromiectomía y propuso la acromioplastia anterior como tratamiento del síndrome de roce subacromial. 11 Este método fue el empleado en el presente estudio.

9 Neer clasifica al síndrome de roce subacromial en 3 estadios: Estadio I, edema y hemorragia del manguito rotador y de la bursa subacromia, generalmente en menores de 25 años, debido a sobreuso. Estadio II, tendinitis y fibrosis del manguito rotador, sobre todo en pacientes entre 25 y 40 años de edad. Estadio III en pacientes mayores de 50 años de edad con cambios crónicos degenerativos del manguito rotador con ruptura parcial o total. La edad de aparición en la serie estudiada estuvo en correspondencia con los cambios degenerativos del manguito rotador que comienzan a aparecer a partir de los 40 años de edad y con los trastornos hormonales femeninos. Otros autores, sin embargo, plantean que son más frecuentes en el sexo masculino a causa de que realizan actividades con movimientos del hombro por encima de la cabeza, lo que coincidió con la etiología en la presente serie; en ello influyó el tipo de labores que realizaba el paciente, pues cuando se ejecutan labores manuales que requieren elevación del miembro superior por encima de la cabeza aumenta el riesgo de padecer del Síndrome de choque subacromial. El complejo de lesiones anatómicas fue muy variado, y coincidió -por lo general- más de una lesión en un paciente. Se plantea que no existe relación estadísticamente significativa entre el tamaño de la lesión del manguito rotador y los síntomas clínicos. 15,16 Múltiples son los tratamientos conservadores que se pueden emplear antes de llegar a la cirugía, medicamentosos y de fisioterapia; pero si después de 6 meses de tratamiento conservador sistemático y concienzudo se mantienen los síntomas (dolor, limitación de la flexión anterior y disminución de la fuerza muscular) se indica el tratamiento quirúrgico. Los datos de la comparación de los resultados prequirúrgicos y a mediano plazo (6 meses) obtenidos en este estudio evidenciaron la efectividad de la técnica aplicada en el CCOI, con una rápida reincorporación del paciente a la sociedad. 9 ANEXO. Valoración funcional del hombro test de la universidad de california (UCLA) DOLOR Puntos Presente todo el tiempo e intolerable. Necesita medicamentos fuertes frecuentemente. 1 Presente todo el tiempo, pero tolerable. Toma medicamentos fuertes ocasionalmente. 2 Ninguno o ligero en reposo, pero presente durante las actividades ligeras. Toma aspirina frecuentemente. 4 Presente sólo durante las actividades pesadas o intensas. Aspirina ocasional. 6 Ocasional y ligero. 8 Ninguno. 10 FUNCIÓN Imposibilitado para usar la extremidad. 1 Posible sólo actividades ligeras. 2 Puede hacer pequeños trabajos caseros en la mayoría de las actividades de la vida diaria. 4 Hábil para hacer más trabajos caseros, ir de compras, manejar, peinarse y vestirse. 6 Ligera restricción. Puede hacer labores por encima del hombro. 8 Actividad normal. 10 FLEXIÓN ANTERIOR ACTIVA 150 grados o más a 150 grados a 120 grados a 90 grados a 45 grados. 1 Menos de 30 grados. 0

10 10 FUERZA MUSCULAR PARA LA FLEXIÓN (test manual) Grado 5 5 Grado 4 4 Grado 3 3 Grado 2 2 Grado 1 1 Grado 0 0 SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Mejoramiento o satisfacción 5 Empeoramiento 0 CALIFICACIÓN TOTAL: puntos Summary The medium-term results achieved in patients who were operated on for subacromial shock syndrome in the CCOI Frank País are presented. Bursectomy, sectioning of coracoacromial ligament and repair of rotator cuff tears were performed. 80 % of patients showed satisfactory results. Key words: Subacromial shock syndrome, rotator cuff rupture. Résumé Les résultats à moyen terme des patients traités chirurgicalement dans le CCOI Frank País à cause du syndrome de choc sous-acromial, sont présentés. Une bursectomie, une section du ligament coraco-acromial et une réparation des lésions de l acromion sont réalisées. Quatrevingt pour cent des patients a eu des résultats satisfaisants. Mots clés: Syndrome de choc sous-acromial, rupture de l acromion. Referencias bibliográficas 1. Soslowsky LJ. Biomechanics of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28(1): Iannotti JP. Full-thickness rotator cuff tear: factors affecting surgical outcome. J Am Acad Orthop Surg 1994;2: Schulte KR, Warner JJ. Uncommon causes of shoulder pain in athletes. Orthop Clin North Am 1995;26(3): Fuchs S, Chylarecki C, Langenbrinck A. Incidence and symptoms of clinically manifest rotator cuff lesions. Int J Sport Med 1999;20(3): Uhthoff HK, Hirotaka S. Pathology of failure of the rotator cuff tendon. Orthop Clin North Am 1997;28(1): Hodler J. Diagnosis of shoulder impingement syndrome. Radiology 1996; 36(12): Wirth MA, Basamania C, Rockwood CA. Nonoperative management of full-thickness tears of rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28(1): Gerber CH, Hersch O. Tendon transfers for the treatment of irreparable rotator cuff defects. Orthop Clin North Am 1997;28(1): Bigliani LU, Cordasco FA, McIlveen SJ. Operative repairs of massive rotator cuff tears: long term results. J Shoulder Elbow Surg 1992;1: Flugstad D, Matsen FA, Larry I. Failed acromioplasty: etiology and prevention. Orthop Trans 1986;10: Björkenheim JM. Subacromial impingement descompressed with anterior acromioplasty desease. Clin Orthop 1990;252: Sahlstrsnd T. Operative for impingement of the shoulder. Early results in 52 patients. Acta Orthop Scand 1989;60: Roberts CS, Walker II JA, Seligson D. Diagnostic capabilities of shoulder ultrasonography in the detection of complete and partial rotator cuff tears. Am J Orthop 2001;30(2): Hawkins RJ, Misamore GW, Hobeika PE. Surgery for fullthickness rotator cuff tears. J Bone Joint Surg 1985;67(A): Essman JA, Bell RH Askew M. Full-thickness rotator cuff tear. An analysis of results. Clin Orthop 1991;265: Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg (Am) 1972:54A: Recibido:10de septiembre de Aprobado:15 de noviembre de Dr. Nelson Cabrera Viltres. CCOI Frank País Ave. 51, No entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

11 11 HOSPITAL GENERAL DOCENTE COMANDANTE PINARES PINAR DEL RÍO, CUBA Fijacion externa monolateral de urgencia en el miembro pelvico* DR. C JULIO CÉSAR ESCARPANTER BULIÉS1 Y DR. PEDRO M. CRUZ SÁNCHEZ2 Escarpanter Buliés JC, Cruz Sánchez PM. Fijación externa monolateral de urgencia en el miembro pélvico. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18 (1) Resumen Se expone la experiencia del uso en 102 pacientes de equipos monopolares para el tratamiento por fijación externa ósea en pacientes afectados de fracturas expuestas del miembro pélvico en los Servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital Comunitário-Universitário de Araguaina, Brasil y del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristóbal, Pinar del Río entre los años 1995 y Fueron utilizados equipos monopolares brasileños y argentinos. Se obtuvieron resultados favorables en un gran número de pacientes, con bajo índice de complicaciones. Se recomienda la factibilidad de usar el sistema por lo sólido de su fijación, su tolerabilidad y la facilidad de su colocación. Palabras clave: Fijación externa osea; fractura expuesta; fijador externo monopolar. La fijación externa ósea es una de las vertientes de la cirugía ortopédica y traumatológica que más ha evolucionado, de las que más se ha escrito y para la que más equipos se han diseñado probablemente. En un simposium sobre nuevos avances en fijación externa ósea (Curso Nuevos Avances en Fijación Externa Osea. CIMEQ. La Habana. 2003) se comentaba que pasan ya de 300 los equipos que han sido patentados y utilizados, cifra que habla por sí sola de la validez del método y de su implantación progresiva en prácticamente todos los servicios de cirugía ortopédica y traumatológica. Muchos países tienen sus diseños y existen ciudades en las que se fabrica más de un equipo, cada cual con sus ventajas y desventajas, defensores y detractores, y cada uno fabricado de acuerdo con sus reales posibilidades económicas. Actualmente se trata de lograr que los equipos sean más livianos, más estéticos y radiotransparentes, entre otras ventajas; pero también se trata fundamentalmente de que el cirujano los coloque en el menor tiempo posible, y acorte el tiempo quirúrgico, anestésico y de exposición a los rayos X. El presente trabajo tiene como objetivo fundamental comunicar los resultados obtenidos en el tratamiento de un grupo de pacientes que presentaron lesiones expuestas de los miembros, a quienes se les colocaron equipos monolaterales fabricados en Brasil con el modelo Orthofix italiano (Ortofix Modulsystem. Monografía. Bussolengo, Italia; 1997) y el fabricado en Argentina ( Tutor HG. Monografia. Buenos Aires, Argentina; 2001). Métodos Se realizó un estudio prospectivo lineal en una muestra de 92 pacientes afectados de lesiones traumáticas diafisarias expuestas del miembro * Trabajo realizado en los Servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital Comunitário-Universitario de Araguaina, Tocantins, Brasil, y del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristóbal, Pinar del Río. 1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Vicedirector Docente y de Investigaciones. 2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología.

