Técnica Quirúrgica POLARSTEM Sistema de vástago cementados y no cementados

Transcripción

1 Técnica Quirúrgica POLARSTEM Sistema de vástago cementados y no cementados * 5A ODEP POLARSTEM no cementado años implantaciones

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3 POLARSTEM Índice Introducción...4 Indicaciones...5 Contraindicaciones...5 Advertencias y precauciones...6 Casos...8 Planificación preoperatoria...9 Técnica quirúrgica...10 Tratamiento postoperatorio...17 Bibliografía...17 Esterilización...17 Implantes...18 Dimensiones...20 Instrumental...22 NOTA La técnica quirúrgica descrita en este documento se ofrece como ilustración del tratamiento sugerido por el autor al facultativo para un procedimiento sin complicaciones. En realidad, el tratamiento escogido es aquel que responde a las necesidades del paciente.

4 Introducción El POLARSTEM se utiliza clínicamente desde 2002 y se basa en una filosofía que ha dado unos resultados clínicos excelentes en los últimos 25 años. La técnica quirúrgica sencilla ofrece unos resultados reproducibles y permite la implantación con técnicas convencionales o mínimamente invasivas. POLARSTEM se puede utilizar para todas las morfologías femorales habituales. La gama de vástagos permite que el tamaño del implante encaje con huesos de todos los tamaños, reproduciendo así la estructura natural de la cadera. La gama POLARSTEM no cementada consta de 13 vástagos femorales estándar con un ángulo CCD de 135, 11 vástagos femorales laterales con un ángulo CCD de 126 y 8 vástagos femorales en valgo con un ángulo CCD de 145. Todos los implantes sin cemento llevan un revestimiento de plasma de titanio con poros abiertos/ha. La gama POLARSTEM cementada consta de 9 vástagos femorales estándar y 8 vástagos femorales laterales. (No disponible en los Estados Unidos) La gama POLARSTEM no cementada consta de trece vástagos femorales estándar con un ángulo CCD de 135, once vástagos femorales laterales con un ángulo CCD de 126 y ocho vástagos femorales en valgo con un ángulo CCD de 145. En el caso de coxa vara, el ángulo CCD es inferior al normal. La implantación de una prótesis de vástago con un ángulo CCD de 135 o más puede causar la medialización o el aumento de la longitud de la extremidad. Al implantar un vástago lateral, los brazos de palanca pueden reconstruirse de tal manera que se restablezca la fuerza de los músculos pelvitroncatéreos. Al mismo tiempo, se consigue una tensión óptima en las partes blandas. De este modo, se reduce el riesgo de provocar una marcha incorrecta y el riesgo de luxación, si la planificación preoperatoria lo requiere. También se ofrecen vástagos con offset estándar y laterales en versiones con collar. Todos los implantes no cementados están recubiertos por un revestimiento de HA/plasma de titanio con poros abiertos. La gama POLARSTEM cementada consta de nueve vástagos femorales estándar y ocho vástagos femorales laterales (no disponibles en EE. UU.). 4

5 Indicaciones Los vástagos femorales POLARSTEM estándar, laterales y en valgo están indicados para: Degeneración avanzada de la cadera a consecuencia de artritis degenerativa, postraumática o reumatoide Fractura o necrosis avascular de la cabeza femoral Condiciones resultantes de operaciones previas tales como osteosíntesis, reconstrucción articular, artrodesis, hemiartroplastia o reemplazo total de cadera Contraindicaciones Infecciones agudas o crónicas, locales o generalizadas Infecciones locales del área intervenida Enfermedades musculares, nerviosas o vasculares graves, que pongan en peligro la extremidad en cuestión Ausencia de sustancia ósea o hueso de calidad defectuosa que ponga en peligro el encaje estable de la prótesis Todas las enfermedades concomitantes que puedan afectar a la función del implante, por ejemplo: - alergia a algunos materiales de los implantes - insuficiencia renal - insuficiencia cardíaca (p ej. como resultado de un incremento de iones metálicos en sangre) Embarazo 5

