Ricard Vidal Bosch Instituto Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic, Barcelona

Transcripción

1 Inseminación artificial Ricard Vidal Bosch Instituto Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic, Barcelona Introducción Protocolo de actuación en parejas serodiscordantes Bibliografía Introducción A pesar de que en los últimos años el número de mujeres infectadas por el VIH ha ido en progresivo aumento en todo el mundo, principalmente por el cambio de patrón de transmisión del VIH, en España, los hombres siguen siendo la mayoría de infectados y en su mayoría en edad reproductiva. En España, el número de infectados por el VIH no se conoce con exactitud, ya que sólo hay obligación de declarar los casos de sida y únicamente puede calcularse a través de una estimación estadística. De este modo, se estima que a finales del año 2000, el número de infectados por el VIH oscilaba entre y personas, aunque probablemente más de la cuarta parte de ellas no habían sido aún diagnosticadas. La seroprevalencia del VIH en la población española está entre 5 y 6 infecciones por mil habitantes de 18 a 39 años, con tasas tres veces mayores en hombres que en mujeres (1). Además, hay que tener en cuenta que el número de infectados por el VIH, lejos de disminuir, sigue incrementándose debido al mejor control de la infección, así como a la eficacia de los fármacos antirretrovirales existentes. Por todo ello, es cada vez más frecuente que parejas en las que el varón está infectado manifiesten su deseo de ser padres y, dado que son conscientes del posible riesgo de transmisión de la infección a su pareja, acudan a nuestras consultas solicitando técnicas que les permitan conseguir su deseo a la vez que reduzcan al mínimo los posibles riesgos de transmisión horizontal existentes. No hay que olvidar que en estas parejas, el teórico riesgo de transmisión a través de las relaciones sexuales no protegidas, a pesar de ser bajo (alrededor de un 0,08%-0,3%), es posible (2-5).

2 Es importante tener en cuenta que la carga viral (CV) plasmática de los infectados tiene una mala correlación con la presencia del VIH en el eyaculado (6), dado que el VIH se ha detectado en hombres con una CV plasmática repetidamente indetectable, lo que ha sugerido la existencia de compartimientos separados para el VIH en suero y semen, por lo que se consideraría al testículo como un reservorio para el VIH (7). Por lo tanto, si tenemos en cuenta que una sola relación sexual es suficiente para infectar a la pareja, existe un riesgo considerable al aconsejar a esas parejas técnicas de coito programado coincidiendo con la ovulación con finalidad reproductiva. Hace ya varios años, Mandelbrot consideró esta opción en un estudio prospectivo (8), pero debido al 4% de seroconversiones maternas no se consideró una alternativa válida por la escasa seguridad ofrecida. En las parejas serodiscordantes para el VIH (varón infectado por el VIH y mujer no infectada), el lavado seminal es la solución que ofrece una mayor seguridad. Esta técnica consiste en separar los espermatozoides -que son inmunes al VIH, dado que carecen de receptores para éste- del resto de componentes del plasma seminal que sí pueden estar infectados por el virus y en el que, además, pueden hallarse formas libres del virus en forma ARN (9-11). Una vez practicado el lavado seminal, los espermatozoides obtenidos pueden ser utilizados ya sea para practicar una inseminación intrauterina (IIU) o técnicas de fecundación in vitro asociadas a microinyección espermática (FIV-ICSI) en caso de que exista otra patología añadida. La primera descripción del lavado seminal es obra de Semprini en 1992 (12). Desde entonces, numerosos equipos europeos (entre ellos varios españoles) han utilizado la misma metodología en más de 4000 ciclos, obteniendo numerosas gestaciones, sin que en ningún caso se haya documentado la infección de la pareja o del recién nacido (13-25). Aunque el seguimiento postinseminación de estas parejas no ha sido en algunas ocasiones todo lo exhaustivo que hubiese sido aconsejable, la mayoría de los organismos oficiales y las sociedades científicas de todo el mundo han cambiado de actitud frente a dicha técnica y actualmente recomiendan la aplicación del lavado seminal en estas parejas (26-31). El lavado seminal consiste en aplicar en la muestra de semen técnicas habitualmente empleadas en los laboratorios de reproducción para separación y selección espermática (gradientes de densidad y swim up), pero que a diferencia de lo que se hace habitualmente en parejas no infectadas, se practican de manera conjunta. La