12 12 pélvico, intervenidos quirúrgicamente en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Comunitario de Araguaina, Tocantins, Brasil y de 10 pacientes afectados del mismo tipo de lesiones, intervenidos en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristóbal, Pinar del Río. En el servicio de Ortopedia y Traumatología de Araguaina fue utilizado un equipo fabricado en Brasil, que sigue el patrón de diseño de los modelos Orthofix de Italia, consistente en un aparato monopolar que se coloca de forma sencilla, con facilidad técnica para el control radiográfico, ocupa poco volumen, pesa poco, tiene una versatilidad razonable y utiliza hasta 8 pines roscados tipo Schantz de 4,5 mm de diámetro de menor a mayor. En el servicio de Ortopedia y Traumatología de San Cristóbal se empleó el equipo monopolar diseñado en Buenos Aires, consistente en un aparato que se coloca de forma sencilla, de fácil control radiográfico, que ocupa poco volumen, es versátil, permite una dinamización continua o discontinua a preferencia, con movilidad en todos los planos del espacio, utiliza 6 pines roscados tipo Schantz de 6,25 mm de diámetro uniforme, de acero inoxidable y con implante convergente o divergente, según necesidades. De las historias clínicas revisadas en los departamentos de archivo de ambos hospitales se obtuvieron los datos de las variables estudiadas: edad, sexo, tipo de lesión, modo de colocación del equipo, complicaciones observadas, tiempo de consolidación y resultados finales valorados porcentualmente en 2 categorías: Buenos. Consolidación en tiempo promedio, ausencia de complicaciones, sin necesidad de reintervenciones, tolerancia al método. Malos. Retardo de consolidación mayor de seis meses o pseudoartrosis, complicaciones dependientes del equipo, reintervenciones a causa de fallos del sistema, intolerancia al método. Los resultados se exponen en tablas y finalmente se hacen las conclusiones. Resultados Se trataron 102 pacientes afectados de lesiones traumáticas expuestas del miembro inferior, comprendidos entre las edades de 5 (límite inferior) y 76 (límite superior) años de edad, con una media de 32,4 años. Correspondieron a las edades entre 21 y 35 años más de la mitad de los pacientes de la muestra (tabla 1). TABLA 1. Edad Grupo de edades % Frecuencia De 0 a 14 8,8 9 De 15 a 20 13,7 14 De 21 a 35 51,9 53 De 36 a 50 21,6 22 De 51 y más 4,0 4 T otal 100,0 102 Edad máxima: 76 años. Edad minima: 5 años. Edad promedio: 32,4 años El sexo masculino predominó con el 92,2 % de los pacientes atendidos. Se trataron 89 fracturas diafisarias de la tibia y 13 fracturas del fémur; predominaron los trazos transversal y oblicuo (tabla 2). En la gravedad de las lesiones se observó que el Tipo II de Gustilo fue el más observado, en el 63 % de los pacientes, seguido por el Tipo I del mismo autor con el 26 %. Se utilizaron fijadores brasileños en el 89,8 % de los pacientes ( en 80 como único tratamiento y en 11 combinados con fijación interna intramedular), con un promedio de 6 pines roscados de 4,5 mm colocados, 3 proximales y 3 distales, de los 8 que admite cada aparato, y argentinos como único tratamiento en el 10,2 % de los pacientes; en 10 pacientes, con sólo 4 alambres roscados de 6,25 mm de diámetro de los 6 que admite, colocados de forma divergente, que se dinamizaron cuando comenzó la deambulación y sólo en 1 paciente con fractura bifocal inestable de la tibia, se colocaron 3 clavos proximales y 3 distales para lograr más estabilidad. La secreción purulenta por el orificio de entrada de los alambres fue la complicación más frecuente, con 25 pacientes (24,5 %) que presentaron infecciones correspondientes a los grados II y III de las infecciones menores de Cheketts. De las correspondientes a los grados I, II y III de las infecciones mayores de la misma clasificación, fue notable que con el uso del equipo argentino con pines de 6,25 mm de diámetro sólo hubo 1 infección reportada en 1 paciente con fractura bifocal de la tibia, resuelta en sólo 48 h mediante curaciones con yodopovidona y terapia antibiótica por vía oral con cefaloxina. En este paciente hubo necesidad de cubrir

13 un gran defecto de piel provocado por apertura secundaria consecutiva a la caída de una costra por lesión primaria de los tegumentos, que se resolvió con varios injertos libres de epiplón mayor homólogo, quedó como secuela una osteomielitis crónica del fragmento intermedio. En las complicaciones tambien fueron detectadas rigidez articular con pérdida de más del 15 % del rango fisiológico de movimiento en 17 pacientes (6 en la rodilla y 11 en el tobillo) casi todas resueltas; debutaron 4 pacientes con osteomielitis diafisiaria (1 en el fémur y 3 en la tibia); apareció retardo de la consolidación en 11 pacientes de los cuales 6 evolucionaron a pseudoartrosis y 3 a consolidación viciosa. Presentaron intolerancia al uso del equipo 3 pacientes por lo que la fijación externa (FE) fue suspendida. Es de resaltar que muchas de estas complicaciones concomitaron en los mismos pacientes (tabla 3). El tratamiento de las fracturas abiertas del miembro pélvico mediante la fijación externa ósea 13 monolateral fue concluido con el primer proceder realizado, en 78 pacientes, hubo necesidad de modificarlo en 16 aunque manteniendo el equipo inicial y sólo en 8 se requirió el recambio del equipo por otro método de tratamiento. En todos los pacientes adultos, el equipo fue retirado en el consultorio por el médico de asistencia sin necesidad de anestesia con las medidas de antisepsia necesarias en este tipo de instrumentación. Los pacientes refirieron molestias tolerables, pero en todos los casos prefirieron esta modalidad a la utilización de algún anestésico general. En los menores, la decisión de internarlos o no para retirar el aparato se tomó en conjunto con la familia. En los resultados finales del tratamiento se destacó que 76 pacientes (74,5 %) tuvieron resultados catalogados como buenos según el patrón evaluativo y el resto, 26 casos ( 25,5 %) tuvieron un resultado final malo. TABLA 2. Hueso lesionado Trazo de fractura Frecuencia % Fémur Tibia Total Transversal/oblicua 79, Conminutiva 17, Bifocal 3, Total 100, % 12,7 87,3 100,0 TABLA 3. Complicaciones Descripción Frecuencia -Infecciones del trayecto del alambre (Checketts) Menores Grado I Grado II Grado III Mayores Grado I Grado II Grado IV -Osteomielitis diafisaria** Fémur 1 (25 %) Tibia 3 ( 5,4 %) -Trastornos de la consolidación Retardos 11 (10,8 %) Pseudoartrosis 6 (5,9 %) Consolidación viciosa 3 (2,9 %) -Rigidez articular*** Rodilla Tobillo -Intolerancia al equipo 27 (Enrojecimiento)* 16 (Supuración y dolor) 2 (Supuración y dolor resistente al tratamiento) 2 (Aflojamiento de los pines) 4 (Osteomielitis del alambre) 1 (Osteomielitis evidente tras retirar el alambre) 6 (46,1 % de las fracturas del fémur) 11 (12,4 % de las fracturas de la tibia) 3 (2,9 % del total) * No se tuvieron en cuenta en el promedio de infecciones. ** En fracturas expuestas; 3,4 % del total de pacientes. *** Pérdida de más del 15 % del rango de movimiento articular; 16,7 % del total de pacientes.

14 14 Discusión La fijación externa monolateral en las lesiones del miembro inferior es utilizada desde hace años con buenos resultados reportados (Betancourt Rosales J. Fijación externa en miembro pélvico. 5to. Curso Internacional de Fijación Externa. CIMEQ. La Habana, mayo 1995). 1,2 En la escuela cubana de fijación externa con equipos circulares del modelo Ilizarov, 3,4 así como con el equipo diseñado en el CIMEQ 5,6 y con los equipos semicirculares del modelo Volkow-Oganesian, 7 la fijación monolateral no está contemplada. En el tratamiento con los equipos lineales cubanos RALCA, 8,9 la fijación monolateral en los miembros inferiores es utilizada sólo en algunas fracturas del fémur de fácil reducción y contención y otras similares, por lo que hacer comparaciones entre estos métodos no tiene lugar, por ello la intención fue presentar los resultados en el tratamiento de estas lesiones con equipos que dieron una solidez adecuada, a pesar de utilizar sólo 2 alambres proximales y 2 distales en la mayoría de los pacientes, colocados en forma paralela en el caso de los equipos brasileños, y en forma divergente en 9 de las 10 fracturas con el equipo argentino. Fue fácil en extremo la implantación de la mayoría de los aparatos con un tiempo operatorio menor de 30 min y, a pesar del clima húmedo de Cuba que favorece la sudoración y del grosor de los clavos de implante en los equipos argentinos y del clima seco con abundante polvo ambiental en el caso de los aparatos brasileños, se presentaron pocas infecciones del trayecto del alambre, las que abundan en las estadísticas con otros sistemas utilizados y que son la primera complicación del método de fijación externa en nuestro medio10-12 y en otras latitudes. 13 En Cuba, los alambres roscados de transfixión fueron colocados de forma manual, sin hacer presión excesiva sobre el hueso, dado su carácter autotaladrante, se realizó primero una incisión de piel de unos 5 mm a punta de bisturí, tipo lanceta, para evitar traumatismos sobre la piel y se decolaron las partes blandas hasta encontrar el hueso, con una pinza o un guiador, tal y como se recomienda hacer con estos alambres (Ceballos Mesa A. Fijación externa de los huesos. Principios generales y conceptos básicos. Monografia. CIMEQ. La Habana; 1992), mientras que en Araguaina se colocaron la mayoría de los alambres con taladro eléctrico con pocas revoluciones, mediante el mismo cuidadoso proceder con la piel expresado y similares resultados. Fue necesario realizar varios injertos libres de epiplón mayor homólogo,14,15 para cubrir defectos de piel que incluían el foco fracturario proximal, los que propiciaron la contaminación séptica de algunas lesiones y también hubo necesidad de colocar diversos tipos de injertos de piel por similar motivo. La evaluación final arrojó un alto porcentaje de resultados favorables en el tratamiento de las fracturas expuestas del miembro inferior mediante la fijación externa monolateral. Los resultados finales del tratamiento en las fracturas de la tibia superan a los encontrados en el tratamiento de las fracturas del fémur. En ambos huesos el tiempo de consolidación promedio estuvo dentro de los parámetros habituales para estas diáfisis. Las complicaciones sépticas del trayecto del alambre halladas fueron inferiores a las reportadas por otros autores. Los equipos mostraron la ventaja de su colocación ágil, lo cual es muy útil en el tratamiento de lesiones de urgencia, donde la rapidez es vital en el quirófano. Estos aparatos con un implante frontal o lateral permitieron procederes simultáneos de injertos o curaciones, mostraron solidez de fijación, tolerabilidad y facilidad de colocación. Puede asegurarse que la fijación externa ósea monolateral en lesiones del miembro pélvico es, en opinión de los autores, una solución útil, práctica y segura. Summary The paper presents the experience accrued in the use of monopolar fixator in 102 patients for the treatment with external bone fixation of patients diagnosed with exposed fractures of the pelvic member in the Orthopedic and Trauma Services of the Comunitário-Universitário de Araguaina, Brazil and of Comandante Pinares General Teaching Hospital in San Cristóbal, Pinar del Rio province, Cuba, from 1995 to These hospital services employed Brazilian and Argentinean monopolar devices. Positive results were achieved in a high number of patients, with low rate of complications. The feasibility of using this system due to the sound fixation, its tolerability and easy placement is recommended. Key words: External bone fixation; exposed fracture; external monopolar fixator. Résumé Une expérience de l emploi des équipements monovalents pour le traitement par fixation externe osseuse de 102 patients atteints de fractures ouvertes du bassin dans les Services d Orthopédie