6 Advertencias y precauciones Los siguientes elementos no pueden implantarse en ninguna circunstancia: Componentes de implantes que se hayan dañado o arañado Implantes que se hayan manipulado de un modo inadecuado procesado con un método que no forma parte de la técnica quirúrgica Implantes que ya se hayan utilizado Implantes cuyos envases o etiquetados estén dañados o alterados Devuelva los dispositivos afectados al representante o a la oficina de ventas correspondiente de Smith&Nephew. Sujeción fiable de las cabezas femorales en los conos de los vástagos La conexión cónica solo puede realizarse de forma fiable y segura si la superficie del cono de la cabeza y la superficie y la estructura del cono del vástago de la cadera están completamente intactos. La capucha de plástico desechable que protege de los daños al cono del vástago no deberá retirarse hasta que se haya conectado la bola de prueba. Con el objetivo de garantizar que la cabeza funcione del modo deseado, es esencial ser extremadamente cuidadoso al conectarla al cono del vástago: limpie y seque el cono del cuello con un paño limpio y estéril. Coloque la prótesis de cabeza femoral en el cono del cuello y presione firmemente con el impactador de cabeza femoral y un mazo varias veces. No reutilice nunca una cabeza femoral sobre la que, estando colocada en el cono del cuello, se haya ejercido presión. Restricciones para las combinaciones de cabeza/pieza Las piezas de cerámica BIOLOX forte/delta solo deben combinarse con las cabezas cerámicas BIOLOX forte/delta Restricciones para las combinaciones de cabeza/cono Restricciones para las combinaciones de cabeza/pieza Material: las cabezas de acero inoxidable (FeCrNiMoNbN) y los vástagos de acero inoxidable solo deben utilizarse juntos. Ninguno de ellos deberá utilizarse con otros componentes metálicos. Tamaños: todos los tamaños de las cabezas de Smith&Nephew Orthopaedics AG se pueden utilizar de forma segura con todos los vástagos de cadera de Smith&Nephew Orthopaedics AG. Si se desea combinarlas con componentes de otros fabricantes (p. ej., Smith & Nephew Inc.), el cirujano deberá comprobar que la combinación aparece autorizada en la tabla de compatibilidad (n.º ref ) disponible en Las cabezas solo deben combinarse con los vástagos de cadera que tengan las mismas dimensiones de cono. 6

7 Sustitución de la cabeza femoral Para sustituir una cabeza femoral, aplique lo siguiente: La pieza correspondiente también debe sustituirse. El reemplazo solo debe hacerse con una cabeza metálica o una cabeza femoral cerámica específica para sustitución que incorpore un adaptador de cono metálico (OPCIÓN BIOLOX OPTION). No instale una cabeza cerámica estándar sobre un cono usado; la cabeza cerámica puede fracturarse como consecuencia de las irregularidades en el cono del componente femoral. En caso de que se trate de la sustitución de un componente de cerámica que se haya fracturado, la cabeza femoral y la pieza deben sustituirse. Retire todos los fragmentos sueltos identificables e irrigue y lave la zona quirúrgica. Debe utilizarse una cabeza femoral de cerámica específica para sustitución junto con un adaptador de cono metálico si el cono femoral está intacto. No deben utilizarse cabezas femorales de metal u OXINIUM con un inserto de polietileno para la sustitución de componentes de cerámica fracturados. En caso de que el cono esté dañado o no haya disponible una cabeza femoral de cerámica apta para sustitución, el vástago femoral debe sustituirse para proporcionar un cono femoral adecuado a fin de fijar una nueva cabeza femoral cerámica. 7

8 Casos Preoperatorio Postoperatorio Mujer de 72 años, coxartrosis Combinación de POLARCUP y POLARSTEM no cementado Preoperatorio Postoperatorio Hombre de 70 años, coxartrosis Combinación de POLARCUP y POLARSTEM no cementado 8

9 Planificación preoperatoria La planificación preoperatoria es fundamental para determinar la talla tanto del componente femoral como acetabular. Plano de resección Límite de HA La planificación preoperatoria requiere uno de los siguientes métodos: Radiografías Plantillas del componente acetabular y del vástago Plantillas digitales del componente acetabular y del vástago Las plantillas definen el fresado necesario para restaurar el centro de rotación del cotilo, mientras que la altura y el ángulo del cuello nos determinarán la longitud óptima y el offset del vástago. Las radiografías anteroposteriores y laterales estándar son fundamentales para garantizar una planificación precisa. El fémur debe posicionarse en rotación neutral para producir una orientación que se ajuste a las plantillas. En las radiografías debería incluirse una longitud adecuada de la diáfisis femoral. Para determinar el tamaño de vástago correcto, la plantilla del vástago se coloca sobre rayos X y se selecciona el ajuste óptimo de la misma, procurando que exista contacto lateral y medio con la corteza interna. El centro de rotación de la cabeza femoral se elige seleccionando la longitude de cuello adecuada. Avisos y precauciones Los implantes recubiertos con hidroxiapatita no deben implantarse con cemento. 9