3 muestra de espermatozoides obtenida una vez practicado el lavado seminal se divide en dos fracciones. Una de ellas se remite al laboratorio de microbiología para descartar la presencia de partículas víricas poslavado, tanto en su fracción ADN como ARN, mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y la otra fracción se utiliza para la práctica de la técnica de reproducción asistida requerida según la situación (IIU o FIV-ICSI) en caso de que la PCR sea negativa. En la actualidad existen varios kits comerciales para determinación de CV que se diferencian entre sí según su distinta sensibilidad para detectar el VIH (entre 200 y 1 copia). En caso de que la CV practicada sea positiva, la otra fracción obtenida no puede utilizarse y se destruye. En este caso es imposible saber si la CV positiva es consecuencia de un lavado deficiente o de la presencia de espermatozoides infectados por el virus. Por lo tanto, es la aplicación conjunta del lavado seminal y la posterior práctica de la CV de los espermatozoides obtenidos lo que ofrece las mayores garantías de seguridad en cuanto a erradicación del virus para estas parejas. No existe unanimidad en cuanto a la técnica de reproducción asistida a emplear, ya sea IIU o FIV-ICSI, cuando no existe ninguna otra patología asociada en ninguno de los dos miembros de la pareja. Mientras que algunos equipos proponen a estas parejas técnicas de IIU (15, 17, 22, 25), alegando una menor complejidad técnica, menores riesgos para la mujer, así como un menor coste económico, otros, por el contrario, abogan por la práctica de técnicas de FIV-ICSI (20, 21, 23), basándose en que es el método más seguro para reducir la posibilidad de transmitir la infección, ya que en esta técnica cada ovocito se expone a un solo espermatozoide, mientras que en caso de IIU, la paciente se expone a varios millones de éstos. Hay que tener en cuenta también que estas técnicas de lavado seminal, así como la práctica posterior de PCR para detección del VIH post-lavado, comportarán una notable reducción del número total de espermatozoides disponibles para practicar la inseminación. Por lo tanto, cuando consideremos practicar técnicas de IIU, es importante una adecuada valoración del seminograma inicial de estos pacientes, ya que si éste tiene unos valores límites, lo más probable es que tras el lavado seminal su calidad no sea suficiente para llevar a cabo con suficientes garantías de éxito técnicas de IIU y, por lo tanto, haya que proceder a técnicas de FIV-ICSI. Además de la afectación del semen debido a la propia técnica de lavado, diferentes estudios han descrito una alteración del semen que podría ser secundaria a la propia

4 infección por el VIH o a los tratamientos antirretrovirales que siguen estos pacientes (32-33). De todos modos, no parece que dichas alteraciones sean lo suficientemente graves como para alterar gravemente su fertilidad. Y como punto final a la elección de una u otra técnica de reproducción, habrá que considerar el diferente rendimiento entre la IIU y el FIV-ICSI, argumento que puede ser suficientemente válido para muchas de estas parejas. En cuanto a las tasas de embarazo conseguidas mediante IIU o FIV-ICSI, son idénticas o incluso mayores a lo esperado si lo comparamos con parejas no serodiscordantes de similar edad y que utilicen idénticas técnicas, debido a que habitualmente las parejas serodiscordantes no tienen ninguna patología reproductiva asociada, ya que se trata de parejas que no son estériles, sino que emplean estas técnicas para reducir al mínimo el riesgo de infección. Por lo tanto, es aconsejable que antes de utilizar estas técnicas, ambos miembros de la pareja hagan un estudio básico de esterilidad similar al que se practica en parejas estériles convencionales. Como conclusión podemos afirmar que los resultados obtenidos hasta ahora por los diferentes equipos que han utilizado esta técnica sugieren que el lavado seminal y posterior IIU en parejas serodiscordantes es una técnica segura y reproducible, pudiendo decirse lo mismo cuando en lugar de una IIU deba practicarse FIV-ICSI. Aunque no pueda descartarse completamente el riesgo de infección para la mujer tras la IIU, el riesgo parece ser mínimo, como demuestra la experiencia acumulada hasta la fecha. Por otra parte, hay que tener en cuenta que la misión fundamental de esta técnica no es la desaparición total del riesgo con el que ya conviven estas parejas, sino la reducción del riesgo cuando el deseo gestacional es importante. Recientemente, en diferentes comunidades autónomas de nuestro país, el lavado seminal seguido de IIU se ha incluido como una prestación sanitaria más, y se espera que dicha práctica se extienda al resto de comunidades autónomas. Protocolo de actuación en parejas serodiscordantes Protocolo de actuación en el varón