15 et de Traumatologie de l Hôpital universitaire à Araguaia, Brésil et de l Hôpital général universitaire Comandante Pinares à San Cristóbal, Pinar del Río, entre 1995 et 2001, est présentée. Des équipements monovalents brésiliens et argentins ont été utilisés. Il y a eu des résultats favorables dans un grand nombre de patients, avec un taux de complications très faible. L utilisation de ce système est conseillée étant donnée la solidité de sa fixation, sa tolérance et la facilité de sa mise en place. Mots clés: Fixation externe osseuse; fracture ouverte; fixateur externe mono-polaire. Referencias bibliográficas 1. Sánchez Pulgar JA, Lanter J. From circular external fixation to monolateral dynamic axial fixation. Int J Orthop Trauma 1993;3(3): González Herranz P, López Mondejar JA, Burgos Flores J, Ocete JG, Amaya Alarcón J. Fractures of the femoral shaft in children: a study comparing orthopaedic treatment, intramedullary nailing and monolateral external fixation. Int J Orthop Trauma 1993; 3(3): Ceballos Mesa A. Fijación externa de los huesos. La Habana: Editorial Científico-Técnica; Paley D. Treatment of tibial nonunions and bone loss with the Ilizarov technique. AAOS Instr Course Lect 1990; 39: Ceballos Mesa A, Balmaseda Manent R. Fijador externo óseo CIMEQ. (Folleto). La Habana: Profiel Export- Import; Ceballos Mesa A, Balmaseda Manent R. Fijador plástico CIMEQ. (Folleto). La Habana: Ed MININT; Volkow M, Lyuboshitz N. Traumatology and orthopaedics in the USSR. Min Pub 1983: Benítez A, Ilizástigui L, Salas Z, Carmona V. Fijación externa modelo RALCA. Experiencia en nuestro servicio. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1-2): Álvarez Cambras R, López J, Rodríguez M. Fijación externa. Revisión de 270 pacientes. Rev Cubana Ortop Traumatol 1991;5(2): Escarpanter Buliés JC, Molina R, Uzquiano A, Alonso M. Complicaciones y resultados de la fijación extrafocal. Rev Cubana Ortop Traumatol 1989;3(3): Escarpanter Buliés JC. Fijación externa ósea. Resultados y evaluación crítica de las complicaciones. Rev Cubana Ortop Traumatol 1995;9(1-2): Utilidad de la fijación externa ósea en el tratamiento de las fracturas abiertas. Rev Esp Fijac Externa 1995;1(2): Checketts RG, Otterburn M, MacEachern G. Pin track infection: definition, incidence and prevention. Supl Int Journ Orthop Trauma 1993;3(3): Lara J, Leite F, Montequim JF, Morales A. Uso de epiplon autologo no tratamento das fraturas abertas da tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 1991; 5(1): Escarpanter Buliés JC. Una solución para exposiciones óseas postraumáticas: asociación de injerto libre de epiplón mayor con ozonoterapia. Rev Cubana Invest Biomed 1996;15(2):102. Recibido:12 de agosto de Aprobado:15 de diciembre de Dr. C Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507 entre Pérez y Santa Ana, Luyanó, 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. jcescar@infomed.sld.cu

16 16 HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE EDUARDO AGRAMONTE PIÑA. CAMAGÜEY, CUBA Relación entre sinovitis de cadera y enfermedad de Pérthes DR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DR. ANTONIO PUENTES ÁLVAREZ2 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO3 Álvarez López A, Puentes Álvarez A, García Lorenzo Y. Relación entre sinovitis de cadera y enfermedad de Pérthes. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1) Resumen Se realizó un estudio de tipo observacional y explicativo en 50 pacientes diagnosticados y tratados por sinovitis transitoria de cadera en el Hospital Pediátrico Provincial Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagüey desde julio hasta diciembre del año Predominó de forma significativa el sexo masculino con el 68 % de los pacientes. Los grupos de edades de mayor incidencia fueron los de hasta 5 años y de 6 a 10. Ambas caderas se afectaron por igual. Entre los posibles factores causales se encontró la infección respiratoria alta y la alergia. El síntoma más hallado fue el dolor y la claudicación asociados. La maniobra de FABERE fue positiva en el 90 % de los pacientes. El 44 % de ellos necesitaron de 10 a 15 días para recuperarse. La complicación más frecuente fue la persistencia de la claudicación, en el 16 %. Los factores asociados con la enfermedad de Legg-Calvé-Pérthes fueron: la edad mayor de 6 años, la presencia o recidiva en 2 meses o más y el sexo masculino. Esta afección se presentó en el 12 % de los pacientes. Palabras clave: Cadera; sinovitis; enfermedad de legg-calvé-pérthes; niño. La sinovitis transitoria de la cadera (STC) es la causa más frecuente de dolor en la cadera en el niño. Esta afección también es conocida como coxitis fugaz, cadera fantasma, cadera de observación y epífisitis transitoria entre otras denominaciones. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por dolor y claudicación a la marcha de la cadera afectada, generalmente de comienzo agudo y de corta duración, además de no mostrarse cambios radiológicos en la epífisis femoral proximal. Algunos factores de forma aislada o combinada pueden ser los responsables de esta enfermedad entre los que se encuentran: traumatismos, trastornos alérgicos y antecedentes de infección respiratoria alta. 1-3 En la práctica ortopédica diaria, la sinovitis transitoria de cadera puede presentarse asociada a enfermedad de Legg-Calvé-Pérthes (ELCP), infecciones de la cadera, artritis reumatoidea y osteoma osteoide del cuello femoral. Por la escasa incidencia de estas 3 últimas afecciones, la ELCP es la causa más común a descartar de la STC. 4-6 En el año 1913, Pérthes define la enfermedad que lleva su nombre como una condición no inflamatoria de curso limitado que afecta la epífisis femoral proximal con estadios de degeneración y regeneración, los cuales conllevan la restauración total o parcial del núcleo óseo. Cuando se analiza la relación entre STC y ELCP puede surgir la 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. 3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

17 siguiente interrogante: es la STC capaz de producir osteonecrosis como resultado del aumento de la presión intracapsular o puede ser simplemente la primera manifestación de la ELCP? En opinión de muchos autores, como Herring y Canale por ejemplo, la STC es en ocasiones la primera manifestación de la ELCP, pero muy raramente constituye una causa demostrable. 4,7,8 La gran similitud entre estas dos afecciones motivó la realización de este trabajo. Métodos Se realizó un estudio de tipo observacional y explicativo. La muestra estuvo constituida por 50 pacientes diagnosticados y tratados por sinovitis transitoria de cadera en el Hospital Pediátrico Provincial Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagüey en un período de 6 meses, desde julio hasta diciembre del año Se analizó la relación STC y ELCP tomando como base las variables: edad y sexo, cadera afectada, posibles causas, síntomas y signos, tiempo de recuperación y la presencia de factores presentes en la STC que hacen pensar en el diagnóstico precoz de la ELCP. Los pacientes fueron atendidos por primera vez en el cuerpo de guardia y posteriormente seguidos en consulta hasta su alta definitiva. Se confeccionó una encuesta para obtener los datos de las variables enumeradas anteriormente. Para procesar la información se utilizó el método de estadística descriptiva. Resultados Predominó de forma significativa el sexo masculino con el 68 % de los pacientes. Los grupos de edades con mayor incidencia fueron el de hasta 5 años y el de 6 a 10 años con el 50 y 34 % respectivamente (tabla 1). La cadera izquierda predominó discretamente sobre la derecha en el 54 % de los pacientes. Entre los posibles factores etiológicos se encontraron: la infección respiratoria alta con el 46 %; la alergia, 40 % y el trauma con el 34 %. El síntoma más frecuente fue dolor y claudicación asociados, hallado en el 64 % de los 17 TABLA 1. Comportamiento según edad y sexo en pacientes con sinovitis transitoria de cadera Grupo de edades (años) Masculino Femenino Total No. % No. % No. % Hasta Total Fuente: Encuesta. pacientes, seguido de la claudicación y el dolor con el 14 % y 10 % respectivamente. La maniobra de FABERE fue el signo predominante, 90 % de los pacientes (tabla 2). TABLA 2. Distribución de los pacientes según síntomas y signos Síntomas y Signos No. % Dolor y claudicación Claudicación 7 14 Dolor 5 10 Maniobra de FABERE Atrofia del cuádriceps 6 12 Fuente: Encuesta. El tiempo de recuperación en días se obtuvo en el 44 % de los pacientes y predominó en el grupo de hasta 5 años. El 30 % de los pacientes solo necesitó 10 días para recuperarse y predominó igualmente en el grupo de edades hasta 5 años. Más de 15 días fueron necesarios para la recuperación del 26 % de los pacientes (tabla 3). Las complicaciones más frecuentes fueron la persistencia de la claudicación y la recidiva, con el 16 y 14 % (8 y 7 pacientes) respectivamente. TABLA 3. Comportamiento de la enfermedad según grupo de edades y tiempo de recuperación Grupo de Recuperación (días) edades (años) Hasta 10 De Más de 15 No. % No. % No. % Hasta Total Fuente: Encuesta.

18 18 La enfermedad de Legg-Calvé-Pérthes se presentó en el 12 % de los pacientes. Los factores asociados con más frecuencia a la ELCP fueron: la edad mayor de 6 años y la persistencia o recidiva de más de 2 meses con el 12 % cada una. El sexo masculino fue otro factor representativo con el 10 % (tabla 4). TABLA 4. Factores asociados con la enfermedad de Legg- Calvé-Pérthes Factores No. % 6 años o más 6 12 Persistencia o recidiva de más de 2 meses 6 12 Sexo masculino 5 10 Fuente: Encuesta. Discusión La proporción sexo masculino y femenino en el estudio realizado fue de 1,2 a 1 y resultado similar al de diferentes autores como Ryoppy (2 a 1), Lotke (2,6 a 1) y Kehl (2 a 1). Los pacientes hasta 10 años de edad fueron los más afectados de STC, lo que coincidió con lo informado por Fergunson, que muestra en su estudio un predominio de la STC en pacientes de 3 a 10 años de edad. 4,6,9 Aunque en el estudio predominó la cadera izquierda, la literatura revisada ha confirmado que ambas caderas son afectadas en igual magnitud.6,9 El dolor y la claudicación asociados que fue el síntoma más importante en pacientes con diagnóstico de STC, guardó estrecha relación con lo planteado por Staheli y Kehl. De igual manera, la maniobra de Fabere Patrick fue la de mayor porcentaje de sensibilidad como plantea Ryoppy y se reafirmó en el presente trabajo. 1,3,6,10 El tiempo de recuperación promedio observado en los pacientes estudiados se relacionó con lo expuesto por Lotke y Staheli sobre el predominio de recuperación de sus pacientes en 2-3 semanas. Es de notar que el 74 % se recuperó antes de los 16 días y de este porcentaje el 42 % pertenecía al grupo de edades de hasta 5 años de edad, lo que indicó que mientras más pequeño es el niño más rápido es el tiempo de recuperación La persistencia de la claudicación y la recidiva se comportaron de modo similar a otros estudios, como los de Staheli y Fergunson. 1,15-17 Para realizar el análisis de la relación entre STC y ELCP debe recordarse que existen 2 formas de presentación de la ELCP, la potencial y la verdadera. En la forma potencial las fuerzas de estrés y cizallamiento no son lo suficientemente fuertes para causar la fractura del hueso subcondral debilitado por la isquemia y en la forma verdadera ocurre todo lo contrario. De hecho, la forma potencial presenta pocos o ningún síntoma, lo que la convierte en la forma más difícil de diferenciar con respecto a la STC. La literatura especializada informa que del 5 al 30 % de los pacientes con STC puede desarrollar en un momento determinado la ELCP. Entre los factores que pudieran estar relacionados se encontró el sexo masculino, y autores como Staheli y Fergunson señalan que la enfermedad de Pérthes predomina en este sexo. Según Fergunson, la presencia de recurrencia o persistencia hace pensar en la ELCP lo que se corrobró con los resultados del presente estudio. El promedio de edad de los pacientes afectados de ELCP es relativamente mayor que los que tienen STC, ello se mostró en el presente estudio, puesto que los niños con 6 años o más de edad fueron el 12 % más susceptibles de padecer la ELCP Desde el punto de vista estadístico esta incidencia aumenta considerablemente a medida que se suman los factores anteriormente descritos. Pudo concluirse que mientras más pequeño es el niño más rápida es la recuperación de la sinovitis transitoria de cadera; que las complicaciones más frecuentes fueron la persistencia de la claudicación y la recidiva en estos pacientes y que la relación entre STC y ELCP se encuentró más frecuentemente en pacientes del sexo masculino con 6 años o más y persistencia o recidiva de 2 meses. Summary An observational explanatory study of 50 patients, diagnosed with and treated for transient hip synovitis in Eduardo Agramonte Piña provincial pediatric hospital in Camaguey from July to December 2002, was made. Male sex prevailed significantly with 68 % of patients. Age groups of highest incidence were up to 5 years old and 6 to 10 years-old groups. Both hips were affected to the same extent. Among the possible causative factors, we found upper respiratory infection and allergy. The most found symptoms were pain and claudication. Fabere s maneuver was positive in 90 % of patients. 44 % of them required 10 to 15 days for their recovery. The most frequent complication was persistent claudication in 16 % of patients. The factors associated with Legg-Calvé Pérthes disease were over 6 years of age, relapse within 2 months or more and male sex. This disease was present in 12 % of patients. Key words: Transient hip synovitis, Legg-Calvé-Pérthes disease.