10 Técnica quirúrgica El mismo instrumental puede utilizarse con las dos versions: cementada y no cementada Posición del paciente y abordaje Para la descripción de esta técnica se usa un abordaje lateral. La cirugía se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino o lateral extendido. La preferencia del cirujano dictaminará si se usa abordaje anterolateral, lateral, posterolateral o posterior. La incisión de la piel y la desinserción muscular dependerá del tipo de abordaje escogido. Los implantes e instrumental también permiten cirugía MIS. Resección de la cabeza femoral A nivel lateral la osteotomía comienza en la fosa trocantérica (perpendicular al eje del cuello), mientras que a nivel medial termina ligeramente encima del trocánter menor. La altura de la resección del cuello puede modificarse en anatomías anormales, ya observables en la planificación preoperatoria. La osteotomía puede realizarse anterior o posterior a la luxación de la cabeza femoral. El acetábulo se reemplaza de una manera rutinaria convencional o siguiendo abordajes mínimamente invasivos. Preparación del fémur La apertura del canal medular se realiza con el escoplo de cajón, permitiendo la correcta anteversión del implante, empezando lo más cercano posible a la base del trocánter mayor, para ermitir un correcto posicionamiento varo-valgo. 10

11 El escoplo se suministra con una varilla que permite una retirada sencilla del hueso. A continuación, se introduce la fresa femoral en el canal medular. Permite encontrar el eje del canal femoral mediante el uso del endosteo. Fresado Compactación Nota Después de la introducción, recomendamos fresar en direccción contraria a las agujas del reloj a fin de compactar el hueso esponjoso. Para que la fresa avance a mayor profundidad en el hueso se puede hacer girar en el sentido de las agujas del reloj para que penetre más. Extraiga con cuidado el exceso de hueso. Empezando con la raspa desmontable más pequeña (01), siga usando cada vez la raspa del siguiente tamaño hasta que la raspa adecuada quede completamente asentada. Nota Las raspas POLARSTEM cuentan con dientes de corte óseo mediales y laterales para proporcionar un autobloqueo estable del implante. El diseño anterior y posterior de las raspas es diferente para permitir la compactación del hueso esponjoso. Recomendamos que la primera raspa (01) esté lo más cercana posible a la curva interna del calcar, ya que un ajuste proximal adecuado optimizará la estabilidad. 11

12 El nivel del recubrimiento de hidroxiapatita está indicado en la raspa. Nota Se recomienda que la región del vástago recubierta por HA quede cubierta por el fémur. Límite de HA Hay disponibles diferentes versiones portarraspas con offset para su adaptación al abordaje quirúrgico seleccionado y/o al tamaño del paciente. Consulte los juegos de instrumentos en la página 18. Todos los portarraspas pueden utilizarse con el instrumento mecanizado IMT «WOODPECKER» (pájaro carpintero) o con la placa de golpe modular ( / ). En esta fase, puede comprobarse la anteversión con la ayuda del perno ( / ) introducido a través de la placa de golpe. WOODPECKER es un dispositivo neumático para el raspado de la cadera de IMT Integral Medizintechnik AG, Suiza Fresado calcar opcional (para vástagos con collar) Una vez colocada la raspa de prueba del tamaño adecuado, el adaptador se retira y la guía de fresa de calcar ( ) se coloca sobre la raspa. La fresa de calcar ( o ) se coloca sobre la guía de fresa y el cuello femoral se mecaniza hasta que la fresa alcanza el tope físico, totalmente asentada en la guía de fresa interna. 12