5 Analítica general que incluya serologías para VHC, VHB y lúes. Determinaciones específicas de VIH (poblaciones linfocitarias, CV). Seminograma basal y pruebas de funcionalismo espermático. Frotis uretral para identificación de gonococo y Chlamydia. Informe del infectólogo en el que se especifique el estado inmunológico e infectológico del paciente, así como los tratamientos antirretrovirales previos con los motivos del cambio, así como el tratamiento actual. También debe comprender el antecedente de infecciones oportunistas previas u otras complicaciones asociadas al VIH, así como un pronóstico del paciente y también la administración concomitante de otros tratamientos asociados, como por ejemplo, metadona, ribavirina, etc. Protocolo de actuación en la mujer Analítica general pregestacional que incluya serologías para VIH, VHC, VHB, rubéola y lúes. Revisión ginecológica con citología cervico-vaginal. Descarte de otras enfermedades de transmisión sexual (gonococo y Chlamydia) mediante cultivos de endocérvix, uretra y ano. Ecografía ginecológica transvaginal para descartar patología orgánica que pueda interferir en su fertilidad. Valoración de la reserva ovárica mediante determinaciones hormonales (FSH, LH y 17 β-estradiol) practicadas en el tercer día del ciclo menstrual. Histerosalpingografía para descartar patología intracavitaria y valoración del factor tubárico. Criterios de inclusión Infección VIH estabilizada y mujer no infectada. Criterios de exclusión Uso de ribavirina en cualquiera de los dos miembros en los últimos seis meses. En la actualidad no existen cifras de CD4 o CV limitantes siempre que el paciente esté estabilizado.

6 Tratamiento antirretroviral El varón infectado sólo utilizará tratamientos antirretrovirales por indicación de su propia enfermedad y no con la finalidad de reducir la CV en semen previo al lavado. Estimulación de la ovulación Para optimizar el rendimiento de estas técnicas, se asociará tratamiento con gonadotropinas en pautas estándar, en función de la edad de la paciente, los antecedentes previos y los resultados obtenidos en la estimación previa de la reserva ovárica de la paciente. Deben evitarse en lo posible complicaciones como hiperestimulación ovárica y gestación múltiple. Determinación previa de la carga viral del VIH Otra consideración muy importante que hay que tener en cuenta es que durante el ciclo de tratamiento, en la mujer debe realizarse una determinación sanguínea para descartar una infección reciente por el VIH, mediante el estudio de la CV del VIH (PCR), cuya negatividad debe ser conocida antes de la IIU o FIV-ICSI para que ésta pueda llevarse a cabo. En caso de gestación tras IIU o FIV-ICSI, la mujer debe practicarse pruebas de anti- VIH (IgG) cada tres meses y en el momento del parto, mientras que los recién nacidos la efectuarán al nacer y a los tres meses de edad. En caso de no conseguirse la gestación, deberá repetirse la CV del VIH (PCR) tras la menstruación para descartar una infección secundaria al procedimiento. Laboratorio El centro debe disponer de las instalaciones, los protocolos y los procedimientos adecuados para el manejo de muestras contaminadas. Las muestras seminales y los embriones supernumerarios obtenidos serán criopreservados en tanques de congelación independientes. Sólo se realizará IIU o FIV-ICSI ante la confirmación de una PCR negativa del purificado espermático obtenido tras el lavado seminal.

7 Se intentará que la PCR y la IIU o la FIV-ICSI se realicen el mismo día de la obtención de la muestra. En caso de no ser posible, se hará de forma diferida y se usará la muestra de semen criopreservada, aún sabiendo que los resultados reproductivos pueden ser inferiores. Previamente a la aplicación de la técnica, la pareja deberá firmar un consentimiento informado específico en el que se detallen los riesgos específicos de dicha técnica y el concepto de reducción de riesgo de contagio y no de eliminación de éste. Como en todos los tratamientos de reproducción asistida, deberá ser firmado por los dos miembros de la pareja. Bibliografía 1. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España. Registro nacional de casos de SIDA. Actualización a 30 de junio de Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Disponible en (con acceso en febrero de 2007). 2. Quinn, T.C., Wawer, M.J., Sewankambo, N. y cols. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 2000; 342: Gupta, P., Mellors, J., Kingsley, L. y cols. High viral load in semen of human immunodeficiency virus type 1-infected men at all stages of disease and its reduction by therapy with protease and nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. J Virol 1997; 71: Vernazza, P.L., Gilliam, B.L., Dyer, J. y cols. Quantification of HIV in semen: Correlation with antiviral treatment and immune status. AIDS 1997; 11: Haase, A.T., Schacker, T.W. Potential for the transmission of HIV-1 despite highly Active antiretroviral therapy. N Engl J Med 1998; 339: Zhang, H., Dornadula, G., Beumont, M. y cols. Human immunodeficiency virus type 1 in the semen of men receiving highly active antiretroviral therapy. N Engl J Med 1998; 339: Coombs, R.W., Speck, C.E., Hughes, J.P. y cols. Association between culturable human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) in semen and HIV-1 levels in semen and blood: evidence for compartmentalization of HIV-1 between semen and blood. J Infect Dis 1998; 177: Mandelbrot, L., Heard, I., Henrion-Geant, E., Henrion, R. Natural conception in HIV negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997; 349:

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