19 Résumé Une étude explicative et d observation a été réalisée du mois de juillet au mois de décembre 2002 dans un groupe de 50 patients diagnostiqués et traités à cause d une synovite transitoire de hanche à l Hôpital pédiatrique provincial Eduardo Agramonte Piña à Camagüey. Le sexe masculin a été le plus significativement affecté avec 68 % des cas. Il y a eu une grande incidence chez les enfants âgés de moins de 5 ans et de 6 à 10 ans. Dans tous les cas, toutes les deux hanches étaient affectées. Parmi les causes possibles, on a trouvé une infection respiratoire et une allergie. Le symptôme le plus fréquent a été la douleur et la claudication associées. La manœuvre de FABERE a été positive dans 90 % des cas. Dont 44 % a eu besoin de 10 à 15 jours pour leur récupération. La complication la plus fréquente a été la claudication persistante dans 16 % des patients. Les facteurs associés à la maladie de Legg-Calvé-Pérthes ont été : l âge (plus de 6 ans), la récidive (pendant 2 mois ou plus), et le sexe masculin. Cette affection a été présente dans 12 % des cas. Mots clés: Synovite transitoire de hanche, maladie de Legg- Calvé-Pérthes. Referencias bibliográficas 1. Staheli LT. Practice of Pediatric Orthopaedics. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2001 p Hyndman JC. Transient Synovitis. En: Staheli LT. Pediatric Orthopaedic Secrets. Philadelphia: Hanley Belfus; 1998.p Ryoppy S. Irritable Hip. En: Benson MK, Fixsen JA, Macnicol MF. Children s Orthopaedics and Fractures. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Lotke PA. Soft Tissue Afflictions. En: Steinberg ME. The Hip and Its Disorders. Philadelphia: WB Saunders; p Fergunson AB. Orthopaedic Surgery in Infancy and Childhood. Baltimore: William Wilkins; p Kehl DK. Transiet Synovitis. En: Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winter s Pediatric Orthopaedics 4 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Atsumi T, Yamano K, Muraki M, Yoshihara S, Yajihara T. The Blood supply of the lateral epiphyseal arteries in Perthes Disease. J Bone Joint Surg Am 2000;82(3): Doris AS, Guarniero R, Godoy RM, Buchpiguel C, Modena M. Contrast enhanced power doppler imaging: comparision with scintigraphic phases of revascularization of the femoral head in Legg-Calvé-Pérthes Disease. J Pediatr Orthop 2002;22(4): Millis MB, Kocher MS. Hip, pelvis, and femur: Pediatric aspects. En: Koval KJ. Orthopaedics Knowledge Update 7. Am Acad Orthop Surg 2002: Kocher MS, Aurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis ad transient synovitis of the hip in children: An evidence based clinical prediction algorith. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(12): Herring JA. Perthes Disease: natural history, Results of treatment, and controversies. En: Bourne RB. Controversies in hip surgery. Oxford: Oxford University Press 2003: Cherian SF, Laorr A, Saleh KJ, Kuskowski MA, Bailey RF. Quantifying the extend of femoral head involvement in osteonecrosis. J Bone Joint Surg Am 2003;85(2): Weinstein SL. Legg-Calvé-Pérthes Disease. En: Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winter s Pediatric Orthopaedics. 4 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Erken HW, Katz K. Irritable hip and Pérthes Disease. J Pediatr Orthop. 1999;10(3): Skaggs DL, Tolo VT. Legg-Calvé-Pérthes Disease. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4(1): Mata SG, Aicua EA, Ovejero AH, Grande MM. Legg-Calvé- Pérthes Disease and passive smoking. J Pediatr Orthop 2000;20(3): Gigante C, Frizzero P, Torra S. Prognostic valve of Catterall and Herring classification in Legg-Calvé-Pérthes Disease: follow up to skeletal maturity of 32 patients. J Pediatr Orthop 2002;22(3): Guille JT, Lipton GE, Tsirikos A, Bowen JR. Bilateral Legg- Calvé-Pérthes Disease: presentation and outcome. J Pediatr Orthop 2002;22(4): Lappin K, Kealey D, Losgrove A. Herring Classification: how useful is the initial radiograph? J Pediatr Orthop. 2002;2(4): Herring JA. Legg-Calvé-Pérthes Disease. Am Acad Orthop Surg 1996;4(1): Guille JT, Lipton GE, Stoke G, Bowen JR, Harcke HT. Legg- Calvé-Pérthes Disease in girls. A comparison of the result with those seen in boys. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(7): Neyt JG, Weinstein SL, Spratt KF, Ddan L, Dietz FR. Stulberg Classification System for evaluation of Legg-Calvé-Pérthes Disease: intra-rater ad inter-rater realibility. J Bone Joint Surg Am 1999;81(8): Recibido: 20 de agosto de Aprobado: 20 de diciembre de Dr.Alejandro Álvarez López, Calle 2da. No.2 esq. a Lanceros, La Norma. Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP SCPS@shine.cmw,sld.cu

20 20 HOSPITAL ORTOPÉDICO DOCENTE FRUCTUOSO RODRÍGUEZ CIUDAD DE LA HABANA,CUBA Sala de Geriatría para pacientes con afecciones traumatológicas y ortopédicas DR. ARTURO PABLO VEGA OJEDA, 1 DR. HILARIO MAESTRE MÁRQUEZ 2 Y DR. LÁZARO ROBAINA RUIZ 3 Vega Ojeda AP, Maestre Márquez H, Robaina Ruiz L. Sala de geriatría para pacientes con afecciones traumatológicas ortopédicas.rev Cubana Ortop Taumatol 2004;18(1) Resumen Se hace un balance estadístico de 5 años de trabajo en el Servicio de Ortopedia Geriátrica del Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez, desde su creación en el año 1997 hasta el Se analizan los logros más importantes del Servicio: la atención altamente calificada a los pacientes geriátricos, con el personal asistencial actualizado en cursos de Geriatría, incremento de los pacientes atendidos en la Sala, ampliación de los servicios quirúrgicos, el 70 % de pacientes con fractura de cadera operados en las primeras 24 horas, la reducción de la morbimortalidad de los pacientes con fractura de cadera y en general, mejor atención a los pacientes y sus familiares. Palabras clave: Geriatría, fractura de cadera, tasa de mortalidad La población cubana, como consecuencia de la disminución marcada en la tasa de natalidad, de la reducción de la mortalidad general y en mucho menor escala por el saldo migratorio, tiene en estos momentos lo que se denomina en Demografía pródromos acusados de vejez poblacional. Con una población de 11 millones de habitantes, en Cuba existe algo más del 12 % de la población por encima de los 60 años, la denominada tercera edad como inicio de la vejez cronológica. Del total de la población de ancianos, que alcanza 1,3 millones, una tercera parte, es decir, ancianos se encuentran por encima de 75 años ( Informe anual, Dirección Nacional de Estadísticas; MINSAP, Cuba;1999), edad que se considera por muchos la cuarta edad, ya que los ancianos que arriban a ella presentan generalmente una mayor fragilidad biopsicosocial y por consiguiente, tienen mayores posibilidades de sufrir afectaciones en cualquiera de estas esferas, presentar complicaciones y morir. El Ministerio de Salud Pública de Cuba ha orientado los lineamientos de un subprograma para la atención hospitalaria de los ancianos, como parte integral del Programa de Atención del Adulto Mayor de este Ministerio. Por las razones expresadas anteriormente, el Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez creó a partir del mes de junio del año 1997 el Servicio de Ortopedia Geriátrica, donde ingresan y reciben una atención integral los pacientes mayores de 60 años con afecciones ortopédicas y traumatológicas, especialmente los pacientes con fractura de cadera como fractura más frecuente e invalidante de este grupo de edad. 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 2 Especialista de I Grado de Ortopedia y Traumatología. Instructor. Facultad Calixto García.