13 Reducción de prueba Pulse el botón para soltarlo Una vez que la raspa adecuada se encuentra en su sitio, el adaptador se retira y se coloca el cuello de prueba correspondiente (estándar, lateralizado o en valgo) en la raspa. Nota Las raspas de tamaños 01 y 0 requieren otros cuellos de prueba que las raspas de tamaños del 1 al 11. Para implantes con collar, pueden utilizarse cuellos de prueba específicos, que muestran la posición del collar en el implante definitivo. Importante Hay un pequeño espacio de aproximadamente 1 mm entre el hueso calcar planificado y el lado inferior del collar. Su fin es evitar que el implante descanse sobre el collar antes de asentarse y autobloquearse finalmente en el hueso. Opcionalmente, el pin de 100 mm ( / ) puede introducirse a través del cuello de prueba con el fin de comprobar el nivel del vástago en relación con el trocánter mayor. Una vez extraido el pin, se coloca una cabeza de prueba sobre el cuello de prueba. A continuación, se realiza una reducción de prueba, para verificar la altura, la estabilidad y la ausencia de pinzamiento entre el cuello y el cotilo, antes de implantar el componente femoral final. Retire la cabeza de prueba, el cuello de prueba y la raspa. 13

14 Inserción del vástago Recomendamos que el plástico protector no se retire hasta que el vástago esté en su posición final y la cabeza femoral esté lista para colocarse en el cono. Vástago no cementado La inserción del vástago se realize con el impactador de vástago ( / ). El extremo del recubrimiento de HA indica el nivel de penetración del vástago. Nota importante para los vástagos con collar El POLARSTEM sigue el principio de autobloqueo con un diseño de triple cono. Para evitar que el implante descanse sobre el collar antes de asentarse y autobloquearse finalmente en el hueso, queda un pequeño espacio de aproximadamente 1 mm entre el hueso calcar planificado y el lado inferior del collar. Esto garantiza que el collar actúe como tope de seguridad adicional solo frente al hundimiento, sin comprometer la filosofía de anclaje del implante primario. Vástago cementado (No disponible en los Estados Unidos) El canal intramedular deberá taponarse siempre utilizando material óseo autólogo o un tapón intramedular estándar. El cemento se prepara siguiendo las instrucciones del fabricante del cemento y se introduce en sentido retrógrado en el canal IM utilizando una jeringa para cemento. Se recomienda que la capa de cemento empiece a 10 a 15 mm por debajo del extremo distal del vástago. 14

15 Opciones de cementación del vástago Primera opción Para realizar una implantación según el principio de autobloqueo, se selecciona un vástago del mismo tamaño que la última raspa utilizada. Segunda opción Para obtener una capa de cemento completa, seleccionamos un vástago que sea una o incluso dos tallas menor que la última raspa. Antes de la implantación la rosca del posicionador de vástago(s) ( / ) se coloca sobre el agujero de extracción del vástago (coloque las alas a ambos lados del cono del vástago). A continuación, se gira la rueda metálica de la parte posterior para fijar el posicionador al vástago. Consulte las Instrucciones de montaje y limpieza N.º Lit e. En esta fase, se puede colocar la guía CCD ( / ) en el posicionador de vástago (con las letras que indican el tipo de vástago seleccionado, STD o LAT, frente al observador), para que la posición de la prótesis en relación con el trocánter mayor pueda medirse usando el pin de la guía CCD (50/100 mm). Seguidamente, se presiona el vástago contra el cemento, usando el posicionador de vástago. La anteversión se puede comprobar utilizando el perno ( / ), y la marca de láser del vástago, que coincide con la marca de límite de HA de la raspa, se puede utilizar también como línea de referencia. El vástago se mantiene en su posición ejerciendo una ligera presión hasta que el cemento haya fraguado siguiendo las instrucciones del fabricante. Se deberá eliminar el exceso de cemento. Nota importante Los vástagos cementados están fabricados en acero inoxidable y tienen restricciones en cuanto a los materiales con los que pueden combinarse (consulte la página 7). El introductor de vástagos ( / ) se ha diseñado para usarse únicamente con vástagos cementados y no debe utilizarse para la impactación de vástagos de Ti/HA. Introducción de la cabeza femoral Se retira la protección de plástico del cono. Antes de posicionar la cabeza femoral limpie con cuidado el cono del vástago (primero con agua y luego en seco). A continuación, coloque la cabeza femoral en el cono con una ligera rotación. 15