21 Las fracturas y particularmente, la fractura de cadera, es una afección de creciente importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que implica, como por los importantes costos sociales y económicos provocados por ella. 1,2 Es bastante frecuente a medida que se progresa en edad, se calcula que por cada personas, cerca de 100 sufren una fractura de cadera en un año. Si se hace referencia a personas mayores de 80 años, casi el 3 % ha sufrido una fractura de cadera. 3 Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture. Podrían separarse en 2 grandes grupos, el primero es la resistencia del hueso y el segundo, la energía aplicada a éste para que se rompa. La resistencia del hueso está determinada fundamentalmente por la masa ósea, es decir, la buena calidad del hueso, que tiene que ver con la densidad mineral que contiene. Se estima que en la tercera década de la vida se llega al máximo nivel de masa ósea, y de ahí en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia en el caso de las mujeres, y cerca de los 70 años en los hombres, cuando la pérdida es mucho más acentuada. Lo anterior está vinculado de alguna forma con la osteoporosis, enfermedad propia de adultos mayores en la que se pierde el calcio de los huesos, lo que los hace más frágiles y propensos a romperse. 4 Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los golpes que puedan recibir. Por eso, las caídas son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas: alteraciones para caminar, visión defectuosa, falta de equilibrio, accidentes ocasionados por barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, desniveles de la acera, falta de iluminación nocturna para concurrir al servicio higiénico y otras. Se estima que las mujeres tienen 3 veces más fracturas que los hombres, es por tanto el sexo femenino el más propenso. También influye el color de la piel, pues las personas de piel negra tienen mayor resistencia que las de piel blanca. La edad es un obvio elemento asociado a la presentación de fracturas, a mayor edad es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos. 5 Además, existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en mujeres que tengan antecedentes familiares de fracturas de cadera. La osteoporosis y las caídas de cualquier origen completan el círculo en la producción de fracturas. 6 Métodos 21 El Servicio de Ortopedia Geriátrica está integrado por un colectivo multidisciplinario con 6 especialistas en Ortopedia y Traumatología, 2 geriatras, un especialista en Medicina General dedicado a la Geriatría, 5 licenciados en Enfermería con perfil Geriátrico, 1 psicólogo, 1 fisiatra y rehabilitador, 1 técnico en Fisiatría, 1 epidemiólogo, 1microbiólogo, 1 trabajadora social, 1 técnica en Podología y 2 asistentes a pacientes. Es dirigido por uno de los especialistas en Ortopedia y subordinado al Vicedirector Quirúrgico, que a su vez es el jefe del Programa del Adulto Mayor. Una vez ingresado el paciente se le confecciona la historia clínica antes de las 24 horas y es evaluado, chequeado y preparado para el acto quirúrgico. Se aplicaron las directivas contenidas en el Programa del Adulto Mayor del MINSAP. Se realizó el estudio estadístico de los servicios prestados y otros indicadores en un periodo de 5 años, correspondiente a los años de 1997 a Resultados La cifra de ingresos directos en el Servicio se incrementó desde su creación en el año 1997 hasta el 2002 (fig.1), inicialmente se contaba con 15 camas que después de la remodelación del Salón de Operaciones y la ampliación de la Sala en el año 2001 se elevó a 23 camas, un alto porciento de ellas es para pacientes con fracturas de la cadera (fig.2). El número de pacientes con fractura de cadera atendidos fue en aumento anualmente, el Centro recibió un alto porcentaje de pacientes con fracturas de cadera de la Ciudad de La Habana, que en ocasiones llegó al 50 % y mas, por dificultades de otros hospitales del área, y alcanzó una cifra record en el año 2001 cuando se recibieron un total de 781 pacientes con esta afección. En la mortalidad por fractura de cadera anual, se apreció una reducción de este indicador que habla a favor de la calidad de la atención, del 7,3 % en 1996, se disminuyó al 4,4 % en el 2001 que fue el año de más ingresos y pacientes con fractura de cadera recibidos (fig.3). Otro importante indicador es la cantidad de pacientes operados de fractura de cadera en las primeras 24 horas del ingreso, orientación contenida en la directiva del Ministerio de Salud Pública, y que debe ser al menos en el 70% de los casos, la cual se cumplió desde 1999 (fig.4).

22 22 Años Fig.1. Ingresos directos en el Servicio Geriátrico por años Fig.2. Cantidad de pacientes con fractura de cadera por años /4,4% 26/4,6% 23/5,9% 27/6,3% 32/5,4% 38/7,3% Fallecidos Total de casos FIG.3. Fallecidos por fractura de cadera por años. Tasa de mortalidad hospitalaria /77,9 % /67,3 % Operados en las primeras 24 horas Total de casos 432/77,8 % /73,3 % 721 FIG.4. Pacientes operados en las primeras 24 horas.

23 Discusión La Sala de Geriatría Ortopédica constituía una necesidad de primera prioridad del Centro y con su creación y desarrollo posterior se dio cumplimiento a los propósitos y objetivos planteados por el Programa del Adulto Mayor elaborado por la dirección del MINSAP. Se logró el objetivo número 1 del Subprograma de Atención al Adulto Mayor en hospitales, de organizar el Servicio y brindar una atención multidisciplinaria integral al paciente geriátrico en la Sala con su evaluación chequeo y preparación antes de las 24 horas para el acto quirúrgico, con ello también se cumplió el objetivo número 2 del Programa al brindar la mejor atención y disminuir la morbimortalidad. El objetivo número 3 del Programa referente a la capacitación fue cumplido por todos los especialistas de Ortopedia del Servicio que pasaron un curso de Geriatría con un mes de duración en el Hospital Freyre Andrade en la Sala de Geriatría, las enfermeras son de perfil geriátrico, además de la educación continuada que recibieron diaria y semanalmente en los pases de visita docente. También se impartieron charlas educativas a pacientes y acompañantes por el personal médico del Servicio para la salud del adulto mayor, incluidas en el objetivo número 4 del Programa. Para cumplir el objetivo número 5 que se refiere a las investigaciones, se diseñó un protocolo de investigación permanente sobre la fractura de cadera, que abarcó la prevención, cirugía, complicaciones y rehabilitación, además de crearse un programa computadorizado para el procesamiento de los datos en el Servicio. Por último, y para dar cumplimiento al objetivo número 6 que orienta garantizar una adecuada interrelación con los médicos y enfermeras de familia en la comunidad, se estableció una hoja de egreso para informar al médico de familia (MGI) detalladamente el tratamiento aplicado en el Hospital al paciente, así como sus posteriores cuidados y seguimiento. En estrecha colaboración con la trabajadora social del Centro y de las distintas comunidades se realizaron visitas a pacientes en su hogar por los especialistas que acuden al Policlínico, y se organizó y orientó el seguimiento en consulta externa para garantizar el seguimiento del paciente al alta. Además se impartieron clases y conferencias de actualización a los MGI del área. Puede concluirse que la creación de la Sala geriátrica de Ortopedia en el Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez ha cumplido durante los 5 años de trabajo analizados los propósitos y objetivos del Subprograma de Atención 23 al Adulto Mayor en Hospitales del Ministerio de Salud Pública, lo que ha contribuido a elevar la calidad de la asistencia médica y social a los ancianos con afecciones ortopédicas y traumatológicas, mediante acciones terapéuticas integrales, de promoción y prevención, además de estrechar la relación con la comunidad. Summary The paper presents a statistical balance of 5 years of work carried out by the Geriatric Orthopedics Service from 1997 (when it was created) to 2002 at Fructuoso Rodríguez Teaching Orthopedic Hospital. It analyzes the most important achievements of this service such as highly qualified care to older patients; assistance personnel trained and updated in Geriatrics courses; increase in the number of patients seen, extension of surgical services, 70% of patients with hip fractures were operated on within 24 hours, reduction in morbimortality rates of patients with hip fractures and better care provided to patients and their relatives. Key words: Geriatrization, hip fractures, mortality rate. Résumé Une évaluation statistique de 5 ans de travail a été réalisée dans le Service d Orthopédie gériatrique de l Hôpital orthopédique universitaire Fructuoso Rodríguez, depuis sa création en 1997 jusqu à Les progrès les plus importants ont été analysés : des soins hautement qualifiés fournis par un personnel bien informé en Gériatrie ; l augmentation des patients soignés en salle ; l amélioration des services chirurgicaux, facilitant l opération de 60% des patients atteints de fractures de hanche dans les premières 24 h ; la réduction de la morbiditémortalité des patients atteints d une fracture de hanche, et en général un meilleur service aux patients et à leurs familles. Mots clés: Gériatrisation, fracture de hanche, taux de mortalité. Referencias bibliográficas 1. Álvarez Cambras R. Tratado de Ortopedia y Traumatología. T I. La Habana:Pueblo y Educación; Operative Orthopaedics CD-ROM Library. Campbell Operative Orthopaedics. Mosby; Ruipérez Cantera I. El paciente anciano. Editora Interamericana; 1998: Kanis JA, Mc Croskey EV. Evaluation of the risk of hip fracture. Bone 1996;18(3):127s-32s. 5. Slemenda C. Prevention of hip fractures, risk factor modification. Am J Med 1997;103(A):65s-73s. 6. Abrahams WB, Berkow R (editors). The Merck Manual of Geriatrics. Rahway, N J:Editorial Board; Recibido: 5 de septiembre de Aprobado: 4 de febrero de Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda. Avenida de los Presidentes y calle 29, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP hodfrvd@infomed.sld.cu ; vegaojed@infomed.sld.cu

24 24 HOSPITAL PROVINCIAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO DOCENTE MANUEL ASCUNCE DOMENECH CAMAGÜEY, CUBA Fracturas diafisiarias abiertas de tibia DR. ALEJANDRO ÁLVAREZ LÓPEZ,1 DR. CARLOS CASANOVA MOROTE2 Y DRA. YENIMA GARCÍA LORENZO3 Álvarez López A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y. Fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18 (1) Resumen Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 61 pacientes diagnosticados y tratados por fracturas diafisiarias abiertas de tibia en el período comprendido de enero del 1998 a enero del 2002 en el Hospital Provincial Docente Clínico - Quirúrgico Manuel Ascunce Doménech de la ciudad de Camagüey. Predominó el sexo masculino en el 78,6 % de los pacientes. El grupo de edades con mayor incidencia fue el de 26 a 35 años. Los accidentes del tránsito fueron la causa más frecuente. El tercio medio de la tibia constituyó la región más afectada en el 63,9 % de los pacientes. Predominó la fractura tipo II de la clasificación de Gustilo y Anderson. El fijador externo RALCA fue la modalidad de tratamiento más utilizada. El retardo de consolidación e infección fueron las complicaciones más comunes en el 19,6 % y 16,3 % respectivamente. Palabras clave: Fracturas abiertas de tibia; fijadores externos. Las fracturas diafisiarias abiertas de tibia (FDAT) están entre las más frecuentes en la práctica ortopédica diaria. Su alta incidencia no es casual y responde puramente a razones anatómicas: localización de la tibia en extremidades inferiores y su situación subcutánea con pobre cobertura de partes blandas. Según Toivanen, 1 las fracturas diafisiarias de tibia son las más frecuentes de los huesos largos, en el año 1999 un total de pacientes fueron tratados por este traumatismo en los hospitales de Finlandia con una incidencia de 28/ Las fracturas abiertas desde el punto de vista conceptual significan la comunicación del foco de fractura con el exterior, y tienen en común 3 factores de riesgo fundamentales: alta posibilidad de contaminación, gran daño de tejidos blandos y hueso y dificultad para el manejo tanto conservador como quirúrgico a causa del daño óseo y de partes blandas asociadas, que conllevan una alta incidencia de complicaciones. 3-5 El tratamiento de las fracturas de referencia es un tema aún muy controvertido, especialmente en la modalidad quirúrgica a utilizar. La precaria vascularización y la poca cantidad de tejidos blandos que cubren la diáfisis tibial convierten este hueso muy vulnerable a la seudoartrosis y la infección. 3,6 En la actualidad, se dispone de una gran variedad de tratamientos para reducir las complicaciones señaladas, entre los que se encuentran el uso de protocolos agresivos con antibioticoterapia intravenosa temprana, reparación y debridamiento de los tejidos blandos afectados, 1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. 2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

25 estabilización de las fracturas, cobertura temprana con tejidos blandos e injerto óseo profiláctico. 2,7 El objetivo del presente trabajo es analizar el comportamiento de diferentes variables en esta afección en un período de 1 año en un hospital provincial por su gran incidencia y lo controvertido del tema. Métodos Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal en 61 pacientes diagnosticados y tratados por fractura diafisiaria abierta de tibia en el período comprendido de enero de 1998 a enero del 2002 en el Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico Manuel Ascunce Doménech de Camagüey. Se analizaron todas las historias clínicas de los pacientes y mediante encuesta elaborada para este trabajo se obtuvieron los datos. Para definir los criterios de estabilidad se aplicaron los requisitos radiológicos propuestos por Schmidt. 8 Angulación coronal < 5º Angulación sagital < 10º Rotación < 5º Acortamiento < 1 cm Los datos se analizaron estadísticamente mediante la prueba de chi - cuadrado con un nivel de significación de p <0, Las tablas, figuras y textos se procesaron digitalmente mediante el paquete Microsoft Office. Resultados Del total de 61 historias clínicas de pacientes, el 78,6 % eran del sexo masculino, Predominó este sexo en una proporción de 3,6 a 1. El grupo de edades de 26 a 35 años fue el más frecuentemente hallado, 37,7 % de los pacientes, seguido del grupo de 15 a 25 con 29,5 % y el de 36 a 45 con 19,6 % (tabla 1). Las causas más frecuentes fueron: los accidentes del tránsito en el 59 % de los pacientes, seguidos de los accidentes de trabajo, 24,5 %, y caídas de altura, 16,3 % (fig. 1).10 El tercio medio constituyó la región más afectada en el 63,9 % de los pacientes y en orden decreciente se encontró el tercio superior con 21,3 % y el tercio inferior, con el 14,7 % (fig. 2). En los pacientes estudiados predominó el tipo II de la clasificación de Gustilo y Anderson con el 54 % de ellos, seguido del tipo I con 24,5 % y el tipo III con 21,3 %. En el grupo III, el subgrupo B fue el más afectado (fig. 3). El fijador externo RALCA fue la modalidad de tratamiento más utilizada, 39,3 % de los pacientes. La fijación intramedular se realizó en el 31,3 %, seguida de la tracción esquelética y enyesado con el 19,6 %. La utilización de placas AO solo se indicó en el 9,8 % (tabla 2). TABLA 1. Comportamiento de los indicadores edad y sexo en pacientes con fracturas diafisiarias abiertas de tibia Grupo de edades Sexo Masculino Femenino Total No. % No. % No. % ,6 6 9, , ,7 3 4, , ,3 2 3, , ,5 1 1,6 5 8,1 Más de ,2 1 1,6 3 4,9 Total 48 78, , Fuente: Encuesta

26 26 Caídas de altura 10 (16,3%) Accidentes del tránsito 36 (59%) Tipo III 13 (21,3%) A - 4 B - 7 C - 2 Tipo II 33 (54%) Accidentes de trabajo 15 (24,5%) Tipo I 15 (24,5%) FIG.1. Distribución según etiología. FIG.3. Distribución según clasificación de Gustilo y Anderson. 13 (21,3%) El 34,4 % de los pacientes presentaron algún tipo de complicación. Las de mayor incidencia fueron: retardo de consolidación, 19,6 %; infección, 16,3 % ; Acortamiento, 9,8 % ; seudoartrosis, 8,1 % ; trombosis venosa profunda, 4,9% ; amputación y síndrome compartimental, 3,2 % cada uno; lesión vascular y lesión nerviosa, 1,6 % cada una. Más de un paciente presentó más de una complicación (tabla 3). 39 (63,9%) TABLA 3. Comportamiento según complicaciones FIG.2. Comportamiento según tercio afectado. TABLA 2. Modalidad de tratamiento utilizado 9 (14,7%) Complicaciones No. % Infección 10 16,3 Amputación 2 3,2 Seudoartrosis 5 8,1 Acortamiento 6 9,8 Retardo de consolidación 12 19,6 Síndrome compartimental 2 3,2 Lesión nerviosa 1 1,6 Lesión vascular 1 1,6 Trombosis venosa profunda 3 4,9 Fuente: Encuesta Tratamiento No. % Tracción esquelética y yeso 12 19,6 Fijador externo 24 39,3 Intramedulares 19 31,1 Placas AO 6 9,8 Total Fuente: Encuesta. Discusión Las fracturas abiertas de tibia predominan en el sexo masculino según plantea Blanco,9 lo que guarda estrecha relación con los resultados del presente estudio. La mayoría de los autores informan que este tipo de fractura es predominante en la

27 tercera y cuarta décadas de vida, ya que las personas en estas edades están más expuestas a accidentes, dato muy similar fue obtenido en este trabajo. 10 Los accidentes en la vía pública, específicamente los del tránsito, son los de mayor incidencia en esta afección, Blanco9 reporta el 43 %, resultado que fue algo superior en este estudio, ambos datos muestran claramente su mayor incidencia. El tercio medio de la tibia es la región más afectada según Gaebler 11 y los resultados expuestos en este trabajo coinciden en ello. Para originarse una fractura diafisiaria abierta de tibia es necesario un traumatismo de alto valor energético. Las fracturas abiertas tipo II de la clasificación de Gustilo y Anderson son las más comunes en el citado estudio de Blanco9 (40 %), resultado que está muy cercano al obtenido en el presente trabajo. Los tratamientos aplicados a pacientes con FDAT son muy variados. La fijación externa es uno de los procedimientos de fijación ósea más empleados en las fracturas abiertas porque preserva la vascularidad ósea, proporciona estabilidad, un buen acceso a la herida y se asocia a baja incidencia de infección. Sin embargo, presenta dificultades como el aflojamiento e infección de los clavos, altas tasas de consolidación viciosa, que puede llegar hasta el 20 %, con necesidad en ocasiones de injerto óseo para obtener la consolidación, según plantea Blanco. Checketts expone que para aumentar la rigidez del fijador externo se puede incrementar el diámetro de los pines y el número de pines por segmento óseo, disminuir la distancia entre los pines cercanos a la fractura, adicionar una segunda barra longitudinal a los mismos pines, disminuir la distancia de la barra al hueso y aplicar pines en diferentes planos con la barra en el plano de mayor fuerza para aumentar la rigidez. Este método quirúrgico es utilizado en un gran número de pacientes con fractura de este tipo. 9,12-15 Otro método quirúrgico muy utilizado en fracturas abiertas es la fijación intramedular con fresado del canal medular. En la actualidad, autores como Court- Brown16 han mostrado una mayor incidencia de infección y seudoartrosis en pacientes a los que se les colocó clavos intramedulares con previo fresado del canal, sobre todo en fracturas del tipo III B. En la experiencia de los autores del presente trabajo, los clavos de Lotes y Ender ofrecen buenos resultados, aún teniendo en cuenta que este último es un clavo flexible y necesita soporte 27 adicional con enyesado. Sin embargo, la ventaja de este método es que permite una más rápida incorporación y mejor cuidado de la herida en comparación con el uso de enyesados. 17,20 La fijación con placas y tornillos AO solo debe ser valorada en opinión de los autores en fracturas metafisodiafisiarias en las que no se logre una adecuada fijación con los métodos quirúrgicos anteriores, ya que se acompaña de una alta incidencia de infección posquirúrgica. 21 El método basado en tracción esquelética y enyesado lo reservan los autores para aquellos pacientes con FDAT que reúnan los criterios de estabilidad propuestos por Schmidt8 y no necesiten otro tipo de proceder reconstructivo o no presenten complicaciones. Aunque no se contó con estadísticas para comparar la incidencia hallada de pacientes complicados, todos los autores revisados coinciden en que el retardo de consolidación e infección son las complicaciones más frecuentes. El retardo de consolidación es consecuencia de la usual pérdida de sustancia ósea en este tipo de fracturas así como de otras complicaciones a que se le asocian. La mayoría de las infecciones después de las FDAT son agudas según reporta Milner, tienen una buena respuesta al tratamiento quirúrgico agresivo y no necesariamente conllevan una infección crónica, que se presenta solo en el 10 % de los pacientes. 11,22,23 COMENTARIO DEL COMITÉ DE REDACCIÓN: Los especialistas que integran el Comité consideran que sólo debe aceptarse como tratamiento de las fracturas abiertas, el quirúrgico. Summary A cross-sectional descriptive study was made on 61 patients diagnosed with and treated for open diaphyseal fractures of the tibia at Manuel Ascunce Domenech provincial teaching clinical-surgical hospital in Camaguey City from January 1998 to January Male sex was predominant in 78,6% of patients. The highest incidental age group was years-old. Traffic accidents were the most frequent cause of these fractures. The medial third of the tibia was the most affected area in 63.9% of patients. Fracture type II from the Gustillo & Anderson classification predominated. RALCA external fixator was the most used therapeutical technique. Delayed consolidation and infection were the most common complications in 19.6% and 16.3% of cases respectively. Key words: Open fractures of the tibia, external fixators.

28 28 Résumé Une étude descriptive et de biais de 61 patients diagnostiqués et traités dus à des fractures diaphysaires ouvertes de tibia, a été réalisée du mois de janvier 1998 au mois de janvier 2002 dans l Hôpital provincial universitaire clinico - chirurgical Manuel Ascunce Domenech à Camagüey. Le sexe masculin a été le plus affecté avec 78,6% des cas. La tranche d âge de 26 à 35 ans a eu la plus grande incidence. Les accidents de route a été la cause la plus fréquente. Le tiers moyen du tibia a été la région la plus affectée dans 63,9 % des patients. La fracture la plus fréquente a été la fracture type II selon la classification de Gustilo et celle d Anderson. Le fixateur externe RALCA a été la modalité de traitement la plus utilisée. Le retard de la consolidation et l infection ont été les complications les plus communes (respectivement 19,6% et 16,3 %.) Mots clés: Fractures ouvertes du tibia ; fixateurs externes. Referencias bibliográficas 1. Toivanem JA. The management of closed tibial shaft fractures. Curr Orthop 2003;17(3): Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Am 2001;83(1): Lang GJ. Knee and leg: bone trauma. En: Koval KJ. Orthopaedic Knowledge Update 7. Am Acad Orthop Surg 2002: Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG. Fractures of the tibia and fibula. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Green s fractures in Adults. 3 ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1991.p Bhandari M, Guyat GH, Swiontkowski MF. The Orthopaedic Forum. Surgeon s preferences for the operative treatment of fractures of the tibial shaft. An International Survey. J Bone Joint Surg Am 2002;81(12): Picek F. Open fractures of the tibial shaft. Method of treatment. J Bone Joint Surg Br 2002;84(suppl 2): Lundy DW, Johnson KD. Floating knee injuries: Ipsilateral fractures of femur and tibia. J Am Acad Orthop Surg 2001;9(4): Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P. Treatment of closed tibial fractures. J Bone Joint Surg Am 2003;85(2): Blanco-Blanco JF, Galea RR, Martin PH, Ratero DB, Moro JA. Tratamiento de las fracturas abiertas de la tibia mediante enclavado endomedular encerrojado no fresado. Informe de 20 casos. Acta Ortop Mex 2003;17(2): French B, Tornette P. High - energy tibial shaft fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1): Gaebler C, Berger V, Schandelmaier P, Greitbawer M, Applegate B. Complications in closed and open tibial fractures treated with undreamed, small diameter tibial nails: a multicentre analysis of 467 cases. J Bone Joint Surg Br 2002;84(suppl 2): Checketts RG, Young CF. External fixation of diaphyseal fractures. Curr Orthop 2003;17(3): Farrington WJ, Eyres KS, Kaleh M. Centralisation of holding screws during external fixation. Am R Coll Surg Engl 2002;84(5): Oleksak M, Metcalfe M, Saleh M. Hybrid fixation for tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 2002;84(suppl 1): Howard CB, Simkin A, Tiran Y, Porat D, Segal Y. A clinical trial of tibial fractures treated with a new external fixator designed to speed up fracture healing. J Bone Joint Surg Br 2002;84(suppl 2): Court Brown CM. Intramedullary nailing of open tibial fractures. Curr Orthop 2003;17(3): Droga AS, Ruiz AL, Marsh DR. Late outcome of isolated tibial fractures treated by intramedullary nailing: the correlation between disease specific and generic outcomes measures. J Orthop Trauma 2002;16(4): Kyle RF. To ream or not to ream tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 2002;83(suppl 4): Finkermeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF. A prospective, randomised study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2002;14(2): Toivanen JA, Honkonen SE, Koivisto AM, Jarvinen MJ. Treatment of low energy tibial shaft fractures: plaster cast compared with intramedular mailing. Int Orthop 2001;25(1): Gautier E, Shuster AJ, Thomann S, Jakob RP. Minimally invasive plate osteosynthesis of diaphyseal fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2002;84(suppl 2): Milner SA, Moran CG. The long term complications of tibial shaft fractures. Current Orthopaedics 2003;17(3): Milner SA, Davis TR, Muir KR, Greenwood DC, Doherty M. Long term outcomes after tibial shaft fractures: is malunion important? J Bone Joint Surg Am 2002;84(4): Recibido: 15 de octubre de Aprobado:15 de diciembre de Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da No. 2 esq. a Lanceros, La Norma,Camagüey, Ciudad 1, Cuba. CP cps@shine.cmw.sld.cu