16 La cabeza recibe un fuerte impacto con un impactador de plástico ( / , / ). A continuación, la articulación se reduce. Y se vuelven a verificar sus funciones. Alternativamente, puede realizarse la re ducción de prueba con el impactador de vástago. Nota Lea atentamente el capítulo Sujeción fiable de las cabezas femorales en los conos de los vástagos en la página 6. Si la cabeza protésica se presiona contra el eje solo con la mano, la fijación será insuficiente. Las cabezas de cerámica no deben impactarse nunca con un instrumento metálico. Cierre de la incisión Se reinserta la musculatura. Se deja un redón subfascial y subcutáneo y se recomienda cerrar la incisión con suturas intracutáneas por razones estéticas. Extracción del vástago POLARSTEM El vástago POLARSTEM se puede extraer enroscando el tornillo extractor M6 ( /110249). Si hay dificultades, se puede usar el bloque extractor ( / ). Asegúrese de introducir el tornillo extractor en dirección axial en ambas roscas. El tornillo extractor puede utilizarse junto con el WOODPECKER. 16

17 Tratamiento postoperatorio Dependiendo de la edad y el estado general de salud del paciente, la movilización se lleva a cabo el mismo día de la intervención o un día después. Una carga inmediata de la pierna operada es possible. Se recomienda una venda durante 48 horas, en ligera abducción. El uso de muletas puede ser de utilidad en los primeros días, aunque esto no es absolutamente esencial. El uso de antibióticos y la profilaxis de la trombosis, además de la retirada de las suturas, dependerá de las preferencias del cirujano. Bibliografía Cyprès A, Girardin P Midterm results with the fully hydroxyapatite-coated POLARSTEM Femoral Stem. Bone&JointScience 2012; Vol. 3, No. 9. disponible en: Fiquet A, Noyer D Polarsystem Dual Mobility hip prosthesis and minimally invasive surgery Interactive Surgery (2006) 22: 1 5 Springer 2006 Khatib Y, Schwartz O, Mendes DG y Said M Corail stem for total hip arthroplasty: 11 years of imaging follow-up JBJS (BR) Vol 84 B, Issue SUPP III, 301 Vidalain JP, Artro Group HA Coating. Ten Year Experience with the Corail system in primary THA Acta Orthopaedica Belgica, Vol. 63 Suppl. I 1997e Esterilización Implantes Todos los implantes descritos en esta técnica quirúrgica son estériles a la entrega y por el fabricante. La resterilización no está permitida. Instrumental Los componentes e instrumental del sistema no están estériles a la entrega. Antes de usarlos, deben lavarse de acuerdo a los métodos regulados por el hospital y esterilizados en autoclave de acuerdo con las regulaciones legales y las guías aplicables en el país relevante. (Encontrará información detallada en la hoja informativa no (1363). Las correctas instrucciones de uso vienen dadas en el manual entregado por el fabricante del autoclave. Los fabricantes de instrumentales o distribuidores no aceptan ninguna responsabilidad de la esterilización de los componentes que debe utilizar el consumidor. 17

18 Implantes POLARSTEM no cementado Material Ti-6Al-4V ISO Cono 12/14 Vástago estándar CCD 135 Ref. SAP Talla * x * * * 11 Implante de demo Vástago lateralizado CCD 126 Ref. SAP Talla * * 11 Implante de demo Vástago valgo CCD 145 Ref. SAP Talla * * * * * * * * 7 Implante de demo POLARSTEM Collar Vástago estándar con collar Ref. SAP Talla * x * * * 11 Vástago lateral con collar Ref. SAP Talla * * 11 Implante de demo * tamaños especiales (opcional) x No disponible en los Estados Unidos 18

19 POLARSTEM cementado Material acero inoxidable ISO Cono 12/14 (No disponible en los Estados Unidos) Vástago estándar CCD 135 Ref. SAP N.º ref. Talla Implante de demo Vástago lateralizado CCD 126 Ref. SAP N.º ref. Talla Implante de demo

20 Dimensiones Especificación Tamaño Longitud del vástago I mm Longitud del vástago II mm Anchura M/L mm Ángulo CCD Valgo Ángulo CCD Estándar Altura del cuello Valgo Estándar Lateralizado (mm) Tamaño Longitud del vástago I mm Longitud del vástago II mm Ángulo CCD Lateralizado Anchura M/L mm Ángulo CCD Valgo Ángulo CCD Estándar Ángulo CCD Lateralizado Tamaño XS/ 3 S/+0 M/+4 L/+8 XL/ Offset del cuello Valgo Estándar Lateralizado (mm) Tamaño XS/ 3 S/+0 M/+4 L/+8 XL/ Longitud del cuello Valgo Estándar Lateralizado (mm) 20 Tamaño XS/ 3 S/+0 M/+4 L/+8 XL/