29 29 HOSPITAL ORTOPÉDICO DOCENTE FRUCTUOSO RODRÍGUEZ CIUDAD DE LA HABANA, CUBA Fractura de fémur proximal recurrente en una anciana DR. ARTURO PABLO VEGA OJEDA, 1 DR. LÁZARO ROBAINA RUIZ, 1 DRA. MALENA ZELADA PÉREZ. 2 Y DRA. MARÍA GEORGINA ALFONSO ARANDA. 2 Vega Ojeda AP, Robaina Ruiz L, Zelada Pérez M, Alfonso Aranda MG. Fractura de fémur proximal recurrente en una anciana. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1) Resumen Paciente femenina de 71 años de edad, que en un intervalo de mes y medio sufrió 3 fracturas consecutivas en el fémur proximal, las 2 últimas asociadas a la inserción de una prótesis monopolar de cadera tipo Austin Moore. Se presenta el estudio hematológico y radiológico de la paciente y se analiza la causa de las fracturas periprotésicas y las variantes de tratamiento propuestas. Palabras clave: Fractura subcapital, fractura periprotésica, osteosíntesis, prótesis monopolar de cadera, osteoporosis. La fractura del fémur proximal, comúnmente denominada fractura de cadera, es una fractura frecuente en pacientes femeninas después de los 60 años por razones conocidas como la osteoporosis posmenopáusica, las características de la pelvis femenina, más anchas y prominentes las caderas y otras. Esta afección constituirá casi una epidemia en este nuevo milenio en el que la población mundial muestra una tendencia progresiva al envejecimiento. 1 Las fracturas de cadera o fémur proximal, constituyen una de las fracturas más halladas y comentadas en la literatura médica internacional así como las fracturas ipsolaterales de la diáfisis femoral o fracturas bilaterales de cadera, no así la fractura recurrente. Estas fracturas que ocurren posteriormente al tratamiento quirúrgico de inserción de una prótesis son del tipo periprotésicas, y como su nombre indica están asociadas a la prótesis. 2 Las fracturas periprotésicas se han estado originando con cierta frecuencia desde que se ha incrementado el número de pacientes con artroplastia de cadera. Generalmente la fractura del fémur asociado a la inserción de una prótesis ocurre durante la maniobra de reducir la prótesis, el frágil hueso de los pacientes geriátricos puede ser fracturado con una moderada fuerza rotacional. El defecto cortical de una cirugía previa o implante de fijación interna aumenta el riesgo, por lo que es necesario liberar todo el tejido blando a su alrededor y puede evitarse la fuerza rotacional con la osteteotomía en 2 de la cabeza femoral. La fractura del fémur puede ocurrir durante el abordaje o la inserción del componente femoral de la prótesis, debe usarse un rimer adecuado para la inserción y es más frecuente en pacientes con un canal femoral estrecho. 1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor 2 Especialista de I Grado en Anestesiología.

30 30 Fitzgerald, Brindley y Kavanagh informan el 3,5 % de fracturas del fémur proximal durante la inserción de prótesis sin cemento, la mayoría de ellas fueron solamente fracturas menores del calcar del trocánter menor y recomiendan tratamiento con cerclaje de alambre. 3 Mallory, Krause y Vollen proponen la siguiente clasificación para fracturas intraoperatorias del fémur durante la inserción de prótesis: 4 Tipo I. Fracturas del trocánter menor y el calcar. Pueden ser tratadas con cerclaje de alambre si son extensas. Tipo II: Fracturas que sobrepasan el trocánter menor hasta 4 cm proximales a la punta del tallo de la prótesis, que requieren cerclaje de alambre. Tipo III: Fracturas por debajo de los 4 cm del tallo de la prótesis y se extienden distalmente a este. Es más difícil de resolver y requiere inmovilización o fijación interna con cerclaje, lámina o recambio de prótesis de tallo largo; también algunas veces,es recomendado utilizar injerto. Las fracturas de la diáfisis femoral posoperatorias pueden ocurrir meses o años después de la cirugía y deberse a múltiples factores etiológicos Mc Elfresh y Coventry señalan 3 factores predisponentes: 5 Estrés causado por uso excesivo de la extremidad después de la cirugía. Defectos corticales o inadecuada cementación de la punta de la prótesis en el caso de las cementadas. Causadas por trauma violento igual que en la fractura de una extremidad normal. Se señala también la formación de hueso heterotópico alrededor de la cadera, reducción de la movilidad de la cadera que transfiere el estrés a la diáfisis femoral, aflojamiento del tallo y osteolisis, que debilitan la cortical y preedisponen a la fractura. La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral posoperatorias ocurren cerca de la punta del tallo de la prótesis o proximales a este. Johannsson y otros proponen clasificar las fracturas posoperatorias en 3 tipos: 6 Tipo I. Fracturas proximales a la punta del tallo de la prótesis sin extensión distal. Tipo II. Fracturas que se extienden desde la porción proximal de la diáfisis hasta un punto mas allá de la punta de la diáfisis. Tipo III. Fracturas distales a la punta del tallo de la prótesis. El tratamiento de las fracturas después de la artroplastia es difícil, por lo que se recomienda mejor prevenirlas que tratarlas. Evitar perforaciones innecesarias de la cortical, el manejo apropiado intraoperatorio de las deficiencias de hueso, la selección correcta de la prótesis y la restricción de la carga de peso hasta que sea apropiada, minimizarán la ocurrencia de estos difíciles problemas. El tratamiento de una fractura periprotésica depende en primer lugar del sitio de la fractura, sin importar si el tallo de la prótesis esté fijo o flojo, o si la prótesis sea cementada o no. Las variantes de tratamiento incluyen tracción, reducción a cielo abierto, fijación de la fractura, injerto y recambio por una prótesis de tallo largo. 7,8 El tratamiento con tracción es más apropiado para las fracturas Tipo III en las cuales se pueda mantener la reducción y se describe hasta el 20 % de no consolidación. El injerto óseo debe ser usado en conjunto con un recambio de prótesis por otra de tallo largo o en fijación con placa. 9 La fijación con placas debe ser lo suficientemente rígida para que produzca la Consolidación; sin embargo, la mayoría de las placas se confeccionan con tornillos que se dirigen hacia el centro del canal femoral que ya está ocupado por el tallo de la prótesis. Calandruccio introdujo un tipo de placa que tiene los agujeros divergentes y permite su colocación intracortical. También existe un tipo de placa híbrida con tornillo para la porción distal a la punta del tallo de la prótesis y bandas para la porción proximal como la placa de Ogden y más recientemente el implante de Dahl - Miles Presentación del caso Paciente de 71 años de edad de piel blanca, que se ingresó en el centro por fractura subcapital de cadera tipo III de Garden (fig. 1), con antecedentes de epilepsia y consumo de levodopa, lo que contraindicó la cirugía por una semana.

31 31 FIG.1. Radiografía inicial de la fractura subcapital tipo III de Garden. Estudios complementarios preoperatorios Hb: 10,6 g/% Hto: 0,35 cm3/% Creatinina: 102 mmol/l Eritrosedimentacion: 15 mm TGO: 35 U/cm3 TGP: 31 U/cm3 Grupo sanguíneo: A Rh: positivo La paciente fue llevada al salón de operaciones y se le realizó una sustitución protésica monopolar con una prótesis tipo Austin Moore de 43 mm (fig. 2), la intervención se realizó con parámetros normales; se decidió transfundir 300 cc de glóbulos, aunque no existió una perdida hemática importante; tiempoquirúrgico de 30 min, antibioticoterapia profiláctica a razón de 1 g de cefazolina EV preoperatoria y 1 g cada 12 h durante las 48 h posteriores a la cirugía, líquidos y electrólitos hasta las 24 h después; profilaxis del tromboembolismo con heparina sódica en dosis de 1 cc (50 mg) subcutáneo, periumbilical, cada 12 horas. Al día siguiente la paciente mostraba buen estado, se indicó sentarla, lo que fue bien tolerado, FIG.2. Radiografía posoperatoria con la prótesis Austin Moore No. 45. herida limpia sin sangramiento. El alta hospitalaria se produjo a las 72 h y el seguimiento, por consulta externa. A las 3 semanas aproximadamente se presentó la paciente al Servicio de Urgencias, con dolor, impotencia funcional y desalineación axial de la pierna, lo que parecía indicar una nueva lesión a dicho nivel. La radiografía mostró una fractura periprotésica tipo II de Johannsson ( fig. 3), se ingresa nuevamente y se le realiza chequeo preoperatorio y anestésico, es valorada por el Servicio de Ortopedia Geriátrica y se propone nueva intervención con cerclaje de alambre. La operación se llevó a cabo 2 días después y se logró restablecer la posición del fragmento fracturado satisfactoriamente con 4 cerclajes de alambre No.18, igualmente se indicó antibióticoterapia profiláctica con cefazolina, glóbulos, líquidos y electrólitos, además de heparina en igual dosis. La evolución fue satisfactoria y el alta hospitalaria, a los 5 días con seguimiento por consulta externa. A las 2 semanas la anciana volvió a presentarse en el Servicio de Urgencias con los síntomas y

32 32 FIG.4. Tercera fractura periprotésica grado III de Johannsson. FIG.3. Fractura periprotésica grado II de Johannsson. signos propios de fractura femoral, y explican los familiares que la paciente trató de levantarse sin ayuda de la cama y cayó al piso. Se indica Rx que muestra nueva fractura periprotésica tipo III de Johannsson por debajo de la punta de la diálisis femoral a continuación de los cerclajes (fig. 4). Se llevó el caso a una reunión del Grupo de Geriatría, se discutió ampliamente las causas y posibilidades terapéuticas disponibles y se decidió la inserción de una prótesis de tallo largo como lo más acertado. Por ser la tercera vez que se fracturaba en un período de tiempo relativamente corto se decidió la realización de una densitometría ósea en coordinación con el CIMEQ, para valorar el grado de osteoporosis con el resultado de un T score de - 2,5 que indicó osteoporosis y riesgo de fractura. La operación resultó técnicamente exitosa para estabilizar la fractura y bastante sencilla, demoró 45 min, se le colocó adicionalmente a modo de refuerzo del foco de fractura, un bloque de coralina (hidroxiapatita), no hubo pérdida hemática excesiva así como no hubo instrumentación prolongada. Se mantuvo a la paciente al igual que las veces anteriores con líquidos y electrólitos parenterales, se le transfundieron 600 cc de glóbulos antibióticoterapia por 5 días y heparina para profilaxis del tromboembolismo. La paciente presentó muerte súbita al cuarto día de operada causada por tromboembolismo pulmonar según el diagnóstico clínico y necrológico. Discusión Se trató de una paciente con características similares a la mayoría de los casos con fractura de cadera que se reciben diariamente, con un riesgo real de fractura comprobado por la densitometría ósea. Estos pacientes con fractura subcapital tipo III de Garden con edad mayor de 70 años se tratan comúnmente con sustitución protésica monopolar, casi siempre tipo Thompson o Austin Moore. El equipo de trabajo por lo general tiene gran experiencia en la inserción de estas prótesis, de forma que la operación no toma más de 30 min. En la radiografía inicial de la paciente no se detectó en la estructura ósea nada que llamara la atención, al igual que en el Rx posoperatorio, la operación se obsevó correcta, la posición de la prótesis adecuada al igual que el largo del calcar y la rotación en relación con el trocánter menor, correcta.

33 Generalmente se indica la deambulación parcial protegida para estos pacientes a las 3 ó 4 semanas, a diferencia de otros cirujanos que ordenan la deambulación precoz a las 48 ó 72 h. Se consideró que la deambulación temprana, sin protección de un andador y sin ayuda o vigilancia familiar fue evidentemente la causa de la fractura periprotésica. En la tercera fractura influyó definitivamente el estado de un hueso debilitado por 2 operaciones anteriores, la osteoporosis aumentada por la falta de uso, el trauma quirúrgico y principalmente, la poca atención y apoyo familiar que provocó la caída de la paciente. Siempre se tuvo presente la colocación de una contención externa (espica toracopédica), pero por la buena estabilidad obtenida con los cerclajes y ser una paciente anciana se optó por obviar este método previendo sus complicaciones más que los beneficios que hubiera reportado. Durante la tercera operación se envió un fragmento de hueso y tejidos blandos alrededor del foco de fractura para el departamento de Anatomía patológica y el resultado fue negativo, tejido óseo y muscular normal, hematomas y tejido de consolidación ósea. Como se muestra en el trabajo, si bien es importante la técnica quirúrgica y la pericia del cirujano en el resultado satisfactorio de una fractura de cadera, también es fundamental el apoyo filial y de la comunidad a estos pacientes, cuya carencia pueden dar al traste con una cirugía exitosa. Summary Seventy-one years-old female Caucasian patient suffered 3 consecutive fractures in proximal femur in one month and a half period; the last two fractures were associated with the insertion of an Austin Moore-type monopolar hip prosthesis. The hematological and radiological study of the patient together with the analysis of the causes of periprosthetic fracture and the suggested treatment variants were set forth. Key words: Subcapital fracture, periprosthetic fracture; osteosynthesis, monopolar hip prosthesis, osteoporosis. Résumé 33 Une patiente, âgée de 71 ans, blanche, qui au cours d un mois et demi a souffert 3 fractures consécutives du fémur proximal, dont les deux dernières ont été associées à la mise en place d une prothèse mono-polaire de hanche, modèle Austin Moore, est présentée. L étude hématologique et radiologique de cette patiente est présentée, et la cause de la fracture et les modes de traitement proposés sont analysés. Mots clés: Fracture sous-capitale, fracture periprothetique, ostéosynthèse, prothèse monopolaire de hanche, ostéoporose. Referencias bibliográficas 1. Canale ST ed. Campbell s Operative Orthopaedics. 9na ed. Mosby CD/Online. 2. Bethea JS III, De Andrade JR, Fleming LL. Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty, Clin Orthop1982;170: Fitzgerald RH Jr, Brindley GW, Kavanagh BF. The uncemented total hip arthroplasty: intraoperative femoral fractures. Clin Orthop 1988;235: Mallory TH. Preparation of the proximal femur in cementless total hip revision. Clin Orthop 1988; 235: McElfresh EC, Coventry MB: Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1974;56-A: Johannsson JE, McBroom R, Barrington TW, Hunter GA: Fracture of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement. J Bone Joint Surg 1981;63-A: 1435, 7. Montijo H, Ebert FR, Lennox DA. Treatment of proximal femur fractures associated with total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1989;4: Herzwurm PJ, Walsh J, Pettine KA, Ebert FR: Prophylactic cerclage: a method of preventing femur fracture in uncemented total hip arthroplasty. Orthopedics 1992;15: Chao EYS, Coventry MB. Fracture of the femoral component after total hip replacement: an analysis of fifty-eight cases. J Bone Joint Surg 1981;63-A: Missakian ML, Rand JA. Fractures of the femoral shaft adjacent to long stem femoral components of total hip arthroplasty: report of seven cases, Orthopedics 1993;16: Heck DA, Partridge CM, Reuben JD. Prosthetic component failures in hip arthroplasty surgery. J Arthroplasty 1995;10:575. Indice Anterior Siguiente Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1) Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País Ciudad de La Habana, Cuba Estudio en una familia de una paciente con picnodisostosis Dr. Luis Oscar Marrero Riverón,1 Dra. Vilma Rondón García,2 Dra. Digmara Barbán Lores,3 Dra. Estela Morales Peralta4 y Dr. Francisco José Quintana Rodríguez5

34 34 COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO INTERNACIONAL FRANK PAÍS CIUDAD DE LA HABANA, CUBA Estudio en una familia de una paciente con picnodisostosis DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN, 1 DRA. VILMA RONDÓN GARCÍA, 2 DRA. DIGMARA BARBÁN LORES, 3 DRA. ESTELA MORALES PERALTA 4 Y DR. FRANCISCO JOSÉ QUINTANA RODRÍGUEZ 5 Marrero Riverón LO, Rondón García V, Barbán Lores D, Morales Peralta E, Quintana Rodríguez FJ. Estudio en una familia de una paciente con picnodisostosis. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1) Resumen Se presenta un caso de picnodisostosis y se exponen los hallazgos clínicos, imagenológicos y genéticos. Se señala la posibilidad de afección familiar. Palabras clave: Picnodisostosis, displasias esqueléticas. La picnodisostosis es un raro desorden esquelético1-7 autosómico recesivo,1,6,8-10 descrito por primera vez por Maroteaux y Lamy.1 Es también conocida como enfermedad de Toulouse Lautrec, por padecerla el famoso pintor francés.1,9 Mundialmente se informan algo más de 100 casos y sólo 2 grandes pedigrees de consanguineidad. 1 En el presente trabajo se muestran los estudios clínicos e imagenológicos realizados a una paciente y las investigaciones realizadas a su familia, que permitieron llegar al diagnóstico. Presentación del caso Paciente femenina, mestiza, de 38 años de edad, procedente de un área urbana de la Ciudad de La Habana, que acudió al CCOI Frank País por presentar una deformidad progresiva y dolorosa en ambas rodillas, desde hace aproximadamente 5 años. Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial. Examen físico (figs.1-3) Paciente brevilínea ( 146 cm de estatura) Rodillas con deformidad en genus valgus. Fenotipo: prominencia de la calvaria, cara pequeña, prominencia de la nariz, micrognatia, ángulo mandibular obtuso. Anormalidades dentarias. Tórax pequeño. Manos pequeñas, falanges distales cortas y engrosadas. Pies planos bilaterales, pequeños, falanges distales cortas y engrosadas. 1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. 2 Especialista de I Grado en Radiología. Jefe del Departamento de Radiología. 3 Especialista de I Grado en Pediatría. 4 Especialista de II Grado en Genética Clínica. Centro Nacional de Genética Médica de Cuba. 5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

35 Exámenes diagnósticos Laboratorio clínico Hb: 10,6 g/l Serología: no reactiva Hematocrito: 0,30 HIV: negativo Eritrosedimentación: 15 mmfactor reumatoideo: negativo Calcio: 1,8 mmol/l Proteína C reactiva: negativa Fósforo: 1,9 mmol/l Creatinina: 63,9 µmol/l Fosfatasa alcalina: 32 UI Urea: 4,9 µmol/l Proteínas totales: 65 g/l Albúmina: 28 g/l Globulinas: 32 g/l Imagenología Survey óseo 35 Cráneo: presencia de huesos wornianos, prominencia frontal, micrognatia, ángulo mandibular obtuso (fig.3c). Manos: acroosteolisis, esclerosis ósea y dedos pequeños (fig.1a). Pies: descenso del arco longitudinal interno, acro-osteolisis, esclerosis ósea y dedos pequeños (fig.1b). FIG.1A. Manos cortas y engrosadas con resorción de las falanges distales de los dedos. FIG.1B. Pie plano, dedos pequeños y acroosteolisis.

36 36 FIG. 2. Genus valgus con presencia de canal medular y esclerosis de los huesos largos. FIG.3A. Vistas frontal y lateral de la cara.

37 Huesos largos: esclerosis ósea, sin obliteración del canal medular (fig.2). Tórax: acortado, clavículas displásticas. Rodillas: genus valgus. Medicina Nuclear (fig.4) 37 Survey óseo gammagráfico estático (20 mci de 99mTc-Metiléndifosfonato): mostró hipercaptación homogénea del radiofármaco en el 1/3 inferior de la tibia izquierda, ambas articulaciones sacroiliacas, calota craneal, columna total y senos paranasales (fig. 4A). Densitometría ósea: valores de densidad ósea que superan los normales. 4ta vértebra lumbar (123 %), trocanter mayor (239 %), Triángulo de Ward (219 %) y radio distal (174 %) (fig. 4B). Como parte de la investigación se decidió estudiar a la familia de la paciente (fig. 5) y se detectaron anormalidades en ambos hijos; más acentuadas en el varón, con características fenotípicas de una picnodisostosis; ambos con anemia hipocrómica y valores de fosfatasa alcalina elevados. FIG.3B. Fórmula dentaria. FIG.3C. Radiografías del cráneo, vistas anteroposterior y lateral.

38 38 FIG.4. Survey óseo gammagráfico. I 1 2 II III IV V FIG.5. Árbol genealógico familiar. 1 2