21 Altura del cuello Lateralizado Estándar Valgo Anchura M/L Ángulo CCD Longitud del cuello Valgo Longitud del cuello Estándar Longitud del cuello Lateralizado XXL/+16 XL/+12 L/+8 M/+4 S/+0 XS/-3 Longitud del vástago I Longitud del vástago II 21

22 Instrumental Nº Set Ref. SAP Ref. Art. Descripción Talla Bandeja básica Tapa para bandeja básica Escoplo de cajón a Varilla para escoplo de cajón Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba Raspa de prueba * Raspa de prueba Mango Portarraspas para impactación Guía anteversión Cuello de prueba estándar Cuello de prueba estándar Cuello de prueba estándar Cuello de prueba lateralizado * Cuello de prueba en valgo 0-7 * tamaño especial (opcional) Portarraspas opcionales: Nº Set Art. Nº Set SAP N.º ref. Descripción Talla Portarraspas con offset 25 mm 25 mm Portarraspas con offset 40 mm 40 mm Portarraspas con offset 10 mm 10 mm Portarraspas con offset 17 mm 17/13 mm izquierdo Portarraspas con offset 17 mm 17/13 mm derecho Portarraspas con offset 60 mm 60/25 mm izquierdo Portarraspas con offset 60 mm 60/25 mm derecho 22

23 a 23

24 Instrumental Nº Set Ref. SAP Ref. Art. Descripción Talla Inserto para bandeja básica * Posicionador de vástago a * Estabilizador con ala para or * Llave Allen para * Guía CCD 3a * Pin para guía CCD 50 mm 3a Pin para guía CCD 100 mm Fresa femoral Impactador de vástago Tornillo extractor M Bloque extractor Impactadore cabeza 8a Cabeza modular para * Cabeza femoral de prueba 22 S/ Cabeza femoral de prueba 22 M/ Cabeza femoral de prueba 22 L/ * Cabeza femoral de prueba 22 XL/ * Cabeza femoral de prueba 28 XS/ Cabeza femoral de prueba 28 S/ Cabeza femoral de prueba 28 M/ Cabeza femoral de prueba 28 L/ Cabeza femoral de prueba 28 XL/ * Cabeza femoral de prueba 28 XXL/ * Cabeza femoral de prueba 32 XS/ Cabeza femoral de prueba 32 S/ Cabeza femoral de prueba 32 M/ Cabeza femoral de prueba 32 L/ Cabeza femoral de prueba 32 XL/ * Cabeza femoral de prueba 32 XXL/ * Cabeza femoral de prueba 36 XS/ Cabeza femoral de prueba 36 S/ Cabeza femoral de prueba 36 M/ Cabeza femoral de prueba 36 L/ Cabeza femoral de prueba 36 XL/+12 * tamaño especial (opcional) * solo para opciones cementadas Opcional: Ref. SAP Ref. Art. Descripción Talla SET 40 mm Cabezas femorales de prueba XS/-4 to L/ SET 44 mm Cabezas femorales de prueba XS/-4 to L/+8 24

25 a a 3 a 25

26 Instrumental para collar + valgo + instrumental complementario Optional Nº Set Ref. SAP Ref. Art. Descripción Talla Caja piezas para versión vástago con collar Tapa de plástico Easy Tray Cuello de prueba con collar STD Cuello de prueba con collar STD Cuello de prueba con collar STD Cuello de prueba con collar LAT Guía de fresa calcar Fresa calcar pequeña Fresa calcar grande Impactador de vástago curvo Cardan para Estabilizador de aleta para Portarraspas con offset AAD izquierdo 80/45mm Portarraspas con offset AAD derecho 80/45mm Mango Portarraspas para impactación grande Raspa inicial POLARSTEM Raspa curva CMI Cuello de prueba valgo 26

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28 Notas 28

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32 Fabricante Smith & Nephew Orthopaedics AG Oberneuhofstrasse 10d 6340 Baar Suiza Marca registrada de Smith & Nephew 2016 Smith & Nephew, Inc es (1513) V4 01/